MODUL 1

KEHAMILAN
 Makanan Tambahan Yang Diterima

1 Nai, Mie dan Isi (terdiri dari) Frekuensi hari Jumlah/porsi

sejenisnya

2 Ikan Isi (terdiri dari) Frekuensi hari Jumlah/porsi

3 Ayam, Daging, dan Isi (terdiri dari) Frekuensi hari Jumlah/porsi

sejenisnya

4 Tahu, Tempe dan Isi (terdiri dari) Frekuensi hari Jumlah/porsi

sejenisnya

5 Sayuran Isi (terdiri dari) Frekuensi hari Jumlah/porsi

6 Buah Jus Isi (terdiri dari) Frekuensi hari Jumlah/porsi

7 Susu Isi (terdiri dari) Frekuensi hari Jumlah/porsi

8 vitamin Isi (terdiri dari) Frekuensi hari Jumlah/porsi

9 Permasalahan Ibu
Hamil Yang Belum Masalah Penyebab yang belum tertangani
Tertangani

PERMASALAHAN & KESIMPULANMENGENAI IBU HAMIL UNTUK

KUNJUNGAN SSAT INI
1 Mahasiswa

2 Mentor

3 Dosen pembimbing/
supervisor

4 Rencana tindakan
yang akan di
lakukan/ edukasi
 Kegiatan khusus yang dilakukan oleh adik asuh berdasarkan trimester
kehamilan

No. Kegiatan Pengansuhan pada ibu hamil trimester I Waktu (menit)

1. Menjelaskan pola istirahat pada ibu hamil 5

2. Menjelaskan pola nutrisi dan edukasi sesuai keluhan 5

yang di alami oleh ibu hamil

3. Menjelaskan tanda dan bahaya pada ibu hamil meliputi

pendarahan hamil muda, nyeri perut hebathipertensi,
anemia

4. Ketidaknyamanan dalam masa kehamilan dan cara

mengatasinya

5. Edukasi tentang IMS dan Hepatitis B

No. Kgiatan pengasuh ibu hamil trimester I Waktu (menit)

1. Menjelaskan bahwa tanda dan bahaya kehamilan

(pendarahan hamil tua, solusio plasenta, plasenta 10
previa, anemia, hipertensi kehamilan, pre eklamsia,
eklamsia)

2. Menjelaskan pada ibu tentang pentingnya inisiasi 5

menyusui dini (di TM 3)

3. Menjelaskan pada ibu tentang kontrasepsi 5

4. Edukasi tentang persiapan senam hamil 5

 No. Kegiatan pengasuh pada ibu hamil trimester III Waktu (menit)

1. Menjelaskan pada ibu tentang persiapan persalinan 10

(siapa, dimana, dan pendamping)

2. Memotivasi ibu untuk menggunakan kontrasepsi pasca 5

persalinan

3. Menjelaskan pada ibu tentang pentingnya perawatan 5

payudara dan pemberian ASI E kslusif

4. Menjelaskan pada ibu tentang tanda-tanda persalinan 5

5. Menyiapkan ibu dalam mnghadapi persalinan 5

Menjelaskan pada ibu agar mempersiapkan
pendampingan keluarga pada saat persalinan

Catatan :

1. Lembar persetujuan pendampingan terlampir dalam modul ini.

2. Jangan lupa memverifikasi bukti kunjungan dengan tanda tangan petugas
puskesmas dan ibu hamil
3. Tidak perlu segan bertanya atau minta bantuan pada petugas puskesmas, yang
akan selalu siap membantu
4. Setiap selesai kunjungan, laporkan pada mentor dan supervisor, mintalah
waktu untuk berdiskusi (debriefing) tentang data yang didapatkan, serta
jangan lupa tanda tangan verifikasi diskusi pasca kunjungan.
Verifikasi kunjungan

Hari/tanggal Nama verifikator Tanda tangan

Dokter atau bidan di

puskesmas

Ibu hamil

DISKUSI PASCA KUNJUNGAN (Debriefing)

Mentor

Supervisor

Koordinator atau staff

IT untuk masalah
teknis (bila
diperlukan)

1. Pastikan data telah terisi penuh

2. Catat masalah yang belum terselesaikan dan rencana tindak lanjut
 FOLLOW UP MASA KEHAMILAN

No. DATA PROFIL DATA DEMOGRAFIK

1. Tanggal kunjungan

2. Trimester

PEMERIKSAAN IBU HAMIL

1. Tanggal
pemeriksaan

2. Tempat

3. Berat badan ibu

4. Letak janin

5. Tinggi fundus

6. Detak jantung O -120 O 120-160 O +160

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
1. HB

2. Urine

3. Glukosa

4. Protein O +++ O ++ O +/-

5. Lainnya

6. Suplemen/vitamin Fe Asam folat

kalsium Lainnya
 Janin tidak bergerak Demam
7. Keluhan saat ini bengkak pada kaki sakit kepala
Gangguan penglihatan Nyeri ulu hati
Bengkak pada jari Tidak ada
tangan
Mual muntah Lainnya
 GARIS-GARIS BESAR PPROSES PENDARAAN DAN EDUKASI
Pertemuan 1 (90 menit)
Persiapan sebek;um pertemuan :
1. Pastikan adik asuh sudah mempelajari buku acuan BAB V-VIII, tentang
“asuhan antenatal”, “skrining kehamilan resiko tinggii”,” nutrisi pada
kehamilan” dan “ keluarga berencana (KB)”.
2. Pastikan adik asuh sudah mempelajari modul 3.
3. Diskusikan dengan supervisor dan mentor rencana kunjungan dan topik
edukasi
4. Pastiakn kunjungan akan ditemani oleh mentor/teman (jangan kunjungan
sendiri)
5. Melapor pada dokter/bidan di puskesmas yang brsangkutan dnegan
rencana kunjungan
6. Persiapkan alat tulis, lembar persetujuan, kamera atau alat rekam

No. Kegiatan Waktu

(mennit)
1. Mengucapkan salam dan memperkenalkan diri 5
2. Menjelaskan tujuan kedatangan 5
3. Meminta persetujuan ibu dan keluarga untuk 5
dilakukan wawancara
4. Menanyakan hasil kunjungan pemeriksaan 5
kehamilan sebelumnya di puskesmas (tercatat di
buku KIA) dengan mengisi data Follow Up Masa
Kehamilan
5. Menjelaskan tentang perlunya pemeriksaan 10
kehamilannya di puskesmas dan gejala hamil
normal
6. Mengisi data skrining Kehamilan Resiko Tinggi 10
7. Menjelaska tentang tanda-tandabahaya dalam 5
kehamilan
8. Menjelaskan tanda-tanda persalinan dan 5
memastikan ibu akan melahirkan di fasilitas
layanan kesehatan
9. Mengidentifikasi pola nutrisi dan edukasi tentang 5
makanan yang sehat untuk masa kehamilan
Memberikan tentang ASI/IMD
10. Menanyakan rencana kontrasepsi dan konseling 5
tenang KB
11. Mengingatkan ibu untuk memeriksakan kehamilan 5
minimal 4 kali di puskesmas/ fasilitas kesehatan
 12. Menimpulkan dan mengidentifikasi bila ada 5
masalah
13. Meminta persetujuan ibu dan keluarga untuk potret 5
(bila perlu)
14. Mengucapkan terima kasih dan salam, mendoakan 5
dan menyampaikan rencana kunjungan berikut

Cat : buat pertrimester asuhan yang berikan.........(lebih banyak edukasi

yang di berikan bukan pemfisx)
 NO. Kriteria Skor

1. Skor awal ibu hamil 2

2. Terlalu muda hamil <16 tahun 4
3. Terlalu tua hamil >35 tahun, lambat 4
hamil, menikah >24 tahun
4. Terlalu lama hamil (>10 tahun) 4
5. Terlalu cepat hamil (<2 tahun) 4
6. Terlalu bnanyak anak (>=4) 4
7. Terlalu tua umur > 35 tahun 4
8. Terlalu pendek <145 cm 4
9. Pernah gagal kehamilan 4
10. Pernah melahirkan dengan :
a. Estraksi forsep/rahim 4
(bantuan.................)
Tabel kriteria skor b. Manual plasenta (plasenta 4
8. skrining kehamilan resiko tidak lahir spontan)
tinggi c. Diberi infus atau transfusi 4
11. Pernah operasi sesar 8
12. Penyakit pada ibu hamil :
1. Anemia (Hb<11) 4
2. TB Paru 4
3. Malaria 4
4. Diabets 4
5. Penyakit jantung 4
6. Penyakit menular seksual 4
13. Edemi...............dan hipertensi 4
14. Kehamilan multifetus (kembar) 4
15. Higramnion (..........................) air 4
ketuban berlebihan
16. Kematian janin dan rahim (KJDR) 4
17. Postmatuntas ( kehamilan lewat 4
bulan)
18. Letak sungsang 8
19. Letak lintang 8
20. Pendarahan pada kehamilan 8
21. Preeklamsia berat/eklamsia 8
(hipertensi dan protein
 Skor 2 kehamilan resiko rendah (KRR)
Skor 6-10 kehamilan resiko tinggi (KRT)
Skor >12 kehamilan resiko sangat tinggi
(KRST)

Total skor skrining kehamilan resiko tinggi :

...............................................................

9. Rencana kontrasepsi Alamiah (pantang Kondom

pasca persalinan berkala)
Pil progestin Pil kombinasi
(menyusui)
Suntik 3 bulan Suntik 1 bulan
Tubektomi IUD
Belum vesektomi
memutuskan
pilihan
implan
 Untuk minyak gorenng yang
tersaring dan 2 untuk minyak goring
tersaring kedua
[ ] Tidakada
6 Pilih makanan dari daftar berikut yang [ ] Keju (Contoh;Kraft)
keluargaan dan sering makan [ ] Mentega (Contoh;Blue Band)
sekurangnya 3 kali seminggu ? (pilih [ ] Kacang Tanah
semua yang ) [ ] Roti
[ ] Kue ( example Bolu, Kerupuk,dll
[ ] Buah/Sayuransegar
[ ] SusuBubuk

PERTANYAAN DAN JAWABAN

Dua jenismakanan utama paling [ ] Nasi

1 sering di makan oleh keluarga ? [ ] Ubikayu
(tuliakan satu untuk makanan [ ] Lainnya
yang sering dan 2 untuk [ ] UbiJalar
makanan sering ke 2 [ ] Mie
[ ] Kentang
[ ] Jagung
Metode memasak (dimasak, Cara memasak pilihan pertama :
2 digoreng di keringkan, dll) yang masak,goreng,bakar, dikeringkan
paling sering di gunakan untuk Cara masak pilihan kedua: masak, goreng,
mengola makanan pada bakar, dikeringkan.
pertanyaan nomor 1 ?
Yang mana dari daftar berikut, [ ] Dagingsapi
3 yang paling seringan di makan [ ] Domba
sekeluarga ? (Tuliskan satu [ ] Keong
untuk makanan yang sering dan [ ] Kambing
2 untuk makanan yang seringke [ ] Babi
2) [ ] Telur
[ ] Ayam
[ ] Ikan
[ ] Lainnya
[ ] Hasil laut lainnya (kepiting, cumi, kerang)

Metode memasak (dimasak, Cara masak pilihan pertama:

4 digoreng, dikeringkan, dll) yang :masak,goreng, bakar, dikeringkan.
paling sering digunakan untuk
mengolah makanan pada Cara masak pilihan kedua :
 pertanyaan nomor 3 ?
Yang mana jenis minyak goring
5 berikut yang paling seringan di
gunakan untuk mengola
makanan ? {tuliakan
bakar, dikeringkan
[ ] Minyak sayur
[ ] Minyak kelapa
[ ] Minyak sawit (Filma, Kucingmas dll)
[ ] Lainnya…
[ ] Minyak jagung.