Juknis Isi Perades 2017 Final

PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK
S E K R E TAR IAT DAE RAH

Jl. Kyai Singkil No. 7 Telepon (0291) 685322
http://www.demakkab.go.id e-mail : sekda@demakkab.go.id
DEMAK - 59511
Demak, Januari 2017.
Nomor : 141/ /I/2017 Kepada :

Lampiran : 1 (satu) bendel. Yth. Camat se Kabupaten Demak
Perihal : Surat Edaran Petunjuk Teknis
Pengangkatan Perangkat Desa. di-
T E M P A T.
Berdasarkan :
1. Putusan Mahkamah Konstitusi RI Nomor 128/PUU-XIII/2015, yang

membatalkan ketentuan pasal 50 huruf c yang menyatakan terdaftar sebagai
penduduk desa dan bertempat tinggal di desa paling kurang 1 (satu) tahun
sebelum pendaftaran;
2. Peraturan Daerah Kabupaten Demak Nomor 6 Tahun 2015 tentang Perangkat
Desa;
3. Peraturan Bupati Demak Nomor 4 Tahun 2017 tentang Petunjuk Pelaksanaan
Peraturan Daerah Kabupaten Demak Nomor 6 Tahun 2015 tentang Perangkat
Desa;
Sehubungan dasar tersebut diatas, dengan ini kami sampaikan petunjuk

teknis Pengangkatan Perangkat Desa, yang selanjutnya agar disosialisasikan kepada
Pemerintah Desa, BPD dan stakeholder terkait sebagai berikut :
A. PEMBENTUKAN PANITIA.
1. Panitia Pengangkatan Perangkat Desa yang selanjutnya disebut Panitia
Pengangkatan dibentuk berdasarkan rapat yang diselenggarakan khusus
untuk itu oleh Kepala Desa, disesuaikan dengan jadwal secara garis besar
(grand scedule) yang ditetapkan oleh Bupati.
2. Jumlah dan susunan keanggotaan Panitia disesuaikan dengan situasi,
kondisi, serta kemampuan keuangan desa, terdiri dari Ketua, Wakil Ketua,
Sekretaris, Bendahara dan Anggota-anggota.
3. Panitia Pengangkatan berasal dari BPD dan Perangkat Desa.
4. Panitia Pengangkatan ditetapkan dengan Keputusan Kepala Desa (contoh
format 1 terlampir).
5. Dalam melaksanakan tugasnya Panitia Pengangkatan harus bersikap adil
dan netral terhadap semua Calon, serta berpedoman pada Pasal 6 Perda
Nomor 6 Tahun 2015 tentang Perangkat Desa.
B. PENDAFTARAN ...
-1-
B. PENDAFTARAN DAN SELEKSI BERKAS BAKAL CALON.
1. Penduduk Desa yang berminat mendaftarkan diri sebagai bakal calon
Perangkat Desa mengajukan permohonan yang ditulis sendiri bermeterai
Rp.6.000,00 sesuai Contoh format 2 terlampir) kepada Ketua Panitia
Pengangkatan, setelah ada pembukaan pendaftaran sesuai jadwal yang
ditetapkan Panitia Pengangkatan, dengan melampirkan :
a) Phas foto berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 5 lembar dan ukuran 3 x 4

sebanyak 5 lembar;
b) Daftar Riwayat Hidup (contoh format 3 terlampir);
c) Surat Pernyataan Bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa (contoh
format 4 terlampir);
d) Surat Pernyataan Setia dan Taat kepada Pancasila, Undang-Undang
Dasar 1945 (contoh format 5 terlampir);
e) Foto copy ijazah/STTB yang dipersyaratkan untuk mencalonkan diri
sebagai Perangkat Desa yaitu SLTA atau sederajat, termasuk
melampirkan semua ijazah yang dimiliki (dari semua tingkatan), yang
dilegalisir oleh pejabat yang berwenang dengan menunjukkan ijazah
aslinya;
f) Foto copy akta kelahiran yang diterbitkan oleh instansi Pemerintah
yang menunjukkan waktu kelahiran yang telah dilegalisir dengan
menunjukkan aslinya. (Dasar penentuan berumur paling rendah 20
(dua puluh) tahun dan paling tinggi 42 (empat puluh dua) tahun yaitu
dihitung dalam kurun waktu tanggal, bulan dan tahun dimulainya
pembukaan pendaftaran sampai dengan penutupan pendaftaran)
contoh simulasi terlampir;
g) Foto copy KTP dan KK yang masih berlaku, dan dilegalisir oleh pejabat
yang berwenang dengan menunjukkan aslinya;
h) fotokopi Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) dan bukti lunas
pembayaran PBB-P2;
i) Surat Keterangan sehat jasmani rohani dan nyata-nyata tidak
terganggu jiwa dan ingatannya dari dokter Pemerintah (termasuk surat
keterangan bebas narkoba);
j) Surat keterangan berkelakuan baik atau dengan sebutan lain dari
Kepolisian;
k) Surat keterangan tidak pernah dijatuhi pidana penjara dari Pengadilan
Negeri berdasarkan keputusan pengadilan yang telah memperoleh
kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam
dengan pidana penjara minimal 5 (lima) tahun atau lebih.
l) Surat pernyataan wajib bertempat tinggal di wilayah dukuh setempat,
khusus bagi calon jabatan Bekel/Kamituwo/Kepala Dusun apabila
diangkat menjadi perangkat desa (contoh format 6 terlampir);
m) Surat pernyataan wajib bertempat tinggal tetap di desa yang
bersangkutan apabila diangkat menjadi Perangkat Desa untuk jabatan
selain jabatan Bekel/Kamituwo/Kepala Dusun (bagi bakal calon
perangkat desa yang berasal dari luar desa) (contoh format 7
terlampir);
n) Surat Keterangan Persetujuan dari atasan yang berwenang untuk
memberikan ijin yang mencalonkan diri sebagai Perangkat Desa, bagi
Pegawai Negeri Sipil, Anggota TNI dan POLRI, pegawai BUMN/BUMD
dan karyawan swasta;
o). Surat pernyataan ...
-2-
o) Surat pernyataan wajib mengundurkan diri dari pegawai BUMN/BUMD
dan karyawan swasta apabila diangkat menjadi perangkat desa (contoh
format 8 terlampir)
p) Surat Pernyataan telah mengabdi pada Lembaga di bawah
Pemerintahan desa (contoh format 9 terlampir), disertakan pada saat
mengajukan lamaran;
2. Panitia Pengangkatan meneliti berkas-berkas persyaratan administrasi

yang diajukan oleh para bakal calon, dan dapat bekerjasama dengan
instansi yang berwenang, seperti penelitian ijazah bekerja sama dengan
Disdikbud / Kantor Kementerian Agama).
3. Dalam hal pendidikan formal paling rendah Sekolah Lanjutan Tingkat Atas
atau sederajat, yang dimaksud sederajat adalah yang memuat kurikulum
sesuai Undang-Undang Sistem Pendidikan Nasional (UU Sisdiknas),
Undang-Undang lain, dan / atau aturan pelaksanaan lainnya.
4. Panitia Pengangkatan mengusulkan kepada Kepala Desa tentang bakal
calon yang berhak mengikuti ujian penyaringan, berdasarkan penelitian
berkas-berkas persyaratan yang dituangkan dalam Berita Acara Penelitian
Persyaratan (contoh format 14 terlampir).
5. Bakal Calon yang berhak mengikuti ujian penyaringan ditetapkan dengan
Keputusan Kepala Desa, dengan status menjadi Calon Perangkat Desa
(contoh format 15 terlampir).
C. UJIAN PENYARINGAN CALON PERANGKAT DESA

1. Ujian Penyaringan yang dilaksanakan meliputi :
a. Tes wawancara;
b. Tes akademis tertulis (Pancasila/UUD-1945, Pengetahuan Umum,
Pengetahuan Pemerintahan Desa);
c. Ujian khusus untuk jabatan modin.
2. Dalam pelaksanaan ujian penyaringan, Panitia Pengangkatan bekerja sama
dengan pihak ketiga melalui mekanisme sebagai berikut :
a. Untuk tes wawancara, Panitia Pengangkatan mengajukan pemohonan
kerjasama kepada Perguruan Tinggi draf naskah kerja samanya contoh
format 16-1, terlampir;
b. Ujian khusus bagi jabatan Modin, Panitia Pengangkatan mengajukan
pemohonan kerjasama kepada Kementerian Agama/KUA setempat, dan
draf naskah kerja samanya contoh format 16-2, terlampir;
c. Berdasarkan permohonan sebagaimana dimaksud huruf a) dan huruf b),
selanjutnya kerjasama dituangkan dalam Naskah Kerjasama antara
Panitia Pengangkatan dengan Perguruan Tinggi dan Kementerian
Agama/KUA;
d). Tes akademis …

-3-
d. Tes akademis tertulis yang bekerjasama dengan perguruan tinggi yang
sekurang-kurangnya terakreditasi B, surat permohonannya sebagaimana
contoh 16-3 terlampir;
e. Dengan mempertimbangkan efisiensi dan efektivitas dalam pelaksanaan
tes akademis tertulis, Camat supaya memfasilitasi Panitia Pengangkatan
untuk pelaksanaan kerjasama tersebut.
3. Pada saat tes wawancara, calon Perangkat Desa memperlihatkan sertifikat
kursus/pendidikan dan latihan, penghargaan-penghargaan dan lain-lain
yang relevan dengan tugas pokok dan fungsi Perangkat Desa, yang
merupakan salah satu pertimbangan dalam memberikan penilaian kepada
calon Perangkat Desa.
4. Hasil/ nilai tes wawancara dari Kepala Desa dan Perguruan Tinggi
diserahkan kepada Panitia Pengangkatan dengan tembusan Bupati, yang
selanjutnya diakumulasi oleh Panitia Pengangkatan.
5. Hasil/nilai dari tes akademis tertulis, dan ujian khusus bagi jabatan Modin
diserahkan oleh perguruan tinggi kepada Panitia Pengangkatan dengan
tembusan Camat dan Bupati.
6. Panitia Pengangkatan membuat Berita Acara Rekapitulasi hasil tes
wawancara, akademis tertulis dan ujian khusus (bagi jabatan Modin) serta
nilai pengabdian bagi yang memiliki untuk masing-masing Calon.
7. Panitia Pengangkatan dan Pihak Ketiga (Kementerian Agama/KUA dan
perguruan tinggi yang sekurang-kurangnya terakreditasi B) agar
memperhatikan prinsip obyektivitas, transparansi dan akuntabilitas;
8. Calon Perangkat Desa yang berhak diangkat menjadi Perangkat Desa
adalah calon yang memperoleh nilai tertinggi dari akumulasi ujian
penyaringan (tes wawancara, tes akademis tertulis dan ujian khusus bagi
Modin serta nilai pengabdian bagi yang memiliki), diusulkan oleh Panitia
Pengangkatan kepada Kepala Desa;
9. Permohonan rekomendasi tertulis dari Kepala Desa kepada Camat perihal
pengangkatan dan penetapan Perangkat Desa dengan Keputusan Kepala
Desa contoh format 17 terlampir;
10. Keputusan Camat atas rekomendasi mengangkat dan menetapkan
Perangkat Desa dengan Keputusan Kepala Desa contoh format 18 terlampir;
11.Keputusan …
-4-
11. Keputusan Kepala Desa tentang Pengangkatan sebagai Perangkat Desa
contoh format 19 terlampir;
12. Pelaksanaan Pengisian Perangkat Desa tetap berpedoman dan mengacu
pada ketentuan/ peraturan yang berlaku.
Demikian untuk menjadikan perhatian .
a.n. BUPATI DEMAK

SEKRETARIS DAERAH
dr. SINGGIH SETYONO, M.Kes

Pembina Utama Madya
NIP. 19640913 199012 1 001
Tembusan : disampaikan kepada Yth.

1. Ketua DPRD Kabupaten Demak;
2. Komisi A DPRD Kabupaten Demak;
3. Inspektur Kabupaten Demak;
4. Kepala Dinas Perpustakaan dan Kearsipan Kabupaten Demak;
5. Kepala Kantor Kesbangpol Kabupaten Demak;
6. Kabag Tata Pemerintahan Setda Kabupaten Demak;
7. Kabag Hukum Setda Kabupaten Demak;
8. Arsip.
-5-
Lampiran : Surat Sekretaris Daerah
Nomor : 141/ /I/2017.
Tanggal : Januari 2017.
DAFTAR LAMPIRAN CONTOH FORMAT

PELAKSANAAN PENGANGKATAN PERANGKAT DESA
A. Contoh 1 : Keputusan Kepala Desa tentang Pembentukan Panitia.

B. Contoh 2 : Surat Permohonan Menjadi Perangkat Desa.
C. Contoh 3 : Daftar Riwayat Hidup.
D. Contoh 4 : Surat Pernyataan Bertaqwa kepada Tuhan yang Maha Esa.
E. Contoh 5 : Surat Pernyataan Setia dan Taat kepada Pancasila dan Undang-Undang
Dasar 1945.
F. Contoh 6 : Surat Pernyataan bersedia bertempat tinggal di wilayah dukuh setempat,
apabila diangkat menjadi Perangkat Desa untuk jabatan
Bekel/Kamituwo/Kepala Dusun.
G. Contoh 7 : Surat Pernyataan bersedia bertempat tinggal di desa setempat, apabila
diangkat menjadi Perangkat Desa, untuk jabatan selain jabatan
Bekel/Kamituwo/Kepala Dusun (bagi bakal calon perangkat desa yang
berasal dari luar desa).
H. Contoh 8 : Surat Pernyataan bersedia mengundurkan diri dari pegawai BUMN/BUMD
dan karyawan swasta apabila diangkat menjadi Perangkat Desa.
I. Contoh 9 : Surat Pernyataan telah mengabdi pada Lembaga di bawah Pemerintah
Desa.
J. Contoh 10 : Surat Permohonan Non Aktif BPD kepada Camat.
K. Contoh 11 : Surat Permohonan Cuti Perangkat Desa kepada Kepala Desa.
L. Contoh 12 : Keputusan Camat tentang Pemberian ijin non aktif BPD.
M. Contoh 13 : Keputusan Kepala Desa tentang Pemberian ijin cuti Perangkat Desa.
N. Contoh 14 : Berita Acara Penelitian Persyaratan.
O. Contoh 15 : Keputusan Kepala Desa tentang Penetapan Calon Perangkat Desa yang
Berhak Mengikuti Ujian Penyaringan.
P. Contoh 16 : Permohonan Kerja Sama dengan Pihak Ketiga
a. Format 16-1 : Permohonan Kerja Sama Ujian Wawancara dengan Pihak
Perguruan Tinggi sekurang-kurangnya terakreditasi B:
b. Format 16-2 : Permohonan Kerja Sama Ujian Khusus Modin dengan
Pihak Kementrian Agama/KUA;
c. Format 16-3 : Permohonan Kerjasama Tes Akademis Tertulis dengan
Pihak Perguruan Tinggi sekurang-kurangnya
terakreditasi B
Q. Contoh 17 : Surat Permohonan Persetujuan Tertulis kepada Camat.
R. Contoh 18 : Keputusan Camat tentang Rekomendasi Persetujuan Pengangkatan
Perangkat Desa.
S. Contoh 19 : Keputusan Kepala Desa tentang Pengangkatan sebagai Perangkat Desa.
a.n. BUPATI DEMAK

SEKRETARIS DAERAH
dr. SINGGIH SETYONO, M.Kes

Pembina Utama Madya
NIP. 19640913 199012 1 001
Contoh Format 1.
KABUPATEN DEMAK
KEPUTUSAN KEPALA DESA …………..

NOMOR : 141/ … TAHUN 2017
TENTANG
PEMBENTUKAN PANITIA PENGANGKATAN PERANGKAT DESA …………….

KECAMATAN ……….……. KABUPATEN DEMAK
KEPALA DESA ……………
Menimbang : a. bahwa guna pelaksanaan pengisian Perangkat Desa dapat

berjalan dengan lancar, tertib dan sesuai dengan Peraturan yang
berlaku, maka perlu menetapkan Panitia Pengangkatan;
b. bahwa sesuai dengan ketentuan Pasal 4 Peraturan Daerah
Kabupaten Demak Nomor 6 Tahun 2015 tentang Perangkat
Desa, disebutkan bahwa untuk pelaksanaan pengisian jabatan
Perangkat Desa , Kepala Desa membentuk Panitia Pengangkatan
yang keanggotaannya berasal dari anggota BPD dan Perangkat
Desa;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud huruf
a, dan huruf b, perlu menetapkan Keputusan Kepala Desa
tentang Pembentukan Panitia Pengangkatan Perangkat Desa.....
………… Kecamatan....….. Kabupaten Demak.
Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 13 Tahun 1950 tentang Pembentukan

Daerah-Daerah Kabupaten dalam Lingkungan Provinsi Jawa
Tengah;
2. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan
Keuangan Antara Pemerintah Pusat dan Pemerintahan Daerah;
3. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa;
4. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan
Daerah sebagaimana telah diubah beberapa kali, terakhir
dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang
Perubahan Kedua atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014
tentang Pemerintahan Daerah;
5. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang
Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014
tentang Desa sebagaimana telah diubah dengan Peraturan
Pemerintah Nomor 47 Tahun 2015 tentang Perubahan atas
Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan
Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang
Desa;
6. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 83 Tahun 2015 tentang
Pengangkatan dan Pemberhentian Perangkat Desa;
7. Peraturan Daerah Kabupaten Demak Nomor 5 Tahun 2015
tentang Kepala Desa;
tentang Perangkat Desa;
9. Peraturan Bupati Demak Nomor 4 Tahun 2017 tentang
Petunjuk Pelaksanaan Peraturan Daerah Kabupaten Demak
MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
PERTAMA : Membentuk Panitia Pengangkatan Perangkat Desa ..........

Kecamatan ...........Kabupaten Demak dengan susunan kepanitiaan
sebagaimana tercantum dalam Lampiran yang merupakan bagian
tidak terpisahkan dari Keputusan Kepala Desa ini.
KEDUA : Panitia Pengangkatan sebagaimana dimaksud pada Diktum
PERTAMA mempunyai tugas :
a. melaksanakan tahapan pengisian jabatan Perangkat Desa;
b. menyusun dan mengajukan rencana biaya pengangkatan dan
pelantikan Perangkat Desa kepada Kepala Desa untuk
dianggarkan dalam APBDesa;
c. melaksanakan pengumuman tentang rencana pengisian jabatan
Perangkat Desa;
d. menerima pendaftaran warga yang berminat menjadi bakal calon
Perangkat Desa;
e. melakukan penelitian administrasi terhadap persyaratan bakal
calon Perangkat Desa;
f. mengusulkan bakal calon Perangkat Desa untuk ditetapkan
menjadi calon yang berhak mengikuti ujian penyaringan;
g. melakukan ujian penyaringan bagi calon Perangkat Desa dengan
dapat bekerjasama dengan pihak ketiga.
h. membuat dan melaporkan Berita Acara rekapitulasi hasil/ nilai
dari ujian penyaringan kepada Kepala Desa untuk ditetapkan
menjadi Perangkat Desa yang berhak diangkat dengan Keputusan
Kepala Desa setelah memdapat rekomendasi tertulis dari Camat;
i. mempersiapkan pelaksanaan pelantikan;
j. melakukan koordinasi/ konsultasi dengan Kepala Desa, Camat
dan Tim Pembina dan Pengawas.
KETIGA : Dalam rangka kelancaran pelaksanaan tugas, Panitia Pengangkatan
dapat bekerjasama dengan pihak-pihak terkait .
KEEMPAT : Segala biaya yang timbul sebagai akibat diterbitkannya Keputusan
Kepala Desa ini, dibebankan pada Anggaran Pendapatan dan
Belanja Desa (APBDesa) dan atau sumber-sumber lain yang sah
sesuai peraturan perundangan yang berlaku.
KELIMA : Keputusan Kepala Desa ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di ................
pada tanggal ................
KEPALA DESA ................
......................
LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA DESA.......
NOMOR : 141/ /2017
TANGGAL : ........................2017
SUSUNAN PANITIA PENGANGKATAN PERANGKAT DESA

DESA..............KECAMATAN..........KABUPATEN DEMAK TAHUN 2017
Kedudukan dalam Keterangan

NO NAMA
Panitia (Dari Unsur)
1 2 3 4
Ketua Perangkat Desa/ BPD
1.
Wakil Ketua Perangkat Desa/ BPD
2.
Sekretaris Perangkat Desa/ BPD
3.
Bendahara Perangkat Desa/ BPD
4.
Anggota Perangkat Desa/ BPD
5.
-dst- -dst-
6.
-dst- -dst-
7.
8. -dst- -dst-
KEPALA DESA ................
......................
Contoh Format 2
Kepada yth. :
Ketua Panitia Pengangkatan

Perangkat Desa ………
Kecamatan …………………
Perihal : Lamaran menjadi Perangkat Desa. di –
……………………
Dengan telah diumumkannya pengisian Perangkat Desa

………………….. oleh Panitia Pengangkatan Perangkat Desa ……………..
Kecamatan …………….. Kabupaten Demak, bersama ini kami :
Nama :
Tempat/tanggal lahir :
Pekerjaan :
Pendidikan :
Alamat :
Jabatan yang dilamar :
mengajukan lamaran menjadi Perangkat Desa.
Sebagai bahan kelengkapan persyaratan administrasi saya

lampirkan :
1. Pas Foto berwarna ukuran 4 x 6 dan 3 x 4, masing-masing
sebanyak 5 lembar.
2. Daftar Riwayat Hidup.
3. Surat Pernyataan Bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa.
4. Surat Pernyataan Setia dan Taat kepada Pancasila dan Undang-
Undang Dasar 1945.
5. Foto copy ijazah/STTB yang telah dilegalisir.
6. Foto copy akta kelahiran yang telah dilegalisir
7. Foto copy KTP dan KK yang telah dilegalisir.
8. Surat Keterangan sehat jasmani rohani dan nyata-nyata tidak
terganggu jiwa dan ingatannya dari dokter Pemerintah (termasuk
surat keterangan bebas narkoba);
9. Surat keterangan berkelakuan baik atau dengan sebutan lain dari
Kepolisian;
10. Surat keterangan tidak pernah dijatuhi pidana penjara dari
Pengadilan Negeri berdasarkan keputusan pengadilan yang telah
memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak
pidana yang diancam dengan pidana penjara minimal 5 (lima)
tahun atau lebih.
11. Surat Pernyataan wajib bertempat tinggal di wilayah dukuh
setempat, khusus untuk jabatan Bekel/Kamituwo/Kepala Dusun.
12. Surat Pernyataan wajib bertempat tinggal di desa setempat,selain
jabatan Bekel/Kamituwo/Kepala Desa (bagi bakal calon perangkat
desa yang berasal dari luar desa).
13. Surat Pernyataan wajib mengundurkan diri dari pegawai
BUMN/BUMD dan karyawan swasta apabila diangkat menjadi
Perangkat Desa.
14. Surat Pernyataan telah mengabdi pada Lembaga di bawah
Pemerintahan desa.
Demikian surat lamaran ini kami disampaikan, atas

perhatiannya disampaikan terima kasih.
......................., ...................... 2017
Pemohon,
Meterai Rp.6.000,00
...................................
Contoh Format 3
4X6
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
1. KETERANGAN PERORANGAN
1. Nama
2. Tanggal Lahir
3. Tempat Lahir
4. Jenis Kelamin
5. Agama
6. Status Perkawinan Belum kawin / Kawin /
Janda / Duda
7. Alamat Rumah a. Jalan
b. RT/RW
c. Desa
d. Kecamatan
e. Kabupaten
8. Keterangan a. Tinggi (Cm)
b. Berat Badan
c. Rambut
d. Bentuk Muka
e. Warna Kulit
f. Ciri-ciri
g. Cacat Tubuh
9. Kegemaran (hobby)
2. PENDIDIKAN
STTB/Tanda Nama Kepala
Nama
NO. Tingkat Lulus/Ijazah Tempat Sekolah,Rektor,
Pendidikan
Tahun Direktur
1. SD
2. SMP
3. SMA
4. AKADEMI
a. D 1
b. D 2
c. D 3
d. D 4
5. Perguruan Tinggi
6. Pasca Sarjana
7. Doktoral
3. KETERANGAN KELUARGA
A.ISTRI /SUAMI
NO. TEMPAT TANGGAL TANGGAL

NAMA PEKERJAAN KETERANGAN
LAHIR LAHIR MENIKAH
1 2 3 4 5 6 7
B.ANAK
NO. JENIS TEMPAT TANGGAL

KELAMIN LAHIR LAHIR
1 2 3 4 5 6 7
C.BAPAK DAN IBU KANDUNG
NO TEMPAT
. TANGGAL LAHIR
1 2 3 4 5
D.BAPAK DAN IBU MERTUA
NO TEMPAT
. TANGGAL LAHIR
1 2 3 4 5
E.SAUDARA KANDUNG
NO JENIS TEMPAT
PEKERJAA KETERANGA
. NAMA KELAMIN TANGGAL
N N
LAHIR
1 2 3 4 5 6
4. KETERANGAN LAIN-LAIN
NAMA SURAT KETERANGAN

NO
KETERANGAN KETERANGAN
. PEJABAT NOMOR TANGGAL
1 2 3 4 5
1 Berkelakuan baik
/ SKCK
2 Keterangan
berbadan sehat
3 Keterangan lain
yang dianggap
perlu
Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan
apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia
dituntut dimuka Pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang
diambil Pemerintah.
Demak, …………. 2017
Yang membuat
…………………….
Contoh Format 4
SURAT PERNYATAAN
BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat, tgl lahir :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bertaqwa kepada

Tuhan Yang Maha Esa.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya

dan digunakan sebagai kelengkapan administrasi persyaratan calon
Perangkat Desa.
Demak,……………. 2017
Yang membuat Pernyataan
Meterai Rp.6.000,00
.........................................
Contoh Format 5
SURAT PERNYATAAN
SETIA DAN TAAT KEPADA PANCASILA, UNDANG-UNDANG DASAR
NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 1945

Nama :
Tempat, tgl lahir :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya setia dan taat kepada
PANCASILA, UNDANG-UNDANG DASAR NEGARA REPUBLIK INDONESIA
TAHUN 1945.
dan apabila dikemudian hari pernyataan tersebut di atas terbukti tidak
benar, saya bersedia dikenai sanksi sesuai peraturan perundang-undangan
yang berlaku.
.......
...........,.................2017
Yang membuat Pernyataan
Meterai Rp.6.000,00
.......................................
Contoh Format 6
(Khusus Jabatan Bekel/Kamituwo/Kadus)
SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA BERTEMPAT TINGGAL DI DUKUH …………. DESA …………….
KECAMATAN ……………………KABUPATEN DEMAK

Nama :
Tempat, tgl lahir :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bersedia bertempat

tinggal di dukuh/ dusun…………….Desa ……………. Kecamatan
………………..Kabupaten Demak beserta keluarga, selambat-lambatnya 2
(dua) bulan sejak diangkat menjadi Perangkat Desa Jabatan
Bekel/Kamituwo/Kepala Dusun. (pilih salah satu)
Perangkat Desa.
Demak, …………. 2017
Mengetahui
Kepala Desa...................... Yang membuat Pernyataan
Meterai Rp.6.000,00
.......................................... ......................................
Mengetahui:
Camat...........................
.......................................
Contoh Format 7
(Khusus Jabatan selain Bekel/Kamituwo/Kadus bagi bakal calon yang berasal dari luar desa)
SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA BERTEMPAT TINGGAL DI DESA …………….
KECAMATAN ……………………KABUPATEN DEMAK

Nama :
Tempat, tgl lahir :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bersedia bertempat

tinggal di Desa ……………. Kecamatan ………………..Kabupaten Demak
beserta keluarga, selambat-lambatnya 2 (dua) bulan sejak diangkat menjadi
Perangkat Desa.

Perangkat Desa.
Demak, …………. 2017
Mengetahui
Meterai Rp.6.000,00
.......................................... ......................................
Mengetahui:
Camat...........................
.......................................
Contoh Format 8
SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA MENGUNDURKAN DIRI DARI PEGAWAI BUMN/BUMD
DAN KARYAWAN SWASTA

Nama :
Tempat, tgl lahir :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bersedia

mengundurkan diri dari Pegawai BUMN/BUMD dan Pegawai Swasta,
apabila diangkat menjadi Perangkat Desa.

Perangkat Desa.
Demak, …………. 2017
Mengetahui
Meterai Rp.6.000,00
.......................................... ......................................
Mengetahui:
Camat...........................
.......................................
Contoh Format 9
SURAT PERNYATAAN
TELAH MENGABDI KEPADA LEMBAGA DI BAWAH
PEMERINTAHAN DESA…………
KECAMATAN ………… KABUPATEN DEMAK

Nama :
Tempat, tgl lahir :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya telah mengabdi

sebagai…………. sejak tahun ……..s/d………… sesuai SK Kepala Desa *)
…………..No…….tanggal…….. tentang……………… Desa ……………….
Kecamatan ………………..Kabupaten Demak (bukti terlampir).

Perangkat Desa.
Demak, ……………. 20...
Mengetahui
Meterai Rp.6.000,00
.......................................... .....................................
Mengetahui:
Camat...........................
...............................
*) Menyesuaikan pejabat yang berwenang mengeluarkan keputusan.

Contoh Format 10
........................, .................................
Kepada
Yth Camat..............
di
...............
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ……………………………………
Jabatan : Anggota BPD Desa................
Alamat : …………………………………...
Dengan ini mengajukan permohonan Cuti/Non aktif untuk mencalonkan diri

dalam Pengangkatan Perangkat Desa, terhitung sejak terdaftar sebagai bakal
calon Perangkat Desa sampai dengan penetapan calon Perangkat Desa.
Demikian permohonan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan

sebagaimana mestinya.
Hormat saya
Contoh Format 11
........................, .................................
Kepada
Yth Kepala Desa..............
di
...............
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ……………………………………
Jabatan : Perangkat Desa..........(Jabatan)
Alamat : …………………………………...
Dengan ini mengajukan permohonan Cuti/Non aktif untuk mencalonkan diri

dalam Pengangkatan Perangkat Desa, terhitung sejak terdaftar sebagai bakal
calon Perangkat Desa sampai dengan penetapan calon Perangkat Desa.
Demikian permohonan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan

sebagaimana mestinya.
Hormat saya
KECAMATAN..........
Jl. Raya........................................
KEPUTUSAN CAMAT...............
Nomor : 141/ /2017
TENTANG
PEMBERIAN CUTI / NON AKTIF DARI BADAN PERMUSYAWARATAN DESA (BPD)
UNTUK MENCALONKAN DIRI DALAM PENGANGKATAN PERANGKAT DESA
a.n.....................
CAMAT .................,
Menimbang : a. bahwa untuk melaksanakan ketentuan Pasal 15 Peraturan Bupati

Demak Nomor 4 Tahun 2017 tentang Petunjuk Pelaksanaan
Peraturan Daerah Nomor 6 Tahun 2015 tentang Perangkat Desa,
disebutkan bahwa Bakal calon Perangkat Desa yang berasal dari
Ketua, Wakil Ketua, Sekretaris, atau anggota BPD disamping
harus memenuhi persyaratan sebagaimana dimaksud dalam
Peraturan Daerah, yang bersangkutan mengajukan permohonan
non aktif secara tertulis kepada Camat.
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud huruf a,
perlu menetapkan Keputusan Camat tentang Pemberian Cuti/Non
Aktif dari Badan Permusyawaratan Desa (BPD) untuk mencalonkan
diri dalam pengangkatan perangkat desa;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran

Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 7, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5495);
2. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan
Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 123,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5539)
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 47
Tahun 2015 tentang Perubahan atas Peraturan Pemerintah Nomor
43 Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang
Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2015 Nomor 157, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5717);
3. Peraturan Daerah Kabupaten Demak Nomor 6 Tahun 2015 tentang
Perangkat Desa (Lembaran Daerah Kabupaten Demak Tahun 2015
Nomor 6 Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Demak Nomor
6);
4. Peraturan Bupati Demak Nomor 4 Tahun 2017 tentang Petunjuk
Pelaksanaan Peraturan Daerah Kabupaten Demak Nomor 6 Tahun
2015 tentang Perangkat Desa;
5. Keputusan Bupati Demak Nomor 141/18 Tahun 2017 tentang
Penetapan Desa-Desa yang Melaksanakan Pengangkatan Perangkat
Desa Di Wilayah Kabupaten Demak Tahun 2017.
Memperhatikan : Surat Permohonan Cuti/Non Aktif untuk mencalonkan diri
dalam Pengangkatan Perangkat Desa a.n.............tanggal.......
MEMUTUSKAN:
Menetapkan : :
KESATU : Memberikan cuti untuk mencalonkan diri dalam Pengangkatan
Perangkat Desa kepada :
Nama : ……………………………………
Jabatan : Anggota BPD
Alamat : …………………………………...
KEDUA : Cuti sebagaimana Diktum Kesatu diberikan sejak terdaftar sebagai

bakal calon Perangkat Desa sampai dengan penetapan calon
Perangkat Desa.
KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di
pada tanggal
CAMAT...........
...............................
Contoh Format 13.
KABUPATEN DEMAK

TENTANG
PEMBERIAN CUTI PERANGKAT DESA

UNTUK MENCALONKAN DIRI DALAM PENGANGKATAN PERANGKAT DESA
a.n.........................
KEPALA DESA ……………,
Menimbang : a. bahwa untuk melaksanakan ketentuan Pasal 16 Peraturan Bupati

Demak Nomor 4 Tahun 2017 tentang Petunjuk Pelaksanaan
Peraturan Daerah Nomor 6 Tahun 2015 tentang Perangkat Desa,
disebutkan bahwa Bakal calon Perangkat Desa yang berasal dari
Perangkat Desa disamping harus memenuhi persyaratan
sebagaimana dimaksud dalam Peraturan Daerah, yang
bersangkutan mengajukan permohonan non aktif secara tertulis
kepada Kepala Desa.
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud huruf a,
perlu menetapkan Keputusan Kepala Desa tentang Pemberian
Cuti/Non Aktif dari Perangkat Desa untuk mencalonkan diri dalam
pengangkatan perangkat desa;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran

Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 7, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5495);
2. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan
Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 123,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5539)
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 47
Tahun 2015 tentang Perubahan atas Peraturan Pemerintah Nomor
43 Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang
Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2015 Nomor 157, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5717);
3. Peraturan Daerah Kabupaten Demak Nomor 6 Tahun 2015 tentang
Perangkat Desa (Lembaran Daerah Kabupaten Demak Tahun 2015
Nomor 6 Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Demak Nomor
6);
2015 tentang Perangkat Desa;
5. Keputusan Bupati Demak Nomor 141/18 Tahun 2017 tentang

Penetapan Desa-Desa yang Melaksanakan Pengangkatan Perangkat
Desa Di Wilayah Kabupaten Demak Tahun 2017.
Memperhatikan : Surat Permohonan Cuti/Non Aktif untuk mencalonkan diri

dalam Pengangkatan Perangkat Desa a.n.............tanggal.......
MEMUTUSKAN:
Menetapkan : :
KESATU : Memberikan cuti untuk mencalonkan diri dalam Pengangkatan
Perangkat Desa kepada :
Nama : ……………………………………
Jabatan : Perangkat Desa (Jabatan........)
Alamat : …………………………………...
KEDUA : Cuti sebagaimana Diktum Kesatu diberikan sejak terdaftar sebagai

bakal calon Perangkat Desa sampai dengan penetapan calon
Perangkat Desa.
KETIGA : Menunjuk sdr.................(jabatan perangkat desa) untuk

melaksanakan tugas-tugas sdr. .......selaku (jabatan perangkat desa)
KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di
pada tanggal
KEPALA DESA...........
...............................
Contoh Format 14
PANITIA PENGANGKATAN PERANGKAT DESA

DESA............
KECAMATAN............... KABUPATEN DEMAK
Alamat : Jl. ……………………….……………… Kode Pos : …..…
BERITA ACARA
PENELITIAN PERSYARATAN ADMINISTRASI BAKAL CALON PERANGKAT
DESA ……………………. KECAMATAN ………………….. KABUPATEN DEMAK
Pada hari ini ………….. tanggal ………….. bulan ……………. tahun Dua ribu
......... bertempat di …………….., Desa …………….. Kecamatan ……………..
kami yang bertanda tangan di bawah ini masing-masing Panitia
Pengangkatan Perangkat Desa dan pihak terkait, telah melaksanakan
pemeriksaan berkas persyaratan administrasi Bakal calon Perangkat Desa
sebagai berikut :
1. NAMA BAKAL CALON :
2. IDENTITAS BAKAL CALON

2.1 Tempat, tgl. Lahir : …………………
2.2 Agama : ………………...
2.3 Pendidikan : …………………
2.4 Pekerjaan : …………………
2.5 Jabatan yang dilamar : …………………
2.6 Alamat : …………………
3. PERSYARATAN ADMINISTRASI
a. Pas Pas Foto berwarna ukuran 4 x 6 dan 3 x 4, masing-masing

sebanyak 5 lembar;
b. Daftar Riwayat Hidup;
c. Surat Pernyataan Bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa;
d. Surat Pernyataan Setia dan Taat kepada Pancasila dan Undang-
Undang Dasar 1945;
e. Foto copy ijazah/STTB yang telah dilegalisir;
f. Foto copy akta kelahiran yang telah dilegalisir;
g. Foto copy KTP dan KK yang telah dilegalisir;
h. Surat Keterangan sehat jasmani rohani dan nyata-nyata tidak
terganggu jiwa dan ingatannya dari dokter Pemerintah (termasuk
surat keterangan bebas narkoba);
i. Surat keterangan berkelakuan baik atau dengan sebutan lain dari
Kepolisian;
j. Surat keterangan tidak pernah dijatuhi pidana penjara dari
Pengadilan Negeri berdasarkan keputusan pengadilan yang telah
memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana
yang diancam dengan pidana penjara minimal 5 (lima) tahun atau
lebih;
k. Surat Pernyataan wajib bertempat tinggal di wilayah dukuh setempat,
khusus untuk jabatan Bekel/Kamituwo/Kepala Dusun;
l. Surat Pernyataan wajib bertempat tinggal di desa setempat,selain

jabatan Bekel/Kamituwo/Kepala Desa (bagi bakal calon yang berasal
dari luar desa);
m. Surat Pernyataan wajib mengundurkan diri dari pegawai
BUMN/BUMD dan karyawan swasta apabila diangkat menjadi
Perangkat Desa;
n. Surat Pernyataan telah mengabdi pada Lembaga di bawah
Pemerintahan desa.
4. PENETAPAN HASIL PENELITIAN
4.1 Persyaratan lengkap dan benar pengisiannya : BL

4.2 Pesyaratan lengkap tetapi pengisiannya kurang benar : BKL
4.3 Persyaratanya tidak lengkap dan tidak benar : TMS
KETERANGAN :
BL : Berkas lengkap
BKL : Berkas Kurang lengkap
TMS : Tidak memenuhi syarat
DITELITI OLEH :
PANITIA PENGANGKATAN PERANGKAT DESA DAN PIHAK TERKAIT

DESA …………. KECAMATAN …………….
KABUPATEN DEMAK
NO. NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Contoh Format 15
KABUPATEN DEMAK

TENTANG
PENETAPAN CALON PERANGKAT DESA YANG BERHAK MENGIKUTI UJIAN

PENYARINGAN DESA ………………….KECAMATAN ……….……. KABUPATEN DEMAK
KEPALA DESA ……………,
Menimbang : a. bahwa berdasarkan laporan Panitia Pengangkatan Perangkat

Desa ………… Nomor ………. tanggal ………… Perihal Berita Acara
penelitian berkas administrasi bakal calon, telah dilaksanakan
pemeriksaan / penelitian berkas persyaratan Administrasi Bakal
Calon Perangkat Desa oleh Panitia Pengangkatan Perangkat Desa
dan pihak terkait ;.
b. bahwa berdasarkan hasil Pemeriksaan/Penelitian berkas
persyaratan Administrasi terhadap Bakal Calon Parangkat Desa
sebagaimana dimaksud huruf a yang dituangkan dalam Berita
Acara, terdapat …. (.............) Bakal Calon Perangkat Desa yang
telah memenuhi persayaratan Administrasi untuk selanjutnya
dapat mengikuti ujian penyaringan ;
c. bahwa dengan pertimbangan sebagaimana dimaksud huruf a,
dan huruf b, perlu menetapkan Keputusan Kepala Desa tentang
Penetapan Calon Perangkat Desa yang berhak mengikuti ujian
penyaringan .

Tengah;
Desa;

Pelaksanaan Peraturan Daerah Kabupaten Demak Nomor 6
Tahun 2015 tentang Perangkat Desa.
Memperhatikan : Surat dari Panitia Pengangkatan Perangkat Desa ..............

Nomor ...... tanggal....., Perihal Usulan Penetapan Calon
Perangkat Desa yang berhak mengikuti Ujian Penyaringan.
MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
PERTAMA : Bakal Calon Perangkat Desa ............... yang telah memenuhi

persyaratan administrasi, ditetapkan menjadi calon perangkat
Desa yang berhak mengikuti ujian Penyaringan.
KEDUA : Calon Perangkat Desa sebagaimana Diktum PERTAMA, berhak
mengikuti ujian penyaringan sesuai jadwal yang telah ditentukan
oleh Panitia Pengangkatan.
KETIGA : Calon Perangkat Desa yang telah ditetapkan sebagaimana dalam
lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari
Keputusan Kepala Desa ini dilarang mengundurkan diri.
KEEMPAT : Keputusan Kepala Desa ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
pada tanggal ................
KEPALA DESA ................
......................
Lampiran : Keputusan Kepala Desa
Nomor : 141/ Tahun 2017
Tanggal : ........................2017
DAFTAR NAMA CALON PERANGKAT DESA YANG BERHAK MENGIKUTI

UJIAN PENYARINGAN DESA …………. KECAMATAN …………..
KABUPATEN DEMAK
TEMPAT JABATAN
NO. NAMA TGL AGAMA PENDIDIKAN YG ALAMAT
LAHIR DILAMAR
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
1.
2.
3.
4.
-dst-
5.
KEPALA DESA …………………
……………….…………
Contoh Format 16.1

DESA............
.......………,……….2017
Nomor :…………
Lampiran :…………
Perihal : Permohonan kerjasama Kepada Yth :
Ujian Wawancara. Pimpinan Perguruan Tinggi/
Fakultas/Prodi
(Penguji Wawancara
Calon Perangkat Desa)
di-
TEMPAT
Sebagai rangkaian proses Pengangkatan Perangkat Desa di Desa

…………… Kecamatan ………………Kabupaten Demak, salah satu
tahapannya meliputi tes wawancara.
Guna memperoleh Perangkat Desa yang berkualitas, dengan
hormat kami mengajukan permohonan kerjasama untuk ujian
wawancara.
Adapun permohonan kerjasama yang kami ajukan meliputi :
a. Pelaksanaan tes wawancara;
b. Penetapan nilai hasil tes wawancara.
Calon Perangkat Desa sejumlah ………… orang, sebagai berikut :
1. Jabatan Sekretaris Desa : …………… orang;
1. Jabatan Modin : …………… orang;
2. Jabatan selain Modin : …………… orang.
Calon Perangkat Desa yang mempunyai Pengabdian di Desa
sejumlah ……….. orang, yaitu atas nama :
Jenis Jabatan yang
No. Nama Keterangan
Pengabdian dilamar
1.
2.
3.
4. Dst
Keterangan : pelaksanaan tes wawancara kami menunggu
pemberitahuan.
Demikian untuk menjadikan maklum dan atas kerjasamanya
disampaikan terima kasih.
PANITIA PENGANGKATAN,
Ketua,
Tembusan : disampaikan kepada Yth.; …………………………
1. Pertinggal.
PERJANJIAN KERJASAMA
ANTARA
PANITIA PENGANGKATAN PERANGKAT DESA ........... KECAMATAN ..............
KABUPATEN DEMAK DENGAN PERGURUAN TINGGI/UNIVERSITAS............
NOMOR :
NOMOR :
TENTANG
PELAKSANAAN UJIAN WAWANCARA BAGI CALON PERANGKAT DESA

DESA………....KECAMATAN …..........…
KABUPATEN DEMAK
Pada hari ini ………………. tanggal ………………. bulan ……………..

tahun Dua ribu tujuh belas, bertempat di .........................................., kami
yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : …………………………
Jabatan : Ketua Panitia Pengangkatan Perangkat Desa
Alamat : Desa ………....… RT….RW….. Kecamatan…………...........
Kabupaten Demak
Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA
2. Nama : …………………………
Jabatan : Pimpinan Perguruan Tinggi
Alamat : ………………………………………
Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA
Dengan mendasarkan pada peraturan perundang-undangan yang berlaku,

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA yang selanjutnya disebut sebagai PARA
PIHAK bersepakat untuk mengikatkan diri dalam suatu perjanjian kerjasama
sehubungan dengan pelaksanaan pengisian jabatan Perangkat Desa.............,
dengan ketentuan sebagai berikut :
Pasal 1
LATAR BELAKANG
(1) PIHAK PERTAMA mengajukan permohonan kerjasama dengan PIHAK
KEDUA berkaitan dengan pelaksanaan ujian penyaringan bagi Calon
Perangkat Desa yaitu ujian wawancara, dengan surat permohonan
Nomor …………………. tanggal ………………… perihal ……………………
(2) PIHAK KEDUA menyetujui permohonan PIHAK PERTAMA yang

selanjutnya dituangkan dalam naskah kerjasama dengan syarat-syarat
sebagai berikut :
a. adanya permohonan pengajuan kerjasama;
b. adanya jenis kegiatan yang akan dikerjasamakan.
Pasal 2 ...
-1-
Pasal 2
MAKSUD DAN TUJUAN
(1) Maksud perjanjian kerjasama ini adalah untuk melakukan ujian

wawancara bagi Calon Perangkat Desa sebagai persyaratan untuk
diangkat menjadi Perangkat Desa;
(2) Tujuan perjanjian kerjasama ini adalah untuk menentukan nilai ujian
wawancara, yang selanjutnya akan menjadi salah satu dasar
pengangkatan Perangkat Desa;
Pasal 3
RUANG LINGKUP
Ruang lingkup perjanjian ini adalah meliputi :

a. latar belakang;
b. maksud dan tujuan;
c. Jumlah peserta dan waktu pelaksanaan;
d. jangka waktu perjanjian;
e. hak dan kewajiban para pihak;
f. pembiayaan;
g. pembatalan perjanjian;
h. force majeure;
i. penyelesaian perselisihan; dan
j. penutup
Pasal 4
JUMLAH PESERTA
DAN WAKTU PELAKSANAAN
(1) Pelaksanaan ujian wawancara diikuti oleh …….......... orang Calon

Perangkat Desa
(2) Pelaksanaan ujian wawancara dilaksanakan pada tanggal……………......
bertempat di………………
Pasal 5
JANGKA WAKTU
Jangka waktu perjanjian kerjasama dilakukan selama ……(......) hari

terhitung sejak tanggal ……….. sampai dengan tanggal ………..…….
Pasal 6
HAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAK
1. PIHAK PERTAMA berhak untuk menentukan jumlah peserta yang akan

mengikuti ujian wawancara.
2. PIHAK PERTAMA berkewajiban menyiapkan kebutuhan anggaran untuk
biaya pelaksanaan ujian wawancara
Pasal 7..........
-2-
Pasal 7
(1) PIHAK KEDUA berhak menentukan teknis pelaksanaan ujian yang

meliputi :
a. menyusun materi ujian wawancara;
b. melaksanakan ujian wawancara;
c. menetapkan tempat ujian dengan berkoordinasi dengan PIHAK
PERTAMA;
d. menetapkan nilai ujian wawancara .
(2) PIHAK KEDUA mempunyai kewajiban menyerahkan hasil ujian

wawancara bagi Calon Perangkat Desa kepada PIHAK PERTAMA.
Pasal 8
PEMBIAYAAN
Pembiayaan pelaksanaan ujian wawancara dibebankan kepada PIHAK
PERTAMA melalui Anggaran Biaya Pengangkatan Perangkat Desa, sebesar
Rp. ……………… ( ...................................... ) per Calon Perangkat Desa.
Pasal 9
PEMBATALAN PERJANJIAN
(1) Perjanjian ini dapat dibatalkan sebelum jangka waktu perjanjian
berakhir atas persetujuan PARA PIHAK.
(2) PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA dapat membatalkan perjanjian

secara sepihak apabila masing-masing pihak tidak memenuhi kewajiban
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 dan Pasal 7.
Pasal 10
FORCE MAJEURE
Dalam hal terjadi keadaan memaksa di luar kekuasaan yang mengakibatkan
tidak dapat dilaksanakannya sebagian atau seluruh perjanjian ini maka
PARA PIHAK sepakat untuk menyelesaikannya dengan cara musyawarah
untuk mufakat tanpa saling merugikan satu sama lain.
Pasal 11
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
Dalam hal terjadi perselisihan dan/ atau perbedaan pendapat antara PARA
PIHAK maka akan diselesaikan secara musyawarah dan mufakat.
Pasal 12
PENUTUP
(1) Dalam hal terjadi mutasi atau pergantian jabatan terhadap PARA PIHAK,
maka perjanjian ini tetap berlaku secara berkelanjutan terhadap para
pejabat/ panitia penggantinya;
(2) Hal-hal ..........

-3-
(2) Hal-hal yang belum cukup diatur dalam perjanjian ini akan diatur lebih
lanjut dalam perjanjian tambahan (addendum) yang merupakan bagian
tidak terpisahkan dari perjanjian ini;
(3) PIHAK PERTAMA menyerahkan segala sesuatu sepenuhnya kepada
PIHAK KEDUA hal-hal yang terkait sebagaimana dimaksud Pasal 7 dan
dokumen-dokumen terkait sepenuhnya merupakan hak PIHAK KEDUA;
(4) SEMUA PIHAK menerima perjanjian ini, dan tidak akan saling menggugat
apabila terjadi perbedaan pendapat dan atau perselisihan;
(5) Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan, maka akan
diadakan perubahan atau penyempurnaan sebagaimana mestinya.
Demikian perjanjian ini dibuat dan ditanda tangani secara bersama-sama

oleh KEDUA BELAH PIHAK, dibuat dalam rangkap 2 (dua) dengan bermeterai
cukup dan memiliki kekuatan hukum yang sama, masing-masing 1 (satu)
rangkap untuk PIHAK PERTAMA dan 1 (satu) rangkap untuk PIHAK KEDUA.
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

PIMPINAN PERGURUAN TINGGI KETUA PANITIA PENGANGKATAN
PERANGKAT DESA
----------------------------- ---------------------------
SAKSI-SAKSI :
1. ……………………………: 2. …………………:
(Kepala Desa) (Camat)
Contoh Format 16.2

DESA............
………,……....2017
Nomor :………….
Lampiran :…………
Perihal : Permohonan kerjasama Kepada Yth
Ujian Khusus Modin. Kepala Kantor Urusan Agama (KUA)
Kecamatan ……………..
di-
……………………..
Sebagai rangkaian proses ujian Calon Perangkat Desa jabatan

Modin, salah satu tahapannya adalah ujian khusus, dengan materi
meliputi :
a. Tata cara pengurusan jenazah;
b. Pengetahuan tentang Faroid (hukum waris);
c. Pengetahuan keagamaan lainnya.
Guna memperoleh Modin yang berkualitas, dengan hormat
kami mengajukan permohonan kerjasama untuk pelaksanaan ujian
khusus tersebut di atas.
Kami mohon pelaksanaan ujian khusus dapat dilaksanakan
besok pada :
- Hari/tgl :
- Pukul : WIB
- Tempat :
- Keterangan : a. Calon perangkat desa jabatan Modin
sejumalah…..orang
b. Standar penilaian, terendah 25 dan tertinggi 75.

disampaikan terima kasih.
PANITIA PENGANGKATAN,
Ketua,
…………………….
Tembusan : disampaikan kepada Yth.;

1. Camat ……………
2. Kepala Desa ……………………
3. Pertinggal.
ANTARA
DENGAN KANTOR URUSAN AGAMA KECAMATAN........... KABUPATEN DEMAK
NOMOR :
NOMOR :
TENTANG
PELAKSANAAN UJIAN KHUSUS BAGI CALON MODIN

DESA…………………....KECAMATAN …..........…
KABUPATEN DEMAK

tahun Dua ribu ..........., bertempat di .........................................., kami yang
bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : …………………………
Alamat : Desa ………....… RT….RW….. Kec…………........... Kabupaten
Demak
2. Nama : …………………………
Jabatan : Kepala Kantor Urusan Agama Kementerian Agama Kecamatan
............ Kabupaten Demak
Alamat : ………………………………………

Pasal 1
LATAR BELAKANG
Modin Desa yaitu ujian khusus, dengan surat permohonan Nomor
…………………. tanggal ………………… perihal ……………………
(2) PIHAK KEDUA selaku Kepala Kantor Urusan Agama menyetujui
permohonan PIHAK PERTAMA yang ditegaskan dengan surat Nomor :
…………….. tanggal ……………… perihal ……………… dengan syarat-
syarat sebagai berikut :
Pasal 2 ...
-1-
Pasal 2
MAKSUD DAN TUJUAN
(1) Maksud perjanjian kerjasama ini adalah untuk melakukan ujian khusus
bagi Calon Modin sebagai persyaratan untuk diangkat menjadi
Perangkat Desa;
(2) Tujuan perjanjian kerjasama ini adalah untuk menentukan nilai ujian
khusus Calon Modin, yang selanjutnya akan menjadi salah satu dasar
pengangkatan Perangkat Desa;
Pasal 3
RUANG LINGKUP

a. latar belakang;
f. pembiayaan;
h. force majeure;
j. penutup
Pasal 4
JUMLAH PESERTA
(1) Pelaksanaan ujian khusus diikuti oleh …….......... orang Calon Modin.
(2) Pelaksanaan ujian khusus dilaksanakan pada tanggal……………......
bertempat ………………
Pasal 5
JANGKA WAKTU
Jangka waktu perjanjian kerjasama dilakukan selama ……(......) hari

Pasal 6
(1) PIHAK PERTAMA berhak untuk menentukan jumlah peserta yang akan
mengikuti ujian khusus.
(2) PIHAK PERTAMA berkewajiban menyiapkan kebutuhan anggaran untuk
biaya pelaksanaan ujian khusus.
Pasal 7..........
-2-
Pasal 7
meliputi :
a. menyusun materi ujian;
b. mengoreksi dan memberikan nilai ;
c. melaksanakan ujian;
d. menetapkan tempat ujian dengan berkoordinasi dengan PIHAK
PERTAMA;
e. menetapkan nilai hasil ujian .
(2) PIHAK KEDUA mempunyai kewajiban menyerahkan hasil ujian yaitu

ujian kkhusus bagi Calon Modin kepada PIHAK PERTAMA.
Pasal 8
PEMBIAYAAN
Pembiayaan pelaksanaan ujian khusus dibebankan kepada PIHAK PERTAMA

melalui Anggaran Biaya Pengangkatan Perangkat Desa, sebesar Rp.
……………… ( ...................................... ) per Calon Modin.
Pasal 9


Pasal 10
FORCE MAJEURE
Pasal 11
Pasal 12
PENUTUP
(2) Hal-hal ..........

-3-


KEPALA KANTOR URUSAN AGAMA KETUA PANITIA PENGANGKATAN
KECAMATAN......... PERANGKAT DESA
----------------------------- ---------------------------
SAKSI-SAKSI :
1. ……………………………: 2. …………………:
Contoh Format 16.3

DESA............
………,……....2017
Nomor :………./Panpeng/2017
Lampiran :
Perihal : Permohonan Kerjasama Kepada Yth :
Tes Akademis Tertulis Pimpinan Perguruan Tinggi /
Fakultas / Prodi …………
Lewat Camat………….
di –
.......................
Sehubungan dengan proses pengangkatan Perangkat Desa di

Desa…………..Kecamatan …………..Kabupaten Demak, tahapan
meliputi ujian wawancara dan ujian akademis tertulis.
Guna memperoleh Perangkat Desa yang berkualitas, dengan
hormat kami mengajukan permohonan kerjasama untuk ujian
akademis tertulis.
Adapun permohonan kerjasama yang kami ajukan meliputi :
a. Pembuatan naskah soal ujian;
b. Penggandaan naskah soal ujian;
c. Koreksi dan pemberian nilai ujian;
d. Pelaksanaan dan pengawasan ujian;
e. Penetapan nilai hasil ujian;
Calon perangkat desa sejumlah……………orang , terdiri atas :
Sekretaris Desa : ………… orang
Jabatan modin : …………..orang
Jabatan selain modin : …………..orang
Pelaksanaan tes akademis tertulis didasarkan pada
kesepakatan antara Panitia Pengangkatan dan pihak Perguruan
Tinggi, yang dituangkan dalam Perjanjian Kerjasama atau
Memorandum of Understanding (MoU).
disampaikan terima kasih .
PANITIA PENGANGKATAN
PERANGKAT DESA…………
Ketua,
…………………
Tembusan : Disampaikan kepada Yth;

1. Kepala Desa ………………….
2. Arsip.
ANTARA
DENGAN LEMBAGA PERGURUAN TINGGI...............
NOMOR :
NOMOR :
TENTANG
PELAKSANAAN TES AKADEMIS TERTULIS

BAGI CALON PERANGKAT DESA
DESA…………………....KECAMATAN …..........…
KABUPATEN DEMAK

tahun Dua Ribu ..........., bertempat di .........................................., kami yang
bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : …………………………
Alamat : Desa ………....… RT….RW….. Kec…………........... Kabupaten
Demak
2. Nama : …………………………
Jabatan : Ketua Tim Penguji Tes Akademis Tertulis.
Alamat : ………………………………………

Pasal 1
LATAR BELAKANG
Perangkat Desa meliputi tes akademis tertulis, dengan surat permohonan
Nomor …………………. tanggal ………………… perihal ……………………
(2) PIHAK KEDUA selaku Ketua Tim Penguji Tes Akademis Tertulis
menyetujui permohonan PIHAK PERTAMA yang ditegaskan dengan surat
Nomor :…………….. tanggal ……………… perihal ……………… dengan
syarat-syarat sebagai berikut :
Pasal 2 ...
-1-
Pasal 2
MAKSUD DAN TUJUAN
(1) Maksud perjanjian kerjasama ini adalah untuk melakukan tes akademis
tertulis bagi Calon Perangkat Desa sebagai persyaratan untuk diangkat
menjadi Perangkat Desa;
(2) Tujuan perjanjian kerjasama ini adalah untuk menentukan nilai
akademis tertulis Calon Perangkat Desa, yang selanjutnya akan menjadi
salah satu dasar pengangkatan Perangkat Desa;
Pasal 3
RUANG LINGKUP

a. latar belakang;
f. pembiayaan;
h. force majeure;
j. penutup
Pasal 4
JUMLAH PESERTA
(1) Pelaksanaan ujian akademik tertulis diikuti oleh …….......... orang Calon
Perangkat Desa.
(2) Pelaksanaan ujian penyaringan dilaksanakan pada tanggal……………......
bertempat ………………
Pasal 5
JANGKA WAKTU
(1) Jangka waktu perjanjian kerjasama dilakukan selama ……(......) hari

(2) Jangka waktu sebagaimana dimaksud ayat (1) dapat diperpanjang
bilamana terjadi ujian ulangan dengan persetujuan PARA PIHAK dan
tidak perlu ditegaskan secara tertulis dalam perjanjian baru.
Pasal 6 …
-2-
Pasal 6
(1) PIHAK PERTAMA berhak untuk menentukan jumlah peserta yang akan
mengikuti ujian akademik tertulis;
(2) PIHAK PERTAMA berkewajiban menyiapkan kebutuhan anggaran untuk
biaya pelaksanaan ujian akademik tertulis;
Pasal 7

meliputi :
a. menyusun soal;
b. menggandakan naskah soal tes akademis tertulis;
c. mengoreksi dan memberikan nilai ;
d. melaksanakan dan mengawasi tes;
e. menetapkan tempat ujian dengan berkoordinasi dengan PIHAK
PERTAMA;
f. menetapkan nilai hasil tes .
(2) PIHAK KEDUA mempunyai kewajiban menyerahkan hasil ujian yaitu tes
akademis tertulis kepada PIHAK PERTAMA.
Pasal 8
PEMBIAYAAN
(1) Pembiayaan pelaksanaan ujian penyaringan dibebankan kepada PIHAK

PERTAMA melalui Anggaran Biaya Pengangkatan Perangkat Desa,
sebesar Rp. ……………… ( ...................................... ) per Calon
Perangkat Desa.
(2) Pembiayaan pelaksanaan ujian penyaringan ulangan dibebankan kepada
PIHAK PERTAMA melalui Anggaran Biaya Pengangkatan Perangkat Desa
sebesar ½ (setengah) dari biaya ujian penyaringan yang pertama sebesar
Rp………………….. ( .................................... ) dengan kewajiban
sebagaimana dimaksud pasal 8 ayat (1).
Pasal 9


Pasal 10 …
-3-
Pasal 10
FORCE MAJEURE
Pasal 11
Pasal 12
PENUTUP


KETUA TIM PEMBUAT SOAL KETUA PANITIA PENGANGKATAN
PERANGKAT DESA
----------------------------- ---------------------------
SAKSI-SAKSI :
1. ……………………………: 2. …………………:
-4-
Contoh Format 17

KECAMATAN ………………….
DESA …………….
………,……....2017
Nomor : ………….
Lampiran : 1 (satu) bendel
Perihal : Permohonan Rekomendasi Tertulis Kepada Yth
untuk Penetapan Perangkat Desa. Camat ……………..
di-
……………………..
Berdasarkan:
a. Pasal 16 ayat (3) Peraturan Daerah Kabupaten Demak Nomor 6
Tahun 2015, dinyatakan bahwa Kepala Desa mengangkat dan
menetapkan Perangkat Desa dengan Keputusan Kepala Desa
setelah mendapat rekomendasi tertulis dari Camat.
b. Laporan Panitia Pengangkatan Perangkat Desa …… Nomor …..
Tanggal ….. perihal Berita Acara Calon Perangkat Desa yang
memperoleh akumulasi nilai tertinggi
Sehubungan dasar di atas, bersama ini dengan hormat kami
mohonkan rekomendasi tertulis terhadap calon perangkat desa yang
berhak diangkat sebagaimana Berita Acara dimaksud (terlampir).
Demikian untuk menjadikan periksa.
Kepala Desa ………………………..
(…………………….)
Tembusan : disampaikan kepada Yth.;

1. Ketua BPD Desa ....................;
2. Panitia Pengangkatan Perangkat
Desa ……………………;
3. Pertinggal.
Contoh Format 18

KECAMATAN ………………….
KEPUTUSAN CAMAT …………….KABUPATEN DEMAK

Nomor : 141/ …….. Tahun 2017
TENTANG
PERSETUJUAN CALON PERANGKAT DESA YANG BERHAK DIANGKAT

MENJADI PERANGKAT DESA …………...............……….
CAMAT ……………
Menimbang : a. bahwa berdasarkan surat Kepala Desa ........... Nomor …………

tanggal ............. Perihal mohon rekomendasi tertulis terhadap
Calon Perangkat Desa yang Berhak Diangkat;
b. bahwa sesuai ketentuan Pasal 16 ayat (3) Perda Kabupaten
Demak Nomor 6 Tahun 2015, disebutkan bahwa Kepala Desa
mengangkat dan menetapkan Perangkat Desa dengan Keputusan
Kepala Desa setelah mendapat rekomendasi tertulis dari Camat;
c. bahwa untuk maksud tersebut huruf a, dan huruf b, perlu
menetapkan Keputusan Camat tentang Persetujuan Calon
Perangkat Desa Yang Berhak Diangkat Menjadi Perangkat Desa .

Tengah;
Desa;

Pelaksanaan Peraturan Daerah Kabupaten Demak Nomor 6
Tahun 2015 tentang Perangkat Desa.
MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
PERTAMA : Menyetujui Para Calon Perangkat Desa ............... yang

memperoleh nilai tertinggi dari akumulasi nilai hasil ujian
penyaringan untuk diangkat menjadi Perangkat Desa dengan
Jabatan .....
KEDUA : Para Calon Perangkat Desa, sebagaimana Diktum PERTAMA harus
sudah ditetapkan oleh Kepala Desa selambat-lambatnya 7 (tujuh)
hari sejak mendapatkan rekomendasi ini.
KETIGA : Masa Jabatan Calon Perangkat Desa yaitu sejak yang
bersangkutan diangkat sampai dengan genap berusia 60 (enam
puluh) tahun, terhitung sejak tanggal, bulan, dan tahun
kelahirannya.
KEEMPAT : Keputusan Camat ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
pada tanggal ................
CAMAT ………….................
......................
Contoh Format 19
KABUPATEN DEMAK

TENTANG
PENGANGKATAN SDR. ………..........SEBAGAI PERANGKAT DESA

DALAM JABATAN ……………..DESA ………………….
KEPALA DESA …..……………,
Menimbang : a. bahwa berdasarkan laporan Panitia Pengangkatan Perangkat

Desa ………… tanggal ………. Nomor ………… Perihal Berita
Acara Calon Perangkat Desa yang memperoleh nilai tertinggi dari
akumulasi nilai ujian penyaringan, yang diusulkan oleh Panitia
Pengangkatan Perangkat Desa kepada Kepala Desa;.
b. bahwa sesuai pasal 16 ayat (3) Perda Kabupaten Demak Nomor 6
Tahun 2015, disebutkan bahwa Kepala Desa mengangkat dan
menetapkan Perangkat Desa dengan Keputusan Kepala Desa
setelah mendapat rekomendasi tertulis dari Camat;
c. bahwa sesuai Keputusan Camat …………… Kabupaten Demak
Nomor : ….. tanggal, ………………tentang Persetujuan Calon
Perangkat Desa ………yang berhak diangkat menjadi Perangkat
Desa ………..
d. bahwa untuk maksud tersebut dalam huruf a, huruf b dan huruf
c, perlu menetapkan Keputusan Kepala Desa tentang
Pengangkatan Sdr. ……… sebagai Perangkat Desa Dalam
Jabatan ……………..Desa ......... Kecamatan .......... Kabupaten
Demak.

Tengah;
Desa;
9. Peraturan Bupati Demak Nomor 4 Tahun 2017 tentang
Petunjuk Pelaksanaan Peraturan Daerah Kabupaten Demak
Memperhatikan : Surat Keputusan Camat ................... Kabupaten Demak

Nomor : ........ tanggal, .............. tentang Persetujuan Calon
Perangkat Desa Yang Berhak Diangkat Menjadi Perangkat Desa.
MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
PERTAMA : Mengangkat Saudara .................. sebagai Perangkat Desa dalam

Jabatan ................ Desa ............ Kecamatan .................
Kabupaten Demak.
KEDUA : Masa Jabatan Saudara ...................... sejak diangkat sampai
dengan berusia 60 (enam puluh) tahun, terhitung tanggal, bulan
dan tahun kelahiran.
KATIGA : Kepada yang bersangkutan diberikan penghasilan tetap, tunjangan
lainnya dan penerimaan lain yang sah sesuai dengan Peraturan
Bupati Demak Nomor 19 Tahun 2016 tentang Petunjuk
2015 tentang Kedudukan Keuangan Kepala Desa dan Perangkat
Desa.
KEEMPAT : Besaran tunjangan lainnya sebagaimana dimaksud Diktum
KETIGA berupa pemanfaatan dari bekas tanah bengkok jabatan
Perangkat Desa ........ yang ditetapkan dengan Peraturan Desa.
KELIMA : Keputusan Kepala Desa ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan
.
pada tanggal ................
KEPALA DESA ………...........
......................

Juknis Isi Perades 2017 Final

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Juknis Isi Perades 2017 Final

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK

S E K R E TAR IAT DAE RAH

Demak, Januari 2017.

Nomor : 141/ /I/2017 Kepada :

1. Putusan Mahkamah Konstitusi RI Nomor 128/PUU-XIII/2015, yang

Sehubungan dasar tersebut diatas, dengan ini kami sampaikan petunjuk

a) Phas foto berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 5 lembar dan ukuran 3 x 4

2. Panitia Pengangkatan meneliti berkas-berkas persyaratan administrasi

C. UJIAN PENYARINGAN CALON PERANGKAT DESA

d). Tes akademis …

Demikian untuk menjadikan perhatian .

a.n. BUPATI DEMAK

dr. SINGGIH SETYONO, M.Kes

Tembusan : disampaikan kepada Yth.

DAFTAR LAMPIRAN CONTOH FORMAT

A. Contoh 1 : Keputusan Kepala Desa tentang Pembentukan Panitia.

a.n. BUPATI DEMAK

dr. SINGGIH SETYONO, M.Kes

KEPUTUSAN KEPALA DESA …………..

PEMBENTUKAN PANITIA PENGANGKATAN PERANGKAT DESA …………….

KEPALA DESA ……………

Menimbang : a. bahwa guna pelaksanaan pengisian Perangkat Desa dapat

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 13 Tahun 1950 tentang Pembentukan

PERTAMA : Membentuk Panitia Pengangkatan Perangkat Desa ..........

KEPALA DESA ................

SUSUNAN PANITIA PENGANGKATAN PERANGKAT DESA

Kedudukan dalam Keterangan

KEPALA DESA ................

Ketua Panitia Pengangkatan

Dengan telah diumumkannya pengisian Perangkat Desa

mengajukan lamaran menjadi Perangkat Desa.

Sebagai bahan kelengkapan persyaratan administrasi saya

Demikian surat lamaran ini kami disampaikan, atas

......................., ...................... 2017

NO. TEMPAT TANGGAL TANGGAL

NO. JENIS TEMPAT TANGGAL

C.BAPAK DAN IBU KANDUNG

D.BAPAK DAN IBU MERTUA

NAMA SURAT KETERANGAN

Demak, …………. 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bertaqwa kepada

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya

Yang membuat Pernyataan

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Yang membuat Pernyataan

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bersedia bertempat

Demak, …………. 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bersedia bertempat

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya

Demak, …………. 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bersedia

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya

Demak, …………. 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya telah mengabdi

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya

Demak, ……………. 20...

*) Menyesuaikan pejabat yang berwenang mengeluarkan keputusan.

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Dengan ini mengajukan permohonan Cuti/Non aktif untuk mencalonkan diri