SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIK :
Tempat/Tanggal lahir :
Alamat :
Yang selanjutnya bertindak sebagai PIHAK PERTAMA (Peserta PKH )

Nama :
NIK :
Tempat/Tanggal lahir :
Alamat :
Jabatan : Pendamping PKH Kecamatan Balantak Selatan
Yang selanjutnya bertindak sebagai PIHAK KEDUA ( Pendamping PKH )

Dengan ini PIHAK PERTAMA memberikan KUASA kepada PIHAK KEDUA untuk
melakukan pengurusan ATM (Anjungan Tunai Mandiri ) Kartu Keluarga Sejahtera (KKS) yang
Bermasalah/Rusak/Hilang.
Demikian surat kuasa ini dibuat dengan sadar dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun agar
dapat digunakan sebagaimana mestinya.

.................. ........................ 2018

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Materai
6000

........................................... ...........................................
Pendamping PKH Peserta PKH

Mengetahui
Kepala Desa

.........................................