LAPORAN KASUS

SEORANG LAKI-LAKI USIA 20 TAHUN DENGAN F 06.8 GANGGUAN

MENTAL LAIN YDT AKIBAT KERUSAKAN DAN DISFUNGSI OTAK
& FISIK

Disusun Oleh :
Zella Novi Rahmaningrum
J510170076

Pembimbing :
dr. Agung Priatmaja, Sp.KJ, M.Kes

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN JIWA

RSJD DR. ARIF ZAINUDIN
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
2018
 STATUS PASIEN

I. Identitas
A. Nama : Sdr. S
B. Jenis Kelamin : Laki-laki
C. Umur : 20 tahun
D. Alamat : Grogol
E. Agama : Islam
F. Suku : Jawa
G. Status Pernikahan : Belum menikah
H. Pendidikan Terakhir : TK
I. Pekerjaan : Tidak Bekerja
J. Tanggal masuk RS : 19 Februari 2018
K. Tanggal pemeriksaan : 19 Februari 2018
II. Riwayat Psikiatri
Riwayat penyakit pasien diperoleh dari autoanamnesis dan aloanamnesis.
Autoanamnesis dilakukan di IGD RSJD pada tanggal 19 Februari 2018, sedangkan
alloanamnesis dilakukan kepada ibu pasien, Ny. D pada hari yang sama.
A. Keluhan Utama
Pasien mengamuk dan melukai diri sendiri.
B. Riwayat Penyakit Sekarang
1. Autoanamnesis
Pasien mampu memperkenalkan diri sebagai Sdr. S, usia 20 tahun,
berpenampilan sesuai usia, dan tinggal di Grogol. Perawatan diri buruk,
mengenakan baju kaos hitam, celana kain biru tua. Saat dianamnesis pasien
menjawab pertanyaan dengan volume cukup, intonasi cukup, artikulasi jelas,
tatapan mata kosong.
Pasien dibawa ke RSJD Surakarta oleh orangtuanya, pasien tidak tahu
alasan dia dibawa ke RSJD, pasien merasa bahwa dia tidak sedang sakit. Pasien
mengaku pernah dirawat di RSJD sebanyak 8 kali ini, tetapi pasien tidak ingat
penyebab dia dirawat.
Pasien bercerita tentang kegiatan sehari-harinya seperti balapan dengan
Valentino Rosi, ketika balapan pasien merasa ikut berada di dalam TV bersama
 Valentino Rosi. Pasien menunjukkan tangan kanan dan kirinya yang terluka,
pasien terluka karena jatuh saat balapan motor GP. Pasien juga bercerita dia
membuat kontainer untuk robot Bumble Bee-nya.
Pasien paham sedang berada di rumah sakit tetapi tidak paham di RS
mana, tidak paham sedang berbicara dengan dokter muda, tidak paham hari dan
cuaca, serta paham situasi ruangan dalam kondisi banyak orang. Pasien tidak
ingat nama pemeriksa. Pasien tidak ingat tadi pagi sudah makan atau belum.
Pasien tidak ingat nama teman dekat.
2. Aloanamnesis
Dilakukan pada tanggal 19 Februari 2018 kepada Ny. D selaku ibu pasien.
Pasien sudah 5 hari ini sering mengamuk, menendang ibu dan bapaknya karena
apa yang pasien inginkan tidak dituruti. Pasien juga sudah 3 hari sulit tidur dengan
alasan jika tidur dia tidak bisa main motor GP. Pasien tidak mau mandi ± 1
minggu karena airnya dingin tetapi dia tidak mau juga memakai air hangat.
Ibu pasien mengatakan saat pasien terdapat keluhan maupun tidak, sehari-
harinya hanya ingin main game, tidak mau bekerja atau membantu orangtua untuk
sekedar bersih-bersih rumah. Pasien juga sulit berkomunikasi terhadap teman
sebaya atau tetangga sekitarnya. Riwayat pensisikan pasien hanya sampai kelas 1
SD, pasien tidak mau melanjutkan masuk sekolah karena diejek oleh tenam-
temannya. Saat berada di sekolah, pasien tidak mau menuruti aturan dan
perkataan guru, pasien hanya senang bermain dan lari kejar-kejaran.
Pasien sudah 8 kali dirawat di RSJD, pertama kali masuk tahun 2013 saat
pasien berusia 15 tahun, sejak itu pasien rutin berobat rawat jalan. Pertama kali
pasien dirawat karena pasien mengamuk di poli saat kontrol, pasien tidak sabar
menunggu antrian yang banyak sehingga pasien kesal. Kedua kali dirawat karena
pasien kabur dari rumah, kemudian saat ditemukan langsung dibawa ke RSJD.
Sejak saat itu pasien mudah emosi, mengamuk dan menendang orang
disekitarnya, juga melukai dirinya sendiri.
Saat mengandung pasien, Ny. D mengatakan mengkonsumsi gizi yang
cukup, pasien lahir cukup bulan dengan BBLR. Pasien merupakan anak terakhir
dari 3 bersaudara.
C. Riwayat Gangguan Sebelumnya
1. Riwayat Gangguan Psikiatri
 Apsien sudah pernah dirawat di RSJD sebanyak 8 kali sejak tahun 2013. Sejak
saat itu pasien berobat rawat jalan di poli.
2. Riwayat Gangguan Medik
a. Riwayat asma : Disangkal
b. Riwayat hipertensi : Disangkal
c. Riwayat diabetes melitus : Disangkal
3. Riwayat Gangguan Neurologik
a. Riwayat sakit kepala lama : Disangkal
b. Riwayat trauma kepala : Disangkal
c. Riwayat kejang : Disangkal
4. Riwayat Penggunaan Zat
a. Riwayat merokok : Disangkal
b. Riwayat alkohol : Disangkal
c. Riwayat NAPZA : Disangkal
D. Riwayat Gangguan Pribadi
1. Riwayat Perinatal dan prenatal
Lahir cukup bulan, BBLR, lahir pervaginam. Tidak aa keluhan selama hamil.
2. Riwayat masa anak awal (0-3 tahun)
Saat balita terdapat keterlambatan tumbuh kembang pasien dibandingkan dengan
anak seusianya. Pasien terlambat berbicara dan berjalan.
3. Riwayat masa anak pertengahan (4-11 tahun)
Pasien tinggal dengan orangtua. Pasien tidak mempunyai banyak teman karena
sering diejek oleh teman sebayanya sehingga pasien sering mengamuk seperti
membanting kursi dan tidak mau melanjutkan sekolah.
4. Riwayat masa anak akhir (pubertas sampai remaja)
Pasien sering kabur dari rumah, saat berusia 15 tahun pasien pertama kali dirawat
di RSJD karena mengamuk ketika kontrol rutin di poli.
5. Riwayat masa dewasa
a. Riwayat pekerjaan
Tidak bekerja.
b. Riwayat perkawinan
Belum menikah.
c. Riwayat pendidikan
 Tidak tamat SD, hanya sampai kelas 1 SD.
d. Agama
Islam, jarang melaksanakan ibadah shalat.
e. Aktivitas sosial
Pasien sulit bersosialisasi dengan tetangga dan lingkungan sekitar.
f. Riwayat pelanggaran hukum
Pasien belum pernah melanggar hukum.
g. Situasi hidup sekarang
Pasien tinggal bersama ayah dan ibunya.
E. Riwayat Keluarga
Pasien merupakan anak ketiga dari tiga bersaudara, dari riwayat keluarga pasien tidak
didapatkan keluhan serupa pada keluarganya.
Genogram

Keterangan Gambar :
: tanda gambar untuk jenis kelamin perempuan
: tanda gambar untuk jenis kelamin laki-laki.
: tanda silang menunjukkan meninggal
: pasien
III. Pemeriksaan Status Mental
A. Deskripsi Umum
1. Penampilan
Pasien laki-laki 20 tahun, tampak sesuai umur, perawatan diri kurang.
2. Pembicaraan
Pembicaraan remming, volume cukup, intonasi cukup, artikulasi jelas.
3. Perilaku dan aktivitas psikomotor
normoaktif.
 4. Sikap terhadap pemeriksa
Kooperatif, kontak mata tidak adekuat.
B. Kesadaran
1. Kuantitatif :GCS 15, E4V5M6
2. Kualitatif : Berubah
C. Alam Perasaan
1. Mood : alexithymic
2. Afek : Menyempit
3. Keserasian : Tidak serasi
4. Empati : tidak dapat diraba-rasakan
D. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi : (-) tidak ada
2. Ilusi : (-) tidak ada
3. Depersonalisasi : (-) tidak ada
4. Derealisasi : (-) tidak ada
E. Proses Pikir
1. Bentuk pikir : non realistik
2. Arus pikir : koheren
3. Isi pikir : fantasi
F. Kesadaran Kognisi
1. Orientasi
a. Orang : Buruk (tidak dapat mengenali pemeriksa)
b. Tempat : Buruk (tidak dapat mengenali dimana pasien berada)
c. Waktu : Buruk (tidak dapat menyebutkan waktu dengan benar)
d. Situasi : Buruk (tidak dapat mengenali situasi sekitar)
2. Daya Ingat
a. Jangka Segera : Buruk (tidak dapat mengingat nama pemeriksa)
b. Jangka Pendek : Buruk (tidak dapat menjawab pertanyaan menu sarapan
pagi)
c. Jangka Panjang : Buruk (tidak dapat menyebutkan nama teman dekat)
3. Kemampuan Abstrak
Buruk (Pasien tidak mengetahui arti dari peribahasa saat ditanyakan).
4. Kemampuan Visuospasial
SDE
 5. Daya Konsentrasi dan Perhatian
a. Konsentrasi : Buruk
b. Perhatian : Buruk
6. Kemampuan Menolong Diri
Kurang.
G. Daya Nilai
1. Nilai Sosial : Buruk
2. Uji Daya Nilai : Buruk
3. Penilaian Realita : Buruk
H. Tilikan Diri
Derajat 1 (pasien menyangkal total terhadap penyakitnya)
I. Taraf Kepercayaan
Dapat Dipercaya (reliable).
IV. Pemeriksaan Diagnostik Lanjutan
A. Status Interna
1. Keadaan Umum : Sedang
2. Tanda Vital :
a. TD 120/70 mmHg
b. Nadi 88 x/ menit
c. RR 20 x/ menit
d. Suhu 36,50 C
3. Thorax : Cor dan Pulmo dalam batas normal
4. Abdomen : Dalam batas normal
5. Ekstremitas : Dalam batas normal
6. Gatrointestinal : Dalam batas normal
7. Urogenital : Dalam batas normal
8. Gangguan Khusus :-
B. Status Neurologis
1. Fungsi kesadaran : Compos mentis
2. Fungsi sensoris : dalam batas normal
3. Mata : Pupil isokor, refleks cahaya dan kornea +/+
4. Motorik
Refek Fisiologis dan Patologis :
 Refek Fisiologis Refleks Patologis
+ + - -
+ + - -
C. Daftar Masalah
a. Organobiologik : tidak ada
b. Psikologik
1. Gangguan halusinasi visual dan auditorik.
2. Gangguan bentuk pikir yang non realistik, arus pikir logorhoe dan isi pikir
terdapat waham curiga, waham kebesaran serta delusion of control.
3. Gangguan alam perasaan
4. Tilikan derajat 1
D. Ikhtisar Penemuan Bermakna
Seorang laki-laki usia 20 tahun, berpenampilan sesuai usia dengan perawatan
diri kurang. Pembicaraan remming, volume cukup, intonasi cukup, artikulasi jelas,
kesadaran compos mentis, mood disforik, afek menyempit, mood dan afek tidak
serasi, bentuk pikiran non realistik, arus pikir koheren, isi pikir terdapat fantasi. Tidak
terdapat gangguan persepsi, daya nilai realita terganggu, tilikan derajat 1, taraf
kepercayaan dapat dipercaya. Tidak ada riwayat medik yang berhubungan dengan
keluhan pasien, tidak terdapat riwayat penyakit jiwa pada keluarga.
V. Formulasi Diagnostis
A. Diagnosis Axis I
Dari anamnesis, pemeriksaan fisik dan status mental yang dilakukan, ditemukan
gangguan sistemik atau otak yaitu riwayat kejang saat kecil, orangtua sudah lupa
berapa kali. Pasien sering mengeluh pusing sehinga menyebabkannya marah-marah.
Selain itu didapatkan selama masa tumbuh kembang pasien mengalami keterlambatan
bicara dan berjalan dibandingkan anak seusianya sehingga berpengaruh terhadap
tingkat kecerdasan yang merupakan gambaran utama dari (F00-F09) yaitu terdapat
gangguan fungsi kognitif. Pasien tidak dapat berinteraksi dengan orang disekitarnya,
orientasi orang, waktu tempat dan situasinya buruk. Daya ingat jangka segera, pendek
dan panjang juga buruk. Sehingga dari gejala tersebut dapat dikaitkan dengan
gangguan mental dan perilaku karena gangguan organiknya sehingga didapatkan
diagnosis axis I (F06).
 Tidak ditemukan riwayat penggunaan alkohol yang menyebabkan
ketergantungan, psikotik, penggunaan yang merugikan, dll. Sehingga gangguan
mental dan perilaku akibat penggunaan zat dapat disingkirkan (F10-F19).
B. Diagnosis Axis II
Pada pemeriksaan status mental, pasien memiliki isi pikir fantasi yang menyatakan
bahwa dia masuk TV dan ikut balapan bersama Valentino Rosi, pasien juga
membuat kontainer untuk robotnya yang bernama Bumble Bee. Didpatkan adanya
penurunan tingkat kecerdasan dimana pasien kesulitan dalam orientasi dan
mengingat , kemampuan visuospasial dan abstraknya buruk sehingga berkurangnya
kemampuan adaptasi terhaap tuntutan dari lingkungan sosial sehari-hari, dapat
ditegakkan diagnosis (F71) Retardasi mental.
C. Diagnosis Axis III
Bedasarkan hasil pemeriksaan fisik tidak ditemukan kelainan.
D. Diagnosis Axis IV
Masalah psikososial.
E. Diagnosis Axis V
GAF 20-11 bahaya mencederai diri/orang lain, disabilitas sangat berat dalam
komunikasi dan mengurus diri.
VI. Diagnosis Multiaxial
 Axis I : F 06.8 Gangguan Mental Lain YDT Akibat Kerusakan dan Disfungsi
Otak & Penyakit Fisik.
 Axis II : F 71 Retardasi Mental sedang
 Axis III : Tidak ada diagnosis
 Axis IV : Masalah dengan lingkungan sosial dan keluarga
Axis V : GAF 20-11 bahaya mencederai diri/orang lain, disabilitas sangat berat
dalam komunikasi dan mengurus diri.
VII. Diagnosis Banding
 F 20. Skizofrenia
 F 06.9 Gangguan Mental YTT Akibat Kerusakan dan Disfungsi Otak dan Penyakit
Fisik
VIII. Rencana Terapi
A. Psikofarmaka
1. Haloperidol 2x5 mg
 B. Psikoterapi
1. Terhadap pasien
a. Pengenalan terhadap penyakitnya, manfaat pengobatan, cara pengobatan, dan
efek samping
b. Motivasi pasien agar minum obat teratur dan rajin kontrol
c. Membantu pasien untuk menerima realita dan menghadapinya
d. Membantu pasien agar dapat kembali melakukan aktivitas sehari-hari secara
bertahap
2. Terhadap keluarga
a. Memberi penjelasan dan pengertian pada keluarga mengenai gangguan yang
diderita pasien
b. Menyarankan keluarga agar memberi suasana kondusif bagi penyembuhan
pasien
IX. Prognosis
 Qua ad Vitam : Dubia ad bonam
 Qua ad sanam : Dubia ad malam
 Qua ad fungsionam : Dubia ad malam