BIODATA DOSEN

No :

Nama Lengkap/Gelar : ………………………………………………………………………………

NIDN : ……………………………………………………………………………..
Tampat/Tanggal Lahir : …………………………………………………………………………….
No. Telp/Hp : ……………………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………………
Jabatan/Pangkat/Golongan : ……………………………………………………………………………..

Alumni: S1 : Nama PT : …………………………………………………………………….

Kota Asal PT : …………………………………………………………………..
Bidang Ilmu :……………………………………………

S2 : Nama PT : ……………………………………………………………………
Kota Asal PT : ……………………………………………………………………
Bidang Ilmu : ……………………………………………………………………

S3 : Nama PT : ……………………………………………………………………..
Kota Asal PT : ……………………………………………………………………..
Bidang Ilmu : ………………………………………………………………………

Mata Kuliah Yang Diasuh : 1. ……………………………………………………….(…..SKS) Ganjil/Genap

2………………………………………………………..(…..SKS) Ganjil/Genap
3. ………………………………………………………(…..SKS) Ganjil/Genap
4. ……………………………………………………….(…..SKS) Ganjil/Genap
5. …………………………………………………….…(…..SKS) Ganjil/Genap

Penelitian Dosen dari Tahun 2003 – sekarang (Jika Ada)

1. Jenis Penelitian : ………………………………………………………………………….
Dipublikasikan : Ya/Tidak dipublikasikan di : ……………………………………………
Bulan :…………………………………….Tahun: ……………………..
Judul : …………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………

2. Jenis Penelitian : ………………………………………………………………………….

Dipublikasikan : Ya/Tidak dipublikasikan di : ……………………………………………
Bulan :…………………………………….Tahun: ……………………..
Judul : …………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………

Medan, ………………………….

( )