Anda di halaman 1dari 3

FORM PENGAJUAN BEASISWA ALUMNI TEKNIK KIMIA’12 POLBAN

DATA MAHASISWA:
Nama : SYAM SUGAMA PUTRA Jender: L
Jurusan : TEKNIK KIMIA Program Studi: D3 – TEKNIK KIMIA
NIM :3,21
161411092 Semester :3 IPK:
16 AGUSTUS
Tempat Lahir 1997
: TASIKMALAYA Tanggal Lahir :
Nama Bank 154901015184507
: BRI No. Rekening :
Alamat : PERUM PONDOK MELATI BLOK D 27 RT 03 RW 16 DESA CIKAMPEK BARAT
KECAMATAN CIKAMPEK
Kabupaten/Kota: KARAWANG Kode Pos: 41373
syam.sugama.tkim16@polban.ac.id
No.HP: 085216460050 Email:

No. Pengurus Organisasi Mahasiswa **) Jabatan Waktu/Periode


1. MPM KEMA POLBAN ANGGOTA BADAN 2016-2017
URUSAN UKM MPM
KEMA POLBAN
2. UKM ASSALAM POLBAN STAFF MUDA 2016-2017
DEPARTEMEN BAPEDA

No. Kegiatan Kemahasiswaan **) Waktu Peran Prestasi/Hasil


1. PROGRAM PENGENALAN KEHIDUPAN 8-12 AGUSTUS PESERTA
DASAR (PPKK) TAHUN 2016 2016
2. MOTIVATION DAY PPK POLBAN 2016 10-11 PESERTA
AGUSTUS
2016
3. PELATIHAN BELA NEGARA DAN 21-26 PESERTA
KEDISIPLINAN MAHASISWA POLITEKNIK AGUSTUS
NEGERI BANDUNG TA. 2016 2016

4. PROGRAM PELATIHAN EMOTIONAL & 31 AGUSTUS-1 PESERTA


SPIRITUAL SUKSESMULIA SEPTEMBER
2016
5. SEMINAR ORGANISASI PUSAT 22 OKTOBER PESERTA
2016
6. PROGRAM PENGENALAN KEHIDUPAN 31 JULI – 4 PANITIA
DASAR (PPKK) TAHUN 2017 AGUSTUS PENGAWASAN
2017 MENTOR

No. Piagam/Sertifikat **) Tingkat Jabatan Waktu


1. PIAGAM PENGHARGAAN GUBERNUR PROVINSI DUTA SANITASI 8 AGUSTUS 2011
JAWA BARAT PROVINSI
JAWA BARAT
TAHUN 2011
2. NEWSCASTING ENGLISH CONTEST KABUPATEN JUARA III 16-17 MARET
HIMABI UNSIKA 2013
FORM PENGAJUAN BEASISWA ALUMNI TEKNIK KIMIA’12 POLBAN

3. JAMBORE SANITASI 2011 NASIONAL PESERTA 20-25 JUNI 2011


4. LOMBA KARYA TULIS DAN PROVINSI JUARA III 3-4 MEI 2011
PENYULUHAN
5. TEENAGER STORY TELLING CONTEST KECAMATAN JUARA II 8 NOVEMBER
2009
6. PIAGAM PENGHARGAAN OLYMPIADE SMP JUARA II 9 DESEMBER
MATEMATIKA 2010
7. LOMBA PERATURAN BARIS BERBARIS KABUPATEN JUARA MADYA 21 OKTOBER 2011
INDAH II
8. KEGIATAN PENYISAHAN LOMBA CERDAS PROVINSI JUARA III 25 JUNI 2013
CERMAT 4 PILAR KEHIDUPAN
BERBANGSA DAN BERNEGARA

PENGAJUAN BEASISWA (Selama di Politeknik Negeri Bandung)


No. Jenis Beasiswa **) Mengajukan Menerima Semester Tahun
1. kali bulan
2. kali bulan
3. kali bulan
*) coret yang tidak perlu
**) boleh menambah kertas terpisah apabila masih ada kegiatan/piagam/info lagi

DATA KELUARGA: Ayah/Wali Ibu/Wali


Nama : AAN HASANI IIS KOMALASARI
Tempat & Tgl. Lahir : 27 JULI 1962 4 MEI 1969
Alamat : PERUM PONDOK MELATI BLOK D 27 PERUM PONDOK MELATI BLOK D 27
RT 03 RW 16 DESA CIKAMPEK BARAT RT 03 RW 16 DESA CIKAMPEK
KECAMATAN CIKAMPEK KABUPATEN BARAT KECAMATAN CIKAMPEK
KARAWANG KABUPATEN KARAWANG

No.Telp. : 081316185051 No.Telp.: 082311113073


Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA IBU RUMAH TANGGA
Penghasilan/bulan : Rp 2.800.500,00 Rp -
Pekerjaan Sambilan : -

No. Nama Usia Kawin/ Tidak Kakak/Adik Sekolah/Bekerja


Kawin
1. RYAN PRATAMA YUDA 24 TIDAK KAWIN KAKAK SEKOLAH
2. DELA DALFA 15 TIDAK KAWIN ADIK SEKOLAH

LAMPIRAN:
1. Fotocopy Kartu Tanda Mahasiswa (KTM);
2. Fotocopy Daftar Nilai s.d. Semester Terakhir;
3. Fotocopy halaman identitas buku rekening (pastikan masih aktif);
4. Fotocopy Kartu Keluarga (terbaru dan masih berlaku);
5. Keterangan Penghasilan Orang tua (Ayah dan Ibu atau wali);
6. Surat Pernyataan tidak sedang menerima beasiswa;
FORM PENGAJUAN BEASISWA ALUMNI TEKNIK KIMIA’12 POLBAN

7. Fotocopy sertifikat/perhargaan sebagai bukti informasi yang ditulis;

Semua data dan lampiran pada dokumen ini, saya buat dengan benar dan dapat
dipertanggungjawabkan sebagai kelengkapan pengajuan beasiswa ALUMNI TEKNIK KIMIA’12
POLBAN, Apabila dikemudian hari diketahui bahwa data dan lampiran tersebut tidak benar, maka
saya bersedia menerima sanksi penghentian beasiswa dan sanksi sesuai peraturan yang berlaku.

Bandung, 28 September 2017


Pemohon,

SYAM SUGAMA PUTRA


NIM 161411092