Praktek Profesi Keperawatan Medikal Bedah 1

Fakultas Keperawatan - UNAND 2018

DATA DASAR PENERIMAAN PASIEN

DATA KLINIS
Nama : No. Rek. Medis : .
Usia : TB : BB : (aktual/potensial)
Suhu : .
Nadi : Kuat ( ) Lemah ( ) Teratur ( ) Tidak teratur ( )
Tekanan darah : Lengan kanan Lengan kiri Duduk Berbaring .
Tanggal kedatangan : Waktu : .
Orang yang bisa dihubungi : Telepon : .
Catatan Kedatangan : Kursi roda ( ) Ambulans ( ) Brankar ( )
Diagnosa medis:

A. PENGKAJIAN
1. Riwayat kesehatan
1) Riwayat kesehatan sekarang
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.

2) Riwayat kesehatan dahulu

Sindy Rahmawati, S.Kep
Kelompok V’18
Praktek Profesi Keperawatan Medikal Bedah 1
Fakultas Keperawatan - UNAND 2018

.
.
.

3) Riwayat kesehatan keluarga

.
.

Obat-Obatan
Dosis Dosis Terakhir Frekuensi
(Resep/obat bebas)

POLA PERSEPSI DAN PENANGANAN KESEHATAN

Persepsi terhadap penyakit :
.
.
.
.

PENGGUNAAN:
Tembakau : ( ) Tidak ( ) Ya Berhenti (Tanggal) : ( ) Pipa ( ) Cerutu
( ) <1 bks/hari ( ) 1-2 bks/hari ( ) >2 bks/hari Riwayat bks/tahun : .
Alkohol : ( ) Tidak ( ) Ya Jenis/jumlah : /hari /minggu /bulan
Obat lain : ( ) Tidak ( ) Ya Jenis : Penggunaan : .
Alergi (obat-obatan, makanan, plester, zat warna) : .
Reaksi : .
Obat-obatan warung/tanpa resep dokter : .

Sindy Rahmawati, S.Kep

Kelompok V’18
Praktek Profesi Keperawatan Medikal Bedah 1
Fakultas Keperawatan - UNAND 2018

POLA NUTRISI / METABOLISME

Diet/Suplemen Khusus : ______________________________________
Instruksi Diet Sebelumnya : ( )Ya ( )Tidak
Nafsu makan : ( ) Normal ( )Meningkat ( ) Menurun ( ) Penurunan Sensasi
Kecap ( ) Mual ( ) Muntah ( ) Stomatitis
Perubahan BB 6 bulan terakhir : ( )Tak ada ( )Ada ___ kg (Peningkatan / Penurunan)
Kesulitan Menelan (Disfagia) : ( ) Tidak ( ) Makanan Padat ( ) Makanan Cair
Gigi : _____ Atas ( __ Parsial __ Lengkap) _____ Bawah ( __ Parsial __Lengkap)
Riwayat Masalah Kulit / Penyembuhan ( ) Tak ada ( ) Penyembuhan abnormal
( ) Ruam ( ) Kering ( ) Keringat Berlebihan

Gambaran diet pasien dalam sehari

Makan pagi :

Makan siang :

Makan malam :

Pantangan/Alergi :

POLA ELIMINASI
Kebiasaan Defekasi ____ Defekasi/hari ____ Tgl defekasi terakhir ____ DBN
_______ Konstipasi ____ Diare ____ Inkontinensia
_______ Ostomi ____ Jenis _____ Alat _____ karakter stoma
Kebiasaan berkemih _____ DBN _____ Frekuensi _____ Disuria ______ Nokturia
_____ Hematuria _____ Retensi
Inkontinensia ____ Tidak ___ Ya ____ Total ____ Siang Hari ____ Malam Hari
_____ Kadang-kadang _____ Kesulitan menahan berkemih
_____ Kesulitan mencapai toilet
Alat bantu _____ Kateterisasi intermitten
_____ Kateter indwelling _____ Kateter Eksternal
_____ Jenis implantasi penis
Sindy Rahmawati, S.Kep
Kelompok V’18
Praktek Profesi Keperawatan Medikal Bedah 1
Fakultas Keperawatan - UNAND 2018

Lain-lain :
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
POLA AKTIVITAS / OLAHRAGA
Kemampuan Perawatan Diri :
0 = Mandiri 2 = Bantuan Orang Lain 4 = Tergantung / tidak mampu
1 = Dengan Alat Bantu 3 = Bantuan peralatan dan orang lain

0 1 2 3 4
Makan/Minum
Mandi
Berpakaian/berdandan
Toileting
Mobilisasi di tempat tidur
Berpindah
Berjalan
Menaiki Tangga
Berbelanja
Memasak
Pemeliharaan Rumah

ALAT BANTU: Tidak ada Kruk pispot ditempat tidur

walker tongkat Belat/Mitela Kursi Roda
Kekuatan Otot :
.
Keluhan saat beraktivitas:
.

POLA ISTIRAHAT TIDUR

Kebiasaan : Jam/malam ( ) Tidur siang ( ) Tidur sore
Merasa segar setelah tidur ( ) Ya ( ) Tidak
Masalah : ( )Tidak ada ( )Terbangun ( )Terbangun dini ( )Insomnia ( )Mimpi buruk
Lain – lain : .

POLA KOGNITIF – PERSEPSI

Sindy Rahmawati, S.Kep

Kelompok V’18
Praktek Profesi Keperawatan Medikal Bedah 1
Fakultas Keperawatan - UNAND 2018

Status mental : ( ) Sadar ( ) Afasia reseptif ( ) Mengingat cerita buruk

( )Terorientasi ( ) Kelam pikir ( ) Kombatif ( ) Tidak responsif
Bicara: ( )Normal ( ) Tidak jelas ( ) Gagap ( ) Afasia ekspresif
Bahasa sehari – hari : ( ) Indonesia ( ) Daerah Lain – lain : .
Kemampuan membaca Bahasa Indonesia : ( ) Ya ( ) Tidak
Kemampuan memahami : ( ) Ya ( ) Tidak
Tingkat ansietas : ( ) Ringan ( ) Sedang ( ) Berat ( ) Panik
Keterampilan interaksi : ( ) Tepat Lain – lain : .
Pendengaran : ( ) DBN ( ) Kerusakan ( kanan kiri) ( ) Tuli ( kanan
_____ Kiri ____ Alat bantu dengar ____ Tinitus
Penglihatan : ( ) DBN ( )Kacamata ( ) Lensa kontak
( ) Kerusakan ____ Kanan _____ Kiri ____ Buta _____ Kanan kiri
Vertigo : .
Ketidaknyamanan / nyeri : ( ) Tidak ada ( ) Akut ( ) Kronik
Penalaksanaan nyeri : .

POLA PERAN HUBUNGAN

Pekerjaan : .
Status Pekerjaan : ( ) Bekerja ( ) Ketidakmampuan Jangka Pendek
( ) Ketidakmampuan jangka panjang ( ) Tidak bekerja
Sistem Pendukung : ( ) Tidak Ada ( ) Pasangan ( ) Tetangga ( ) Teman
( ) Keluarga serumah ( ) Keluarga tinggal berjauhan
Lain-lain : .
Masalah keluarga berkenaan dengan masalah di Rumah Sakit :
.
.
.
Kegiatan Sosial :
.
.
Lain-lain : .
POLA SEKSUALITAS / REPRODUKSI
Sindy Rahmawati, S.Kep
Kelompok V’18
Praktek Profesi Keperawatan Medikal Bedah 1
Fakultas Keperawatan - UNAND 2018

Tanggal Menstruasi Terakhir (TMA) : .

Masalah menstruasi : .
Pap Smear Terakhir : .
Pemeriksaan payudara/testis mandiri bulanan : ( ) Ya ( ) Tidak
Masalah seksualitas b.d penyakit : .
Lain-lain : .

POLA KOPING – TOLERANSI STRES

Perhatian utama tentang perawatan di rumah sakit atau penyakit ( finansial, perawatan
diri ) :
.
.
Kehilangan / perubahan di masa lalu : ( ) Tidak ( ) Ya
Hal yang dilakukan jika ada masalah : .
.
Penggunaan obat untuk menghilangkan stres : .
.
Keadaan emosi dalam sehari-hari : ( ) Santai ( ) Tegang ( ) Lain-lain .

POLA KEYAKINAN-NILAI
Agama : ( ) Islam ( ) Kristen ( ) Protestan ( ) Hindu ( ) Budha
Pantangan keagamaan : ( ) Tidak ( ) Ya
.
Pengaruh agama dalam kehidupan : .
.
Permintaan kunjungan rohaniawan pada saat ini : ( ) Ya ( ) Tidak
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Diagnostik :

Sindy Rahmawati, S.Kep

Kelompok V’18
Praktek Profesi Keperawatan Medikal Bedah 1
Fakultas Keperawatan - UNAND 2018

Laboratorium :

PEMERIKSAAN FISIK
Tanda vital

Kulit

Sindy Rahmawati, S.Kep

Kelompok V’18
Praktek Profesi Keperawatan Medikal Bedah 1
Fakultas Keperawatan - UNAND 2018

Leher
 Trakea
 Karotid Bruit
 Vena
 Kelenjar Tiroid
 Lainnya
Dada

Payudara

Jantung
 Auskultasi
 Ritme
 PMI
Abdomen

Muskuloskeletal/sendi

Nodus Limfe

Neurologi
 Status mental/GCS
 Saraf kranial
 Motoris
 Sensoris
 DTR

Sindy Rahmawati, S.Kep

Kelompok V’18
Praktek Profesi Keperawatan Medikal Bedah 1
Fakultas Keperawatan - UNAND 2018

 Lainnya
Ekstremitas

Vaskuler perifer
Genitalia
Rectal

RENCANA PEMULANGAN
Rencana Tindak Lanjut :

Sindy Rahmawati, S.Kep

Kelompok V’18