Diabetic Foot: Surgical Approach in Emergency

1. Pendahuluan
Diabetes adalah penyakit kronis yang kira-kira melibatkan 350 juta orang (6,5%) di
seluruh dunia, dengan kecenderungan meningkat menjadi sekitar 440 juta (7,8%) pada
tahun 2030 [1]. Hal ini dibebani oleh mikro-angiopati (nefropati, retinopati, dan
neuropati) dan komplikasi makroangiopati (penyakit kardiovaskular dan stroke fatal
atau non fatal).
Penyakit kardiovaskular adalah penyebab utama morbiditas dan mortalitas pada
diabetes mellitus, terutama pada tipe II [2]. Secara keseluruhan, infark miokard, stroke
fatal atau nonfatal, dan amputasi adalah 2 sampai 4 kali lebih sering, dan risiko
kardiovaskular global adalah sekitar 3 kali lebih tinggi pada pasien diabetes daripada
pada populasi nondiabetes [3].
Ngomong-ngomong, dalam sebuah penelitian di Finlandia, angka kematian pada
penderita diabetes tipe II tanpa infark miokard sebelumnya berbalik
bahkan sampai sama dengan subjek nondiabetes dengan infark miokard sebelumnya
[4].
Penyakit arteri perifer (PAD) mewakili suatu kontinum entitas penyakit yang
berkisar antara PAD tanpa gejala, klaudikasio intermiten simtomatik stabil, CLI, iskemia
ekstremitas akut, dan amputasi. CLI didefinisikan sebagai PAD yang menyebabkan
istirahat pada nyeri ekstremitas bawah saat istirahat dan memiliki kerugian jaringan
yang terancam atau terbuka dan diklasifikasikan sebagai Kelas Rutherford-Becker 4-6
atau Fontaine Kelas III dan IV. CLI adalah penyakit yang melumpuhkan dan mewakili
akhir spektrum PAD sebelum kehilangan jaringan dan tungkai. Definisi lain untuk CLI
telah disarankan untuk memasukkan tekanan tekanan pergelangan kaki mutlak <50-
70mmHg, tekanan kaki <30-50 mmHg, atau mengurangi TCPO2 <30-50mmHg.
Kaki diabetik (DF) merupakan salah satu komplikasi utama diabetes mellitus; Ini
melibatkan sekitar 15% pasien diabetes [5, 6] dan merupakan penyebab utama
amputasi di negara maju [7-9]. DF adalah penyakit multifaktorial, karena neuropati,
vasculopathy perifer, dan resistansi yang lebih rendah terhadap infeksi berkontribusi
pada perkembangannya [10].
Komplikasi kaki, terkait erat dengan neuropati dan penyakit pembuluh darah
perifer obstruktif, bertanggung jawab atas amputasi di atas 1 juta kaki setiap tahun [11].
Kehadiran infeksi kaki dapat secara dramatis meningkatkan risiko amputasi. Seringkali,
DF mempersulit perjalanan klinis lesi ulseratif kaki dan juga sangat meningkatkan risiko
amputasi, terutama bila dikaitkan dengan defisiensi perfusi jaringan darah yang parah
[12].
Pengobatan ulkus DF secara signifikan bergantung pada vaskularisasi dan
adanya proses infeksi.
Mengobati lesi yang terinfeksi tanpa mendapat dukungan vaskular yang tepat
tidak masuk akal. Kaki membutuhkan dukungan vaskular yang lebih besar untuk
menyembuhkan daripada yang dibutuhkan agar tidak sakit.
Bagaimanapun, adanya penyakit obstruktif arterial meningkatkan risiko
amputasi dengan sendirinya; Bila dikaitkan dengan infeksi kaki, yang seringkali
menyulitkan jalannya klinis DF, risiko amputasi meningkat pesat [13-15].
 Masalah utama adalah siapa dan kapan harus merawat pasien dengan DF. Tidak
ada konsensus yang dilaporkan dalam literatur tentang profesional layanan kesehatan
yang terlibat dalam bidang ini dan tentang waktu perawatan.
Tujuan dari penelitian ini adalah untuk menganalisis apakah pengenalan protokol
multidisiplin baru dapat mengubah hasil pasien kami dalam hal kematian, morbiditas,
amputasi mayor, dan penyembuhan luka.

2. Bahan-bahan dan metode-metode

Dari Januari 2007 sampai Desember 2011, 375 pasien dengan infeksi DF dan CLI telah
dirawat di pusat Vascular and Endovascular Surgery.
Pengobatan pasien ini selalu dikaitkan dengan interdisipliner dengan implikasi berbagai
profesional dalam beberapa tahap proses penyembuhan yang panjang.
Sejak Januari 2010, pusat kami mengadopsi sebuah program bersama baru yang
diterapkan pada semua pasien yang diobati.
Protokol ini dibagi menjadi empat tahap dan memberikan yang berikut:
(1) diagnosis dini dengan 24 jam pada tim DF. Semua anggota tim harus dapat
melakukan pemindaian dupleks dan untuk mengidentifikasi penyakit infeksi, jika ada;
(2) Pengobatan segera terhadap infeksi kaki yang parah dengan debridemen bedah yang
agresif;
(3) revaskularisasi dini dalam waktu 24 jam. Dalam semua kasus, pendekatan garis
pertama harus ditunjukkan oleh prosedur endovaskular (PTA ± stenting);
(4) pengobatan definitif: penyembuhan luka, bedah rekonstruktif, dan orthesis.
Berdasarkan protokol ini, kami membagi pengalaman kami menjadi dua fase yang
berbeda: dari tahun 2007 sampai 2009, 192 pasien (Grup A) menjalani pembedahan
debridemen bedah diikuti dengan revaskularisasi yang tertunda; Dari tahun 2010
sampai 2011, 183 pasien (Kelompok B) dirawat mengikuti protokol yang dijelaskan.
Variabel demografis, klinis, dan intraoperatif dimasukkan ke dalam database spesifik
oleh tim operasi. Data dikumpulkan dalam database terkomputerisasi dan dianalisis
secara prospektif.

2.1. Pengobatan Bedah. Semua pasien menjalani pemeriksaan klinis, pengukuran ABI
(ankle-brachial index), dan pemeriksaan ultrasound sebelum perawatan. Angiografi
dilakukan bersamaan dengan prosedur untuk memetakan lesi femoropoplite secara
akurat dan dengan demikian mengoptimalkan strategi revaskularisasi. Semua pasien
dirawat oleh ahli bedah vaskular di sebuah teater operasi yang dilengkapi dengan unit
fluoroscopy portabel (GE-OEC 9800; GE Medical Sys- tems, Salt Lake City, UT, AS).
Di pusat anterograde akses femoral perkutan ipsilateral lebih disukai bila setidaknya 5
cm segmen proksimal paten arteri femoralis superfisial (SFA) terbukti pada
ultrasonografi. Pendekatan kontralateral melalui selubung panjang cross-over hanya
digunakan dengan adanya oklusi SFA pada asal-usulnya, pembelahan femoralis tinggi
(didokumentasikan dengan ultrasound), atau obesitas. Kami dapat memeriksa lokalisasi
yang benar dari tusukan arteri femoralis umum dan mengurangi risiko perdarahan
retroperitoneal menggunakan set mikroponcture dan suntikan kontras di bawah
fluoroskopi.
Panduan lembut, miring, hidrofilik 0,035ire dalam kombinasi dengan kateter hidrofilik
5-F, miring, dibawa mendekati titik awal oklusi.
Memajukan panduan melalui lumen sejati dicoba dalam semua kasus. Bila diperlukan,
bidang subintimal dimasukkan dengan membentuk sebuah lingkaran di ujung guidewire
dan memajukannya, bersama dengan kateter, melintasi segmen arteri yang tersumbat.
Alat masuk kembali digunakan (Outback, Cordis Corporation, Miami Lakes, FL, AS,
dalam semua kasus) hanya saat recanalisation oleh angioplasty subintimal sederhana
(SAP) tidak berhasil. Setelah konfirmasi masuk kembali kateter ke dalam lumen sejati,
angioplasti balon digunakan untuk melebarkan saluran subintimal. Stenting hanya
dilakukan bila stenosis residu> 30% atau ada aliran pembatas.
Kami mencoba menggunakan pendekatan standar: prosedur SAP singkat 30-40 menit
dan penggunaan perangkat masuk kembali disarankan saat mengakses lumen sejati
terbukti sulit, sehingga tidak membedah arteri popliteal atau mengancam jaminan supra
genular. Jika prosedurnya tidak bisa disimpulkan dengan aman, kami melanjutkan
intervensi pembedahan atau menggunakan pendekatan hibrida. Kehadiran ahli bedah
vaskular dalam tim penting, seperti dalam kasus SAP yang gagal, intervensi pertama
tidak boleh menghalangi kemungkinan revaskularisasi bedah lebih lanjut [16].
Pendekatan bedah atau endovaskular kami berorientasi untuk menghormati konsep
angiosome karena perlunya aliran darah langsung ke arteri terkait luka [17].

2.2. Analisis statistik. Metode Kaplan Meier digunakan untuk menunjukkan

kecenderungan pada kedua kelompok. Uji peringkat log digunakan untuk mendeteksi
apakah ada perbedaan yang signifikan secara statistik antara kedua kurva tersebut.
Tingkat signifikansi ditetapkan, (𝑃 <0,05); Perangkat lunak Stata SE, versi 12.1,
StataCorp, College Station, Texas, Amerika Serikat digunakan untuk analisis.
Kami melaporkan tingkat kematian, tingkat amputasi utama (didefinisikan di atas
amputasi pergelangan kaki), dan tingkat penyembuhan luka pada kedua kelompok pada
follow up 6 bulan. Amputasi minor di bawah pergelangan kaki dianggap sebagai
penyembuhan luka saat fungsi anggota badan dilestarikan, dan sebagai ulkus
nonhealing dalam kasus lain.
Fungsi jaringan di bawah amputasi pergelangan kaki ditangani oleh penggunaan
orthesis yang sesuai yang menjamin pembuangan daerah yang terkena pada periode
awal pasca operasi. Perangkat ini memungkinkan pencapaian bantalan berat daerah
yang terkena dampak dari amputasi (apakah tarsal calcal atau metatarsal) hanya
dengan goyang tunggal. Setelah sukses penyembuhan, adalah mungkin untuk
meresepkan sepatu custom-made dengan pengisian yang kaku untuk memastikan
mobilitas yang tepat.

3. Hasil
Mayoritas pasien adalah laki-laki di kedua kelompok. Tidak ada perbedaan signifikan
dalam hal usia atau komorbiditas yang tercatat dalam seri ini. Karakteristik demografi
pasien pada kedua kelompok dijelaskan pada Tabel 1. Semua pasien dirawat di tempat
yang mendesak atau emergent.
Waktu utama antara debridement dan revaskularisasi adalah 3 hari (kisaran 1-7 hari) di
Grup A; semua pasien di Grup B mengalami revaskularisasi dalam waktu 24 jam dari
debridemen bedah. Dalam pengalaman kami, bahkan dalam kasus yang sangat
kompleks, amputasi primer tidak pernah dilakukan.
Seperti dijelaskan di atas, semua pasien menjalani prosedur endovaskular tahap
pertama. Hanya jika terjadi kegagalan endovaskular, dilakukan konversi bedah
intraoperatif. Revaskularisasi endovaskular berhasil dilakukan pada 84,7% pasien.
Stenting hanya dilakukan dalam situasi bail-out. Pembalikan operasi terbuka dilakukan
secara intraoperatif pada semua kasus kegagalan dalam evaluasi endovaskular.
Dalam semua kasus, pasien melakukan terapi antibiotik spesifik berdasarkan
antibiogram yang sebelumnya dilakukan.
Pada enam bulan tindak lanjut kami melaporkan 22 (11%) kematian pada kelompok A
dan 9 (4,4%) kematian di Grup B, yang merupakan perbedaan yang signifikan secara
statistik antara kedua kelompok (𝑃 = 0,0224 dan HR = 0,41) (Gambar 1) .
Di Grup A kami melaporkan 2 kematian (1,04%) karena syok septik; Kedua pasien
septik pada saat presentasi klinis. Sebuah recanalization endovaskular dengan restorasi
aliran langsung ke kaki dicapai pada kedua kasus tersebut. Sayangnya, kedua pasien
tersebut mengalami gagal ginjal akut dan kegagalan multiorgan.
Selama follow up 12 kasus MIs fatal diamati (6,25%), 5 stroke fatal (2,60%), dan 3 gagal
ginjal (1,56%).
Tidak ada kasus syok septik yang tercatat di Grup B. Fatal MI diamati pada 6 pasien
selama follow up (3,27%), stroke pada 2 pasien (1,09%), dan 1 pasien (0,54%)
kematian kanker usus pada 3 bulan mengikuti.
Tingkat amputasi mayor masing-masing 39,6% dan 24,6% pada Kelompok A dan pada
Kelompok B (𝑃 = 0,0024, HR = 0,58) (Gambar 2). Selama masa tindak lanjut, semua
pasien di kedua kelompok terus diobati dan dibantu oleh ahli bedah vaskular, perawat
vaskular, dan semua penyedia perawatan lainnya yang terlibat dalam proses
penyembuhan dengan evaluasi klinis dan perawatan luka. Penyembuhan luka (Gambar
3) dicapai pada 34 pasien (17,8%) pada kelompok A dan 39 pasien (20,8%) pada
kelompok B (𝑃 = 0,45, HR 1,18%) (Gambar 4).

4. Diskusi/Pembahasan
Iskemia ekstremitas kritis dan DF tertentu masih dianggap "Cinderellas" di departemen
kami. Dan ini sulit untuk dijelaskan jika kita menganggap bahwa setiap tahun lebih dari
satu juta orang menderita amputasi anggota badan bagian bawah sebagai akibat
diabetes. Sulit dipercaya bahwa meskipun 85% dari semua amputasi diawali dengan
perkembangan tukak kaki, prevalensi amputasi berkisar berosilasi dari 0,2 sampai 4,8%
[18].
Kita harus mempertimbangkan bahwa komplikasi yang terkait dengan penyakit
diabetes sulit ditangani dan memerlukan komitmen yang signifikan dalam hal
perawatan kesehatan [19, 20].
Prompers et al. melaporkan bahwa adanya iskemia ekstremitas kritis sangat
meningkatkan risiko amputasi mayor. Dari catatan, menurut pengalaman mereka,
adanya neu- rofati diabetes (bahkan motorik atau sensorik) hanya terkait dengan
kejadian ulserasi yang lebih tinggi; tidak ada risiko amputasi yang besar terdeteksi [21].
Ulkus, tergantung pada ciri-ciri patogenetis, dapat didefinisikan sebagai neuropati,
iskemik, atau neuroischemic; Semuanya bisa menyulitkan dengan superinfeksi [22].
Bahkan jika banyak sistem stadium yang berbeda dari lesi ulseratif telah didefinisikan
dalam beberapa tahun terakhir, klasifikasi Wagner terus menjadi yang paling banyak
diterima.
Klasifikasi Wagner mengidentifikasi enam kategori lesi yang secara progresif
memburuk dari tahap 0 ke tahap 5, tergantung pada keterlibatan lapisan jaringan yang
berbeda, lokasi topografi, dan adanya infeksi [23]. Klasifikasi ini memungkinkan
diagnosis klinis lesi, namun di sisi lain tidak mempertimbangkan kondisi vaskular lokal.
Ini adalah batas utama karena iskemia adalah faktor utama yang mengkondisikan
evolusi klinis lesi dan juga pilihan antara berbagai jenis perawatan [24]. Untuk
meniadakan masalah ini, klasifikasi baru, Texas Luka Klasifikasi, yang menganggap juga
adanya kemungkinan iskemia telah divalidasi.
The Texas Wound Classification menunjukkan korelasi positif antara dimensi ulkus,
iskemia, dan infeksi dengan peningkatan risiko amputasi relatif (Tabel 2). Selain itu, ini
menunjukkan hubungan positif yang signifikan antara perluasan dan kedalaman infeksi
dan risiko amputasi [25]. Kontrol awal proses infeksi merupakan tujuan terapeutik
utama operasi darurat di DF yang terinfeksi. Kesan umum, meski tidak didukung oleh
penelitian prospektif tertentu, adalah pasien dengan nyeri istirahat dan lesi trofik
memiliki prognosis yang lebih buruk daripada mereka yang hanya memiliki rasa sakit
dan bahwa ukuran ulkus yang lebih besar memperburuk prognosis namun hanya
berkenaan dengan penyelamatan anggota tubuh dan tidak untuk tujuan kelangsungan
hidup pasien [26].
Diabetes adalah faktor risiko yang paling penting untuk iskemia tungkai kritis [19, 27-
30], dan diketahui dengan baik bahwa pasien diabetes memiliki tingkat risiko tinggi dari
amputasi dan kematian dibandingkan dengan nondiabetes [31].
Terlepas dari manfaat terapi farmakologis, revaskularisasi arteri tetap menjadi andalan
dalam pengelolaan CLI karena pemulihan aliran darah yang adekuat ke kaki sangat
penting untuk menghilangkan rasa sakit, mendorong penyembuhan luka, dan
menghindari amputasi. Meskipun revaskularisasi bedah merupakan pilihan terapi yang
penting, data terbaru mendukung penggunaan angioplasty transluminal perkutaneous,
yang memungkinkan dan aman dalam pengaturan ini [32-35]. Namun, laporan terbaru
dari literatur tampaknya menunjukkan peran positif obat baru yang tersedia secara
komersial untuk mencegah ulserasi pada pasien diabetes. Temuan ini benar-benar
dapat mengubah skenario di masa depan [36].
Teknik yang lebih agresif telah dikembangkan untuk memperbaiki hasil angioplasty
transluminal perkutan pada pembuluh di bawah lutut. Teknik seperti angioplasty
subintimal [37], pendekatan retrograde dengan akses transpedal [38], fluks arteri
subintimal dengan intervensi antivade-retrograde [39,40], angioplasti transkollateral
[41], dan lingkaran pedal-plantar [42, 43] membaik tingkat keberhasilan angioplasti
transluminal perkutan bahkan di wilayah vaskular paling distal.
Ngomong-ngomong, kontrol sepsis lokal manapun melalui penggunaan bedah
dan operasi amputasi yang tepat (operasi debridement, drainase, dan bahkan amputasi)
selalu menjadi prioritas utama manajemen DF [44].
Akibatnya, waktu memiliki peran kunci untuk perawatan kaki diabetes, terutama jika
sudah terinfeksi.
Faglia dkk. [45] telah mengkonfirmasi bagaimana, jika terjadi CLI (terutama jika
dikaitkan dengan infeksi berat), perawatan bedah awal infeksi, diikuti dengan prosedur
revitalisasi awal, dapat mencapai penyelamatan anggota badan atau tingkat kaki yang
lebih distal. amputasi. Caravaggi [11] telah mengusulkan "Pendekatan Bedah Terpadu"
yang mempertimbangkan aspek utama pengobatan infeksi kaki yang parah: waktu,
perawatan bedah darurat, dan prosedur revaskularisasi. Karena perawatan bedah dini
terhadap infeksi berkorelasi erat dengan penyelamatan anggota tubuh, mereka telah
menggarisbawahi bahwa pembekuan bedah harus dilakukan sesegera mungkin terlepas
dari kondisi vaskular kaki. Prosedur revaskularisasi, baik bedah atau endovaskular,
bersifat sekunder jika dibandingkan dengan pengendalian infeksi lokal dan sistemik.
Sebagai kesimpulan, kebutuhan akan sebuah koordinat, perawatan multidisiplin telah
lama terlihat jelas. Pertumbuhan pusat pencegahan amputasi deduktif baru-baru ini
menunjukkan adanya positif
tren, dan obat baru bisa mengubah sejarah alami penyakit ini.
Saat ini, kami ingin menyarankan pendekatan empat langkah untuk pasien dengan DF.
(1) Diagnosis dini dengan 24 jam pada tim DF. Semua anggota tim harus bisa melakukan
pemindaian dupleks dan untuk mengidentifikasi penyakit infeksi, jika ada.
(2) Pengobatan darurat infeksi kaki yang parah dengan debridemen bedah yang agresif.
(3) Revaskularisasi dini dalam waktu 24 jam. Dalam semua kasus, pendekatan garis
pertama harus ditunjukkan oleh prosedur endovaskular (PTA ± stenting).
(4) Pengobatan pasti: penyembuhan luka, bedah rekonstruktif, dan orthesis.
Solusi ini juga direkomendasikan oleh pedoman terbaru, khususnya oleh Pedoman
Internasional tentang pengobatan kaki diabetes dan Pedoman Masyarakat Eropa untuk
Pembedahan Vaskular dan Endovaskular pada iskemia ekstremitas dan kaki diabetes
[46].
Dalam pengalaman kami, banyak keterampilan profesional yang berbeda harus bekerja
sama 24 h-365 d untuk mencapai tujuan untuk menghindari amputasi besar pada
pasien dengan DF. Ini adalah pekerjaan yang keras dan rumit, namun terbukti bahwa
hanya tim penderita diabetes terpadu interdisipliner yang dapat menyebabkan dampak
signifikan pada hasil pasien kami: "Waktu adalah Jaringan"!