Anda di halaman 1dari 13

LOG BOOK PUSKESMAS

NAMA

.........................

WILAYAH DESA

.........................

PROGRAM STUDI PROFESI NERS


STIKES HAFSHAWATY ZAINUL HASAN GENGGONG
PROBOLINGGO
2018
Lembar Presensi harian

NAMA : ...........................................
NIM :............................................
TEMPAT PRAKTIK : ...........................................

No Tempat Tanggal Kehadiran Keterangan


Praktik
Datang Paraf CI Pulang Paraf CI
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
FORMAT RESUM DI PUSKESMAS

RESUME ASUHAN KEPERAWATAN PADA.......


DENGAN KASUS..................DI POLI..........
PUSKESMAS MARON

I. Data demografi

Nama :
Usia :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Suku/bangsa :
Agama :
Status perkawinan :
Pekerjaan :
Diagnostik Medik :

II. Identitas penanggung

III. Riwayat kesehatan

1. Keluhan Utama:

IV. Riwayat kesehatan sekarang

1. Mulai timbul keluhan :

2. Sifat keluhan :

3. Lokasi :

4. Waktu keluhan muncul :

5. Skala nyeri :

V. Riwayat kesehatan masa lalu


VI. Riwayat kesehatan keluarga

1. Riwayat keluarga /genogram

VII. Pemeriksaan fisik

A. TTV
- TD :
- S :
- RR :
- N :
B. Kepala

C. Mata

D. Telinga

E. Hidung dan sinus

F. Mulut

G. Leher

H. Dada

I. Abdomen

J. Ekstremitas

K. Status neurologi

VIII. Penatalaksanaan

1. Obat yang diberikan


KLASIFIKASI DATA

DS :

DO :
ANALISA DATA

DATA ETIOLOGI PROBLEM


DS :

DO :
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Renpra
No Diagnosa keperawatan Tujuan
Intervensi Rasional
1.
DATA EVALUASI

NO IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF


1 S:

O:

A:

P:
FORMAT PENILAIAN KINERJA HARIAN MAHASISWA SAAT MAGANG PROGRAM DI PUSKESMAS

Ket nilai:

< 56 : Kurang
56-67: Cukup
68-79: Baik
≥ 80 : Baik sekali

Tanggal :

TTD Pembimbing :

Nama Mahasiswa :
FORMAT PENILAIAN PELAKSANAAN POSYANDU

NAMA : .................................................
NIM :..................................................
TANGGAL : .................................................

Pembimbing Klinik

...............................
FORMAT PENILAIAN PELAKSANAAN ASUHAN INDIVIDU DI BP/KIA/PUSTU DI PUSKESMAS

NAMA : .................................................

NIM :..................................................

TANGGAL : .................................................

TEMA : ..................................................

Pembimbing Klinik

................................
LAPORAN PENDAHULUAN KEGIATAN ASUHAN KEPERAWATAN KELOMPOK/KOMUNITAS

Laporan Pendahuluan Kegiatan Ke ….

Tanggal:

1. Latar belakang

a. Karakteristik kelompok/komunitas Tuliskan profile kelompok/komunitas, data adaptif


maupun yang maladaptif yang menggambarkan kondisi kelompok/komunitas yang
menjadi justifikasi kegiatan residen. Sertakan pula analisis konsep yang terkait dengan
data.

b. Data yang perlu dikaji lebih lanjut Tuliskan data-data yang menurut residen perlu
ditambahkan untuk menegakkan diagnosis keperawatan kelompok/komunitas.

c. Masalah keperawatan kelompok/komunitas.

2. Proses Keperawatan Kelompok/komunitas

a. Diagnosis keperawatan kelompok/komunitas.

b. Nursing out Come

c. Nursing Intervention

3. Implementasi Tindakan Keperawatan

a. Metode

b. Media dan alat

c. Waktu dan tempat

4. Kriteria Evaluasi

Kriteria Hasil (sebutkan persentase pencapaian yang diinginkan)