Anda di halaman 1dari 3

KEMENTRIAN PENDIDIKAN NASIONAL

UNIVERSITAS BRAWIJAYA
FAKULTAS KEDOKTERAN
Jalan Veteran Malang – 65145
Telp. (0341) 551611 Pes. 213.214; 569117, 567192 – Fax (62)(0341) 564755
e-mail: sekr.fk@ub.ac.id http:fk.ub.ac.id
JAWA TIMUR - INDONESIA

Daftar Hadir Penyuluhan


Hari/Tanggal :
Jam :
Tempat :
No. Nama Alamat TTD
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Mengetahui,
Perseptor Klinik

KEMENTRIAN PENDIDIKAN NASIONAL


UNIVERSITAS BRAWIJAYA
FAKULTAS KEDOKTERAN
Jalan Veteran Malang – 65145
Telp. (0341) 551611 Pes. 213.214; 569117, 567192 – Fax (62)(0341) 564755
e-mail: sekr.fk@ub.ac.id http:fk.ub.ac.id
JAWA TIMUR - INDONESIA

Berita Acara Pelaksanaan Penyuluhan

Nama Kegiatan :
Hari/Tanggal :
Pukul :
Tempat :
Pengisi Acara :
Jumlah Peserta :
Kronologis Acara :

Pertanyaan :

Evaluasi :

Saran :
Malang,
Mahasiswa

Innani Wildania Husna


NIM. 150070300011138