PEMERINTAH KABUPATEN BATANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LIMPUNG
Jl. Wesi Aji Babadan Kec.Limpung Kab.Batang 51270 Telp. ( 0285 ) 4468830
email : puskesmaslimpung@gmail.com web: puskesmaslimpung.blogspot.com

ANALISA AKAR MASALAH (RCA)

1. Kejadian yang akan dianalis: Pasien wanita 65 th, Ny.Romdonah mengalami jantung berdebar, selama sehari akibat alergi obat Lisinopril 5 mg yang diberikan 1X sehari dar

2. Tim RCA
a. Ketua Tim : Dr. H. Jul hendro Gunawan
b. Anggota : Setyowati A.Md, Bachironi SIP, Dr Hendrawan Permadi,Herdian Setyanto SE
c. Petugas Notulen : Rita Fitriyani AMK

3. Tanggal Pelaksanaan RCA : 02 - 03 Mei 2015.

4. Pengumpulan data dan informasi

a. Observasi Langsung : NY. Romdonah mengalami jantung berdebar setelah meminum Lisinopril 5 mg 1X sehari
b. Dokumen : RM, Resep, SOP Pendaftaran, SOP Penatalaksanaan Hipertensi,
c. Wawancara : Pasien, petugas pendaftaran, dr. Hendrawan, Tenaga teknis kefarmasian.
d. Waktu Kejadian
Waktu
26 April 2017, 10.50 WIB pk. 11.00 pk. 11.15 pk. 11.30
Pasien dipanggil
Pasien
Pasien menuju masuk ruang
mendapat
ruang tunggu pemeriksaan umum
Kejadian Pasien mendaftar di loket panggilan di
pemeriksaan dan langsung
loket untuk di
umum mendapatkan
data
pelayanan
Good Practice
 Dokter tidak
menanyakan riwayat
Masalah Pelayanan alergi dan efek
samping obat pada
pasien

e. Staf yang terlibat dan waktu

Waktu
Staf Pelaku
19 Mei 2016, 10.50 WIB pk. 11.00 pk. 11.15 pk. 11.30
Petugas Pendaftaran
Dokter umum
Perawat umum
Tenaga teknis kefarmasian

f. Identifikasi Masalah dalam Pengelolaan Pelayanan Pasien

Masalah Penjelasan
Dokter tidak menanyakan riwayat alergi dan efek samping obat yang pernah dialami pasien Pasien ramai
TTK tidak menyampaikan tentang kemungkinan efek samping obat kekurangan tenaga, pasien ramai

TTK tidak
menyampaikan
tentang tindakan yang
TTK terburu-
harus dilakukan bila
buru
pasien mengalami
alergi/ efek samping
obat
5 Analisis Sebab Masalah

a. Teknik Mengapa

Masalah Penjelasan

Karena pasien
Mengapa dokter tidak menanyakan riwayat alergi atau efek samping obat kepada pasien ramai, dokter
terburu-buru

Karena
kekurangan
mengapa TTK tidak menyampaikan tentang kemungkinan efek samping obat
tenaga, pasien
ramai

mengapa TTK tidak

menyampaikan
tentang tindakan apa
Karena petugas
yang dilakukan bila
terburu-buru
pasien mengalami
alergi atau efek
samping obat

b. Analisis Penyimpangan Faktor Komunikasi Faktor tenaga

komunikasi tenaga yang melayani Faktor lingkungan
petugas untuk resep kurang peduli
Faktor diluar FKTP
pasien ramai suasana hari pasaran
Prosedur yang Normal menanyakan terhadap kemungkinan Prosedur yang dilakukan
kurang tenang saat Insiden
riwayat alergi efek samping

Petugas
Petugas pendaftaran pendaftaran
menulis identitas menulis
pasien dengan lengkap indentitas
dengan lengkap
FAKTOR KONTRIBUTOR Faktor organisasi dan
SUPERVISI DAN management
KONSULTASI : tidak Prosedur : tidak mengikuti
dilaksanakan SOP
KEPEMIMPINAN : Kapus SDM : menyepelekan SOP
tidak melakukan monev
Budaya keselamatan: jarang
terjadi kasus maka tidak
dilaksanakan
 FAKTOR KONTRIBUTOR Faktor organisasi dan
Petugas pendaftaran SUPERVISI DAN management
FAKTOR PASIEN FAKTOR TUGAS Petugas: tidak
KONSULTASI Prosedur : tidak mengikuti
mengikuti SOP yang dilaksanakan SOP
KONDISI : pasien Petugas kelelahan karena mengikuti
KEPEMIMPINAN SOP
: Kapus
ada pasien banyak SDM : menyepelekan SOP
Terburu-buru tidak melakukan monev
Budaya keselamatan: jarang
terjadi kasus maka tidak
Petugas BP Umum dilaksanakan
melakukan anamnesa Petugas BP
dan pemeriksaan umum tidak
sesuai SOP menanyakan
menanyakan riwayat riwayat alergi
alergi obat

Dokter umum
Dokter umum
menuliskan
menuliskan resep
resep sesuai
sesuai formularium
formularium
obat Petugas farmasi
Petugas farmasi Petugas
obat farmasi
menerima,
tidak
menerima resep,
Petugas farmasi tidak
menyiapkan,
menjelaskan
Petugas farmasi
menyiapkan ,tentang
menjelaskan menjelaskan
menyerahkan
tentang
menjelaskan
menyerahkantentang
kemungkinan obat
efek tentang
obat
kemungkinan
tindakan
samping obat harus
yang tindakan yang
dilakukan pasien bila efek
harussamping
dilakukan
mengalami alergi atau obat
pasien bila
efek samping obat mengalami
alergi atau efek
samping obat

c. Analisis Barier

Barier apa saja yang

sudah ada terkait Apakah barrier tersebut ada atau dilakukan
masalah ini

SOP pemeriksaan Ada, namun sebagian tidak dilaksanakan

pasien, SOP
penyerahan obat
 d. Fish Bone Analysis

6 Rekomendasi dan Rencana Tindak Lanjut

Tingkat Penanggung
Akar Masalah Tindakan Waktu
Pelaksana jawab
 Dokter tidak Kepala
menanyakan riwayat SOP Pemeriksaan pasien UKP Puskesmas/ PJ 1 hari
alergi obat UKP

Peugas di unit farmasi Kepala

Melatih paramedis untuk membantu pelayanan di farmasi Puskesmas 1 hari
kurang Puskesmas, TTK

Belum ada prosedur

tentang pemberian
informasi mengenai
kemungkinan efek pelaksanaan PIO Farmasi TTK 1 hari
samping obat dan
tindakan yang harus
dilakukan bila terjadi

7 Hasil Pelaksanaan dan pelaporan

Hasil dari pelaksananaan evaluasi setelah tindak lanjut sekarang petugas melaksanakan SOP secara lengkap untuk mencegah terjadinya kasus berulang
Kegiatan Monitoring dan Evaluasi tentang SOP secara rutin dilaksanakan oleh Tim Mutu
yang diberikan 1X sehari dari Puskesmas Limpung

pk. 12.15 pk.12.20 tgl 26 April 2017

Pasien minum
Pasien menerima obat obat dan
pasien pulang
Lisinopril 5 mg mengalami
jantung berdebar.
 Obat disiapkan dan
diserahkan oleh tenga
teknis kefarmasian, TTK
tidak memberikan
penjelasan tentang
kemungkinan efek
samping obat dan
tidakan yang dilakukan
bila terjadi.

pk. 12.15 pk.12.20

n
Bukti penyelesaian Paraf
berulang
 PEMERINTAH KABUPATEN BATANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BLADO II
Jl. Raya Kambangan – Bandar KM 5 Kec. Blado Batang 51255
email:puskesmasblado2@gmail.com

ANALISA AKAR MASALAH (RCA)

1. Kejadian yang akan dianalisa :

2. Tim RCA
a. Ketua Tim :
b. Anggota :
c. Petugas Notulen :

3. Tanggal Pelaksanaan RCA :

4. Pengumpulan data dan informasi

a. Observasi Langsung :
b. Dokumen :
c. Wawancara :
d. Waktu Kejadian
Waktu
Tanggal :

Kejadian

Good Practice
Masalah Pelayanan
 e. Staf yang terlibat dan waktu
Waktu
Staf Pelaku

f. Identifikasi Masalah dalam Pengelolaan Pelayanan Pasien

Masalah Penjelasan

5 Analisis Sebab Masalah

a. Teknik Mengapa

Masalah Penjelasan

b. Analisis Penyimpangan

Prosedur yang Normal Prosedur yang dilakukan saat Insiden

c. Analisis Barier

Barier apa saja yang sudah

Apakah barrier tersebut ada atau dilakukan
ada terkait masalah ini

d. Fish Bone Analysis

6 Rekomendasi dan Rencana Tindak Lanjut

Tingkat Penanggung
Akar Masalah Tindakan Waktu
Pelaksana jawab

7 Hasil Pelaksanaan dan pelaporan

n
Bukti penyelesaian Paraf