Rev Esp Patol.

2016;49(1):7---18

Patología
R E V I S TA E S PA Ñ O L A D E

www.elsevier.es/patologia

ORIGINAL

Calidad de los extendidos cervicouterinos dentro de la

coloración de Papanicolaou para el cribado de cáncer
cervical en Lima, Perú
Jeel Moya-Salazar a,∗ , Víctor Rojas-Zumaran b , Ronald Torres-Martínez c
y Luz Rosas-Vargas d

a
Facultad de Ciencias y Filosofía, Universidad Peruana Cayetano Heredia, Lima, Perú
b
Área de Citología, Hospital Nacional Docente Madre Niño San Bartolomé, Lima, Perú
c
Departamento de Docencia e Investigación, Hospital Nacional Docente Madre Niño San Bartolomé, Lima, Perú
d
Servicio de Anatomía Patológica, Hospital Nacional Docente Madre Niño San Bartolomé, Lima, Perú

Recibido el 19 de octubre de 2015; aceptado el 1 de diciembre de 2015

Disponible en Internet el 19 de enero de 2016

PALABRAS CLAVE Resumen En el Hospital Nacional Docente Madre Niño San Bartolomé de Lima revisamos y valo-
Control de calidad; ramos 72.644 frotis cervicales con el objetivo de determinar la calidad de la muestra coloreada
Citología; con Papanicolaou. Se diseñó una perspectiva analítica-correlacional y un estudio transversal
Papanicolaou; con las muestras obtenidas de 5 distritos del sistema de salud. El procesamiento citológico era
Indicadores de acorde con los requerimientos internacionales para la citopatología. La interpretación citológica
calidad; se llevó a cabo según el sistema Bethesda.
Neoplasia cervical De los 72.644 frotis cervicales valorados con el sistema de calidad de Bethesda, el 3,6 % (2.615
muestras) no eran aptas por ser la muestra inadecuada (MI), debido en gran parte a la presencia
de >75% de leucocitos (49 %), poca celularidad (24 %) e insuficiente fijación (20 %). El índice de
Youden era de 0,7 para MI con una variación significante del negativo para las lesiones intraepi-
teliales o malignidad (p = 0,71). Los distritos de salud Rímac, Túpac Amaru, Lima y Puente Piedra
aportaron 849 (33 %), 723 (28 %), 675 (25 %) y 365 (14 %) de MI, respectivamente. Se encontró
una correlación directa estadísticamente significativa entre el lugar de origen de las muestras y
el número de MI (p < 0,005; rho = 0,492). El número de frotis con MI o con mala calidad sobrepasa
los límites establecidos por varios organismos internacionales. La proporción de hallazgos no
neoplásicos fue considerable y las anomalías epiteliales, escamosas y glandulares estuvieron
dentro de la media nacional.

∗ Autor para correspondencia.

Correos electrónicos: jeelms@outlook.com, jeel.moya.s@upch.pe (J. Moya-Salazar).

http://dx.doi.org/10.1016/j.patol.2015.12.001
1699-8855/© 2015 SEAP y SEC. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.
8 J. Moya-Salazar et al.

Para desarrollar un estudio citológico adecuado se requieren métodos de evaluación de cali-

dad en todas las fases del cribado y de esta forma cumplir con los requisitos internacionales de
calidad, adecuarse a la acreditación y conseguir una mejoría continua.
© 2015 SEAP y SEC. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.

KEYWORDS
Quality control;
Cytology;
Papanicolaou test;
Quality indicators;
Uterine cervical
neoplasms
Quality of Papanicolaou test smears in screening for cervical cancer, Lima, Peru
Abstract Seventy-two thousand and six hundred and forty-four cervical smears were evalua-
ted in the Hospital Nacional Docente Madre Niño San Bartolomé, Lima, in order to determine
the quality of samples stained with PAP. The smears were collected from 5 different healthcare
districts and an analytical-correlational prospective and cross-sectional study was designed to
assess them. Cytological processing was performed in accordance with international require-
ments for cytology, and cytological interpretation was performed according to the Bethesda
system.
Of 72,644 cervical smears evaluated by Bethesda system, 2,615 samples (3.6 %) had inade-
quate sample (IM > 75 %) mainly due to the presence of leucocytes (49 %), low cellularity (24 %)
or insufficient fixation (20 %). The Youden index was 0.7 for IM, varying significantly from the
negative for intraepithelial lesions or malignancy (P = .71). Health districts Rímac, Túpac-Amaru,
Lima and Puente Piedra accounted for 849 (33 %), 723 (28 %), 675 (25 %) and 365 (14 %) of IM, res-
pectively. A statistically significant direct correlation between the place of origin of the smears
and the number of IM was found (P < .005; rho = .492). The quantity of cervical smears with IM
or low quality surpassed that established by various international bodies and the proportion of
non-neoplastic findings was high whilst squamous epithelial and glandular abnormalities were
within average range.
Quality assessment is necessary in every phase of cytological screening if it is to prove effi-
cient and comply with international quality requirements and accreditation as well as achieving
continuous improvement.
© 2015 SEAP y SEC. Published by Elsevier España, S.L.U. All rights reserved.

Introducción
Con el advenimiento de la prueba de Papanicolaou durante
la década de los 50 se logró superar la transición epidemio-
lógica del cáncer de cuello uterino (CCU) en países con alto
grado de desarrollo1 . Lamentablemente, en países con bajo
grado de desarrollo, como el Perú, el CCU es la neoplasia
más frecuente, generando el mayor número de muertes en
mujeres que por sus edades representan un rol importante
en el núcleo familiar2,3 ; en estos países no se desarrollan
programas estratégicos serios, sostenibles y sustentables
de diagnóstico y cobertura para el control y la prevención
de esta enfermedad, considerada como un problema salud
pública4,5 . El CCU es un reflejo de la inequidad y un modelo
probo de la patología de la pobreza.
El examen citológico de Papanicolaou tiene como obje-
tivo, al mismo tiempo que una evaluación hormonal y de la
flora bacteriana, el diagnóstico citológico de lesiones pre-
cancerosas o cancerosas del cuello uterino a bajo costo,
evitando de este modo la muerte inadmisible por esta enfer-
medad maligna6 . Esta coloración ha sufrido modificaciones
en beneficio de médicos, citotecnólogos y, principalmente,
de los pacientes. Asimismo, durante su largo tiempo en uso
se han descrito diversos errores: sobre cobertura de cito-
logía y mortalidad los menos, y sobre dificultades en los
componentes de calidad, insatisfactoriedad y sensibilidad,
los más7---9 . Los factores críticos durante el test son la toma
de la muestra, la coloración y la lectura. Si bien la colora-
ción de Papanicolaou es óptima y de fácil aplicación, esta
depende de una buena recolección muestral, un buen exten-
dido y de la buena calidad de los colorantes. Del mismo
modo, las condiciones para la toma adecuada de la muestra
cervicovaginal convencional están estandarizadas y siguen
directrices internacionales; sin embargo, aún existen dificul-
tades sobre la representatividad muestral, principalmente
de la zona de transformación, y la cantidad de muestra10 .
El sistema Bethesda (TBS) esclarece que los criterios de
calidad y aceptación de la muestra para extendidos con-
vencionales son la presencia de células endocervicales o
de la zona de transformación, y celularidad escamosa11 . La
toma de la muestra, la preparación, el manejo y el trans-
porte de los frotis cervicouterinos están comprendidos en
la fase preanalítica. Actualmente, esta fase es la mayor
fuente de errores médicamente importantes y la fase que
durante el último hemisiglo se ha tratado de controlar con
resultados inconstantes; por ello, los procesos contemporá-
neos se centran en la utilización de acciones preventivas y
correctivas en esta fase12 . El alcance de la fase preanalí-
tica es abrumador, influye directamente sobre la calidad de
la fase analítica (calidad de los extendidos cervicouterinos,
confiabilidad y eficiencia de la lectura, etc.) en consecuen-
cia directa con el error del test. Los porcentajes de error
Calidad de los extendidos cervicouterinos dentro de la coloración de Papanicolaou
durante el ciclo de actividades en el momento de realizar
el test de Papanicolaou oscilan considerablemente en torno
al nivel del centro sanitario, la automatización del área de
citología exfoliativa, la experticia del personal, etc., pero
según diversos autores e instituciones gubernamentales los
valores máximos de error se atribuyen a la fase preanalí-
tica (53 % ADASP y > 85 % Q-Probes) y analítica (38 % ADASP
y > 15 % Q-Probes)13,14 . Como ejemplo de esta justiprecia-
ción está el informe de la Agency for Healthcare Research
and Quality, que señala que dos tercios de los casos de
falsos negativos están relacionados con la toma de mues-
tra (falta de captura de la totalidad de la muestra, fijación
deficiente, elementos perturbadores, capa gruesa con arte-
factos, fallo en la mezcla mecánica, entre otros) y el tercio
restante se relaciona con el error de detección o interpre-
tación desacertada de anormalidades celulares durante la
lectura15 .
Ante estas condiciones las dimensiones de calidad de los
procedimientos de laboratorio en citología exfoliativa deben
de ser serias, óptimas y dinámicas. Para poder efectuar un
buen estudio citológico es necesario cumplimentar debida-
mente la fase preanalítica en todos sus aspectos, desde la
obtención del espécimen hasta que este ingrese al sistema
analítico, incluyendo los errores administrativos y aquellos
inherentes a las muestras, y optimizar los errores aleatorios
y sistemáticos de la fase analítica.
La calidad de la muestra definida por el TBS incluye
distintas categorías. Como ya se indicó, el TBS describe
los criterios mínimos de celularidad escamosa en exten-
didos convencionales en entre 8.000 y 12.000 células
epiteliales escamosas bien conservadas con claridad16,17 .
Del mismo modo, describe que hay más probabilidad de
hallar una lesión escamosa intraepitelial (SIL) o carcinomas
en muestras que contengan componentes endocervicales
o zona de transformación, o en muestras insatisfactorias
(MI) procesadas9 , aunque no exista correlación entre la
ausencia de células endocervicales y los resultados falsos
negativos18,19 . Además, considera que si los resultados de
la muestra procesada y examinada son células escamosas
atípicas de significado indeterminado (ASCUS), células glan-
dulares atípicas de significado indeterminado (AGUS) o SIL
no se pueden considerar como insatisfactorias, independien-
temente de la calidad que tengan11 . Al tener tantos criterios
excluyentes es posible no incluir todos o no ser estricto en
todos los aspectos, por eso ha de apelarse al criterio pro-
fesional, la prudencia y la experticia de los laboratorios
para evaluar estos casos de calidad dudosa, basándose en
los antecedentes clínicos y los diagnósticos previos.
Por todo esto, el objetivo del presente estudio fue deter-
minar la calidad de los extendidos cervicouterinos dentro de
la coloración de Papanicolaou, según la guía Bethesda 2001,
remitidos al área de Citología del Hospital Nacional Docente
Madre Niño San Bartolomé (HONADOMANI SB) para el cribado
de cáncer cervical. Además, determinar la proporción de
hallazgos no neoplásicos y anormalidades epiteliales esca-
mosas y glandulares.
Materiales y métodos
Con la finalidad de evaluar la calidad de los extendi-
dos cervicouterinos se realizó una investigación de tipo
9
analiticocorrelacional prospectiva de corte transversal en
el área de Citología del Servicio de Anatomía Patológica del
Departamento de Ayuda al Diagnóstico del (HONADOMANI
SB en Lima, Perú. Para tal fin se calculó el tamaño muestral
usando EPIDAT 4.1 (Xunta de Galicia, España) considerando
una sensibilidad de 0,95, una heterogeneidad del 50 % y una
precisión de 0,04, obteniéndose un tamaño muestral de 598
pacientes. Se consideraron todas las muestras (extendidos
cervicovaginales) derivadas al área para el cribado cervicou-
terino, en su mayoría de convenios con 5 redes y micro-redes
de salud:
a) Micro-Red Los Olivos: comprende los centros de salud
(C. S.) Villa del Norte, Los Olivos, Carlos Cueto Fer-
nandini, Primavera, Infantas y San Luis; y las postas de
salud (P. S.) Los Olivos de Pro, Enrique Milla Ulloa y Río
Santa).
b) La Red de Salud Lima, que comprende la Micro-Red N.o
1: incluye los C. S. Mirones, Conde de la Vega, Cha-
cra Colorada, Unidad Vecinal N.o 3, Antirrábico, Mirones
Bajo, Juan Pérez Carranza, Raúl Patruco Puig, Breña,
San Sebastián, Villa María Perpetuo Socorro; y las P. S.
Palermo, Rescate, Santa Rosa y Jardín Rosa de Santa
María; la Micro-Red N.o 2: comprende los C. S. Jesús
María y Magdalena, y la P. S. Huaca Pando; la Micro-Red
N.o 3: comprende los C. S. Max Arias Schreiber, El Pino,
El Porvenir, San Luis, San Cosme, Lince y San Miguel, y
la P. S. Clas El Pino; y la Micro-Red N.o 4: comprende
los C. S. Villa Victoria Porvenir, San Borja, Surquillo,
San Isidro y Miraflores, y las P. S. San Juan Masías y El
Pedregal.
c) La Micro-Red Rímac comprende los C. S. Ciudad y Campo,
Leoncio Prado, Rímac, San Juan de Amancaes, Flor de
Amancaes y Caquetá, y las P. S. Villa Los Ángeles y Maris-
cal Castilla.
d) La Micro-Red San Martín de Porres incluyen los C. S. Los
Libertadores, Valdiviezo, México, San Martín de Porres,
Perú III Zona, Perú IV Zona, Condevilla, Amakella, Cerro
La Magia, Gustavo Lanatta, Cerro Candela, Ex Fundo
Naranjal, Virgen del Pilar y San Juan de Salinas, y las
P. S. Mesa Redonda, Cerro Candela y Virgen del Mar.
e) La Red Túpac Amaru, que comprende la Micro-Red
Tahuantinsuyo: engloba los C. S. Ermitaño Alto, Ermitaño
Bajo, Milagro de la Fraternidad, Tahuantinsuyo Bajo,
Tahuantinsuyo Alto y Túpac Amaru, y las P. S. Las Améri-
cas, Víctor Raúl Haya de La Torre, José Olaya, El Carmen
y Los Quechuas; la Micro-Red Santa Luzmila: contiene los
C. S. Carlos Protzel, Carmen Alto, Carmen Medio, Santa
Luzmila, Comas, Carlos Phillips, Húsares de Junín, San-
tiago Apóstol y El Álamo, y las P. S. Señor de los Milagros,
La Pascana, Santa Luzmila II y Clorinda Málaga; la Micro-
Red Collique: comprende los C. S. Año Nuevo, Collique
III, Laura Rodríguez Dulanto, Gustavo Lanatta y Sanga-
rara, y las P. S. Primavera, Milagro de Jesús, San Carlos,
Los Geranios, 11 de Julio y Nueva Esperanza «Luis Alberto
Basagoitia Cárdenas»; por último, la Micro-Red Carabay-
llo (Progreso): incluye los C. S. Raúl Porras Barrenechea,
El Progreso, La Flor y Villa Esperanza, y las P. S. Jorge
Lingan, Luis Enrique, Punchauca, Chocas y Su Majestad
Hiroito.
10
Procesamiento de la muestra
Etapa preanalítica
La recolección y fijación de las muestras se llevó a cabo en
cada centro de Atención Primaria de la Salud, en su gran
mayoría con citocepillo y espátula tipo Ayre y/o hisopo de
algodón, solo espátula tipo Ayre, solo citocepillo o, en una
minoría de casos, con solo hisopo de algodón10 . Las mues-
tras extendidas sobre los portaobjetos cubrieron un tercio
de la lámina, fueron fijadas con alcohol de 80, 90 o 70◦ ,
en licor de Hoffman y polietilenglicoles (laca en espray)
por 10min. Estas fueron referidas al HONADOMANI SB para
ser procesadas de forma conjunta, fueron transportadas en
sobres de papel dentro de bolsas de plástico negras con
sus solicitudes autorizadas por el ginecólogo, obstetra y/o
enfermera para el examen de Papanicolaou. La recepción
de los especímenes y de las solicitudes del examen fue rea-
lizada conjuntamente con las coordinadoras de las redes
de salud, en el área de Citología del Servicio de Anatomía
Patológica del Departamento de Ayuda al Diagnóstico del
HONADOMANI SB.
Etapa analítica
La preparación analítica se realizó en 3 procesos: codifica-
ción interna (sobre las láminas no esmerilada y esmerilada
con lápiz punta de diamante y con lápiz de grafito, respecti-
vamente), codificación de la hoja de conducción del examen
cervicouterino para Papanicolaou (sellado con número de
registro y de recibido en conformidad) y adquisición de
datos (relación de los datos de la muestra con el cen-
tro de datos)20,21 .
Durante la fase analítica se pretrataron todos los frotis
sumergiéndolos en alcohol de 96◦ durante 10 min a tempe-
ratura ambiente o en alcohol de 96◦ a 50 ◦ C por 10 min,
con la finalidad de eliminar el revestimiento con polie-
tilenglicoles (laca en espray o soluciones acuosas de uso
frecuente), incluso de varias semanas de fijación. Se realizó
la coloración de Papanicolaou empleando la modificación
prolongada de Papanicolaou en cubetas de tinción modi-
ficadas de Schifferdecker. El procesamiento por corrida
fue de 60 láminas coloreadas en cestillos portaobjetos de
distribución comercial; en todo el proceso de realizaron
evaluaciones de la calidad macroscópica y microscópica
para el majeo de interferentes. El preparado se montó
en medio anhidro Entellan® (Merck, Darmstadt, Alemania)
evaluando el índice de goteo del medio, la cantidad de
llenado y la difluencia del medio sobre el portaobjetos
al recubrirla con la lámina cubreobjetos de 22 × 60 mm
en posición horizontal (Marienfeld, Lauda-Königshofen,
Alemania).
Interpretación citológica. Fueron considerados positivos
los registros que resultaron con «anormalidades de célu-
las epiteliales escamosas o glandulares» y otras atipias
a la microscopia, luego de su evaluación por citotecnó-
logos y patólogos clínicos para su posterior digitalización
en MS-Excel 2013 (Redmond, EE. UU.), donde se tabu-
laron con las variables codificadas como ASCUS, ASC-H
---células escamosas atípicas de alto grado de malignidad---,
AGUS, LSIL ---lesión intraepitelial de bajo grado---, HPV ---virus
del papiloma humano---, DL ---displasia leve---, HSIL ---lesión
intraepitelial de alto grado---, DM ---displasia moderada---, DS
J. Moya-Salazar et al.
---displasia severa---, CIS ---carcinoma in situ---, CARCINOMA
ESC ---carcinoma escamoso---, CARCINOMA GLAND ---carcinoma
glandular---, ADEN ---adenocarcinoma---, NILM ---negativo para
lesión intraepitelial o malignidad--- y MI22 . Asimismo, se
procesaron y evaluaron los preparados insatisfactorios (pro-
cesamiento de todas las láminas, manteniendo su integridad
e identificación durante los procesos técnicos del área) para
su posterior rechazo o reporte de acuerdo con el TBS. Se
usó el TBS para informar citología cervical en los reportes
citológicos11 .
Etapa postanalítica
Los resultados fueron digitalizados en el libro de reportes
del servicio, previa validación por el personal de laborato-
rio, y entregados a los pacientes en los tiempos estipulados
(entre 3 y 7 días). Todos los procesos siguieron un procedi-
miento operacional estandarizado, manual de competencia
técnica (por ejemplo, 45001:1989), procedimientos norma-
lizados de trabajo (referidos por el Instituto Nacional de
Salud), un control de calidad estándar (TBS) y una política
de procedimientos para cada prueba11,23,24 .
Técnica de recolección de datos
La información se analizó mediante presentación tabu-
lar en la matriz de calidad en el instrumento hoja de cálculo
de MS-Office Excel 2010 para Windows. Dentro de la matriz
de calidad se utilizó la guía TBS y el procedimiento ope-
racional estandarizado para determinar la proporción de
muestras que cumplen con los requisitos del proceso ope-
rativo y la evaluación de calidad.
Análisis estadístico
El análisis estadístico fue mediante SPSS® versión 20.0,
donde se utilizaron los análisis estadísticos de J de Youden
y el coeficiente de correlación de Spearman.
Limitaciones
En principio no se ejerció control sobre la toma de mues-
tra, el tipo y el tiempo de fijación ni el transporte al
HONADOMANI SB. Segundo, se incluyeron dentro del tamiz
citológico muestras mínimamente insatisfactorias (que inde-
pendientemente de la calidad muestral fueron admitidas
por evidenciar alteraciones cervicouterinas), no pudiendo
excluirse debido a que acarrearía demoras, reinspecciones,
pérdida de pacientes, etc., y debido a que el programa
gubernamental Plan Esperanza totalifica la atención integral
del cáncer y el acceso a los servicios oncológicos. Final-
mente, la capacidad de evaluar la calidad del estudio se vio
limitada por el hecho de que los datos no ofrecen informa-
ción detallada sobre los factores significativos de riesgo para
desarrollar CCU22 . Con independencia de estas limitaciones,
esta investigación es la primera que realiza una evaluación
de calidad de los extendidos cervicouterinos dentro de la
coloración de Papanicolaou en el Perú.
Calidad de los extendidos cervicouterinos dentro de la coloración de Papanicolaou 11

Ética

AC: adenocarcinoma; AGUS: células glandulares atípicas de significado indeterminado; ASC/AGC: células escamosas atípicas/células glandulares atípicas; ASC-H: células escamosas atípicas
de alto grado de malignidad; ASCUS: células escamosas atípicas de significado incierto; HSIL: lesión intraepitelial de alto grado; LSIS: lesión intraepitelial de bajo grado; MI: muestra
inadecuada insatisfactoria para evaluación, procesada y examinada pero insatisfactoria por el sistema de Bethesda; NLIM: negativo para lesión intraepitelial o malignidad; SCC: carcinoma
31.998 (90,6)

35.318 (51,7)
Esta investigación ostenta la aprobación por el Comité de

2.543 (7,2)

777 (2,2)
Ética e Investigación del Departamento de Ayuda a la Inves-
tigación y Docencia del HONADOMANI SB.

NLIM

67.920 (93,5)
Resultados

Se incluyeron un total de 72.644 extendidos cervicoute-

30.842 (94,6)

32.602 (48,2)
Hallazgos no
rinos evaluados dentro de la coloración de Papanicolaou

neoplásicos

1.467 (4,5)
prolongada. La mediana de edad fue de 35 años de edad,

293 (0,9)
agrupándose en 3 grupos etarios según la OMS25 . La pro-
porción de MI, anormalidades cervicouterinas y hallazgos
no neoplásicos y negativos discriminados por grupo de edad
se muestra a continuación, en la tabla 1, donde 2.615 fro-
tis (3,6 %) fueron inadecuados para su evaluación citológica,

19 (10,7)
19 (10,7)
principalmente por la presencia de más de un 75 % de leu-

0 (0)
cocitos, escasa celularidad o fijación deficiente (tabla 2).

Carcinomas

AC
Cuatro mil setecientos veinticuatro (6,5 %) resultados
fueron positivos para alteraciones cervicouterinas (1.750

123 (67,9)
[37 %] fueron resultados indeterminados atípicos ---ASCUS,

181 (100)
13 (7,1)
AGUS y ASC-H--- relacionados o no con HSIL, 2.813 [59 %]

7 (3,6)
fueron SIL, incluyendo displasias sin y con HPV, y 181

SCC

4.724 (6,5)
[4 %] fueron carcinomas escamosos o glandulares); además,
67.920 (93,5 %) resultados fueron negativos postevaluación,
y 2.615 (3,6 %) del total se rechazaron por considerarse

1 (0,04)

7 (0,2)
56 (2)
muestras insatisfactorias y por no cumplir con los reque-

HSIL
Hallazgos citológicos e insatisfactoriedad muestral en pacientes según su grupo etario

rimientos mínimos de calidad establecidos dentro del

procedimiento operacional estandarizado institucional y por
SIL

el TBS (p = 0,05). Además, el índice J de Youden fue de

2.718 (96,6)

2.813 (100)
0,7 para las MI, variando significativamente de los resulta-
dos NLIM (p = 0,71). Se estableció una correlación directa
5 (0,2)
27 (1)

estadísticamente significativa entre el lugar de procedencia

LSIL

de los preparados y la cantidad de muestras inadecuadas

(rho = 0,492; p < 0,005).
Dentro de los principales motivos de rechazo de mues-
(ASCUS, ASC-H, AGUS)

tras procesadas, 1.284 (49 %) frotis fueron ocasionados por

abundantes leucocitos, seguidos de 639 (24 %) por escasa
celularidad, 513 (20 %) por fijación deficiente y 179 (7 %)
1.730 (100)

por abundantes hematíes. Las redes de salud Rímac, Túpac

1.160 (67)
ASC/AGC

Amaru, Lima y Puente Piedra ocasionaron 849 (33 %), 723

173 (10)

397 (23)

(28 %), 675 (25 %) y 365 (14 %) de MI, respectivamente (tabla

2).
Cuando se evaluó la calidad de la muestra, criterio impor-
tantísimo para el TBS, no se encontró uniformidad en todos
2.615 (3,6)
2.432 (93)

escamoso; SIL: lesión escamosa intraepitelial.

los extendidos. Se muestran a continuación, a manera de

91 (3,5)

92 (3,5)

ejemplo, la distribución muestral de los frotis cervicouteri-

nos (fig. 1) y los interferentes durante la fase preanalítica
MI

(fig. 2) y analítica (fig. 3). Asimismo, la procedencia y la

calidad de los extendidos (fig. 4).
Datos expresados como n (%).
Adultos mayores (> 65 años)

Discusión
Adultos (18-64 años)
Jóvenes (5-17 años)

Si bien es un desafío lograr que el citodiagnóstico sea el pilar

del programa de control oncológico del CCU, lo es aún más
garantizar un diagnóstico fiable que incluya todos los proce-
sos de gestión de calidad que cuantifiquen el error añadido
Tabla 1

al resultado. Todos los procesos, desde la planificación,

Total

la organización y la captación de muestras en los centros

de Atención Primaria de la Salud hasta la distribución de
12 J. Moya-Salazar et al.

Tabla 2 Epítome de calidad de extendidos cervicouterinos para muestras insatisfactorias discriminados por Red de Salud
(n = 72.644)

Establecimiento de salud Calidad de la muestra insatisfactoria Total

Hipocelularidad > 75% leucocitos > 75% hematíes Mala fijación

o
Red Lima Ciudad Micro-Red N. 1
C. S. Mirones 2 7 0 7 16
C. S. Conde de la Vega 1 8 12 5 26
C. S. Chacra Colorada 4 8 2 2 16
C. S. Unidad Vecinal N.o 3 5 3 1 3 12
C. S. Antirrábico 2 12 0 7 21
C. S. Mirones Bajo 1 18 2 10 31
P. S. Palermo 11 5 2 11 29
P. S. Rescate 2 24 0 2 28
P. S. Santa Rosa 5 12 1 5 23
C. S. Juan Pérez Carranza 1 14 1 14 30
P. S. Jardín Rosa de Santa María 1 10 1 3 15
C. S. Raúl Patruco Puig 3 7 0 2 12
C. S. Breña 12 8 0 0 20
C. S. San Sebastián 0 10 4 2 16
C. S. Villa María Perpetuo 0 13 2 8 23
Socorro
Micro-Red N.o 2
C. S. Jesús María 2 25 1 2 30
C. S. Magdalena 0 28 2 1 31
P. S. Huaca Pando 5 7 0 0 12
Micro-Red N.o 3
C. S. Max Arias Schreiber 4 3 3 1 11
C. S. El Pino 12 5 1 2 20
P. S. Clas El Pino 0 14 0 1 15
C. S. El Porvenir 4 18 0 9 31
C. S. San Luis 2 25 2 0 29
C. S. San Cosme 7 24 1 4 36
Micro-Red N.o 4
C. S. Lince 1 3 0 1 5
C. S. San Miguel 0 9 2 2 13
C. S. Villa Victoria Porvenir 1 7 0 4 12
P. S. San Juan Masías 1 11 4 0 16
C. S. San Borja 10 12 0 9 31
C. S. Surquillo 0 15 2 0 17
P. S. El Pedregal 8 9 1 5 23
C. S. San Isidro 3 12 1 1 17
C. S. Miraflores 5 3 0 0 8
Red Puente Piedra Micro-Red Sureños
P. S. Sagrado Corazón de Jesús 2 2 3 2 9
C. S. Santa Rosa 12 10 2 9 33
P. S. Laderas de Chillón 5 7 3 3 18
P. S. Ensenada 4 11 2 10 27
C. S. Sureños 8 4 1 10 23
P. S. San Pedro de Carabayllo 3 15 1 2 21
Micro-Red Zapallal
C. S. Ancón 5 1 1 3 10
C. S. Zapallal 8 12 1 2 23
C. S. Jerusalén 5 9 2 11 27
C. S. Villa Estela 4 6 1 2 13
P. S. San José 1 12 1 7 21
P. S. Virgen Mercedes 12 12 2 4 30
C. S. Juan Pablo II 7 11 1 12 31
P. S. San Benito 12 8 1 1 22
Calidad de los extendidos cervicouterinos dentro de la coloración de Papanicolaou
Tabla 2 (continuación)
Establecimiento de salud
P. S. Jesús Oropeza Chonta
P. S. PROFAM
Red Rímac Micro-Red Rímac
C. S. Leoncio Prado
C. S. San Juan de Amancaes
C. S. Ciudad y Campo
C. S. Flor de Amancaes
P. S. Villa Los Ángeles
C. S. Mariscal Castilla
C. S. Rímac
C. S. Caqueta
Micro-Red San Martín de Porres
C. S. México
C. S. Perú IV Zona
C. S. Condevilla
C. S. Amakella
C. S. Los Libertadores
C. S. Valdiviezo
C. S. San Martín de Porres
C. S. Perú III Zona
P. S. Cerro La Regla
C. S. José Granda (Gustavo
Lanatta)
C. S. Virgen del Pilar
P. S. Mesa Redonda
P. S. Cerro Candela
C. S. Ex Fundo Naranjal
C. S. San Juan de Salinas
C. S. Infantas
Micro-Red Los Olivos
P. S. Clas San Martín
C. S. Laura Caller
C. S. Juan Pablo II
C. S. Enrique Milla Ochoa
C. S. Los Olivos de Pro
C. S. Los Olivos
C. S. Primavera
C. S. Villa del Norte
C. S. Carlos Cueto Fernandini
C. S. Sagrado Corazón de Jesús
C. S. Río Santa
Red Túpac Amaru Micro-Red Tahuantinsuyo
C. S. Ermitaño Alto
C. S. Ermitaño Bajo
P. S. El Carmen
P. S. Los Quechuas
C. S. Milagro de la Fraternidad
C. S. Tahuantinsuyo Bajo
C. S. Tahuantinsuyo Alto
C. S. Túpac Amaru
P. S. Las Américas
P. S. Víctor Raúl Haya de la
Torre
P. S. José Olaya
13
Calidad de la muestra insatisfactoria Total
Hipocelularidad > 75% leucocitos > 75% hematíes Mala fijación
2 12 0 15 29
10 9 1 8 28
9 12 0 2 23
12 15 2 3 32
12 10 5 6 33
10 15 0 2 27
7 12 1 2 22
4 3 0 11 18
2 9 4 8 23
7 14 0 0 21
3 13 0 4 20
10 22 2 8 42
7 12 1 7 27
11 8 1 5 25
8 9 2 2 21
2 14 2 7 25
1 11 1 2 15
7 9 0 4 20
15 12 2 0 29
11 11 0 3 25
12 27 1 2 42
9 10 0 4 23
3 17 2 1 23
2 13 1 3 19
11 10 2 7 30
5 11 0 4 20
0 14 1 3 18
0 10 4 2 16
9 15 1 2 27
10 10 2 7 29
5 21 0 4 30
0 7 1 7 15
7 9 1 5 22
0 11 4 0 15
5 13 2 6 26
3 18 1 6 28
1 10 2 8 21
3 4 1 3 11
4 7 2 2 15
7 4 0 2 13
1 4 2 4 11
3 10 1 3 17
3 6 0 4 13
2 10 2 3 17
7 11 1 4 23
6 7 0 3 16
4 2 0 4 10
8 1 1 4 14
14 J. Moya-Salazar et al.

Tabla 2 (continuación)

Establecimiento de salud Calidad de la muestra insatisfactoria Total

Hipocelularidad > 75% leucocitos > 75% hematíes Mala fijación

Micro-Red Santa Luzmila
C. S. Carlos Protzel 2 3 0 2 7
C. S. Carmen Alto 4 10 4 4 22
C. S. Carmen Medio 6 9 2 1 18
C. S. Santa Luzmila 0 10 1 1 12
C. S. Comas 3 3 3 4 13
C. S. Carlos Phillips 4 9 5 7 25
C. S. Húsares de Junín 8 13 3 3 27
P. S. Señor de los Milagros 8 5 1 3 17
P. S. La Pascana 3 9 1 2 15
P. S. Santa Luzmila II 6 4 0 7 17
P. S. Clorinda Málaga 8 10 2 0 20
C. S. Santiago Apóstol 7 7 2 3 19
C. S. El Álamo 2 4 3 5 14
Micro-Red Collique
C. S. Año Nuevo 3 5 1 2 11
C. S. Collique III 4 8 1 6 19
C. S. Laura Rodríguez Dulanto 4 4 0 7 15
C. S. Gustavo Lanatta 7 11 1 0 19
C. S. Sangarara 9 4 0 3 16
P. S. Primavera 0 5 3 2 10
P. S. Milagro de Jesús 2 7 0 2 11
P. S. San Carlos 5 3 2 3 13
P. S. Los Geranios 4 10 4 6 24
P. S. 11 de Julio 10 13 0 0 23
P. S. Nueva Esperanza «Luis 8 7 2 8 25
Alberto Basagoitia Cárdenas»
Micro-Red Carabayllo (Progreso)
C. S. Raúl Porras Barrenechea 5 1 0 2 8
C. S. El Progreso 4 12 2 2 20
C. S. La Flor 9 7 1 5 22
C. S. Villa Esperanza 4 7 2 4 17
P. S. Jorge Lingan 10 14 0 2 26
P. S. Luis Enrique 2 6 0 0 8
P. S. Punchauca 2 9 2 2 15
P. S. Chocas 3 12 1 3 19
P. S. Su Majestad Hiroito 0 10 1 5 16
C. S.: centro de salud; P. S.: posta de salud.

informes de resultados de exámenes, deben manejarse con
los estándares de calidad dentro del laboratorio citológico.
Por ello, diversos organismos gubernamentales y no
gubernamentales establecen regulaciones y requerimientos
de calidad para citología exfoliativa con diversos grados de
asiduidad. El TBS establece, en primera instancia, el diag-
nóstico de calidad de las muestras inherentes primordial-
mente con la satisfactoriedad del frotis, de tal manera que
la conformidad de los requisitos optimizan el rendimiento
diagnóstico del test. En esta investigación se encontró que
un 3,6 % de las muestras fueron insatisfactorias, porcentaje
sobre el límite de la tasa de error reportada en diver-
sos estudios26,27 (tabla 1). Las muestras se consideraron
insatisfactorias principalmente por abundancia de leuco-
citos > 75 %, que oscurecen el preparado celular y limitan
la lectura11 . La hipocelularidad y la mala fijación también
fueron usuales como muestras rechazadas, evidenciando
distintos protocolos para el manejo de los especímenes cer-
vicouterinos en los centros sanitarios (tabla 2).
Los C.S. Perú IV zona y Virgen del Pilar (sendos con 42
muestras y pertenecientes a la Micro-Red San Martín de
Porres, Red Rímac) y el C. S. San Cosme (con 36 muestra y
perteneciente a la Micro-Red N.o 3, Red Lima Ciudad) fueron
los C. S. que más MI presentaron. Así, se determinó que
los C. S. (1.811 muestras) tienen más MI que las P. S. (804
muestras) en todas las redes (tabla 2). Al no uniformizarse
la toma de muestra, la fijación y el transporte suelen ser
problemas metodológicos comunes la no identificación o
identificación ilegible de los pacientes (solicitudes y/o lámi-
nas) (fig. 1), las láminas quebradas imposibles de reparar
(fig. 2d), las diferencias entre el nombre del paciente en la
solicitud y lo consignado en la lámina, entre otros; además
Calidad de los extendidos cervicouterinos dentro de la coloración de Papanicolaou 15

Figura 1 Frotis cervicouterinos insatisfactorios posteriores a la coloración. a. La totalidad de la superficie del preparado está
cubierta de muestra cervicouterina, obstruyendo la visualización del código del paciente. b. Uno de los bordes de la lámina tuvo
que limpiarse con hipoclorito de sodio al 5% para observar la codificación. c. Una de las láminas muestra el código de paciente sobre
el borde limpio de uno de los extremos.

de los diferentes tipos de láminas que facilitan o no los directamente con la calidad de la colección muestral
procesos, pero que disturban el ingreso, flujo y revisión (figs. 1, 2 y 4)11,26,28 .
dentro del citodiagnóstico (figs. 1 y 2a, 2b, 2c), y las irre- Es controversial hasta el día de hoy el manejo y el
gularidades de los extendidos cervicouterinos relacionados informe de los resultados de los extendidos cervicovaginales

Figura 2 Frotis cervicouterinos sobre diferentes láminas portaobjetos. a. Lámina no esmerilada rotulada con lápiz con punta de
diamante. b y c. Láminas con borde esmerilado rotulado con lápiz de grafito. d. Muestra rechazada debido a portaobjetos roto.
16
Figura 3 Microfotografías de artefactos dentro del control de calidad de los extendidos cervicouterinos. a. Precipitaciones de
hematoxilina sobre moco cervical (×20). b. Polvo de estrellas sobre células superficiales (×40). c. Burbujas de aire (×20). d. Fibra
de algodón (×40). e) Células mal teñidas con moco cervical, espermatozoides y cristal de sodio (×20). f. Hileras de cromatina sobre
moco cervical (×20). Coloración de Papanicolaou.
que contengan ASCUS, AGUS o SIL, a priori satisfactorias,
independientemente de la calidad de la muestra. Diver-
sos estudios demuestran relaciones entre las MI procesadas
con alta frecuencia de SIL o CARCINOMA ESC o GLAND en
comparación con grupos de muestras satisfactorias29 . En
algunas circunstancias podrían ser aceptables estas condi-
ciones muestrales, al igual que para los criterios objetivos
de celularidad escamosa, dependiendo del análisis clínico
multidisciplinario previo11,30 .
La dilatada evolución del CCU promueve un diagnóstico
más oportuno y, además, evidencia las manifestaciones de
anormalidades cervicouterinas en mujeres de edad avan-
zada, con distintos grados socioepidemiológicos y factores
predisponentes para con la condición22,31 . Las manifestacio-
nes etarias del curso clínico del CCU son coincidentes con
lo encontrado en esta investigación (tabla 1). Sin embargo,
los cambios en las conductas sexuales actuales, la predispo-
sición lábil y el incremento de la frecuencia de la actividad
sexual requieren que los programas sanitarioepidemiológi-
cos incluyan y redirijan su alcance en la prevención y el
control de CCU.
Los interferentes de calidad determinados durante la lec-
tura citológica son cuantiosos, pudiéndose agrupar en: a)
los inherentes a la muestra, como citólisis, ausencia par-
cial de detalle citoplasmático, abundancia de hematíes, de
leucocitos (principalmente polimorfonucleares) > 75 % que
oscurecen claramente las células pero que tienen una buena
reproducibilidad interobservacional durante la evalua-
ción de calidad32 ; b) los factores interferentes ocasionados
durante la toma de muestra, como hipocelularidad, mala
distribución y extensión celular (fig. 4), que en ocasiones
provocan desprendimiento de colgajos celulares, pérdida de
J. Moya-Salazar et al.
muestra, resultados falsos negativos y contaminación de la
batería de coloración, fijación excesiva (manchas oscuras)
e insuficiente (pálidas, mal, poco o sin ningún colorante),
rasgadura epitelial con posterior sangrado, y extensión muy
friccionada de la muestra que ocasione hileras de cromatina
(fig. 3f); c) los relacionados con el proceso analítico: tinción
débil (fig. 3e) o sobrecoloreada, precipitación de colorantes
(fig. 3a), inconvenientes durante el montaje (polvo de oro
[fig. 3b], burbuja de aire [fig. 3c], montaje con más de un
cubreobjeto, al revés), cristales precipitados relacionados
con la calidad de agua (fig. 3e); d) otros contaminantes
extratintoriales, como espermatozoides (fig. 3e), fibras de
algodón (fig. 3d), pelos, cremas terapéuticas, lubricantes,
polvos de talco, microorganismos que pueden contaminar
la muestra (Enterobius vermicularis), Solanum tuberosum,
entre otros. Estos factores que obstaculizan las evaluaciones
generan estudios citológicos adicionales y el seguimiento de
la paciente por problemas de calidad muestral11,28 . Pese a
todos los interferentes de calidad descritos líneas arriba, la
prueba de Papanicolaou continúa siendo la mejor inversión
para afrontar el CCU, sobre todo en países con bajo grado de
desarrollo33 . Para poder efectuar un buen estudio citológico
es necesario cumplimentar debidamente la fase preanalítica
en todos sus aspectos (toma de muestra, diligenciamiento
de la solicitud, marcación y codificación de láminas, trans-
porte, recepción de muestras en el laboratorio, entre otros),
y optimizar la fase analítica (procesos técnicos del labo-
ratorio, coloración, montaje y distribución de las láminas,
almacenamiento y control de las programaciones, lectura
e interpretación presuntiva y confirmatoria de los exten-
didos, TBS para información citológica, entre otros)21 . En
este contexto, la evaluación de métodos es clave para el
Calidad de los extendidos cervicouterinos dentro de la coloración de Papanicolaou 17

Figura 4 Extendido endo y exocervical en carrilera con espátula de Ayre; obsérvese la exagerada interface que disminuye la
sensibilidad y la especificidad de la prueba de Papanicolaou durante la lectura.

cumplimiento de los requerimientos internacionales de cali- Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los
dad, organismos de acreditación y para la mejora continua. autores declaran que en este artículo no aparecen datos de
pacientes.

Responsabilidades éticas Conflicto de intereses

Protección de personas y animales. Los autores declaran Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
que para esta investigación no se han realizado experimen-
tos en seres humanos ni en animales.
Bibliografía

Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que 1. Papanicolaou GN. New cancer diagnosis. Proceedings of the
han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre Third Race Betterment Conference. Battle Creek, Michigan:
la publicación de datos de pacientes. RBF; 1928; p. 528-34.
18
2. Ferlay J, Soerjomataram I, Ervik M, Dikshit R, Eser S, Mathers
C, et al. GLOBOCAN 2012 v1.0, Cancer Incidence and Mortality
Worldwide: IARC CancerBase No. 11 [Internet]. Lyon, France:
International Agency for Research on Cancer; 2013 [consultado
20 Feb 2015]. Disponible en: http://globocan.iarc.fr
3. Bruni L, Barrionuevo-Rosas L, Albero G, Aldea M, Serrano B,
Valencia S, et al. ICO Information Centre on HPV and Cancer
(HPV Information Centre). Human Papillomavirus and Related
Diseases in Peru. Summary Report 2015-12-23.
4. Rock JA. Historical development of the pelvis surgery. En:
Thompson JD, Rock JA, editores. Te Linde’s Operative Gyne-
cology. Philadelphia: Lippincott; 1992. p. 1---12.
5. Miraval M, Merejildo M, Núñez M, Barrionuevo C, Sarria-Bardales
G, Nuñez C, et al. Importancia de la evaluación externa del
desempeño en citología cervicouterina: programa piloto. Rev
Peru Med Exp Salud Publica. 2013;30:142---58.
6. Rojas ZV, Moya SJ. El Papanicolaou ecológico. Libro de resúme-
nes. I Congreso Internacional de Salud Ambiental Global. Lima,
Perú, 11-14 de marzo de 2015. Lima: MINAM-CREEH; 2015.
7. Cendales R, Wiesner C, Hernando R, Piñeros M, Tovar S, Mejía
J. Quality of vaginal smear for cervical cancer screening: A
concordance study. Biomedica. 2010;30:107---15.
8. Llanos Arriaga V, Drusso Vera D. Control de calidad en citología,
colposcopia y estudios anatomopatológicos. AMATGI. 2012;3.
9. Davey DD, Austin RM, Birdsong G, Buck HW, Cox JT, Darragh
TM, et al. ASCCP patient management guidelines: Pap test
specimen adequacy and quality indicators. Am J Clin Pathol.
2002;118:714---8.
10. Araya J. Tecnología Médica. Procedimientos para estudios
morfohistocitopatológicos. Rev Chil Tecnol Med. 2005;25:
1187---2119.
11. Solomon D, Nayar R. The Bethesda system for reporting cervical
cytology. 1th ed. New York: Springer Science; 2001.
12. United States Preventive Services Task Force (USPSTF). Scree-
ning for cervical cancer: Clinical summary of U. S. Preventive
Services Task Force Recommendation. AHRQ Publication No. 11-
05156-EF-3, March 2012.
13. Cooper K. Errors and error rates in surgical pathology: An Asso-
ciation of Directors of Anatomic and Surgical Pathology survey.
Arch Pathol Lab Med. 2006;130:607---9.
14. Meier FA, Zarbo RJ, Varney RC, Bonsal M, Schultz DS, Vrbin
CM, et al. Amended reports: Development and validation of a
taxonomy of defects. Am J Clin Pathol. 2008;130:238---46.
15. McCrory DC, Matchar DB, Bastian L, Datta S, Hasselblad V, Hic-
key J, et al. AHRQ Evidence Report Summaries. Evaluation of
cervical cytology: Summary. Rockville, MD: Agency for Health
Care Policy and Research; 1999.
16. Valente PT, Schantz HD, Trabal JF. The determination of Papa-
nicolaou smear adequacy using a semiquantitative method to
evaluate cellularity. Diagn Cytopathol. 1991;7:576---80.
17. Renshaw AA, Friedman MM, Rahemtulla A, Granter SR, Dean BR,
Cronin JA, et al. Accuracy and reproducibility of estimating the
J. Moya-Salazar et al.
adequacy of the squamous component of cervicovaginal smear.
Am J Clin Pathol. 1999;111:38---42.
18. Birdsong GG. Pap smear adequacy: Is sour understanding
satisfactory. . . or limited? Diagn Cytopathol. 2001;24:79---81.
19. Vooijs PG, Elias A, van der Graaf Y, Veling S. Relationship
between the diagnosis of epithelial abnormalities and the
composition of cervical smear. Acta Cytol. 1985;29:323---8.
20. Brome BM, Mendoza RA, García AM, Restrepo CJ. Manual de cito-
logía cérvico-uterina. Colombia: Secretaría Seccional de Salud
y Protección Social de Antioquia; 2010.
21. Burnett D. Acreditación del laboratorio clínico. Barcelona:
Reverté; 1998. p. 163---225.
22. Moya J, Pio L. Prevalence of cervical-uterine abnormalities asso-
ciated with poverty levels at ‘‘Hospital Nacional Docente Madre
Niño San Bartolome’’ between 2011-2013. Rev Invest Universi-
dad Norbert Wiener. 2014;3:89---99.
23. Ministerio de Salud, Instituto Nacional de Salud (INS). Manual de
procedimientos para el diagnóstico en citología cérvico uterina.
Serie de normas técnicas N.o 43. Lima: MINSA; 2005.
24. Cox DJ, Naidoo R. The intensive care laboratory - A report of
current UK practice and recommendations for the implementa-
tion of required minimum standards. CCrISP. 1995;11:98---103.
25. World Health Organization. Global recommendations on physi-
cal activity for health. Geneva: WHO; 2010.
26. World Health Organization. Guidelines for screening and treat-
ment of precancerous lesions for cervical cancer prevention.
Geneva: WHO; 2013.
27. Nevalainen D, Berte L, Kraft C, Leigh E, Picaso L, Morgan
T. Evaluating laboratory performance on quality indicators
with the six sigma scale. Arch Pathol Lab Med. 2000;124:
516---9.
28. Ramos-Ortega G, Díaz-Hernández M, Rodríguez-Moctezuma J,
Domínguez-Gómez F. [Satisfactory cervical cytology. Circular
exocervical cytologic smears against longitudinal exocer-
vical smears] Spanish. Rev Med Inst Mex Seguro Soc.
2014;52:696---703.
29. Ransdell JS, Davey DD, Zaleski S. Clinicopathologic corre-
lation of the unsatisfactory Papanicolaou smear. Cancer.
1997;81:139---43.
30. Sheffield SE, Simsir A, Talley L, Roberson AJ, Elgert PA, Chhieng
DC. Interobserver variability in assessing adequacy of the squa-
mous component in conventional cervicovaginal smears. Am J
Clin Pathol. 2003;119:367---73.
31. Robbins SL. Pathologic basis of disease. 1th ed. Philadelphia: W.
B. Sauders Company; 1974.
32. Spires SE, Banks ER, Weeks JA, Banks HW, Davey DD. Assess-
ment of cervicovaginal smear adequacy. The Bethesda system
guidelines and reproducibility. Am J Clin Pathol. 1994;102:
354---9.
33. World Health Organization. Recopilación de artículos. Boletín
de la Organización Mundial de la Salud. 2011;89:621---700.