DIAGNOSA KEPERAWATAN NANDA, NOC & NIC

1. Bersihan Jalan Nafas tidak Efektif

2. Resiko pola nafas tidak afektif b/d penurunan energi dalam bernafas
3. Pola Nafas tidak efektif
4. Gangguan Pertukaran gas
5. Kurang Pengetahuan
6. Disfungsi respon penyapihan ventilator
7. Resiko Aspirasi
8. Hipertermia
9. Risiko ketidakseimbangan temperatur tubuh b/d BBLR, usia kehamilan kurang, paparan lingkungan
dingin/panas.
10. Hipotermi b/d paparan lingkungan dingin
11. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
12. Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh b/d masukan berlebihan
13. Resiko defisit volume cairan b/d intake yang kurang dan diaporesis
14. Defisit Volume Cairan
15. Kelebihan Volume Cairan
16. Resiko penyebaran infeksi b/d penurunan system imun, aspek kronis penyakit
17. Resiko Infeksi
18. Cemas
19. Resiko tinggi terhadap penurunan curah jantung b/d peningkatan afterload, vasokonstriksi,
hipertrofi/rigiditas ventrikuler, iskemia miokard
20. Penurunan curah jantung b/d respon fisiologis otot jantung, peningkatan frekuensi, dilatasi, hipertrofi atau
peningkatan isi sekuncup.
21. Perfusi jaringan tidak efektif b/d menurunnya curah jantung, hipoksemia jaringan, asidosis dan
kemungkinan thrombus atau emboli.
22. Intoleransi aktivitas b/d curah jantung yang rendah, ketidakmampuan memenuhi metabolisme otot rangka,
kongesti pulmonal yang menimbulkan hipoksinia, dyspneu dan status nutrisi yang buruk selama sakit kritis.
23. Defisit perawatan diri b/d kelemahan fisik
24. Resiko gangguan integritas kulit b/d keterbatasan mobilitas
25. Kerusakan integritas kulit b/d penurunan imunitas
26. Nyeri akut : sakit kepala b/d peningkatan tekanan vaskuler serebral
27. Perfusi jaringan serebral tidak efektif b/d edema serebral/penyumbatan aliran darah
28. Gangguan mobilitas fisik b/d kerusakan neuromuskuler
29. Resiko trauma b/d kejang
30. Resiko Aspirasi b/d tidak efektifnya kebersihan jalan nafas dan tidak adanya reflek muntah
31. Resiko Injury b/d immobilisasi, penekanan sensorik patologi intrakranial dan ketidaksadaran
32. Ketidakefektifan pola minum bayi b/d prematuritas
33. Diare b/d efek fototerapi
34. Kelelahan b/d status penyakit, anemia, malnutrisi
35. Gangguan pola defeksi : diare b/d proses peradangan pada dinding usus halus
36. Perubahan pola defeksi : konstipasi b/d proses peradangan pada dinding usus halus,
37. Inkontinensia Bowel b/d struktur anus yang tidak komplit
38. PK : Syok Septik
39. PK : Hipoglikemia
40. PK : Asidosis
41. PK : Anemia
42. PK : sepsis
Diagnosa Keperawatan
No
1 Bersihan Jalan Nafas tidak
Efektif
Definisi : Ketidakmampuan
untuk membersihkan sekresi
atau obstruksi dari saluran
pernafasan untuk
mempertahankan kebersihan
jalan nafas.
Batasan Karakteristik :
- Dispneu, Penurunan suara
nafas
- Orthopneu
- Cyanosis
- Kelainan suara nafas (rales,
wheezing)
- Kesulitan berbicara
- Batuk, tidak efekotif atau
tidak ada
- Mata melebar
- Produksi sputum
- Gelisah
- Perubahan frekuensi dan
irama nafas
Faktor-faktor yang
berhubungan:
- Lingkungan : merokok,
menghirup asap rokok, perokok
pasif-POK, infeksi
- Fisiologis : disfungsi
neuromuskular, hiperplasia
dinding bronkus, alergi jalan
nafas, asma.
- Obstruksi jalan nafas :
spasme jalan nafas, sekresi
tertahan, banyaknya mukus,
adanya jalan nafas buatan,
sekresi bronkus, adanya
eksudat di alveolus, adanya
benda asing di jalan nafas.
Tujuan Dan Criteria
Intervensi
Hasil
NOC : NIC :
 Respiratory status : Airway suction
Ventilation  Pastikan kebutuhan oral /
 Respiratory status : tracheal suctioning
Airway patency  Auskultasi suara nafas
 Aspiration Control sebelum dan sesudah suctioning.
 Informasikan pada klien dan
Kriteria Hasil : keluarga tentang suctioning
 Mendemonstrasikan  Minta klien nafas dalam
batuk efektif dan suara sebelum suction dilakukan.
nafas yang bersih, tidak  Berikan O2 dengan
ada sianosis dan menggunakan nasal untuk
dyspneu (mampu memfasilitasi suksion nasotrakeal
mengeluarkan sputum,  Gunakan alat yang steril sitiap
mampu bernafas melakukan tindakan
dengan mudah, tidak  Anjurkan pasien untuk istirahat
ada pursed lips) dan napas dalam setelah kateter
 Menunjukkan jalan dikeluarkan dari nasotrakeal
nafas yang paten (klien  Monitor status oksigen pasien
tidak merasa tercekik,  Ajarkan keluarga bagaimana
irama nafas, frekuensi cara melakukan suksion
pernafasan dalam  Hentikan suksion dan berikan
rentang normal, tidak oksigen apabila pasien
ada suara nafas menunjukkan bradikardi,
abnormal) peningkatan saturasi O2, dll.
 Mampu
mengidentifikasikan dan Airway Management
mencegah factor yang  Buka jalan nafas, guanakan
dapat menghambat jalan teknik chin lift atau jaw thrust bila
nafas perlu
 Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
 Identifikasi pasien perlunya
pemasangan alat jalan nafas
buatan
 Pasang mayo bila perlu
 Lakukan fisioterapi dada jika
perlu
 Keluarkan sekret dengan
batuk atau suction
 Auskultasi suara nafas, catat
adanya suara tambahan
 Lakukan suction pada mayo

2 Resiko pola nafas tidak afektif b/d
penurunan energi dalam
bernafas.
Definisi : Pertukaran udara
inspirasi dan/atau ekspirasi tidak
adekuat
Batasan karakteristik :
- Penurunan tekanan
inspirasi/ekspirasi
- Penurunan pertukaran udara
per menit
- Menggunakan otot pernafasan
tambahan
- Nasal flaring
- Dyspnea
- Orthopnea
- Perubahan penyimpangan
dada
- Nafas pendek
- Assumption of 3-point position
- Pernafasan pursed-lip
- Tahap ekspirasi berlangsung
sangat lama
- Peningkatan diameter anterior-
posterior
- Pernafasan rata-rata/minimal
 Bayi : < 25 atau > 60
 Usia 1-4 : < 20 atau > 30
 Usia 5-14 : < 14 atau > 25
 Usia > 14 : < 11 atau > 24
- Kedalaman pernafasan
 Dewasa volume tidalnya 500 ml
saat istirahat
 Bayi volume tidalnya 6-8 ml/Kg
- Timing rasio
- Penurunan kapasitas vital
Faktor yang berhubungan :
- Hiperventilasi
 Berikan bronkodilator bila
perlu
 Berikan pelembab udara
Kassa basah NaCl Lembab
 Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan keseimbangan.
 Monitor respirasi dan status
O2
NOC : NIC :
 Respiratory status : Airway Management
Ventilation  Buka jalan nafas, guanakan
 Respiratory status : teknik chin lift atau jaw thrust bila
Airway patency perlu
 Vital sign Status  Posisikan pasien untuk
Kriteria Hasil : memaksimalkan ventilasi
 Mendemonstrasikan  Identifikasi pasien perlunya
batuk efektif dan suara pemasangan alat jalan nafas
nafas yang bersih, buatan
tidak ada sianosis dan  Pasang mayo bila perlu
dyspneu (mampu  Lakukan fisioterapi dada jika
mengeluarkan sputum, perlu
mampu bernafas  Keluarkan sekret dengan
dengan mudah, tidak batuk atau suction
ada pursed lips)
 Auskultasi suara nafas, catat
 Menunjukkan jalan
adanya suara tambahan
nafas yang paten (klien
 Lakukan suction pada mayo
tidak merasa tercekik,
irama nafas, frekuensi  Berikan bronkodilator bila
perlu
pernafasan dalam
rentang normal, tidak  Berikan pelembab udara
ada suara nafas Kassa basah NaCl Lembab
abnormal)  Atur intake untuk cairan
 Tanda Tanda vital mengoptimalkan keseimbangan.
dalam rentang normal  Monitor respirasi dan status
(tekanan darah, nadi, O2
pernafasan)
Oxygen Therapy
 Bersihkan mulut, hidung dan
secret trakea
 Pertahankan jalan nafas yang
paten
 Atur peralatan oksigenasi
 Monitor aliran oksigen
 Pertahankan posisi pasien
 Onservasi adanya tanda tanda
hipoventilasi
 Monitor adanya kecemasan
pasien terhadap oksigenasi
 - Deformitas tulang
- Kelainan bentuk dinding dada
- Penurunan energi/kelelahan
- Perusakan/pelemahan
muskulo-skeletal
- Obesitas
- Posisi tubuh
- Kelelahan otot pernafasan
- Hipoventilasi sindrom
- Nyeri
- Kecemasan
- Disfungsi Neuromuskuler
- Kerusakan persepsi/kognitif
- Perlukaan pada jaringan
syaraf tulang belakang
- Imaturitas Neurologis
3 Pola Nafas tidak efektif
Definisi : Pertukaran udara
inspirasi dan/atau ekspirasi
tidak adekuat
Batasan karakteristik :
- Penurunan tekanan
inspirasi/ekspirasi
- Penurunan pertukaran udara
per menit
- Menggunakan otot
pernafasan tambahan
- Nasal flaring
- Dyspnea
- Orthopnea
- Perubahan penyimpangan
dada
- Nafas pendek
Vital sign Monitoring
 Monitor TD, nadi, suhu,
dan RR
 Catat adanya fluktuasi
tekanan darah
 Monitor VS saat pasien
berbaring, duduk, atau berdiri
 Auskultasi TD pada kedua
lengan dan bandingkan
 Monitor TD, nadi, RR,
sebelum, selama, dan setelah
aktivitas
 Monitor kualitas dari nadi
 Monitor frekuensi dan
irama pernapasan
 Monitor suara paru
 Monitor pola pernapasan
abnormal
 Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit
 Monitor sianosis perifer
 Monitor adanya cushing
triad (tekanan nadi yang melebar,
bradikardi, peningkatan sistolik)
 Identifikasi penyebab dari
perubahan vital sign
NOC : NIC :
 Respiratory status : Airway Management
Ventilation  Buka jalan nafas, guanakan
 Respiratory status : teknik chin lift atau jaw thrust bila
Airway patency perlu
 Vital sign Status  Posisikan pasien untuk
Kriteria Hasil : memaksimalkan ventilasi
 Mendemonstrasikan  Identifikasi pasien perlunya
batuk efektif dan suara pemasangan alat jalan nafas
nafas yang bersih, tidak buatan
ada sianosis dan  Pasang mayo bila perlu
dyspneu (mampu  Lakukan fisioterapi dada jika
mengeluarkan sputum, perlu
mampu bernafas  Keluarkan sekret dengan
dengan mudah, tidak batuk atau suction
ada pursed lips)
 Auskultasi suara nafas, catat
 Menunjukkan jalan
adanya suara tambahan
nafas yang paten (klien
 Lakukan suction pada mayo
tidak merasa tercekik,
- Assumption of 3-point position
- Pernafasan pursed-lip
- Tahap ekspirasi berlangsung
sangat lama
- Peningkatan diameter
anterior-posterior
- Pernafasan rata-rata/minimal
 Bayi : < 25 atau > 60
 Usia 1-4 : < 20 atau > 30
 Usia 5-14 : < 14 atau > 25
 Usia > 14 : < 11 atau > 24
- Kedalaman pernafasan
 Dewasa volume tidalnya 500
ml saat istirahat
 Bayi volume tidalnya 6-8
ml/Kg
- Timing rasio
- Penurunan kapasitas vital
Faktor yang berhubungan :
- Hiperventilasi
- Deformitas tulang
- Kelainan bentuk dinding
dada
- Penurunan energi/kelelahan
- Perusakan/pelemahan
muskulo-skeletal
- Obesitas
- Posisi tubuh
- Kelelahan otot pernafasan
- Hipoventilasi sindrom
- Nyeri
- Kecemasan
- Disfungsi Neuromuskuler
- Kerusakan persepsi/kognitif
- Perlukaan pada jaringan
syaraf tulang belakang
- Imaturitas Neurologis
irama nafas, frekuensi  Berikan bronkodilator bila
pernafasan dalam perlu
rentang normal, tidak  Berikan pelembab udara
ada suara nafas Kassa basah NaCl Lembab
abnormal)  Atur intake untuk cairan
 Tanda Tanda vital mengoptimalkan keseimbangan.
dalam rentang normal  Monitor respirasi dan status
(tekanan darah, nadi, O2
pernafasan)
Terapi Oksigen
 Bersihkan mulut, hidung dan
secret trakea
 Pertahankan jalan nafas yang
paten
 Atur peralatan oksigenasi
 Monitor aliran oksigen
 Pertahankan posisi pasien
 Onservasi adanya tanda tanda
hipoventilasi
 Monitor adanya kecemasan
pasien terhadap oksigenasi
Vital sign Monitoring
 Monitor TD, nadi, suhu,
dan RR
 Catat adanya fluktuasi
tekanan darah
 Monitor VS saat pasien
berbaring, duduk, atau berdiri
 Auskultasi TD pada kedua
lengan dan bandingkan
 Monitor TD, nadi, RR,
sebelum, selama, dan setelah
aktivitas
 Monitor kualitas dari nadi
 Monitor frekuensi dan
irama pernapasan
 Monitor suara paru
 Monitor pola pernapasan
abnormal
 Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit
 Monitor sianosis perifer
 Monitor adanya cushing
triad (tekanan nadi yang melebar,
bradikardi, peningkatan sistolik)
  Identifikasi penyebab dari
perubahan vital sign

4 Gangguan Pertukaran gas NOC : NIC :

 Respiratory Status : Airway Management
Definisi : Kelebihan atau Gas exchange  Buka jalan nafas, guanakan
kekurangan dalam oksigenasi  Respiratory Status : teknik chin lift atau jaw thrust bila
dan atau pengeluaran ventilation perlu
karbondioksida di dalam  Vital Sign Status  Posisikan pasien untuk
membran kapiler alveoli Kriteria Hasil : memaksimalkan ventilasi
 Mendemonstrasikan  Identifikasi pasien perlunya
Batasan karakteristik : peningkatan ventilasi pemasangan alat jalan nafas
 Gangguan penglihatan dan oksigenasi yang buatan
 Penurunan CO2 adekuat  Pasang mayo bila perlu
 Takikardi  Memelihara  Lakukan fisioterapi dada jika
 Hiperkapnia kebersihan paru paru perlu
 Keletihan dan bebas dari tanda  Keluarkan sekret dengan
 somnolen tanda distress batuk atau suction
 Iritabilitas pernafasan
 Auskultasi suara nafas, catat
 Hypoxia  Mendemonstrasikan
adanya suara tambahan
 kebingungan batuk efektif dan suara
 Lakukan suction pada mayo
 Dyspnoe nafas yang bersih, tidak
ada sianosis dan  Berika bronkodilator bial
 nasal faring perlu
 AGD Normal dyspneu (mampu
mengeluarkan sputum,  Barikan pelembab udara
 sianosis
mampu bernafas  Atur intake untuk cairan
 warna kulit abnormal (pucat,
dengan mudah, tidak mengoptimalkan keseimbangan.
kehitaman)
 Hipoksemia ada pursed lips)  Monitor respirasi dan status
 hiperkarbia  Tanda tanda vital O2
 sakit kepala ketika bangun dalam rentang normal
frekuensi dan kedalaman Respiratory Monitoring
nafas abnormal  Monitor rata – rata,
kedalaman, irama dan usaha
Faktor faktor yang berhubungan respirasi
:  Catat pergerakan dada,amati
 ketidakseimbangan perfusi kesimetrisan, penggunaan otot
ventilasi tambahan, retraksi otot
 perubahan membran kapiler- supraclavicular dan intercostal
alveolar  Monitor suara nafas, seperti
dengkur
 Monitor pola nafas :
bradipena, takipenia, kussmaul,
hiperventilasi, cheyne stokes, biot
 Catat lokasi trakea
 Monitor kelelahan otot
diagfragma (gerakan paradoksis)
 Auskultasi suara nafas, catat
area penurunan / tidak adanya
ventilasi dan suara tambahan
  Tentukan kebutuhan suction
dengan mengauskultasi crakles
dan ronkhi pada jalan napas
utama
 auskultasi suara paru setelah
tindakan untuk mengetahui
hasilnya

5 Kurang Pengetahuan NOC : NIC :

Definisi :
Tidak adanya atau kurangnya
informasi kognitif sehubungan
dengan topic spesifik.
Batasan karakteristik :
memverbalisasikan adanya
masalah, ketidakakuratan
mengikuti instruksi, perilaku
tidak sesuai.
Faktor yang berhubungan :
keterbatasan kognitif,
interpretasi terhadap informasi
yang salah, kurangnya
keinginan untuk mencari
informasi, tidak mengetahui
sumber-sumber informasi.
 Kowlwdge : disease Teaching : disease Process
process 1. Berikan penilaian tentang
 Kowledge : health tingkat pengetahuan pasien
Behavior tentang proses penyakit yang
Kriteria Hasil : spesifik
 Pasien dan keluarga 2. Jelaskan patofisiologi dari
menyatakan penyakit dan bagaimana hal ini
pemahaman tentang berhubungan dengan anatomi
penyakit, kondisi, dan fisiologi, dengan cara yang
prognosis dan program tepat.
pengobatan 3. Gambarkan tanda dan gejala
 Pasien dan keluarga yang biasa muncul pada
mampu melaksanakan penyakit, dengan cara yang tepat
prosedur yang 4. Gambarkan proses penyakit,
dijelaskan secara benar dengan cara yang tepat
 Pasien dan keluarga 5. Identifikasi kemungkinan
mampu menjelaskan penyebab, dengna cara yang
kembali apa yang tepat
dijelaskan perawat/tim 6. Sediakan informasi pada
kesehatan lainnya pasien tentang kondisi, dengan
cara yang tepat
7. Hindari harapan yang kosong
8. Sediakan bagi keluarga
informasi tentang kemajuan
pasien dengan cara yang tepat
9. Diskusikan perubahan gaya
hidup yang mungkin diperlukan
untuk mencegah komplikasi di
masa yang akan datang dan atau
proses pengontrolan penyakit
10. Diskusikan pilihan terapi atau
penanganan
11. Dukung pasien untuk
mengeksplorasi atau
mendapatkan second opinion
dengan cara yang tepat atau
diindikasikan
12. Eksplorasi kemungkinan
sumber atau dukungan, dengan
cara yang tepat

6 Disfungsi respon penyapihan
ventilator
Definisi : ketidakmampuan
untuk mengatur pada tekanan
terendah dukungan ventilasi
mekanik saat menjelang dan
memperpanjang proses
penyapihan.
Batasan karakteristik:
1.Berat
a.penurunan gas darah arteri
dari batas normal.
b.Peningkatan frekuensi
pernafasan secara significant
dari batas normal
c.Peningkatan tekanan darah
dari batas normal (20 mmHg).
d.Peningkatan denyut jantung
dari batas normal (20x/menit)
e.Pernafasan abdomen
paradoks
f. Adanya bunyi nafas, terdengar
sekresi jalan nafas.
g.Sianosis
h.Penurunan tingkat kesadaran
i. Nafas dangkal.
1.Sedang
a.TD sedikit meningkat
<20mmHg
b.Peningkatan frekuensi
pernafasan<5 x/menit
c.Denyut nadi sedikit meningkat
< 20x/menit
d.Pucat, sianosis
e.Kecemasan, diaporesis, mata
melebar
2.Ringan
a.hangat
b.kegelisahan, kelelahan
13. Rujuk pasien pada grup atau
agensi di komunitas lokal,
dengan cara yang tepat
14. Instruksikan pasien
mengenai tanda dan gejala untuk
melaporkan pada pemberi
perawatan kesehatan, dengan
cara yang tepat
NOC : NIC :
 Respiratory Status : Mechanical Ventilation
Gas Exchage  Monitor adanya kelelahan dari
 Respiratory Status : otot pernafasan
Ventilatory  Monitor adanya kegagalan
 Vital Sign respirasi
Kriteria Hasil :  Lakukanpengaturan monitor
 Mendemonstrasikan ventilasi secara rutin
batuk efektif dan suara  Monitro adanya penurunan
nafas yang bersih, tidak dan peningkatan tekanan
ada sianosis dan inspirasi
dyspneu (mampu  Monitor hasil pembacaan
mengeluarkan sputum, ventilator dan suara nafas
mampu bernafas  Gunakan tehnik aseptic
dengan mudah, tidak  Hentikan selang NGT sampai
ada pursed lips) suction dan 30-60 menit sebelum
 Tanda tanda vital fisioterapi dada
dalam rentang normal  Tingkatkan intake dan cairan
adekuat
Mechanicai ventilation
weaning
 Monitro kapasitas vital,
kekuatan inspirasi
 Pastikan pasien bebas dari
tanda tanda infeksi sebelum
dilepas
 Monitor status cairan dan
elektrolit yang adekuat
 Suktion jalan nafas
 Konsulkan ke fisioterapi dada
 Gunakan tehnik relaksasi
Airway management
 Buka jalan nafas, guanakan
teknik chin lift atau jaw thrust bila
perlu
 Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
 c.tidak nyaman untuk bernafas
Faktor faktor yang
berhubungan:
Psikologi
a.pasien merasa tidak efektif
untukpenyapihan
b.tidak berdaya
c.cemas, putus asa, takut
d.defisit pengetahuan
e.penurunan motivasi
f. penurunan harga diri
Situasional
a.episode masalah tidak
terkontrol
b.riwayat usaha penyapihan
tidak berhasil
c.lingkungan yang ,kurang
baikriwayat tergantung ventilator
>4 hari-1 minggu
d.ketidakcocokan selang untuk
mengurangi bantuan ventilator
e.ketidakadekuatan dukungan
sosial
Fisiologi
a. nutrisi yang tidak adekuat
b. gangguan pola tidur
c. ketidaknyamanan atau nyeri
tidak terkontrol
d. bersihan jalan nafas tidak
efektif
7 Resiko Aspirasi
Definisi : Resiko masuknya
sekret sekret gastrointestinal ,
oropharingeal, benda-benda
padat, atau cairan kedalam
tracheobronkhial
Faktor-faktor Resiko :
- peningkatan tekanan dalam
lambung
- selang makanan
- situasi yang menghambat
- elevasi tubuh bagian atas
- penurunan tingkat
kesadaran
- adanya tracheostomy atau
selang endotracheal
 Identifikasi pasien perlunya
pemasangan alat jalan nafas
buatan
 Pasang mayo bila perlu
 Lakukan fisioterapi dada jika
perlu
 Keluarkan sekret dengan
batuk atau suction
 Auskultasi suara nafas, catat
adanya suara tambahan
 Lakukan suction pada mayo
 Berikan bronkodilator bial
perlu
 Berikan pelembab
udara(kassa Nacl lembab)
 Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan keseimbangan.
 Monitor respirasi dan status
O2
NOC : NIC:
 Respiratory Status : Aspiration precaution
Ventilation  Monitor tingkat kesadaran,
 Aspiration control reflek batuk dan kemampuan
 Swallowing Status menelan
Kriteria Hasil :  Monitor status paru
 Klien dapat bernafas  Pelihara jalan nafas
dengan mudah, tidak  Lakukan suction jika
irama, frekuensi diperlukan
pernafasan normal  Cek nasogastrik sebelum
 Pasien mampu makan
menelan, mengunyah  Hindari makan kalau residu
tanpa terjadi aspirasi, masih banyak
dan mampumelakukan  Potong makanan kecil kecil
oral hygiene  Haluskan obat
 Jalan nafas paten, sebelumpemberian
mudah bernafas, tidak  Naikkan kepala 30-45 derajat
merasa tercekik dan setelah makan
 - keperluan pengobatan tidak ada suara nafas
- adanya kawat pada rahang abnormal
- peningkatan residu
lambung
- menurunnya fungsi sfingter
esofagus
- gangguan menelan
- NGT
- Operasi/trauma wajah,
mulut, leher
- Batuk dan gag reflek
- Penurunan motilitas
gastrointestinal
- Lambatnya pengosongan
lambung

8 Hipertermia NOC : Thermoregulation NIC :

Definisi : suhu tubuh naik diatas
rentang normal
Batasan Karakteristik:
 kenaikan suhu tubuh diatas
rentang normal
 serangan atau konvulsi
(kejang)
 kulit kemerahan
 pertambahan RR
 takikardi
 saat disentuh tangan terasa
hangat
Faktor faktor yang berhubungan
: paha dan aksila
- penyakit/ trauma
- peningkatan metabolisme
- aktivitas yang berlebih
- pengaruh medikasi/anastesi
- ketidakmampuan/penurunan
kemampuan untuk berkeringat
- terpapar dilingkungan
panas
- dehidrasi
- pakaian yang tidak tepat
Kriteria Hasil : Fever treatment
 Suhu tubuh dalam  Monitor suhu sesering mungkin
rentang normal  Monitor IWL
 Nadi dan RR dalam  Monitor warna dan suhu kulit
rentang normal  Monitor tekanan darah, nadi
 Tidak ada perubahan dan RR
warna kulit dan tidak  Monitor penurunan tingkat
ada pusing, merasa kesadaran
nyaman  Monitor WBC, Hb, dan Hct
 Monitor intake dan output
 Berikan anti piretik
 Berikan pengobatan untuk
mengatasi penyebab demam
 Selimuti pasien
 Lakukan tapid sponge
 Berikan cairan intravena
 Kompres pasien pada lipat
 Tingkatkan sirkulasi udara
 Berikan pengobatan untuk
mencegah terjadinya menggigil
Temperature regulation
 Monitor suhu minimal tiap 2 jam
 Rencanakan monitoring suhu
secara kontinyu
 Monitor TD, nadi, dan RR
 Monitor warna dan suhu kulit
 Monitor tanda-tanda hipertermi
dan hipotermi
 Tingkatkan intake cairan dan
nutrisi
 Selimuti pasien untuk
mencegah hilangnya kehangatan
tubuh
 Ajarkan pada pasien cara
mencegah keletihan akibat panas
 Diskusikan tentang pentingnya
pengaturan suhu dan
kemungkinan efek negatif dari
kedinginan
 Beritahukan tentang indikasi
terjadinya keletihan dan
penanganan emergency yang
diperlukan
 Ajarkan indikasi dari hipotermi
dan penanganan yang diperlukan
 Berikan anti piretik jika perlu

Vital sign Monitoring

 Monitor TD, nadi, suhu,
dan RR
 Catat adanya fluktuasi
tekanan darah
 Monitor VS saat pasien
berbaring, duduk, atau berdiri
 Auskultasi TD pada kedua
lengan dan bandingkan
 Monitor TD, nadi, RR,
sebelum, selama, dan setelah
aktivitas
 Monitor kualitas dari nadi
 Monitor frekuensi dan
irama pernapasan
 Monitor suara paru
 Monitor pola pernapasan
abnormal
 Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit
 Monitor sianosis perifer
 Monitor adanya cushing
triad (tekanan nadi yang melebar,
bradikardi, peningkatan sistolik)
 Identifikasi penyebab dari
perubahan vital sign
9 Risiko ketidakseimbangan NOC : NIC :
temperatur tubuh b/d BBLR,  Hydration Temperature Regulation
usia kehamilan kurang, paparan  Adherence Behavior (pengaturan suhu)
lingkungan dingin/panas  Immune Status  Monitor suhu minimal tiap 2
 Infection status jam
Definisi : Risiko kegagalan  Risk control  Rencanakan monitoring
mempertahankan suhu tubuh  Risk detection suhu secara kontinyu
dalam batas normal.  Monitor TD, nadi, dan RR
Faktor factor resiko:  Monitor warna dan suhu kulit
 Perubahan metabolisme  Monitor tanda-tanda
dasar hipertermi dan hipotermi
 Penyakit atau trauma  Tingkatkan intake cairan dan
yang mempengaruhi nutrisi
pengaturan suhu  Selimuti pasien untuk
mencegah hilangnya
 Pengobatan pengobatan kehangatan tubuh
yang menyebabkan  Ajarkan pada pasien cara
vasokonstriksi dan vasodilatasi mencegah keletihan akibat
 Pakaian yang tidak panas
sesuai dengan suhu lingkungan  Diskusikan tentang
 Ketidakaktifan atau pentingnya pengaturan suhu
aktivitas berat dan kemungkinan efek negatif
 Dehidrasi dari kedinginan
 Beritahukan tentang indikasi
 Pemberian obat
terjadinya keletihan dan
penenang
penanganan emergency yang
 Paparan dingin atau diperlukan
hangat/lingkungan yang panas  Ajarkan indikasi dari
hipotermi dan penanganan
yang diperlukan
 Berikan anti piretik jika perlu

10 Hipotermi b/d paparan NOC : NIC :

lingkungan dingin  Thermoregulation Temperature regulation
 Thermoregulation :  Monitor suhu minimal tiap 2
neonate jam
Kriteria Hasil :  Rencanakan monitoring suhu
 Suhu tubuh dalam secara kontinyu
rentang normal  Monitor TD, nadi, dan RR
 Nadi dan RR dalam  Monitor warna dan suhu kulit
rentang normal  Monitor tanda-tanda
hipertermi dan hipotermi
 Tingkatkan intake cairan dan
nutrisi
 Selimuti pasien untuk
mencegah hilangnya
kehangatan tubuh
 Ajarkan pada pasien cara
mencegah keletihan akibat
panas
  Diskusikan tentang
pentingnya pengaturan suhu
dan kemungkinan efek negatif
dari kedinginan
 Beritahukan tentang indikasi
terjadinya keletihan dan
penanganan emergency yang
diperlukan
 Ajarkan indikasi dari hipotermi
dan penanganan yang
diperlukan
 Berikan anti piretik jika perlu

Vital sign Monitoring

 Monitor TD, nadi, suhu,
dan RR
 Catat adanya fluktuasi
tekanan darah
 Monitor VS saat pasien
berbaring, duduk, atau berdiri
 Auskultasi TD pada
kedua lengan dan bandingkan
 Monitor TD, nadi, RR,
sebelum, selama, dan setelah
aktivitas
 Monitor kualitas dari
nadi
 Monitor frekuensi dan
irama pernapasan
 Monitor suara paru
 Monitor pola
pernapasan abnormal
 Monitor suhu, warna,
dan kelembaban kulit
 Monitor sianosis perifer
 Monitor adanya cushing
triad (tekanan nadi yang
melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik)
 Identifikasi penyebab
dari perubahan vital sign

11 Ketidakseimbangan nutrisi NOC : NIC :

kurang dari kebutuhan tubuh  Nutritional Status : Nutrition Management
food and Fluid Intake  Kaji adanya alergi makanan
Kriteria Hasil :  Kolaborasi dengan ahli gizi
untuk menentukan jumlah kalori
Definisi : Intake nutrisi tidak
cukup untuk keperluan
metabolisme tubuh.
Batasan karakteristik :
- Berat badan 20 % atau lebih
di bawah ideal
- Dilaporkan adanya intake
makanan yang kurang dari RDA
(Recomended Daily Allowance)
- Membran mukosa dan
konjungtiva pucat
- Kelemahan otot yang
digunakan untuk
menelan/mengunyah
- Luka, inflamasi pada rongga
mulut
- Mudah merasa kenyang,
sesaat setelah mengunyah
makanan
- Dilaporkan atau fakta adanya
kekurangan makanan
- Dilaporkan adanya perubahan
sensasi rasa
- Perasaan ketidakmampuan
untuk mengunyah makanan
- Miskonsepsi
- Kehilangan BB dengan
makanan cukup
- Keengganan untuk makan
- Kram pada abdomen
- Tonus otot jelek
- Nyeri abdominal dengan atau
tanpa patologi
- Kurang berminat terhadap
makanan
- Pembuluh darah kapiler mulai
rapuh
- Diare dan atau steatorrhea
- Kehilangan rambut yang
cukup banyak (rontok)
- Suara usus hiperaktif
- Kurangnya informasi,
misinformasi
Faktor-faktor yang berhubungan
:  Monitor
Ketidakmampuan pemasukan
atau mencerna makanan atau
mengabsorpsi zat-zat gizi
 Adanya peningkatan dan nutrisi yang dibutuhkan
berat badan sesuai pasien.
dengan tujuan  Anjurkan pasien untuk
 Berat badan ideal meningkatkan intake Fe
sesuai dengan tinggi  Anjurkan pasien untuk
badan meningkatkan protein dan vitamin
 Mampu C
mengidentifikasi  Berikan substansi gula
kebutuhan nutrisi  Yakinkan diet yang dimakan
 Tidak ada tanda mengandung tinggi serat untuk
tanda malnutrisi mencegah konstipasi
 Tidak terjadi  Berikan makanan yang terpilih (
penurunan berat badan sudah dikonsultasikan dengan
yang berarti ahli gizi)
 Ajarkan pasien bagaimana
membuat catatan makanan
harian.
 Monitor jumlah nutrisi dan
kandungan kalori
 Berikan informasi tentang
kebutuhan nutrisi
 Kaji kemampuan pasien untuk
mendapatkan nutrisi yang
dibutuhkan
Nutrition Monitoring
 BB pasien dalam batas normal
 Monitor adanya penurunan
berat badan
 Monitor tipe dan jumlah
aktivitas yang biasa dilakukan
 Monitor interaksi anak atau
orangtua selama makan
 Monitor lingkungan selama
makan
 Jadwalkan pengobatan dan
tindakan tidak selama jam makan
 Monitor kulit kering dan
perubahan pigmentasi
 Monitor turgor kulit
 Monitor kekeringan, rambut
kusam, dan mudah patah
 Monitor mual dan muntah
 Monitor kadar albumin, total
protein, Hb, dan kadar Ht
 Monitor makanan kesukaan
pertumbuhan dan
perkembangan
 Monitor pucat, kemerahan, dan
kekeringan jaringan konjungtiva
 berhubungan dengan faktor
biologis, psikologis atau
ekonomi.
12 Ketidakseimbangan nutrisi lebih
dari kebutuhan tubuh b/d
masukan berlebihan
Definisi : Intake nutrisi melebihi
kebutuhan metabolik tubuh
Batasan karakteristik :
- Lipatan kulit tricep > 25 mm
untuk wanita dan > 15 mm
untuk pria
- BB 20 % di atas ideal untuk
tinggi dan kerangka tubuh ideal
- Makan dengan respon
eksternal (misalnya : situasi
sosial, sepanjang hari)
- Dilaporkan atau diobservasi
adanya disfungsi pola makan
(misal : memasangkan
makanan dengan aktivitas yang
lain)
- Tingkat aktivitas yang
menetap
- Konsentrasi intake
makanan pada menjelang
malam
Faktor yang berhubungan :
Intake yang berlebihan dalam
hubungannya terhadap
kebutuhan metabolisme tubuh
 Monitor kalori dan intake
nuntrisi
 Catat adanya edema,
hiperemik, hipertonik papila lidah
dan cavitas oral.
 Catat jika lidah berwarna
magenta, scarlet
NOC : NIC :
 Nutritional Status : Weight Management
food and Fluid Intake  Diskusikan bersama pasien
 Nutritional Status : mengenai hubungan antara
nutrient Intake intake makanan, latihan,
 Weight control peningkatan BB dan penurunan
Kriteria Hasil : BB
 Mengerti factor yang  Diskusikan bersama pasien
meningkatkan berat mengani kondisi medis yang
badan dapat mempengaruhi BB
 Mengidentfifikasi  Diskusikan bersama pasien
tingkah laku dibawah mengenai kebiasaan, gaya hidup
kontrol klien dan factor herediter yang dapat
 Memodifikasi diet mempengaruhi BB
dalam waktu yang lama  Diskusikan bersama pasien
untuk mengontrol berat mengenai risiko yang
badan berhubungan dengan BB
 Penurunan berat berlebih dan penurunan BB
badan 1-2 pounds/mgg  Dorong pasien untuk merubah
 Menggunakan energy kebiasaan makan
untuk aktivitas sehari  Perkirakan BB badan ideal
hari pasien
Nutrition Management
 Kaji adanya alergi makanan
 Kolaborasi dengan ahli gizi
untuk menentukan jumlah kalori
dan nutrisi yang dibutuhkan
pasien.
 Anjurkan pasien untuk
meningkatkan intake Fe
 Anjurkan pasien untuk
meningkatkan protein dan vitamin
C
 Berikan substansi gula
 Yakinkan diet yang dimakan
mengandung tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
 Berikan makanan yang terpilih (
sudah dikonsultasikan dengan
ahli gizi)
  Ajarkan pasien bagaimana
membuat catatan makanan
harian.
 Monitor jumlah nutrisi dan
kandungan kalori
 Berikan informasi tentang
kebutuhan nutrisi
 Kaji kemampuan pasien untuk
mendapatkan nutrisi yang
dibutuhkan

Weight reduction Assistance

13 Resiko defisit volume cairan b/d NOC:
intake yang kurang dan diaporesis  Fluid balance
Definisi : Penurunan cairan
intravaskuler, interstisial, dan/atau Food and Fluid Intake
intrasellular. Ini mengarah ke
dehidrasi, kehilangan cairan
dengan pengeluaran sodium
Batasan Karakteristik :
- Kelemahan
- Haus
- Penurunan turgor kulit/lidah
- Membran mukosa/kulit kering
- Peningkatan denyut nadi,
penurunan tekanan darah,
penurunan volume/tekanan nadi
- Pengisian vena menurun
- Perubahan status mental
- Konsentrasi urine meningkat
- Temperatur tubuh meningkat
- Hematokrit meninggi
- Kehilangan berat badan
seketika (kecuali pada third
spacing)
Faktor-faktor yang berhubungan:
- Kehilangan volume cairan
secara aktif
 Fasilitasi keinginan pasien
untuk menurunkan BB
 Perkirakan bersama pasien
mengenai penurunan BB
 Tentukan tujuan penurunan
BB
 Beri pujian/reward saat pasien
berhasil mencapai tujuan
 Ajarkan pemilihan makanan
Fluid management
 Timbang popok/pembalut
 Hydration jika diperlukan
 Nutritional Status :  Pertahankan catatan intake
dan output yang akurat
Kriteria Hasil :  Monitor status hidrasi (
 Mempertahankan kelembaban membran mukosa,
urine output sesuai nadi adekuat, tekanan darah
dengan usia dan BB, ortostatik ), jika diperlukan
BJ urine normal, HT  Monitor vital sign
normal  Monitor masukan makanan /
 Tekanan darah, cairan dan hitung intake kalori
nadi, suhu tubuh dalam harian
batas normal  Lakukan terapi IV
 Tidak ada tanda
 Monitor status nutrisi
tanda dehidrasi,
 Berikan cairan
Elastisitas turgor kulit
baik, membran  Berikan cairan IV pada suhu
ruangan
mukosa lembab, tidak
ada rasa haus yang  Dorong masukan oral
 Berikan penggantian
berlebihan
nesogatrik sesuai output
 Dorong keluarga untuk
membantu pasien makan
 Tawarkan snack ( jus buah,
buah segar )
 Kolaborasi dokter jika tanda
cairan berlebih muncul meburuk
 - Kegagalan mekanisme  Atur kemungkinan tranfusi
pengaturan  Persiapan untuk tranfusi

14 Defisit Volume Cairan NOC: NIC :

Definisi : Penurunan cairan
intravaskuler, interstisial,
dan/atau intrasellular. Ini
mengarah ke dehidrasi,
kehilangan cairan dengan
pengeluaran sodium
Batasan Karakteristik :
- Kelemahan
- Haus
- Penurunan turgor kulit/lidah
- Membran mukosa/kulit kering
- Peningkatan denyut nadi,
penurunan tekanan darah,
penurunan volume/tekanan nadi
- Pengisian vena menurun
- Perubahan status mental
- Konsentrasi urine meningkat
- Temperatur tubuh meningkat
- Hematokrit meninggi
- Kehilangan berat badan
seketika (kecuali pada third
spacing)
Faktor-faktor yang
berhubungan:
- Kehilangan volume cairan
secara aktif
- Kegagalan mekanisme
pengaturan
 Fluid balance
 Hydration
 Nutritional Status :
Food and Fluid Intake
Kriteria Hasil :
 Mempertahankan
urine output sesuai
dengan usia dan BB, BJ
urine normal, HT normal
 Tekanan darah, nadi,
suhu tubuh dalam batas
normal
 Tidak ada tanda
tanda dehidrasi,
Elastisitas turgor kulit
baik, membran mukosa
lembab, tidak ada rasa
haus yang berlebihan
Fluid management
 Timbang popok/pembalut
jika diperlukan
 Pertahankan catatan intake
dan output yang akurat
 Monitor status hidrasi (
kelembaban membran mukosa,
nadi adekuat, tekanan darah
ortostatik ), jika diperlukan
 Monitor hasil lAb yang sesuai
dengan retensi cairan (BUN , Hmt
, osmolalitas urin )
 Monitor vital sign
 Monitor masukan makanan /
cairan dan hitung intake kalori
harian
 Kolaborasi pemberian cairan
IV
 Monitor status nutrisi
 Berikan cairan
 Berikan diuretik sesuai
interuksi
 Berikan cairan IV pada suhu
ruangan
 Dorong masukan oral
 Berikan penggantian
nesogatrik sesuai output
 Dorong keluarga untuk
membantu pasien makan
 Tawarkan snack ( jus buah,
buah segar )
 Kolaborasi dokter jika tanda
cairan berlebih muncul meburuk
 Atur kemungkinan tranfusi
 Persiapan untuk tranfusi

15 Kelebihan Volume Cairan NOC : NIC :

 Electrolit and acid Fluid management
Definisi : Retensi cairan base balance  Timbang popok/pembalut
isotomik meningkat  Fluid balance jika diperlukan
Batasan karakteristik :  Hydration  Pertahankan catatan intake
- Berat badan meningkat dan output yang akurat
pada waktu yang singkat Kriteria Hasil:  Pasang urin kateter jika
diperlukan
- Asupan berlebihan  Terbebas dari  Monitor hasil lAb yang sesuai
dibanding output edema, efusi, anaskara dengan retensi cairan (BUN , Hmt
- Tekanan darah berubah,  Bunyi nafas bersih, , osmolalitas urin )
tekanan arteri pulmonalis tidak ada  Monitor status hemodinamik
berubah, peningkatan CVP dyspneu/ortopneu termasuk CVP, MAP, PAP, dan
- Distensi vena jugularis  Terbebas dari PCWP
- Perubahan pada pola distensi vena jugularis,  Monitor vital sign
nafas, dyspnoe/sesak nafas, reflek hepatojugular (+)  Monitor indikasi retensi /
orthopnoe, suara nafas  Memelihara tekanan kelebihan cairan (cracles, CVP ,
abnormal (Rales atau crakles), vena sentral, tekanan edema, distensi vena leher,
kongestikemacetan paru, kapiler paru, output asites)
pleural effusion jantung dan vital sign  Kaji lokasi dan luas edema
- Hb dan hematokrit dalam batas normal  Monitor masukan makanan /
menurun, perubahan elektrolit,  Terbebas dari cairan dan hitung intake kalori
khususnya perubahan berat kelelahan, kecemasan harian
jenis atau kebingungan
 Monitor status nutrisi
- Suara jantung SIII  Menjelaskanindikator
 Berikan diuretik sesuai
- Reflek hepatojugular positif kelebihan cairan
interuksi
- Oliguria, azotemia
- Perubahan status mental,  Batasi masukan cairan pada
keadaan hiponatrermi dilusi
kegelisahan, kecemasan
dengan serum Na < 130 mEq/l
 Kolaborasi dokter jika tanda
Faktor-faktor yang berhubungan
cairan berlebih muncul
:
memburuk
- Mekanisme pengaturan
melemah
- Asupan cairan berlebihan Fluid Monitoring
- Asupan natrium berlebihan  Tentukan riwayat jumlah dan
tipe intake cairan dan eliminaSi
 Tentukan kemungkinan
faktor resiko dari ketidak
seimbangan cairan (Hipertermia,
terapi diuretik, kelainan renal,
gagal jantung, diaporesis,
disfungsi hati, dll )
 Monitor berat badan
 Monitor serum dan elektrolit
urine
 Monitor serum dan
osmilalitas urine
 Monitor BP, HR, dan RR
 Monitor tekanan darah
orthostatik dan perubahan irama
jantung
 Monitor parameter
hemodinamik infasif
 Catat secara akutar intake
dan output
  Monitor adanya distensi
leher, rinchi, eodem perifer dan
penambahan BB
 Monitor tanda dan gejala dari
odema
 Beri obat yang dapat
meningkatkan output urin

16 Resiko penyebaran infeksi b/d NOC : NIC :

penurunan system imun, aspek  Immune Status Infection Control (Kontrol
kronis penyakit.  Knowledge : infeksi)
Infection control  Bersihkan lingkungan
Definisi : Peningkatan resiko  Risk control setelah dipakai pasien lain
masuknya organisme patogen Kriteria Hasil :  Pertahankan teknik isolasi
 Klien bebas dari  Batasi pengunjung bila perlu
Faktor-faktor resiko : tanda dan gejala  Instruksikan pada
- Prosedur Infasif infeksi pengunjung untuk mencuci
- Ketidakcukupan pengetahuan  Mendeskripsikan tangan saat berkunjung dan
untuk menghindari paparan proses penularan setelah berkunjung
patogen penyakit, factor yang meninggalkan pasien
- Trauma mempengaruhi  Gunakan sabun antimikrobia
- Kerusakan jaringan dan penularan serta untuk cuci tangan
peningkatan paparan lingkungan penatalaksanaannya,  Cuci tangan setiap sebelum
- Ruptur membran amnion  Menunjukkan dan sesudah tindakan kperawtan
Agen farmasi kemampuan untuk
-  Gunakan baju, sarung
(imunosupresan) mencegah timbulnya
tangan sebagai alat pelindung
- Malnutrisi infeksi
 Pertahankan lingkungan
- Peningkatan paparan  Jumlah leukosit
aseptik selama pemasangan alat
lingkungan patogen dalam batas normal
 Menunjukkan  Ganti letak IV perifer dan line
- Imonusupresi central dan dressing sesuai
- Ketidakadekuatan imum perilaku hidup sehat
dengan petunjuk umum
buatan  Gunakan kateter intermiten
- Tidak adekuat pertahanan
untuk menurunkan infeksi
sekunder (penurunan Hb, kandung kencing
Leukopenia, penekanan respon
 Tingktkan intake nutrisi
inflamasi)
- Tidak adekuat pertahanan  Berikan terapi antibiotik bila
perlu
tubuh primer (kulit tidak utuh,
trauma jaringan, penurunan kerja
silia, cairan tubuh statis, Infection Protection (proteksi
perubahan sekresi pH, perubahan terhadap infeksi)
peristaltik)  Monitor tanda dan gejala
- Penyakit kronik infeksi sistemik dan lokal
 Monitor hitung granulosit,
WBC
 Monitor kerentanan terhadap
infeksi
 Batasi pengunjung
 Saring pengunjung terhadap
penyakit menular
  Partahankan teknik aspesis
pada pasien yang beresiko
 Pertahankan teknik isolasi
k/p
 Berikan perawatan kuliat
pada area epidema
 Inspeksi kulit dan membran
mukosa terhadap kemerahan,
panas, drainase
 Ispeksi kondisi luka / insisi
bedah
 Dorong masukkan nutrisi
yang cukup
 Dorong masukan cairan
 Dorong istirahat
 Instruksikan pasien untuk
minum antibiotik sesuai resep
 Ajarkan pasien dan keluarga
tanda dan gejala infeksi
 Ajarkan cara menghindari
infeksi
 Laporkan kecurigaan infeksi
 Laporkan kultur positif

17 Resiko infeksi NOC : NIC :

 Immune Status Infection Control (Kontrol
Definisi : Peningkatan resiko  Knowledge : Infection infeksi)
masuknya organisme patogen control  Bersihkan lingkungan
 Risk control setelah dipakai pasien lain
Faktor-faktor resiko : Kriteria Hasil :  Pertahankan teknik isolasi
- Prosedur Infasif  Klien bebas dari  Batasi pengunjung bila perlu
- Ketidakcukupan tanda dan gejala infeksi  Instruksikan pada
pengetahuan untuk menghindari  Mendeskripsikan pengunjung untuk mencuci
paparan patogen proses penularan tangan saat berkunjung dan
- Trauma penyakit, factor yang setelah berkunjung
- Kerusakan jaringan dan mempengaruhi meninggalkan pasien
peningkatan paparan penularan serta  Gunakan sabun antimikrobia
lingkungan penatalaksanaannya, untuk cuci tangan
- Ruptur membran amnion  Menunjukkan  Cuci tangan setiap sebelum
- Agen farmasi kemampuan untuk dan sesudah tindakan kperawtan
(imunosupresan) mencegah timbulnya
 Gunakan baju, sarung
- Malnutrisi infeksi
tangan sebagai alat pelindung
- Peningkatan paparan  Jumlah leukosit
 Pertahankan lingkungan
lingkungan patogen dalam batas normal
aseptik selama pemasangan alat
- Imonusupresi  Menunjukkan perilaku
hidup sehat  Ganti letak IV perifer dan line
- Ketidakadekuatan imum central dan dressing sesuai
buatan dengan petunjuk umum
- Tidak adekuat pertahanan
sekunder (penurunan Hb,
 Leukopenia, penekanan respon  Gunakan kateter intermiten
inflamasi) untuk menurunkan infeksi
- Tidak adekuat pertahanan kandung kencing
tubuh primer (kulit tidak utuh,  Tingktkan intake nutrisi
trauma jaringan, penurunan  Berikan terapi antibiotik bila
kerja silia, cairan tubuh statis, perlu
perubahan sekresi pH,
perubahan peristaltik) Infection Protection (proteksi
- Penyakit kronik terhadap infeksi)
 Monitor tanda dan gejala
infeksi sistemik dan lokal
 Monitor hitung granulosit,
WBC
 Monitor kerentanan terhadap
infeksi
 Batasi pengunjung
 Saring pengunjung terhadap
penyakit menular
 Partahankan teknik aspesis
pada pasien yang beresiko
 Pertahankan teknik isolasi
k/p
 Berikan perawatan kuliat
pada area epidema
 Inspeksi kulit dan membran
mukosa terhadap kemerahan,
panas, drainase
 Ispeksi kondisi luka / insisi
bedah
 Dorong masukkan nutrisi
yang cukup
 Dorong masukan cairan
 Dorong istirahat
 Instruksikan pasien untuk
minum antibiotik sesuai resep
 Ajarkan pasien dan keluarga
tanda dan gejala infeksi
 Ajarkan cara menghindari
infeksi
 Laporkan kecurigaan infeksi
 Laporkan kultur positif

18 cemas berhubungan dengan NOC : NIC :

kurang pengetahuan dan  Anxiety control Anxiety Reduction (penurunan
hospitalisasi  Coping kecemasan)
Definisi : Kriteria Hasil :  Gunakan pendekatan yang
Perasaan gelisah yang tak jelas dari  Klien mampu menenangkan
ketidaknyamanan atau ketakutan yang mengidentifikasi dan  Nyatakan dengan jelas harapan
disertai respon autonom (sumner tidak terhadap pelaku pasien
 spesifik atau tidak diketahui oleh mengungkapkan gejala  Jelaskan semua prosedur dan apa
individu); perasaan keprihatinan cemas yang dirasakan selama prosedur
disebabkan dari antisipasi terhadap  Mengidentifikasi,  Temani pasien untuk memberikan
bahaya. Sinyal ini merupakan mengungkapkan dan keamanan dan mengurangi takut
peringatan adanya ancaman yang menunjukkan tehnik  Berikan informasi faktual mengenai
akan datang dan memungkinkan diagnosis, tindakan prognosis
untuk mengontol cemas
individu untuk mengambil langkah  Dorong keluarga untuk menemani
untuk menyetujui terhadap tindakan  Vital sign dalam batas
normal anak
Ditandai dengan  Lakukan back / neck rub
 Gelisah  Postur tubuh, ekspresi
 Dengarkan dengan penuh
 Insomnia wajah, bahasa tubuh dan
perhatian
 Resah tingkat aktivitas
 Identifikasi tingkat kecemasan
 Ketakutan menunjukkan  Bantu pasien mengenal situasi yang
 Sedih berkurangnya menimbulkan kecemasan
 Fokus pada diri kecemasan  Dorong pasien untuk
 Kekhawatiran mengungkapkan perasaan, ketakutan,
 Cemas persepsi
 Instruksikan pasien menggunakan
teknik relaksasi
 Barikan obat untuk mengurangi
kecemasan

19 Resiko tinggi terhadap NOC : NIC :

penurunan curah jantung b/d  Cardiac Pump Cardiac Care
peningkatan afterload, effectiveness  Evaluasi adanya nyeri dada (
vasokonstriksi,  Circulation Status intensitas,lokasi, durasi)
hipertrofi/rigiditas ventrikuler,  Vital Sign Status  Catat adanya disritmia jantung
 Catat adanya tanda dan gejala
iskemia miokard
penurunan cardiac putput
 Monitor status kardiovaskuler
 Monitor status pernafasan
yang menandakan gagal jantung
 Monitor abdomen sebagai
indicator penurunan perfusi
 Monitor balance cairan
 Monitor adanya perubahan
tekanan darah
 Monitor respon pasien
terhadap efek pengobatan
antiaritmia
 Atur periode latihan dan
istirahat untuk menghindari
kelelahan
 Monitor toleransi aktivitas
pasien
 Monitor adanya dyspneu,
fatigue, tekipneu dan ortopneu
 Anjurkan untuk menurunkan
stress
Fluid Management
 Timbang popok/pembalut
jika diperlukan
 Pertahankan catatan intake
dan output yang akurat
 Pasang urin kateter jika
diperlukan
 Monitor status hidrasi (
kelembaban membran mukosa,
nadi adekuat, tekanan darah
ortostatik ), jika diperlukan
 Monitor hasil lAb yang sesuai
dengan retensi cairan (BUN , Hmt
, osmolalitas urin )
 Monitor status hemodinamik
termasuk CVP, MAP, PAP, dan
PCWP
 Monitor vital sign sesuai
indikasi penyakit
 Monitor indikasi retensi /
kelebihan cairan (cracles, CVP ,
edema, distensi vena leher,
asites)
 Monitor berat pasien
sebelum dan setelah dialisis
 Kaji lokasi dan luas edema
 Monitor masukan makanan /
cairan dan hitung intake kalori
harian
 Kolaborasi dengan dokter
untuk pemberian terapi cairan
sesuai program
 Monitor status nutrisi
 Berikan cairan
 Kolaborasi pemberian
diuretik sesuai program
 Berikan cairan IV pada suhu
ruangan
 Dorong masukan oral
 Berikan penggantian
nesogatrik sesuai output
 Dorong keluarga untuk
membantu pasien makan
 Tawarkan snack ( jus buah,
buah segar )
 Batasi masukan cairan pada
keadaan hiponatrermi dilusi
dengan serum Na < 130 mEq/l
 Monitor respon pasien
terhadap terapi elektrolit
 Kolaborasi dokter jika tanda
cairan berlebih muncul meburuk
 Atur kemungkinan tranfusi
 Persiapan untuk tranfusi

Fluid Monitoring
 Tentukan riwayat jumlah dan
tipe intake cairan dan eliminaSi
 Tentukan kemungkinan
faktor resiko dari ketidak
seimbangan cairan (Hipertermia,
terapi diuretik, kelainan renal,
gagal jantung, diaporesis,
disfungsi hati, dll )
 Monitor berat badan
 Monitor serum dan elektrolit
urine
 Monitor serum dan
osmilalitas urine
 Monitor BP<HR, dan RR
 Monitor tekanan darah
orthostatik dan perubahan irama
jantung
 Monitor parameter
hemodinamik infasif
 Catat secara akutar intake
dan output
 Monitor membran mukosa
dan turgor kulit, serta rasa haus
 Catat monitor warna, jumlah
dan
 Monitor adanya distensi
leher, rinchi, eodem perifer dan
penambahan BB
 Monitor tanda dan gejala dari
odema
 Beri cairan sesuai keperluan
 Kolaborasi pemberian obat
yang dapat meningkatkan output
urin
 Lakukan hemodialisis bila
perlu dan catat respons pasien

Vital Sign Monitoring

 Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
 Catat adanya fluktuasi tekanan
darah
  Monitor VS saat pasien
berbaring, duduk, atau berdiri
 Auskultasi TD pada kedua
lengan dan bandingkan
 Monitor TD, nadi, RR, sebelum,
selama, dan setelah aktivitas
 Monitor kualitas dari nadi
 Monitor adanya pulsus
paradoksus
 Monitor adanya pulsus alterans
 Monitor jumlah dan irama
jantung
 Monitor bunyi jantung
 Monitor frekuensi dan irama
pernapasan
 Monitor suara paru
 Monitor pola pernapasan
abnormal
 Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit
 Monitor sianosis perifer
 Monitor adanya cushing triad
(tekanan nadi yang melebar,
bradikardi, peningkatan sistolik)
 Identifikasi penyebab dari
perubahan vital sign

20 Penurunan curah jantung b/d NOC : NIC :

respon fisiologis otot jantung,  Cardiac Pump Cardiac Care
peningkatan frekuensi, dilatasi, effectiveness  Evaluasi adanya nyeri dada (
hipertrofi atau peningkatan isi  Circulation Status intensitas,lokasi, durasi)
sekuncup  Vital Sign Status  Catat adanya disritmia jantung
Kriteria Hasil:  Catat adanya tanda dan gejala
 Tanda Vital dalam penurunan cardiac putput
rentang normal  Monitor status kardiovaskuler
(Tekanan darah, Nadi,  Monitor status pernafasan
respirasi) yang menandakan gagal jantung
 Dapat mentoleransi  Monitor abdomen sebagai
aktivitas, tidak ada indicator penurunan perfusi
kelelahan  Monitor balance cairan
 Tidak ada edema  Monitor adanya perubahan
paru, perifer, dan tidak tekanan darah
ada asites  Monitor respon pasien
 Tidak ada penurunan terhadap efek pengobatan
kesadaran antiaritmia
 Atur periode latihan dan
istirahat untuk menghindari
kelelahan
 Monitor toleransi aktivitas
pasien

21 Perfusi jaringan tidak efektif b/d
menurunnya curah jantung,
hipoksemia jaringan, asidosis
dan kemungkinan thrombus
atau emboli
Definisi :
Penurunan pemberian oksigen
dalam kegagalan memberi
makan jaringan pada tingkat
kapiler
Batasan karakteristik :
Renal
 Monitor adanya dyspneu,
fatigue, tekipneu dan ortopneu
 Anjurkan untuk menurunkan
stress
Vital Sign Monitoring
 Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
 Catat adanya fluktuasi tekanan
darah
 Monitor VS saat pasien
berbaring, duduk, atau berdiri
 Auskultasi TD pada kedua
lengan dan bandingkan
 Monitor TD, nadi, RR, sebelum,
selama, dan setelah aktivitas
 Monitor kualitas dari nadi
 Monitor adanya pulsus
paradoksus
 Monitor adanya pulsus alterans
 Monitor jumlah dan irama
jantung
 Monitor bunyi jantung
 Monitor frekuensi dan irama
pernapasan
 Monitor suara paru
 Monitor pola pernapasan
abnormal
 Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit
 Monitor sianosis perifer
 Monitor adanya cushing triad
(tekanan nadi yang melebar,
bradikardi, peningkatan sistolik)
 Identifikasi penyebab dari
perubahan vital sign
NOC : NIC :
 Circulation status Peripheral Sensation
 Tissue Prefusion : Management (Manajemen
cerebral sensasi perifer)
Kriteria Hasil :  Monitor adanya daerah
a. mendemonstrasikan tertentu yang hanya peka
status sirkulasi yang terhadap
ditandai dengan : panas/dingin/tajam/tumpul
 Tekanan systole  Monitor adanya paretese
dandiastole dalam  Instruksikan keluarga untuk
rentang yang mengobservasi kulit jika ada lsi
diharapkan atau laserasi
 Tidak ada  Gunakan sarun tangan untuk
ortostatikhipertensi proteksi
- Perubahan tekanan darah  Tidak ada tanda  Batasi gerakan pada kepala,
di luar batas parameter tanda peningkatan leher dan punggung
- Hematuria tekanan intrakranial  Monitor kemampuan BAB
- Oliguri/anuria (tidak lebih dari 15  Kolaborasi pemberian
- Elevasi/penurunan mmHg) analgetik
BUN/rasio kreatinin b. mendemonstrasikan  Monitor adanya tromboplebitis
Gastro Intestinal kemampuan kognitif  Diskusikan menganai
- Secara usus hipoaktif atau yang ditandai dengan: penyebab perubahan sensasi
tidak ada  berkomunikasi
- Nausea dengan jelas dan sesuai
- Distensi abdomen dengan kemampuan
- Nyeri abdomen atau tidak  menunjukkan
terasa lunak (tenderness) perhatian, konsentrasi
Peripheral dan orientasi
- Edema  memproses informasi
- Tanda Homan positif  membuat keputusan
- Perubahan karakteristik dengan benar
kulit (rambut, kuku, c. menunjukkan fungsi
air/kelembaban) sensori motori cranial
- Denyut nadi lemah atau yang utuh : tingkat
tidak ada kesadaran mambaik,
- Diskolorisasi kulit tidak ada gerakan
- Perubahan suhu kulit gerakan involunter
- Perubahan sensasi
- Kebiru-biruan
- Perubahan tekanan darah
di ekstremitas
- Bruit
- Terlambat sembuh
- Pulsasi arterial berkurang
- Warna kulit pucat pada
elevasi, warna tidak kembali
pada penurunan kaki
Cerebral
- Abnormalitas bicara
- Kelemahan ekstremitas
atau paralis
- Perubahan status mental
- Perubahan pada respon
motorik
- Perubahan reaksi pupil
- Kesulitan untuk menelan
- Perubahan kebiasaan
Kardiopulmonar
- Perubahan frekuensi
respirasi di luar batas parameter
- Penggunaan otot
pernafasan tambahan
- Balikkan kapiler > 3 detik
(Capillary refill)
 - Abnormal gas darah arteri
- Perasaan ”Impending
Doom” (Takdir terancam)
- Bronkospasme
- Dyspnea
- Aritmia
- Hidung kemerahan
- Retraksi dada
- Nyeri dada
Faktor-faktor yang berhubungan
:
- Hipovolemia
- Hipervolemia
- Aliran arteri terputus
- Exchange problems
- Aliran vena terputus
- Hipoventilasi
- Reduksi mekanik pada
vena dan atau aliran darah
arteri
- Kerusakan transport
oksigen melalui alveolar dan
atau membran kapiler
- Tidak sebanding antara
ventilasi dengan aliran darah
- Keracunan enzim
- Perubahan afinitas/ikatan
O2 dengan Hb
- Penurunan konsentrasi Hb
dalam darah

22 Intoleransi aktivitas b/d curah NOC : NIC :

jantung yang rendah,
ketidakmampuan memenuhi
metabolisme otot rangka,
kongesti pulmonal yang
menimbulkan hipoksinia,
dyspneu dan status nutrisi yang
buruk selama sakit
Intoleransi aktivitas b/d fatigue
Definisi : Ketidakcukupan
energu secara fisiologis maupun
psikologis untuk meneruskan
atau menyelesaikan aktifitas
yang diminta atau aktifitas
sehari hari.
Batasan karakteristik :
 Energy conservation Energy Management
 Self Care : ADLs  Observasi adanya
Kriteria Hasil : pembatasan klien dalam
 Berpartisipasi dalam melakukan aktivitas
aktivitas fisik tanpa  Dorong anal untuk
disertai peningkatan mengungkapkan perasaan
tekanan darah, nadi dan terhadap keterbatasan
RR  Kaji adanya factor yang
 Mampu melakukan menyebabkan kelelahan
aktivitas sehari hari  Monitor nutrisi dan sumber
(ADLs) secara mandiri energi tangadekuat
 Monitor pasien akan adanya
kelelahan fisik dan emosi secara
berlebihan
 Monitor respon
kardivaskuler terhadap aktivitas
 Monitor pola tidur dan
lamanya tidur/istirahat pasien
 a. melaporkan secara verbal
adanya kelelahan atau
kelemahan.
b. Respon abnormal dari
tekanan darah atau nadi
terhadap aktifitas
c. Perubahan EKG yang
menunjukkan aritmia atau
iskemia
d. Adanya dyspneu atau
ketidaknyamanan saat
beraktivitas.
Faktor factor yang berhubungan
: dan mendapatkan sumber yang
 Tirah Baring atau
imobilisasi
 Kelemahan menyeluruh
 Ketidakseimbangan antara
suplei oksigen dengan
kebutuhan
 Gaya hidup yang
dipertahankan.
23 Defisit perawatan diri b/d
kelemahan fisik
Definisi :
Gangguan kemampuan untuk
melakukan ADL pada diri
Batasan karakteristik :
ketidakmampuan untuk mandi,
ketidakmampuan untuk
berpakaian, ketidakmampuan
untuk makan, ketidakmampuan
untuk toileting
Activity Therapy
 Kolaborasikan dengan
Tenaga Rehabilitasi Medik
dalammerencanakan progran
terapi yang tepat.
 Bantu klien untuk
mengidentifikasi aktivitas yang
mampu dilakukan
 Bantu untuk memilih aktivitas
konsisten yangsesuai dengan
kemampuan fisik, psikologi dan
social
 Bantu untuk mengidentifikasi
diperlukan untuk aktivitas yang
diinginkan
 Bantu untuk mendpatkan alat
bantuan aktivitas seperti kursi
roda, krek
 Bantu untu mengidentifikasi
aktivitas yang disukai
 Bantu klien untuk membuat
jadwal latihan diwaktu luang
 Bantu pasien/keluarga untuk
mengidentifikasi kekurangan
dalam beraktivitas
 Sediakan penguatan positif
bagi yang aktif beraktivitas
 Bantu pasien untuk
mengembangkan motivasi diri
dan penguatan
 Monitor respon fisik, emoi,
social dan spiritual
NOC : NIC :
 Self care : Activity of Self Care assistane : ADLs
Daily Living (ADLs)  Monitor kemempuan klien untuk
Kriteria Hasil : perawatan diri yang mandiri.
 Klien terbebas dari  Monitor kebutuhan klien untuk
bau badan alat-alat bantu untuk kebersihan
 Menyatakan diri, berpakaian, berhias, toileting
kenyamanan terhadap dan makan.
kemampuan untuk  Sediakan bantuan sampai klien
melakukan ADLs mampu secara utuh untuk
 Dapat melakukan melakukan self-care.
ADLS dengan bantuan  Dorong klien untuk melakukan
aktivitas sehari-hari yang normal
sesuai kemampuan yang dimiliki.
 Faktor yang berhubungan :  Dorong untuk melakukan
kelemahan, kerusakan kognitif secara mandiri, tapi beri bantuan
atau perceptual, kerusakan ketika klien tidak mampu
neuromuskular/ otot-otot saraf melakukannya.
 Ajarkan klien/ keluarga untuk
mendorong kemandirian, untuk
memberikan bantuan hanya jika
pasien tidak mampu untuk
melakukannya.
 Berikan aktivitas rutin sehari-
hari sesuai kemampuan.
 Pertimbangkan usia klien jika
mendorong pelaksanaan aktivitas
sehari-hari.

24 Resiko gangguan integritas kulit NOC : Tissue Integrity : NIC : Pressure Management
b/d keterbatasan mobilitas Skin and Mucous  Anjurkan pasien untuk
Membranes menggunakan pakaian yang
Definisi : Perubahan pada Kriteria Hasil : longgar
epidermis dan dermis  Integritas kulit yang  Hindari kerutan padaa tempat
baik bisa dipertahankan tidur
Batasan karakteristik :  Melaporkan adanya  Jaga kebersihan kulit agar tetap
- Gangguan pada bagian gangguan sensasi atau bersih dan kering
tubuh nyeri pada daerah kulit  Mobilisasi pasien (ubah posisi
- Kerusakan lapisa kulit yang mengalami pasien) setiap dua jam sekali
(dermis) gangguan  Monitor kulit akan adanya
- Gangguan permukaan kulit  Menunjukkan kemerahan
(epidermis) pemahaman dalam  Oleskan lotion atau
Faktor yang berhubungan : proses perbaikan kulit minyak/baby oil pada derah yang
Eksternal : dan mencegah tertekan
- Hipertermia atau hipotermia terjadinya sedera  Monitor aktivitas dan mobilisasi
- Substansi kimia berulang pasien
- Kelembaban udara  Mampumelindungi  Monitor status nutrisi pasien
- Faktor mekanik (misalnya : kulit dan  Memandikan pasien dengan
alat yang dapat menimbulkan mempertahankan sabun dan air hangat
luka, tekanan, restraint) kelembaban kulit dan
- Immobilitas fisik perawatan alami
- Radiasi
- Usia yang ekstrim
- Kelembaban kulit
- Obat-obatan
Internal :
- Perubahan status metabolik
- Tulang menonjol
- Defisit imunologi
- Faktor yang berhubungan
dengan perkembangan
- Perubahan sensasi
- Perubahan status nutrisi
(obesitas, kekurusan)
 - Perubahan status cairan
- Perubahan pigmentasi
- Perubahan sirkulasi
- Perubahan turgor
(elastisitas kulit)

25 Kerusakan integritas kulit b/d NOC : Tissue Integrity : NIC : Pressure Management
penurunan imunitas Skin and Mucous  Anjurkan pasien untuk
Membranes menggunakan pakaian yang
Kriteria Hasil : longgar
 Integritas kulit yang  Hindari kerutan padaa
baik bisa tempat tidur
dipertahankan
 Jaga kebersihan kulit agar
(sensasi, elastisitas,
tetap bersih dan kering
temperatur, hidrasi,
pigmentasi)  Mobilisasi pasien (ubah
 Tidak ada luka/lesi posisi pasien) setiap dua jam
pada kulit sekali
 Perfusi jaringan baik  Monitor kulit akan adanya
 Menunjukkan kemerahan
pemahaman dalam  Oleskan lotion atau
proses perbaikan kulit minyak/baby oil pada derah yang
dan mencegah tertekan
terjadinya sedera  Monitor aktivitas dan
berulang mobilisasi pasien
 Mampu melindungi
kulit dan  Monitor status nutrisi
mempertahankan pasien
kelembaban kulit dan
perawatan alami
26 Nyeri NOC : NIC :
 Pain Level, Pain Management
Definisi :  Pain control,  Lakukan pengkajian nyeri
Sensori yang tidak  Comfort level secara komprehensif termasuk
menyenangkan dan Kriteria Hasil : lokasi, karakteristik, durasi,
pengalaman emosional yang  Mampu mengontrol frekuensi, kualitas dan faktor
muncul secara aktual atau nyeri (tahu penyebab presipitasi
potensial kerusakan jaringan nyeri, mampu  Observasi reaksi nonverbal dari
atau menggambarkan adanya menggunakan tehnik ketidaknyamanan
kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri nonfarmakologi untuk  Gunakan teknik komunikasi
Internasional): serangan mengurangi nyeri, terapeutik untuk mengetahui
mendadak atau pelan mencari bantuan) pengalaman nyeri pasien
intensitasnya dari ringan sampai  Melaporkan bahwa  Kaji kultur yang mempengaruhi
berat yang dapat diantisipasi nyeri berkurang dengan respon nyeri
dengan akhir yang dapat menggunakan  Evaluasi pengalaman nyeri
diprediksi dan dengan durasi manajemen nyeri masa lampau
kurang dari 6 bulan.  Mampu mengenali  Evaluasi bersama pasien dan
nyeri (skala, intensitas, tim kesehatan lain tentang
Batasan karakteristik : frekuensi dan tanda ketidakefektifan kontrol nyeri
nyeri) masa lampau
- Laporan secara verbal atau
non verbal
- Fakta dari observasi
- Posisi antalgic untuk
menghindari nyeri
- Gerakan melindungi
- Tingkah laku berhati-hati
- Muka topeng
- Gangguan tidur (mata sayu,
tampak capek, sulit atau
gerakan kacau, menyeringai)
- Terfokus pada diri sendiri
- Fokus menyempit
(penurunan persepsi waktu,
kerusakan proses berpikir,
penurunan interaksi dengan
orang dan lingkungan)
- Tingkah laku distraksi,
contoh : jalan-jalan, menemui
orang lain dan/atau aktivitas,
aktivitas berulang-ulang)
- Respon autonom (seperti
diaphoresis, perubahan tekanan
darah, perubahan nafas, nadi
dan dilatasi pupil)
- Perubahan autonomic
dalam tonus otot (mungkin
dalam rentang dari lemah ke
kaku)
- Tingkah laku ekspresif
(contoh : gelisah, merintih,
menangis, waspada, iritabel,
nafas panjang/berkeluh kesah)
- Perubahan dalam nafsu
makan dan minum
Faktor yang berhubungan :
Agen injuri (biologi, kimia, fisik,
psikologis)
 Menyatakan rasa  Bantu pasien dan keluarga
nyaman setelah nyeri untuk mencari dan menemukan
berkurang dukungan
 Tanda vital dalam  Kontrol lingkungan yang dapat
rentang normal mempengaruhi nyeri seperti suhu
ruangan, pencahayaan dan
kebisingan
 Kurangi faktor presipitasi nyeri
 Pilih dan lakukan penanganan
nyeri (farmakologi, non
farmakologi dan inter personal)
 Kaji tipe dan sumber nyeri untuk
menentukan intervensi
 Ajarkan tentang teknik non
farmakologi
 Berikan analgetik untuk
mengurangi nyeri
 Evaluasi keefektifan kontrol
nyeri
 Tingkatkan istirahat
 Kolaborasikan dengan dokter
jika ada keluhan dan tindakan
nyeri tidak berhasil
 Monitor penerimaan pasien
tentang manajemen nyeri
Analgesic Administration
 Tentukan lokasi, karakteristik,
kualitas, dan derajat nyeri
sebelum pemberian obat
 Cek instruksi dokter tentang
jenis obat, dosis, dan frekuensi
 Cek riwayat alergi
 Pilih analgesik yang diperlukan
atau kombinasi dari analgesik
ketika pemberian lebih dari satu
 Tentukan pilihan analgesik
tergantung tipe dan beratnya
nyeri
 Tentukan analgesik pilihan, rute
pemberian, dan dosis optimal
 Pilih rute pemberian secara IV,
IM untuk pengobatan nyeri
secara teratur
 Monitor vital sign sebelum dan
sesudah pemberian analgesik
pertama kali
 Berikan analgesik tepat waktu
terutama saat nyeri hebat

27 Perfusi jaringan serebral tidak
efektif b/d edema
serebral/penyumbatan aliran
darah
 Evaluasi efektivitas analgesik,
tanda dan gejala (efek samping)
NOC : NIC :
Circulation status Intrakranial Pressure (ICP)
Tissue Prefusion : Monitoring (Monitor tekanan
cerebral intrakranial)
 Berikan informasi kepada
Kriteria Hasil : keluarga
1. mendemonstrasikan  Set alarm
status sirkulasi yang  Monitor tekanan perfusi
ditandai dengan : serebral
 Tekanan systole  Catat respon pasien terhadap
dandiastole dalam stimuli
rentang yang  Monitor tekanan intrakranial
diharapkan pasien dan respon neurology
 Tidak ada terhadap aktivitas
ortostatikhipertensi  Monitor jumlah drainage
 Tidk ada tanda tanda cairan serebrospinal
peningkatan tekanan  Monitor intake dan output
intrakranial (tidak lebih cairan
dari 15 mmHg)  Restrain pasien jika perlu
2. mendemonstrasikan  Monitor suhu dan angka WBC
kemampuan kognitif  Kolaborasi pemberian
yang ditandai dengan: antibiotik
 berkomunikasi  Posisikan pasien pada posisi
dengan jelas dan sesuai semifowler
dengan kemampuan  Minimalkan stimuli dari
 menunjukkan lingkungan
perhatian, konsentrasi
dan orientasi Peripheral Sensation
 memproses informasi Management (Manajemen
 membuat keputusan sensasi perifer)
dengan benar  Monitor adanya daerah
3. menunjukkan fungsi tertentu yang hanya peka
sensori motori cranial terhadap
yang utuh : tingkat panas/dingin/tajam/tumpul
kesadaran mambaik,  Monitor adanya paretese
tidak ada gerakan  Instruksikan keluarga untuk
gerakan involunter mengobservasi kulit jika ada lsi
atau laserasi
 Gunakan sarun tangan untuk
proteksi
 Batasi gerakan pada kepala,
leher dan punggung
 Monitor kemampuan BAB
 Kolaborasi pemberian
analgetik
 Monitor adanya tromboplebitis

28 Gangguan mobilitas fisik b/d
kerusakan neuromuskuler
Definisi :
Keterbatasan dalam kebebasan
untuk pergerakan fisik tertentu
pada bagian tubuh atau satu atau
lebih ekstremitas
Batasan karakteristik :
- Postur tubuh yang tidak
stabil selama melakukan
kegiatan rutin harian
- Keterbatasan kemampuan
untuk melakukan keterampilan
motorik kasar
- Keterbatasan kemampuan
untuk melakukan keterampilan
motorik halus
- Tidak ada koordinasi atau
pergerakan yang tersentak-
sentak
- Keterbatasan ROM
- Kesulitan berbalik (belok)
- Perubahan gaya berjalan
(Misal : penurunan kecepatan
berjalan, kesulitan memulai
jalan, langkah sempit, kaki
diseret, goyangan yang
berlebihan pada posisi lateral)
- Penurunan waktu reaksi
- Bergerak menyebabkan
nafas menjadi pendek
- Usaha yang kuat untuk
perubahan gerak (peningkatan
perhatian untuk aktivitas lain,
mengontrol perilaku, fokus
dalam anggapan
ketidakmampuan aktivitas)
- Pergerakan yang lambat
- Bergerak menyebabkan
tremor
Faktor yang berhubungan :
- Pengobatan
- Terapi pembatasan gerak
- Kurang pengetahuan
tentang kegunaan pergerakan
fisik
 Diskusikan mengenai
penyebab perubahan sensasi
NOC : NIC :
 Joint Movement : Active Exercise therapy :
 Mobility Level ambulation
 Self care : ADLs  Monitoring vital sign
 Transfer performance sebelm/sesudah latihan dan
Kriteria Hasil : lihat respon pasien saat
 Klien meningkat dalam latihan
aktivitas fisik  Konsultasikan dengan terapi
 Mengerti tujuan dari fisik tentang rencana ambulasi
peningkatan mobilitas sesuai dengan kebutuhan
 Memverbalisasikan  Bantu klien untuk
perasaan dalam menggunakan tongkat saat
meningkatkan kekuatan berjalan dan cegah terhadap
dan kemampuan berpindah cedera
 Memperagakan  Ajarkan pasien atau tenaga
penggunaan alat Bantu kesehatan lain tentang teknik
untuk mobilisasi (walker) ambulasi
 Kaji kemampuan pasien
dalam mobilisasi
 Latih pasien dalam
pemenuhan kebutuhan ADLs
secara mandiri sesuai
kemampuan
 Dampingi dan Bantu pasien
saat mobilisasi dan bantu
penuhi kebutuhan ADLs ps.
 Berikan alat Bantu jika klien
memerlukan.
 Ajarkan pasien bagaimana
merubah posisi dan berikan
bantuan jika diperlukan
 - Indeks massa tubuh diatas
75 tahun percentil sesuai
dengan usia
- Kerusakan persepsi sensori
- Tidak nyaman, nyeri
- Kerusakan muskuloskeletal
dan neuromuskuler
- Intoleransi
aktivitas/penurunan kekuatan
dan stamina
- Depresi mood atau cemas
- Kerusakan kognitif
- Penurunan kekuatan otot,
kontrol dan atau masa
- Keengganan untuk memulai
gerak
- Gaya hidup yang menetap,
tidak digunakan, deconditioning
- Malnutrisi selektif atau
umum
29 Resiko trauma b/d kejang NOC : NIC :
 Knowledge : Personal Environmental Management
Safety safety
 Safety Behavior : Faal  Sediakan lingkungan yang
Prevention aman untuk pasien
 Safety Behavior : Falls  Identifikasi kebutuhan
occurance keamanan pasien, sesuai
 Safety Behavior : dengan kondisi fisik dan fungsi
Physical Injury kognitif pasien dan riwayat
penyakit terdahulu pasien
 Menghindarkan lingkungan
yang berbahaya (misalnya
memindahkan perabotan)
 Memasang side rail tempat
tidur
 Menyediakan tempat tidur
yang nyaman dan bersih
 Menempatkan saklar lampu
ditempat yang mudah
dijangkau pasien.
 Membatasi pengunjung
 Memberikan penerangan
yang cukup
 Menganjurkan keluarga
untuk menemani pasien.
 Mengontrol lingkungan dari
kebisingan
 Memindahkan barang-
barang yang dapat
membahayakan
  Berikan penjelasan pada
pasien dan keluarga atau
pengunjung adanya
perubahan status kesehatan
dan penyebab penyakit.

30 Resiko Aspirasi b/d tidak NOC : NIC:

efektifnya kebersihan jalan  Respiratory Status : Aspiration precaution
nafas dan tidak adanya reflek Ventilation  Monitor tingkat kesadaran,
muntah  Aspiration control reflek batuk dan kemampuan
Kriteria Hasil : menelan
Definisi : Risiko masuknya  Pasien mampumenelan  Monitor status paru
secret secret gastrointestinal, tanpa terjadi aspirasi  Pelihara jalan nafas
secret secret oropharingeal,  Jalan nafas paten dan  Lakukan suction jika
benda benda padat atai cairan suara nafas bersih diperlukan
kedalam tracheobronkhial.  Cek nasogastrik sebelum
makan
Faktor factor resiko :  Hindari makan kalau residu
 Peningkatan tekanan masih banyak
dalam lambung  Potong makanan kecil kecil
 Selang makanan  Haluskan obat
sebelumpemberian
 Situasi yang  Naikkan kepala 30-45
menghambat derajat setelah makan
 Elevasi bagian tubuh
atas
 Penurunan tingkat
kesadaran
 Adanya tracheostomy
atau selang endotrakheal
 Keperluan pengobatan
 Adanya kawat rahang
 Peningkatan residu
lambung
 Menurunnya fungsi
spingter esophagus
 Gangguan menelan
 NGT
 Operasi, trauma wajah,
mulut, leher
 Batuk, gag reflek
 Penurunan motilitas
gastrointestinal
 Lambatnya
pengosongan lambung
31 Resiko Injury b/d immobilisasi, NOC : Risk Kontrol NIC : Environment
penekanan sensorik patologi Kriteria Hasil : Management (Manajemen
intrakranial dan ketidaksadaran  Klien terbebas dari lingkungan)
cedera  Sediakan lingkungan yang
Definsi :  Klien mampu aman untuk pasien
Dalam risiko cedera sebagai menjelaskan cara/metode  Identifikasi kebutuhan
untukmencegah keamanan pasien, sesuai
hasil dari interaksi kondisi
injury/cedera dengan kondisi fisik dan fungsi
lingkungan dengan respon  Klien mampu kognitif pasien dan riwayat
adaptif indifidu dan sumber menjelaskan factor resiko penyakit terdahulu pasien
pertahanan. dari lingkungan/perilaku  Menghindarkan lingkungan
personal yang berbahaya (misalnya
Faktor resiko :  Mampumemodifikasi memindahkan perabotan)
Eksternal gaya hidup untukmencegah  Memasang side rail tempat
- Mode transpor atau cara injury tidur
perpindahan  Menggunakan fasilitas  Menyediakan tempat tidur
- Manusia atau penyedia kesehatan yang ada yang nyaman dan bersih
pelayanan kesehatan (contoh :  Mampu mengenali  Menempatkan saklar lampu
agen nosokomial) perubahan status ditempat yang mudah
- Pola kepegawaian : kognitif, kesehatan dijangkau pasien.
afektif, dan faktor psikomotor  Membatasi pengunjung
- Fisik (contoh : rancangan  Memberikan penerangan
struktur dan arahan masyarakat, yang cukup
bangunan dan atau  Menganjurkan keluarga
perlengkapan) untuk menemani pasien.
- Nutrisi (contoh : vitamin dan  Mengontrol lingkungan dari
tipe makanan) kebisingan
- Biologikal ( contoh : tingkat  Memindahkan barang-
imunisasi dalam masyarakat, barang yang dapat
mikroorganisme) membahayakan
- Kimia (polutan, racun, obat,  Berikan penjelasan pada
agen farmasi, alkohol, kafein pasien dan keluarga atau
nikotin, bahan pengawet, pengunjung adanya
kosmetik, celupan (zat warna perubahan status kesehatan
kain)) dan penyebab penyakit.
Internal
- Psikolgik (orientasi afektif)
- Mal nutrisi
- Bentuk darah abnormal,
contoh : leukositosis/leukopenia,
perubahan faktor pembekuan,
trombositopeni, sickle cell,
thalassemia, penurunan Hb,
Imun-autoimum tidak berfungsi.
- Biokimia, fungsi regulasi
(contoh : tidak berfungsinya
sensoris)
 - Disfugsi gabungan
- Disfungsi efektor
- Hipoksia jaringan
- Perkembangan usia
(fisiologik, psikososial)
- Fisik (contoh : kerusakan
kulit/tidak utuh, berhubungan
dengan mobilitas)
32 Ketidakefektifan pola minum
bayi b/d prematuritas
NOC : NIC :
 Breastfeeding Breastfeeding assistance
Estabilshment : infant  Fasilitasi kontak ibu dengan
 Knowledge : bayi sawal mungkin (maksimal
breastfeeding 2 jam setelah lahir )
 Breastfeeding  Monitor kemampuan bayi
Maintenance untuk menghisap
Kriteria Hasil :  Dorong orang tua untuk
 Klien dapat menyusui meminta perawat untuk
dengan efektif menemani saat menyusui
 Memverbalisasikan sebanyak 8-10 kali/hari
tehnik untk mengatasi  Sediakan kenyamanan dan
masalah menyusui privasi selama menyusui
 Bayi menandakan  Monitor kemampuan bayi
kepuasan menyusu untukmenggapai putting
 Ibu menunjukkan  Dorong ibu untuk tidak
harga diri yang positif membatasi bayi menyusu
dengan menyusui  Monitor integritas kulit
sekitar putting
 Instruksikan perawatan
putting untukmencegah lecet
 Diskusikan penggunaan
pompa ASI kalau bayi
tidakmampu menyusu
 Monitor peningkatan
pengisian ASI
 Jelaskan penggunaan susu
formula hanya jika diperlukan
 Instruksikan ibu untuk
makan makanan bergizi
selama menyusui
 Dorong ibu untuk minum jika
sudah merasa haus
 Dorong ibu untuk
menghindari penggunaan rokok
danPil KB selama menyusui
 Anjurkan ibu untuk memakai
Bra yang nyaman, terbuat dari
cootn dan menyokong
payudara
  Dorong ibu
untukmelanjutkan laktasi
setelah pulang bekerja/sekolah

33 Diare b/d efek fototerapi NOC: NIC :

 Bowel elimination Diarhea Management
 Fluid Balance  Evaluasi efek samping
 Hydration pengobatan terhadap
 Electrolyte and Acid gastrointestinal
base Balance  Ajarkan pasien untuk
Kriteria Hasil : menggunakan obat antidiare
 Feses berbentuk,  Instruksikan pasien/keluarga
BAB sehari sekali- tiga untukmencatat warna, jumlah,
hari frekuenai dan konsistensi dari
 Menjaga daerah feses
sekitar rectal dari iritasi  Evaluasi intake makanan
 Tidak mengalami yang masuk
diare  Identifikasi factor penyebab
 Menjelaskan dari diare
penyebab diare dan  Monitor tanda dan gejala diare
rasional tendakan  Observasi turgor kulit secara
 Mempertahankan rutin
turgor kulit  Ukur diare/keluaran BAB
 Hubungi dokter jika ada
kenanikan bising usus
 Instruksikan pasien
untukmakan rendah serat, tinggi
protein dan tinggi kalori jika
memungkinkan
 Instruksikan untuk
menghindari laksative
 Ajarkan tehnik menurunkan
stress
 Monitor persiapan makanan
yang aman

34 Kelelahan b/d status penyakit, NOC : NIC :

anemia, malnutrisi
 Endurance
 Concentration
 Energy
conservation
 Nutritional status :
energy
Kriteria Hasil :
 Memverbalisasikan
peningkatan energi
dan merasa lebih baik
 Menjelaskan
penggunaan energi
Energy Management
 Observasi adanya
pembatasan klien dalam
melakukan aktivitas
 Dorong anal untuk
mengungkapkan perasaan
terhadap keterbatasan
 Kaji adanya factor yang
menyebabkan kelelahan
 Monitor nutrisi dan sumber
energi tangadekuat

35 Gangguan pola defeksi : diare b/d
proses peradangan pada dinding
usus halus
untuk mengatasi  Monitor pasien akan adanya
kelelahan kelelahan fisik dan emosi secara
berlebihan
 Monitor respon
kardivaskuler terhadap aktivitas
 Monitor pola tidur dan
lamanya tidur/istirahat pasien
NOC: NIC :
 Bowel elimination Diarhea Management
 Fluid Balance  Evaluasi efek samping
 Hydration pengobatan terhadap
 Electrolyte and Acid gastrointestinal
base Balance  Ajarkan pasien untuk
Kriteria Hasil : menggunakan obat antidiare
 Feses berbentuk,  Instruksikan pasien/keluarga
BAB sehari sekali- tiga untukmencatat warna, jumlah,
hari frekuenai dan konsistensi dari
 Menjaga daerah feses
sekitar rectal dari iritasi  Evaluasi intake makanan
 Tidak mengalami yang masuk
diare  Identifikasi factor penyebab
 Menjelaskan dari diare
penyebab diare dan  Monitor tanda dan gejala diare
rasional tendakan  Observasi turgor kulit secara
 Mempertahankan rutin
turgor kulit  Ukur diare/keluaran BAB
 Hubungi dokter jika ada
kenanikan bising usus
 Instruksikan pasien
untukmakan rendah serat, tinggi
protein dan tinggi kalori jika
memungkinkan
 Instruksikan untuk
menghindari laksative
 Ajarkan tehnik menurunkan
stress
 Monitor persiapan makanan
yang aman

36 Perubahan pola defeksi : NOC: NIC: Constipation/ Impaction

konstipasi b/d proses peradangan  Bowel elimination Management
pada dinding usus halus,  Hydration  Monitor tanda dan gejala
Kriteria Hasil : konstipasi
 Mempertahankan  Monior bising usus
bentuk feses lunak  Monitor feses: frekuensi,
setiap 1-3 hari konsistensi dan volume
 Bebas dari  Konsultasi dengan dokter
ketidaknyamanan dan tentang penurunan dan
konstipasi peningkatan bising usus
  Mengidentifikasi  Mitor tanda dan gejala
indicator untuk ruptur usus/peritonitis
mencegah konstipasi  Jelaskan etiologi dan
rasionalisasi tindakan terhadap
pasien
 Identifikasi faktor penyebab dan
kontribusi konstipasi
 Dukung intake cairan
 Kolaborasikan pemberian
laksatif
37 Inkontinensia Bowel b/d struktur NOC: NIC :
anus yang tidak komplit  Bowel Continence Bowel Inkontinence care
 Bowel Elimination  Perkirakan penyebab fisik dan
Kriteria Hasil : psikologi dari inkontimemsia
 BAB teratur, mulai fekal
dari setiap hari sampai  Jelaskan penyebab masalah
3-5 hari dan rasional dari tindakan
 Defekasi lunak,  Jelaskan tujuan dari
feses berbentuk managemen bowel pada
 Penurunan insiden pasien/keluarga
inkontinensia usus  Diskusikan prosedur dan
criteria hasil yang diharapkan
bersama pasien
 Instruksikan pasien/keluarga
untuk mencatat keluaran feses
 Cuci area perianal
dengansabun dan air
lalukeringkan
 Jaga kebersihan baju dan
tempat tidur
 Lakukan program latihan BAB
 Monitor efek samping
pengobatan.

Bowel Training
 Rencanakan program BAB
dengan pasien dan pasien yang
lain
 Konsul ke dokter jika pasien
memerlukan suppositoria
 Ajarkan ke pasien/keluarga
tentang prinsip latihan BAB
 Anjurkan pasien untuk cukup
minum
 Dorong pasien untuk cukup
latihan
 Jaga privasi klien
 Kolaborasi pemberian
suppositoria jika memungkinkan
  Evaluasi status BAB secara
rutin
 Modifikasi program BAB jika
diperlukan

38 PK : Syok Septik Tujuan : setelah a. Pantau adanya tanda dan

dilakukan tindakan gejala syok septic
keperawatan b. Kolaborasi pemberian
diharapkan dapat antimikrobal, suplemen
meminimalkan intravena, pemeriksaan
terjadinya syok septik laboratorium
kultur/sputum/pewarnaan gram,
hitung darah lengkap, tes
serologis, laju sedimentasi,
elektrolit

39 PK : Hipoglikemia Tujuan : perawat  Pantau kadar gula darah

dapat menangani dan sebelum pemberian obat
meminimalkan hipoglikemik dan atau sebelum
episode hipoglikemi makan dan satu jam sebelum
tidur
 Pantau tanda dan gejala
hipoglikemi (kadar gula darah
kurang dari 70 mg/dl, kulit dingin,
lembab dan pucat, takikardi,peka
terhadap rangsang, tidak sadar,
tidak terkoordinasi, bingung,
mudah mengantuk)
 Jika klien dapat menelan,
berikans etengah gelas jus jeruk,
cola atau semacam golongan
jahe setiap 15 menit sampai
kadar glukosa darahnya
meningkat diatas 69 mg/dl
 Jika klien tidak dapat
menelan, berikanglukagon
hidroklorida subkutan 50 ml
glukosa 50% dalam air IV sesuai
protocol
40 PK : Asidosis Asidosis Metabolik
1. Pantau tanda dan gejala
asidosis metabolik
a. pernafasan cepat
danlambat
b. sakit kepala
c. mual dan muntah
d. bikarbonat plasma
dan pH arteri darah rendah
e. perubahan
tingkah laku, mengantuk
f. kalsium serum
meningkat
g. klorida serum
meningkat
h. penurunan HCO3
2. Untuk klien klien dengan
asidosis metabolik
a. mulai dengan
penggantian cairan IV sesuai
program tergantung dari
penyebab dasarnya.
b. Jika etiologinya
DM, rujuk pada PK:
hipo/hiperglikemia
c. Kaji tanda
dangejala hipokalsemia,
hipokalemia, dan alkalosis
setelah asidosisnya terkoreksi
d. Lakukan koreksi
pada setiap gangguan
ketidakseimbangan elektrolit
sesuai dengan program dokter
e. Pantau nilai gas
darah arteri dan pH urine.

Untuk asidosis Respiratorik

1. Pantau tanda dan gejala
asidosis respiratorik
a. takikardi
b. disritmia
c. berkeringat
d. mual/muntah
e. gelisah
f. dyspneu
g. peningkatan
usaha nafas
h. penurunan
frekuensi pernafasan
i. peningkatan
PCO2
j. peningkatan
kalsium serum
 k. penurunan
natrium klorida
2. untuk klien klien dengan
asidosis respiratorik
a. perbaiki ventilasi
melalui pengubahan posisi pada
semifowler, latihan nafas dalam
b. konsul
kemungkinan penggunaan
ventilasi mekanis
c. berikan oksigen
setelah klien dapat bernafas
dengan baik
d. tingkatkan
pemberian hidrasi yang optimal
41 PK : Anemia Perawat dapat 1. Pantau tanda dan gejala
melakukan anemia
pencegahan untuk  Adanya letargi
meminimalkan  Adanya kelemahan
terjadinya anemia  Keletihan
berkelanjutan  Peningkatan pucat
 Dyspneu saat melakukan
aktivitas
2. Monitor kadar Hb
3. Kolaborasi perlunya
pemberian transfusi
42 PK : sepsis Tujuan : 1. Pantau tanda dan gejala
Perawatan akan septicemia
menangani dan  Suhu > 38 C atau < 36 C
memantau komplikasi  Frekuensi jantung lebih dari
yaitu septikemi 90 x/mnt
 Frekuensi pernapasan lebih
dari 20 x/mnt atau PaCO2 < 32
torr ( < 4,3 kPa)
 SDP > 12. 000 sel/ mm2, <
4.000 sel/mm3 ; atau lebih dari
10 % dalam bentuk imatur (pita).
2. Pantau lansia terhadap
perubahan dalam mental,
kelemahan, malaise, normotermi
atau hipertermia dan anoreksia.
3. Sesuai dengan program
pengobatan dokter berikan obat
anti infeksi, pantau dan tangani
pemberian oksigen serta
pengirimannya, imunomodulasi
dan dukungan nutrisi.
4. Jika ada indikasi, rujuk ke PK
: syok Hipovolemik untuk
informasi lebih lanjut.