Anda di halaman 1dari 21

LAPORAN STATUS PSIKIATRI

GANGGUAN SOMATOFORM TAK TERINCI

Pembimbing:
dr. Mardi Susanto, Sp.KJ (K)
dr. Tribowo T Ginting, Sp.KJ (K)

Disusun oleh:
Siska Sulistiyowati
1620221168

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWA


RUMAH SAKIT UMUM PUSAT PERSAHABATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PEMBANGUNAN
NASIONAL “VETERAN” JAKARTA
PERIODE 02 JULI-04 AGUSTUS 2018

1
STATUS PERNYATAAN

Tesis ini diajukan oleh :


Nama : Siska Sulistiyowati
NIM : 1620221168
Program Studi : S1 Fakultas Kedokteran
Tahun Akademik : Juli 2018

Menyatakan bahwa saya tidak melakukan kegiatan plagiat dalam penulisan


laporan status saya yang berjudul :

GANGGUAN SOMATOFORM TAK TERINCI

Apabila suatu saat terbukti saya melakukan plagiat, maka saya akan menerima
sanksi yang telah ditetapkan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Jakarta, Juli 2018

Siska Sulistiyowati

2
LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. Y
Usia : 61 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Status : Menikah
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

II. RIWAYAT PSIKIATRI


Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada hari Jumat tanggal 13 Juli
2018 pukul 11.00 WIB di Poliklinik Psikiatri RSUP Persahabatan Jakarta.
a. Keluhan Utama
Pasien merupakan rujukan dari Poliklinik Penyakit dalam untuk
koonsultasi ke Poliklinik Psikiatri RSUP Persahabatan Jakarta
b. Riwayat Gangguan Sekarang
Pasien datang ke Poliklinik Psikiatri RSUP Persahabatan Jakarta
yang merupakan rujukan dari Poliklinik Penyakit Dalam RSUP
Persahabatan Jakarta. Pasien baru pertama kali berobat ke Poliklinik
Jiwa RSUP Persahabatan Jakarta.
1,5 tahun yang lalu, pasien merasa sedih karena suaminya
meninggal namun sedihnya dapat teratasi. 4 bulan yang lalu pasien
merasa nyeri pinggang karena jatuh dari kamar mandi mushola, pasien
juga mengeluh batuk, cepat ngos-ngosan, kecapean, nyeri kepala,
sariawan dan perut terasa nyeri. Pasien sudah berobat ke dokter penyakit
dalam, jantung dan saraf untuk keluhan-keluhan tersebut akan tetapi
setelah dilakukan pemeriksaan fisik, USG dan endoskopi hasilnya tidak
ada masalah pada pasien, pasien juga sudah beberapa kali ke tempat
praktik dokter yang berbeda namun hasilnya sama tidak ada kelainan.
Pasien juga pernah ke IGD 24 jam karena merasa batuknya tidak dapat

3
berhenti, saat diperiksa pasien diberikan obat dan boleh pulang kerumah.
Pasien sudah sering mengalami keluhan nyeri perut dan nyeri pinggang,
serta rutin control ke poli penyakit dalam saraf dan jantung.
4 bulan yang lalu pasien jatuh dari kamar mandi musola, sejak saat
itu pasien selalu merasa nyeri pinggang, pasien juga ingin dilakukan
operasi namun setelah dilakukan pemeriksaan penunjang dan tidak ada
kelainan sehingga tidak perlu untuk dioperasi dan hanya minum obat
minum saja. Walaupun dokter mengatakan pasien tidak ada kelainan
namun pasien selalu ingin berobat karena pasien merasa masih sakit dan
mengeluhkan penyakitnya. Pasien merasa tertekan karena harus tiap hari
menyiapkan makanan untuk cucu nya dan merasa semua pekerjaan
rumah menjadi tugas pasien namun anak kandungnya tidak memberikan
kebutuhan finansial untuk memenuhinya, selama ini pasien mendapat
uang dari anak tirinya. Pasien juga merasa sedih karena anaknya
emosian dan tidak sopan dengannya. Menurut pasien keluhan nyeri
perut, nyeri pinggang, ngos-ngosan akan timbul terutama jika anak
kandungnya sedang menyalahkan dirinya dan emosi kepada dirinya,
sehingga membuat pasien banyak pikiran dan membuat aktivitasnya
terganggu karena pasien merasa kecapean. Saat sedang banyak pikiran
pasien pergi ke musola dan mengaji atau berdzikir agar lebih tenang.
Pasien juga memiliki teman curhat.
Pasien datang berpenampilan sopan, bersih dan rapih sesuai
dengan usia pasien, tidak mencolok tau berlebihan. Pasien mengenakan
baju berwarna ungu, celana panjang hitam dan memakai jilbab berwarna
abu-abu. Pasien memiliki kulit sawo matang dan postur tubuh yang agak
kurus.
Kemudian dilakukan pemeriksaan fungsi otak (kognitif), pasien
ditanya mengenai pertanyaan matematika dasar, yaitu 50-7, pasien
mampu menjawab 43, kemudian 100-5 pasien mampu menjawab 95.
Pertanyaan tersebut dijawab dengan tepat oleh pasien, hal ini
menunjukkan fungsi kognitif pasien baik. Pasien kemudian ditanya
mengenai pengetahuan umum yaitu “siapakah presiden pertama

4
Indonesia” dan pasien menjawab “bapak Soekarno”, lalu pasien ditanya
lagi “siapa presiden Indonesia saat ini”, pasien menjawab “Bapak
Jokowi”. Pasien dapat menjawab dengan cepat dan tepat, hal ini
menunjukkan bahwa tingkat pengetahuan umum pasien dinilai baik.
Menurut pengakuan pasien, pasien dilahirkan secara normal, cukup
bulan dan tidak ada penyulit saat persalinan. Tumbuh kembang diakui
cukup baik sesuai umur. Pasien menempuh jenjang pendidikan SD,
SMP, dan SMA. Selama mengeyam pendidikan pasien mengaku tidak
pernah tinggal kelas ataupun dikeuarkan dari sekolahnya. Pasien juga
memiliki banyak teman semasa sekolahnya dan dapat bersosialisasi
dengan baik. Hal ini menunjukkan pasien tidak mengalami gangguuan
retardasi mental dan gangguan kepribadian.
Pasien ditanya mengenai sekolah SD nya dimana dan pasien
menjawab di Jatiwaringin, ditanya pula SMP nya dimana dan pasien
menjawab di Menteng lalu ditanya SMA nya dimana, dan pasien
menjawab di Bangka. Ini menunjukkan daya ingat jangka panjang pasien
baik. Pasien ditanya lagi “saat kemarin libur lebaran pasien liburan
kemana”, pasien menjawab “tidak kemana-mana dan hanya dirumah”.
Ini menunjukkan daya ingat jangka menengah pasien baik. Pasien
ditanya ke rumah sakit naik apa, pasien menjawab naik mobil dan
menyetir sendiri. Ini menunjukkan daya ingat jangka pendek pasien baik.
Pasien ditantang untuk mengulang menyebutkan tiga bagian tubuh
(mata, dahi, hidung) yang sebelumnya telah disebutkan pemeriksa.
Kemudian pemeriksa mengalihkan pembicaraan, setelahnya barulah
pasien diminta untuk menyebutkan ketiga bagian tubuh tersebut. Pasien
hanya dapat menyebutkan kembali dua benda tersebut. Ini menunjukkan
memori segera pasien baik atau tidak ada gangguan. Untuk menilai
abstrak pasien ditanya mengenai peribahasa “keras kepala”, dan pasien
menjawab “egois”. Pasien mampu menjawab dengan tepat dan
menunjukkan daya abstrak pasien baik. Pasien diberi soal cerita untuk
menguji fungsi daya nilai, yaitu jika ada seorang anak ingin menyebrang
jalan dan pasien juga ingin menyebrang jalan, apa yang akan dlakukan

5
pasien. Pasien menjawab bahwa akan membantu anak tersebut untuk
menyebrang jalan. Ini menunjukkan fungsi daya nilai pasien baik.
Pasien diberi pertanyaan mengenai orientasi, pasien mengetahui
bahwa dirinya saat ini ada di Rumah Sakit, sedang melakukan konsultasi
, dan pada siang hari. Hal ini menunjukkan orientasi waktu, tempat
orang atau situasi pasien baik dan tidak terdapat gangguan.
Berdasarkan pertanyaan-pertanyaan yang telah diajukan seperti
yang telah disebutkan diatas, pasien dapat menjawab cepat dan tepat.
Hal ini menunjukkan bahwa pada pasien ini fungsi kognitif, pengetahuan
umum, daya ingat jangka pendek, daya ingat jangka menengah, daya
ingat jangka panjang, memori segera, orientasi, uji abstraksi dan uji daya
nilai pasien baik dan tidak terdapat gangguan, sehingga dapat
disimpulkan bahwa pasien ini tidak terdapat adanya gangguan fungsi
otak ataupun adanya gangguan mental organik.
Pasien mengatakan bahwa dirinya tidak pernah mengonsumsi
narkoba atau minum minuman beralkohol. Pasien mengaku tidak
merokok. Hal ini menunjukkan bahwa pasien tidak memiliki gangguan
mental dan perilaku akibat zat psikoaktif atau alkohol.
Pasien mengaku tidak pernah mendengar suara bisikan yang tidak
ada sumberna, tidak pernah melihat bayangan hitam, tidak pernah
mencium bau-bauan yang tidak ada sumbernya, tidak pernah merasa
disentuh tanpa ada sumbernya dan tidak pernah merasa mengecap rasa
apapun tanpa ada sumbernya. Pasien tidak merasakan bahwa orang
disekitarnya membicarakan tentang dirinya, pasien tidak merasa bahwa
ada orang yang ingin menjahatinya, pasien tidak merasa jika orang lain
dapat membaca pikirannya, pasien tidak pernah merasa pikirannya
dikendalikan orang lain dan tiba-tiba kosong. Pasien tidak pernah merasa
asing dengan lingkungannya, seperti ruangan nampak lebih besar atau
kecil. Ini menunjukkan bahwa pasien tidak terdapat derealisasi. Pasien
tidak pernah merasa asing dengan dirinya. Ini menunjukkan tidak
terdapat depersonalisasi pada pasien. Dapat disimpulkan bahwa pada
pasien ini tidak terdapat psikosis.

6
Pasien tidak pernah merasakan perasaan yang sangat sedih yang
berlebihan sampai menyebabkan kehilangan minat untuk melakukan
aktivitas sehari-hari selama 2 minggu terakhir. Pasien tidak ada perasaan
senang yang berlebihan selama 1 minggu terakhir. Hal ini menunjukkan
bahwa pasien tidak memiliki gangguan mood.
Pasien ditanya apakah pernah merasa cemas sampai dadanya
berdebar-debar. Berkeringan dingin, nyeri perut, nyeri kepala dan nyeri
punggung. Pasien menjawab pernah jika pasien cemas, namun tidak
pernah berkeringat dingin. Yang paling sering yaitu nyeri perut dan nyeri
punggungnya. Pasien juga merasa banyak pikiran karena masalah
keluarga dan finansialnya.
Pasien menceritakan bahwa pasien memiliki riwayat operasi tumor
otak 7 tahun yang lalu. Situasi Sosial Sekarang. Pasien sudah menikah,
pasien merupakan istri-3 namun suami pasien sudah meninggal 1,5
tahun yang lalu dan tinggal dirumah milik sendiri. Pasien bekerja
sebagai ibu rumah tangga. Pasien memiliki satu orang anak perempuan.
Pasien tinggal bersama anak perempuannya, menantunya dan satu orang
cucu. Anak pasien dan menantunya bekerja di perusahaan swasta.
Hubungan pasien dengan istri pertama dan kedua suaminya baik,
hubungan pasien dengan anak tirinya baik namun hubungan pasien
dengan anak kandungnya tidak baik. Pasien merasa anak kandungnya
tidak sopan dengannya dan emosian. Hubungan pasien dengan tetangga
dan orang-orang dilingkungannya juga baik, namun pasien hanya
bertegur sapa saja. Untuk biaya pengobatan, pasien menggunakan
jaminan kesehatan BPJS. Kesan ekonomi dinilai cukup.
Pasien menyadari bahwa dirinya sakit, namun tidak memahami
penyebab penyakitnya. Namun pasien menyadari bahwa dirinya
membutuhkan obat untuk memperbaiki kodisi kesehatannya sehingga
pasien rutin datang untuk kontrol.
. Pasien memiliki 3 keinginan, yaitu anak dan cucu nya tidak
emosian, ingin tidak kekurangan uang dan ingin sembuh.

7
c. Riwayat Gangguan Sebelumnya
1. Riwayat Gangguan Psikiatri
Pasien merasa dirinya sakit terus menerus selama 4 bulan terakhir
namun setelah dilakukan pemeriksaan hasilnya normal.
2. Riwayat Gangguan Medik
Pasien memiliki riwayat gangguan medis lain, yaitu riwayat operasi
tumor otak, riwayat jatuh dikamar mandi, maag, hipertensi.
3. Riwayat Penggunaan NAPZA dan Alkohol
Pasien tidak pernah merokok, mengkonsumsi alcohol, narkoba dan
obat psikotropik lainnya.
d. Riwayat Kehidupan Pribadi
1. Riwayat Prenatal
Pasien dilahirkan secara normal, cukup bulan dan tidak terdapat
penyulit saat proses persalinan.
2. Riwayat Masa Anak-Anak
Tumbuh kembang pasien baik, tidak terdapat masalah dalam
pertumbuhan maupun perkembangan pasien.
3. Riwayat Masa Remaja
Pasien dapat bersosialisasi dengan baik, mudah menyesuaikan diri
dengan teman-teman di sekolah dan lingkungannya serta dapat
mengikuti pelajaran dengan baik.
4. Riwayat Pendidikan
Pendidikan teakhir pasien adalah SMA kelas 1. Selama mengenyam
bangku pendidikan, pasien tidak pernah tinggal kelas maupun
dikeluarkan dari sekolah.
5. Riwayat Pekerjaan
Pasien bekerja sebagai ibu rumah tanggaa.
6. Riwayat Pernikahan
Pasien sudah menikah. Pasien merupakan istri ke-3.
7. Hubungan Dengan Keluarga
Hubungan pasien dengan keluarganya baik, namun hubungan pasien
dengan anak kandungnya tidak baik. Menurut pasien anak

8
kandungnya tidak sopan dengan pasien. Pasien tinggal bersama anak
kandungnya, cucu nya, dan menantunya.
8. Aktivitas Sosial
Pasien dapat bersosialisasi dengan baik dan mudah menyesuaikan
diri dengan lingkungan sekitar.
9. Riwayat Penyakit Serupa dalam Keluarga
Pasien mengatakan tidak ada keluaga yang memiliki keluhan serupa
ataupun adanya gangguan kejiwaan seperti pasien.
10. Situasi Sosial Sekarang
Pasien sudah menikah, memiliki 1 orang anak yang sudah menikah
dan pasien merupakan istri-3 namun suami pasien sudah meninggal
1,5 tahun yang lalu dan tinggal dirumah milik sendiri. Suami pasien
dengan istri sebelumnya sudah bercerai, dari istri pertama suaminya
memiliki 7 orang anak, dari istri kedua memiliki 2 anak. Pasien
bekerja sebagai ibu rumah tangga. Pasien tinggal bersama anak
perempuannya, menantunya dan satu orang cucu. Anak pasien dan
menantunya bekerja di perusahaan swasta yang bergerak dibidang
hokum sementara cucu pasien masih duduk dibangku SMA. Untuk
memenuhi kebutuhan sehari-hari biasanya pasien mendapatkan uang
bulana dari anak tirinya. Setelah suaminya meninggal pasien merasa
kebutuhan sehari-hari pasien kurang tercukupi karena cucu pasien
yang boros dalam pemakaian listrik sehingga tagihan perbulan besar
sementara uang yang diberikan anaknya tida mencukupi. Pasien
memiliki masalah dalam keluarganya yaitu hubungan dengan anak
dan cucunya kurang harmonis. Menurut pasien anaknya sombong,
egois dan tidak mengindahkan perkataan serta sering memarahi
pasien. Pasien juga sering merasa kesepian dikarenakan cucunya
sering bermasin game dikamarnya saat dirumah. Untuk biaya
pengobatan, pasien menggunakan jaminan kesehatan BPJS. Kesan
ekonomi dinilai kurang cukup.

9
11. Persepsi Pasien Tentang Dirinya dan Kehidupannya
Keinginan pasien saat ini, yaitu :
 Anak dan cucu nya tidak emosian
 Ingin tidak kekurangan uang lagi
 Ingin sembuh

III. STATUS MENTAL


a. Deskripsi Umum
1. Penampilan
Perempuan 61 tahun. Berpenampilan sopan, bersih dan rapih, sesuai
dengan usinya, tidak terlihat mencolok atau berlebihan. Pasien
mengenakan baju dan celana panjang serta memakai jilbab. Pasien
memiliki kulit berwarna sawo matang dan postur tubuh tampak agak
gemuk.
i. Kesadaran : composmentis
ii. Kontak psikis : kontak psikis baik, komunikasi baik dan
kooperatif
2. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor
i. Cara berpakaian :
baik, cukup rapih, sopan & tidak merokok
ii. Cara berjalan :
dapat berjalan sendiri dengan baik tanpa bantuan
iii. Aktivitas psikomotor :
kooperatif, tenang, kontak mata baik, dapat menjawab
pertanyaan dengan baik dan tidak terdapat gerakan-gerakan
involunteer.
3. Pembicaraan
i. Kuantitas :
Baik, pasien dapat menjawab pertanyaan yang diberikan oleh
dokter dan mengungkapkan isi hati dan keluhan yang
dirasakannya.
ii. Kualitas :

10
Baik, bicara dinilai spontan, artikulasi jelas, volume cukup
cenderung pelan, isi pembicaraan dapat dimengerti.
4. Sikap terhadap Pemeriksa
Pasien kooperatif dan mau menjawab pertanyaan yang diajukan
dengan baik.
b. Keadaan Afektif
1. Mood : Merasa tidak senang
2. Afek : Terbatas
3. Kserasian : Mood dan afek serasi
4. Empati : pemeriksa dapat merasakan apa yang dirasakan pasien
c. Fungsi Intelektual dan Kognitif
1. Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan
Pendidikan terakhir pasien SMA namun hanya sampai kelas 1 SMA,
pengetahuan umum serta kemampuan berhitung pasien diniai baik.
2. Daya konsentrasi
Daya konsentrasi pasien baik. Pasien secara kooperatif dapat
mengikuti proses Tanya jawab dari awal hingga akhir. Pasien dapat
menjawab pertanyaan mengenai hitungan matematik dasar,
pengetahuan umum terkait presiden Indonesia. Pasien hanya dapat
mengulang menyebutkan 2 nama bagian tubuh dari 3 yang
disebutkan (mata, dahi, hidung) yang sebelumnya telah disebutkan
pemeriksa.
3. Orientasi
i. Waktu
Baik, pasien dapat mengetahui waktu pemeriksaan, yaitu
siang hari.
ii. Tempat
Baik, pasien dapat mengetahui tempat pemeriksaan yaitu,
sedang berada di Poli Psikiatri RSUP Persahabatan.
iii. Orang
Baik, pasien dapat mengetahui sedang berbicara dengan
siapa, yaitu dengan dokter.

11
iv. Situasi
Baik, pasien dapat mengetahui sedang melakukan apa, yaitu
menyadari baha dirinya sedang berkonsultasi dengan dokter.
4. Daya ingat
i. Daya ingat jangka panjang
Baik, pasien dapat mengingat tentang masa kecilnya dan hal
terkait dengan jenjang pendidikannya.
ii. Daya ingat jangka pendek
Baik, pasien dapat mengingat datang kerumah sakit sendiri
dengan menggunakan mobi.
iii. Daya ingat jangka menengah
Baik, pasien dapat mengingat saat liburan pasien pergi atau
tidak. Pasien saat liburan hanya dirumah saja.
iv. Daya ingat segera
Baik, pasien dapat mengulang menyebutkan 2 bagian tubuh
dari 3 ( mata, dahi , hidung) yang sebelumnya telah
disebutkan oleh pemeriksa.
5. Pikiran abstraksi
Baik, pasien dapat mengerti dan menyebutkan arti peribahasa “keras
kepala”, pasien menjawabnya dengan benar yaitu “egois”.
6. Kemampuan menolong diri sendiri
Baik, pasien mampu mengurus dirinya sendiri, tanpa bantuan orang
lain.
d. Gangguan Persepsi
1. Haluinasi
i. Halusinasi audiotorik : tidak ada
ii. Halusinasi visual : tidak ada
iii. Halusinasi olfaktorik : tidak ada
iv. Halusinasi taktil : tidak ada
v. Halusinasi gustatorik : tidak ada
2. Depersonalisasi dan Derealisasi
i. Depersonalisasi : tidak ada

12
ii. Derealisasi : tidak ada
e. Proses Pikir
1. Arus pikir
i. Produktivitas
Baik, pasien dapat menjawab spontan
ii. Kontuinitas
Baik, pasien dapat menjawab semua pertanyaan
2. Isi pikiran
i. Preokupasi : tidak ada
ii. Gangguan pikiran :
 Delusion of grandiosity : tidak ada
 Delusion of reference : tidak ada
 Delusion of control : tidak ada
 Thought of withdrawal : tidak ada
 Thought of broadcasting : tidak ada
f. Pengendalian impuls
Pasien dapat mengendalikan emosi dan impuls dengan baik. Pasien
kooperatif saat proses tanya jawab yang dilakukan dan tidak terdapat
gerakan involunteer.
g. Daya Nilai
1. Norma sosial
Baik, pasien dapat bersosialisasi dengan baik dan mudah
menyesuaikan diri dengan lingkungan sekitar.
2. Uji daya nilai
Baik, ketika diberikan pertanyaan untuk menguji daya nilai pasien
yaitu , “apa yang anda lakukan jika melihat anak kecil ingin
menyebrang jalan”. Pasien menjawab “akan menolong anak kecil
tersebut untuk menyebrang jalan”. Hal ini menunjukkan bahwa uji
daya nlai pasien baik.
3. Penilaian realita
Pada pasien ini tidak terdapat gangguan dalam menilai realita.

13
h. Persepsi Pemeriksaan terdadap Diri dan Kehidupan Pasien
Pasien menyadari bahwa dirinya mengalami gangguan kejiwaan, berupa
gangguan somatisasi namun tidak memahami penyebab penyakitnya.
Namun pasien menyadari bahwa dirinya membutuhkan obat untuk
memperbaiki kodisi kesehatannya sehingga pasien rutin datang untuk
kontrol.

i. Tilikan
Tilikan derajat 4, yaitu Pasien menyadari bahwa dirinya mengalami
gangguan kejiwaan, berupa gangguan somatisasi namun tidak
memahami penyebab penyakitnya. Namun pasien menyadari bahwa
dirinya membutuhkan obat untuk memperbaiki kodisi kesehatannya
sehingga pasien rutin datang untuk kontrol.

j. Taraf dapat Dipercaya


Pemeriksa memperoleh kesan secara menyeluruh , bahwa jawaban
pasien dapat dipercaya karena konsistensi jawaban dari pertanyaan-
pertanyaan yang diberikan oleh dokter pemeriksa dari awal hingga akhir
proses tanya jawab.

IV. PEMERIKSAAN FISIK


a. Status generalis
1. Keaadaan umum : baik, tampak sakit ringan
2. Kesadaran : composmentis
3. Tanda vital
i. TD : 190/120 mmHg
ii. Nadi : 90 x/menit
iii. RR : 23 x/menit
4. Sistem kardiovaskular : nafas cepat (ngosngosan)
5. Sistem respirasi : batuk
6. Sistem musculoskeletal : nyeri pinggang
7. Sistem gastrointestinal : gastritis, sariawan

14
8. Sistem urogenital : tidak ada kelainan
9. Gangguan khusus : lapang pandang menyempit

b. Status neurologis
1. Saraf kranial : tidak ada kelainan
2. Saraf motoric : tidak ada kelainan
3. Sensibilitas : tidak ada kelainan
4. Saraf vegetative : tidak ada kelainan
5. Fungsi luhur : tidak ada kelainan
6. Gangguan khusus : tidak ada kelainan

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA


a. Pasien perempuan 61 tahun merupakan rujukan dari Poliklinik Penyakit
dalam untuk konsultasi ke Poliklinik Psikiatri RSUP Persahabatan
Jakarta
b. 1,5 tahun yang lalu, pasien merasa sedih karena suaminya meninggal
namun sedihnya dapat teratasi. 4 bulan yang lalu pasien merasa nyeri
pinggang karena jatuh dari kamar mandi mushola, pasien juga mengeluh
batuk, cepat ngos-ngosan, kecapean, nyeri kepala, sariawan dan perut
terasa nyeri. Keluhan timbul terutama jika anak kandungnya sedang
menyalahkan dirinya dan emosi kepada dirinya, sehingga membuat
pasien banyak pikiran dan membuat aktivitasnya terganggu karena
pasien merasa kecapean
c. Pasien sudah berobat ke dokter penyakit dalam, jantung dan saraf untuk
keluhan-keluhan tersebut akan tetapi setelah dilakukan pemeriksaan
fisik, USG dan endoskopi hasilnya tidak ada masalah pada pasien,
pasien juga sudah beberapa kali ke tempat praktik dokter yang berbeda
namun hasilnya sama tidak ada kelainan.
d. Walaupun dokter mengatakan pasien tidak ada kelainan namun pasien
selalu ingin berobat karena pasien merasa masih sakit dan mengeluhkan
penyakitnya.

15
e. Pasien tidak memiliki masalah pada kesadaran, fungsi kognitif,
pengetahuan umum, daya ingat dan orientasinya.
f. Pasien tidak pernah mengkonsumsi alcohol dan pasien tidak pernah
mengkonsumsi obat terlarang.
g. Pasien tidak mengalami gangguan dalam menilai realita
h. Pasien tidak merasakan sangat sedih atau senang berlebihan 2 minggu
terakhir ini..
i. Pasien dilahirkan secara normal, cukup usia kehamilan, tidak terdapat
penyulit dan tidak ada gangguan tumbuh kembang, dan sampai saat ini
pasien dapat bersosialisasi dengan lingkungan sekitarnya
j. Pasien menempuh pendidikan hingga SMA kelas 1, tidak pernah tinggal
kelas maupun dikeluarkan dari sekolah.
k. Pasien memiliki riwayat operasi tumor otak, gastritis, hipertensu dan
riwayat jatuh.
l. Pasien sudah menikah, pasien merupakan istri-3 namun suami pasien
sudah meninggal 1,5 tahun yang lalu dan tinggal dirumah milik sendiri.
Pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga.
m. Pasien memiliki satu orang anak perempuan. Pasien tinggal bersama
anak perempuannya, menantunya dan satu orang cucu. Anak pasien dan
menantunya bekerja di perusahaan swasta.
n. Hubungan pasien dengan istri pertama dan kedua suaminya baik,
hubungan pasien dengan anak tirinya baik namun hubungan pasien
dengan anak kandungnya tidak baik. Pasien merasa anak kandungnya
tidak sopan dengannya dan emosian. Hubungan pasien dengan tetangga
dan orang-orang dilingkungannya juga baik, namun pasien hanya
bertegur sapa saja. Untuk biaya pengobatan, pasien menggunakan
jaminan kesehatan BPJS. Kesan ekonomi dinilai cukup.
o. Pasien ini memiliki gejala ringan dan disabilitas ringan.

VI. FORMULASI DIAGNOSTIK


Berdasarkan hasi anamnesis dan pemeriksaan yang teah dilakukan pada
pasien ini, terdapat gejala atau perilaku yang secara klinis ditemukan

16
bermakna sehingga menimbulkan pendeitaan (distress dan yang berkaitan
dengan terganggunya fungsi (disfungsi). Berdasarkan hasil tersebut, maka
pasien dikatakan menderita Gangguan Jiwa.

1. Diagnosis aksis I
 Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaa fisik yang telah dilakukan
tidak terdapat penyakit yang menyebabkan disfungsi otak. Hal ini
dapat dinilai dari tingkat kesadaran, fungsi kognitif, daya ingat dan
daya konsentrasi serta orientasi pasien yang masih baik, sehingga
pasien ini bukan penderita Gangguan Mental Organik (F.0).
 Dari anamnesis tidak didapatkan riwayat merokok, tidak memiliki
riwayat minum minuman beralkohol, pasien tidak pernah
menggunakan NAPZA lainnya. Maka dapat disimpulkan bahwa
pasien ini bukan penderita Gangguan Mental dan Perilaku
Akibat Zat Psikoaktif atau Alkohol (F.10).
 Pada pasien ini tidak ditemukan adanya gangguan dalam menilai
realita berupa waham dan halusinsi , maka pasien ini bukan
penderita Gangguan Psikotik (F.20).
 Pada pasien ini tidak ditemukan afek depresi, kehilangan minat,
mudah lelah, ide bunuh diri. Maka pasien ini bukan penderita
Gangguan Depresi. Pada pasien ini tida ditemukan elevasi afek atau
euphoria, aktivitas mental dan psikomotor berlebihan, maka pasien ii
bukan penderita Gangguan Manik. Karena tidak ada gangguan
manik dan depresi maka pasien ini bukan penderita Gangguan
Mood (F.30).
 Berdasarkan anamnesis dari pasien ini ditemukan keluhan-keluhan
fisik yang berulang-ulang disertai dengan permintaan fisik medic,
meskipun sudah dilakukan pemeriksaan berkali-kali hasilnya normal
sehingga pasien merupakan penderita Gangguan Somatoform
(F.45).
Berdasarkan anamnesis pasien mengatakan memiliki berbagai
keluhan fisik namun setelah ditelusuri gambaran klinis yang khas

17
pada gangguan somatisasi (tidak terdapat disabilitas fungsi pasien di
keluarga dan masyarakat) tidak terpenuhi. Maka pasien penderita
Gangguan Somatoform Tak Terinci (F.45.1)
2. Diagnosis aksis II
Pada masa kanak-kanak hingga dewasa pasien tumbuh dengan baik,
dapat berkomunikasi dengan lingkungan sekitarnya. Pada pasien tidak
ditemukan adanya perilaku tidak feksibel maupun maladaptive, sehingga
pasien tidak menderita gangguan kepribadian. Pendidikan terakir
pasien adalah strata 1 (S1), fungsi kognitif masih baik, pengetahuan
umum pasien baik, maka pasien tidak terdapat gangguan retardasi
mental. Karena tidak terdapat gangguan kepribadian dan tidak terdapat
gangguan retradasi mental, maka diagnosis aksis II adalah tidak ada
diagnosis.
3. Diagnosis aksis III
Pada anamnesis, pasien menyebutkan memiliki riwayat operasi tumor
otak, hipertensi, riwayat jatuh dari kamar mandi dan gastritis.
4. Diagnosis aksis IV
Pasien sudah menikah, pasien merupakan istri-3 namun suami
pasien sudah meninggal 1,5 tahun yang lalu dan tinggal dirumah milik
sendiri. Pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga. Pasien memiliki satu
orang anak perempuan. Pasien tinggal bersama anak perempuannya,
menantunya dan satu orang cucu. Anak pasien dan menantunya bekerja
di perusahaan swasta. Hubungan pasien dengan istri pertama dan kedua
suaminya baik, hubungan pasien dengan anak tirinya baik namun
hubungan pasien dengan anak kandungnya tidak baik. Pasien merasa
anak kandungnya tidak sopan dengannya dan emosian. Hubungan pasien
dengan tetangga dan orang-orang dilingkungannya juga baik, namun
pasien hanya bertegur sapa saja. Untuk biaya pengobatan, pasien
menggunakan jaminan kesehatan BPJS. Kesan ekonomi dinilai cukup
Pasien merasa keluhannya muncul terutama ketika anak
kandungnya emosi kepadanya dan saat finansial nya tidak cukup. Maka

18
diagnosis aksis IV adalah hubungan pasien dengan anak
kandungnya tidak baik (keluarga) dan masalah finansial.
5. Diagnosis aksis V
Pasien ini memiiki gejala ringan dan menetap, serta terdapat memiliki
disabilitas dalam fungsi. Maka pada aksis V didapatkan GAF scale 80-
71.

VII. EVALUASI MULTIAKSIAL


a. Aksis I : Gangguan Somatoform Tak Terinci (F.45.1)
b. Aksis II : Tidak ada dignosis
c. Aksis III : Riwayat operasi tumor otak, hipertensi, gastritis, riwayat
jatuh dari kamar mandi
d. Aksis IV : masalah keluarga dan masalah finansial
e. Aksis V : GAF scale 80-71
VIII. DAFTAR PROBLEM
a. Organobiologik : Riwayat operasi tumor otak, hipertensi, gastritis,
riwayat jatuh dari kamar mandi
b. Psikologi : Gangguan Somatoform Tak Terinci
c. Sosial ekonomi : Masalah keluarga dan masalah finansial
IX. PROGNOSIS
a. Prognosis ke arah baik
 Pasien tidak memiliki genetik terhadap gangguan kejiwaan.
 Pasien rutin kontrol ke poliklinik Psikiatri
 Pasien minum obat yang diberikan oleh dokter secara teratur
 Anak tiri pasien mendukung finansial pasien
b. Prognosis ke arah buruk
 Gejala timbul jika anak kandung pasien emosi dan tidak sopan
dengan pasien
 Gejala mudah kambuh saat pasien tidak minum obat
 Pasien memiliki riwayat operasi tumor otak, hipertensi, gastritis
dan penyempitan lapang pandang

19
Berdasarkan data-data diatas, dapat disimpulkan prognosis
 Ad vitam : Dubia
 Ad functionam : Dubia
 Ad sanationam : Dubia

X. TERAPI
a. Psikofarmaka
 Clobazam 2x5 mg
b. Psikoterapi
 Edukasi mengenai kondisi kesehatan jiwanya, minum obat rutin
dan kontrol rutin
 Memperbanyak ibadah dan mendekatkan diri kepada Tuhan Yang
Maha Esa
 Selalu berpikiran positif dan selalu bersyukur atas prestasi yang
dapat diraihnya.
 Terapi relaksasi yaitu dengan melemaskan otot-otot
 Sharing perasaan
 Meminta pasien kontrol 1 bulan sekali dan meminum obat secara
teratur
 Memberikan semangat dan motivasi kepada pasien dalam
menjalankan kehidupan sehari-hari dan memperbaiki hubungan
dengan anak kandungnya.
 Meminta pasien melakukan aktivitas yang digemari pasien
 Olahraga teratur dan menjaga pola makan

20
DAFTAR PUSTAKA

1. Elvira, Sylvvia D, dkk 2015, Buku Ajar Psikiatri, Badan Penerbit FK UI,
Jakarta.
2. Maslim, Rusdi, 2013, Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa, Cetakan
Kedua, PT. Nuh Jaya, Jakarta
3. Maslim, Rusdi, 2007, Penggunaan Klinis Obat Psikotropik, Edisi Ketiga,
PT. Nuh Jaya, Jakarta.

21