Anda di halaman 1dari 4

1

TELAAH &PEMERIKSAAN DOKUMEN


PEMERIKSAAN AP (Asesmen Pasien)
Std DOKUMEN +/- KETERANGAN
AP.1 Proses Acuan: - Buat SPo asesmen informasi
asesemen PMK 269/Menkes/Per/III/2008 rawat jalan dan rawat inap
Regulasi RS:
Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang
Asesmen Informasi Pasien Rawat Jalan dan
Rawat Inap
Dokumen:
 Hasil asesmen pada rekam medis
Ep 1  Pelaksanaan asesmen informasi ranap
2  Pelaksanaan asesmen informasi rajal
3  Regulasi identifikasi informasi yang harus
didokumentasi
AP.1.1 Acuan: - Lengkapi panduan asesmen
Isi min  PMK 269/Menkes/Per/III/2008 dengan penyakit kebidanan
asesmen  KMK tentang standar profesi dan anak
Regulasi RS: -
Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang
Pelayanan Rekam Medis, tentang asesmen
pasien, kredensialing, pemberian kewenangan
Dokumen:
Asesmen pasien rawat inap dan rawat jalan
Ep 1  Penetapan asesmen oleh setiap disiplin klinis
2  Penetapan tenaga kesehatan  asesmen
3  Penetapan minimal asesmen pasien ranap
4  Penetapan minimal asesmen pasien rajal
AP.1.2 Acuan: -
Asesmen PMK 269/Menkes/Per/III/2008
awal Regulasi RS:
Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang
Pelayanan Rekam Medis, tentang Asesmen
Pasien
Dokumen:
Rekam medis rawat jalan dan rawat inap
Ep 1  Pelaksanaan ases. awal pasien ranap &rajal
2  Pelaksanaan asesmen psikologis
3  Pelaksanaan asesmen sosial ekonomi
4  Penetapan diagnosis berdasarasesmen
AP.1.3 Acuan:
Kebutuhan UU 29 2004 tentang Praktik Kedokteran
yan medis & PMK 269/Menkes/Per/III/2008
kperawatan Regulasi RS:
Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang
Pelayanan Rekam Medis, tentang Asesmen
Pasien
Dokumen:
AP 1.3 Ep 1 Rekam medis rawat jalan dan rawat inap
2

2  Pelaksanaan asesmen awal kebthan med.


3  Pelaksanaan asesmen awal kebthn
4 keprw.
5  Pencatatan kebutuhan medis di RM
 Pencatatan kebutuhan keperawatan di RM
 Regulasi kebijakan yang mendukung
AP.1.3.1 Acuan:
As awl IGD PMK 269/Menkes/Per/III/2008
Regulasi RS:
Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang
Pelayanan Rekam Medis, tentang Asesmen
Pasien
Dokumen:
Rekam medis gawat darurat
Ep 1  Pelaksanaan ases medis untuk pasien g. d.
2  Pelaksanaan asesmen kprwtan pasien g.d
3  Catatan ringkas dan diagnosis pra-operasi

AP.1.4 Regulasi RS:


As slsai Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang
waktu yg Asesmen Pasien
dittpkan RS Dokumen:
Rekam medis
Ep 1  Penetapan kerangka waktu selesainya ases.
2  Pelaksanaan asesmen sesuai krgka waktu
3  Pelaksanaan asesmen ulang pasien ranap

AP.1.4.1 Dokumen: - SPO dilengkapi kata-kata


As slsi24 jm Rekam medis pasien ranap pelaksanaan asesmen medis
Ep 1  Pelaksanaan ases. Medis. awal dlm 24 jam dalam 24 jam. Dan asesmen
2  Pelaksanaan ases.kprwtan. awal dlm 24 jam keperawatan
3  As aw med tidak boleh lebih dari 30 hari
4  Catatan perubahan kondisi pasien yang
signifikan utk ases yg kurang dari 30 hari
AP.1.5 Dokumen:
Ketersediaan Rekam medis
ases DPJP
Ep 1  Pencatatan temuan asesmen pada RM
2  Mudahmenemukan hasil ases. di RM
 Catatan as medis dalam waktu 24 jam
3
 Catatan as kprwatan dalam waktu 24 jam
4

AP.1.5.1 Dokumen:
As medis Rekam medis
seblm tinpab
Ep 1  Pelaksanaan ases.medis sebelum operasi
2  Hasil asesmen medis dicatat

AP.1.6 Regulasi RS: - SPO asesmen nutrisi


Skrining gizi Kebijakan/Panduan/SPO tentang asesmen gizi masukkan metode apa yang
3

Dokumen: dipakai untuk mengukur


Hasil asesmen di rekam medis (IMT tools)
Bukti konsultasi -
Ep 1  Pelaksanaan asesmen nutrisi
2  Penetapan risiko nutrisional dari hasil diatas
 Pelaksanaan asesmen gizinya dr risiko tsb
3
 Pelaksanaan asesmen fungsional lebih lanjut
4
 Proses skrining untuk menilai kebutuhan
5 asesmen fungsional
6  Pelaksanaan konsultasi yg perlu as fungsional
AP.1.7 Regulasi RS:
Skrining Kebijakan/Panduan/SPO tentang asesmen nyeri
nyeri Dokumen:
Hasil asesmen dan tindak lanjutnya di r. m.
Bukti konsultasi
 Pelaksanaan asesmen nyeri
Ep 1  Tindak lanjut atas hasil asesmen nyeri
2  Catatan as. Nyeri & tindak lanjutnyadi RM
3
AP.1.8 Regulasi RS:
As aw pop Kebijakan/Panduan/SPO tentang asesmen
pasien tambahan
tertentu Dokumen:
Hasil asesmen dan tindak lanjutnya
di rekam medis
Ep 1  Penetapan & pelaksanaan ases. Tambahan
2  Pelaksanaan modifikasi asesmen untuk
pasien dengan kebutuhan khusus
AP.1.9 Regulasi RS:
Ases psn + Kebijakan/Panduan/SPO tentang asesmen
pasien terminal
Dokumen:
Hasil asesmen dan tindak lanjutnya
di rekam medis
Ep 1  Pelaksanaan ases pasien yang akan
2 meninggal
3  Pelayanan diberikan sesuai dengan hasil ases
 Catatan hasil asesmen dalam rekam medis
AP.1.10 Regulasi RS: - Perbaiki SPo asesmen
Ases khusus Kebijakan/Panduan/SPO tentang asesmen khusus (pelaksanaan konsul)
khusus pasien (gigi,tht,mata dll)
Dokumen:
Hasil asesmen khusus dan tindak lanjutnya
di rekam medis
Ep 1  Pelaksanaan konsul bila adan kebutuhan tsb
2  Catatan hasil asesmen khusus di dalam RM
AP.1.11 Regulasi RS: - Buat SPO rencana
Discharge Kebijakan/Panduan/SPO tentang rencana pemulangan pasien kritis
plan pemulangan pasien -
Dokumen:
Hasil identifikasi dan rencana pemulangan
di rekam medis
4

Ep 1  Pelaksanaan identifikasi pasien yang saat


pemulangannya dalam kondisi kritis
2  Bukti rencana pemulangan yang dimulai sejak
penerimaan pasien rawat inap
AP.2 Regulasi RS: - Buat SPo asesemen nutrisi
Ases Ulang Kebijakan/Panduan/SPO tentang asesmen berdasarkan panduan
pasien asesmen nutrisi
Dokumen:
Rekam medis
Ep 1  Pelaksanaan asesmen ulang resp pengob.
2  Pelak. aesmen ulang renc pengob or plg
3  Pelak.ases. ulang sesuai regulasi rs
4  Pelak. ases ulang termsk akhir minggu
5  Pelak.ases. ulang non akut kurang dr sehari
6  Bukti asesmen ulang didokumentasikan

AP.3 Regulasi RS:
Kompetensi Kebijakan/Panduan/SPO tentang asesmen
staf pasien, kredensialing, pemberian kewenangan
Dokumen:
Rekam medis
Ep 1
 Penetapanttg petugas kompeten utk as.
2  Penetapan ttg petugas yang berlisensi
3  As igd oleh staf kompeten
4  Askeperawatan oleh staf yg kompeten
5  Penetapan tgjawab staf yg kompeten

AP.4 Dokumen:
Kerjsma PPA Rekam medis
Ep 1  Data dan informasi as pasien dianalisis
2  Keikutsertakan dalam proses tersebut.

AP.4.1 Dokumen: - Spo pemberian informasi


Kbthn urgen Rekam medis dan edukasi
Ep 1  skala prior. Kbth atas dsr hasil
2 asesmen
3  Bukti beri inform.hsl as & d/ ke pasien
 Bukti beri inform.renc th & ikt
sertanya