PEMERINTAH KABUPATEN BATANG PEMERINTAH KABUPATEN BATANG PEMERINTAH KABUPATEN BATANG PEMERINTAH KABUPATEN BATANG PEMERINTAH KABUPATEN BATANG

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BLADO II UPTD PUSKESMAS BLADO II UPTD PUSKESMAS BLADO II UPTD PUSKESMAS BLADO II UPTD PUSKESMAS BLADO II
Alamat: Jl. Raya Bandar Kambangan Km. 05 Desa Kambangan KP. 51255 Alamat: Jl. Raya Bandar Kambangan Km. 05 Desa Kambangan KP. 51255 Alamat: Jl. Raya Bandar Kambangan Km. 05 Desa Kambangan KP. 51255 Alamat: Jl. Raya Bandar Kambangan Km. 05 Desa Kambangan KP. 51255 Alamat: Jl. Raya Bandar Kambangan Km. 05 Desa Kambangan KP. 51255

TGl : No. RM : TGl : No. RM : TGl : No. RM : TGl : No. RM : TGl : No. RM :
No. Resep : Tgl Lahir No. Resep : Tgl Lahir No. Resep : Tgl Lahir No. Resep : Tgl Lahir No. Resep : Tgl Lahir
Nama : Nama : Nama : Nama : Nama :

Tablet/Kapsul Tablet/Kapsul Tablet/Kapsul Tablet/Kapsul Tablet/Kapsul

………………….. X …………………….. Bungkus ………………….. X …………………….. Bungkus ………………….. X …………………….. Bungkus ………………….. X …………………….. Bungkus ………………….. X …………………….. Bungkus
Sendok the/makan Sendok the/makan Sendok the/makan Sendok the/makan Sendok the/makan

Harus habis/ Bila perlu Harus habis/ Bila perlu Harus habis/ Bila perlu Harus habis/ Bila perlu Harus habis/ Bila perlu

SEBELUM / SAAT /SESUDAH MAKAN SEBELUM / SAAT /SESUDAH MAKAN SEBELUM / SAAT /SESUDAH MAKAN SEBELUM / SAAT /SESUDAH MAKAN SEBELUM / SAAT /SESUDAH MAKAN
Nama Pemeriksa : Nama Pemeriksa : Nama Pemeriksa : Nama Pemeriksa : Nama Pemeriksa :
Tgl ED Tgl ED Tgl ED Tgl ED Tgl ED
Nama Obat Nama Obat Nama Obat Nama Obat Nama Obat

PEMERINTAH KABUPATEN BATANG PEMERINTAH KABUPATEN BATANG PEMERINTAH KABUPATEN BATANG PEMERINTAH KABUPATEN BATANG PEMERINTAH KABUPATEN BATANG
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BLADO II UPTD PUSKESMAS BLADO II UPTD PUSKESMAS BLADO II UPTD PUSKESMAS BLADO II UPTD PUSKESMAS BLADO II
Alamat: Jl. Raya Bandar Kambangan Km. 05 Desa Kambangan KP. 51255 Alamat: Jl. Raya Bandar Kambangan Km. 05 Desa Kambangan KP. 51255 Alamat: Jl. Raya Bandar Kambangan Km. 05 Desa Kambangan KP. 51255 Alamat: Jl. Raya Bandar Kambangan Km. 05 Desa Kambangan KP. 51255
Alamat: Jl. Raya Bandar Kambangan Km. 05 Desa Kambangan KP. 51255

TGl : No. RM : TGl : No. RM : TGl : No. RM : TGl : No. RM : TGl : No. RM :
No. Resep : Tgl Lahir No. Resep : Tgl Lahir No. Resep : Tgl Lahir No. Resep : Tgl Lahir No. Resep : Tgl Lahir
Nama : Nama : Nama : Nama : Nama :

Tablet/Kapsul Tablet/Kapsul Tablet/Kapsul Tablet/Kapsul Tablet/Kapsul

………………….. X …………………….. Bungkus ………………….. X …………………….. Bungkus ………………….. X …………………….. Bungkus ………………….. X …………………….. Bungkus ………………….. X …………………….. Bungkus
Sendok the/makan Sendok the/makan Sendok the/makan Sendok the/makan Sendok the/makan

Harus habis/ Bila perlu Harus habis/ Bila perlu Harus habis/ Bila perlu Harus habis/ Bila perlu Harus habis/ Bila perlu

SEBELUM / SAAT /SESUDAH MAKAN SEBELUM / SAAT /SESUDAH MAKAN SEBELUM / SAAT /SESUDAH MAKAN SEBELUM / SAAT /SESUDAH MAKAN SEBELUM / SAAT /SESUDAH MAKAN
Nama Pemeriksa : Nama Pemeriksa : Nama Pemeriksa : Nama Pemeriksa : Nama Pemeriksa :
Tgl ED Tgl ED Tgl ED Tgl ED Tgl ED
Nama Obat Nama Obat Nama Obat Nama Obat Nama Obat