Anda di halaman 1dari 11

TUGAS PENGKAJIAN SISTEM NEUROLOGI

disusun dalam rangka memenuhi tugas


Mata Kuliah Pengkajian Keperawatan
PJMA: Dr. Abu Bakar, M. Kep., Sp.Kep.MB

oleh:

Roby Aji Permana 131814153007

Akhmad Miftahul Huda 131814153062

PROGRAM STUDI MAGISTER KEPERAWATAN


FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
SURABAYA
2018
Kasus
Anda sedang merawat wanita usia 72 tahun yang belum lama menjalani perbaikan
fraktur panggul. Suaminya mengindikasikan bahwa pasien mengalami
kabingungan yang menyebabkan jatuh dan patah panggul.
Apa yang perawat perlukan untuk pengkajian?

Kondisi lansia membawa dampak pada penurunan seluruh fungsi tubuh.


Penuaan atau proses terjadinya tua adalah suatu proses menghilangnya secara
perlahan-lahan kemampuan jaringan untuk memperbaiki diri/mengganti dan
mempertahankan fungsi normalnya sehingga tidak dapat bertahan terhadap infeksi
serta memperbaiki kerusakan yang diderita.
Pada lansia banyak sekali masalah fisik yang sering terjadi salah satunya
yaitu jatuh. Kejadian jatuh pada lansia dipengaruhi faktor instrinsik dari dalam
diri lanjut usia tersebut seperti gangguan gaya berjalan, kelemahan otot
ekstremitas bawah, kekakuan sendi, sinkope, dan dizziness serta faktor ekstrinsik
dari lingkungan yang tidak mendukung (bahaya) meliputi lantai yang licin dan
tidak rata, tersandung benda-benda, penglihatan kurang karena cahaya kurang
terang, obat-obatan yang diminum dan alat bantu berjalan (Mauk, 2010).
Pengkajian jatuh pada lansia didasarkan pada status faktor resiko yang
mungkin muncul pada lansia yang memiliki resiko jatuh. Faktor resiko jatuh pada
lansia juga dapat muncul pada lansia dengan gangguan sistem sensorik yang
meliputi sistem pengindraan, gangguan sistem saraf pusat pada pasien stroke dan
parkinson, gangguan kognitif pada lansia yang mengalami demensia, gangguan
muskuloskeletal pada lansia yang osteoporosis atau lansia dengan penurunan
kekuatan tulang dan otot (Miller, 2004), dan gangguan neurologis yang
menyebabkan lansia kehilangan memori, menjadi lambat bereaksi, masalah
keseimbangan, dan gangguan tidur (Darmojo, 2009). Selain faktor intrinsik dan
ekstrinsik, faktor situasional juga dapat menjadi penyebab seorang lansia
mengalami resiko jatuh. Kebiasaan aktivitas fisik dan riwayat penyakit bisa
menjadi faktor resiko seorang lansia mengalami resiko jatuh (Stanley & Beare,
2006 dan Darmojo, 2009)
Pada kasus di atas, suami pasien mengindikasikan bahwa sebelum
mengalami jatuh, pasien menunjukkan gejala seperti kebingungan. Gejala
kebingungan atau confusing menunjukkan adanya gangguan pada sistem
neurologis. Lansia dengan gangguan neurologis bisa memiliki gejala penurunan
fungsi sensorik, motorik, status mental, dan kognitif.
Pengkajian yang dapat dilakukan berdasarkan kasus di atas adalah,
anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan status fungsional dan motorik,
pemeriksaan keseimbangan tubuh, pemeriksaan status mental dan kognitif.
Berikut kami gambarkan kerangka berpikir dalam pemberian asuhan keperawatan
pada lansia dengan resiko jatuh.
Anamnesis
A. Keluhan Utama

Kaji keluhan yang paling dikeluhkan oleh pasien.


B. Riwayat kesehatan terdahulu
Kaji tentang penyakit sebelumnya, perawatan di rumah sakit, penyakit infeksi dan
penyakit pada masa anak-anak dan imunisasi (penyakit: rubela, rubeola,
citomegalovirus, herpes simpleks, influenza dan meningitis; Imunisasi : polio,
tetanus, cacar air), riwayat pengobatan, masa perinatal, tumbuh kembang, riwayat
kesehatan keluarga, riwayat psikososial dan gaya hidup. Perawat hendaknya juga
menanyakan tentang gangguan neurologis yang terjadi masa lalu. Misal:
perubahan kesadaran, penglihatan, wicara, fungsi motorik dan sensorik, sakit
kepala, kejang, pusing, vertigo, limbung (gloyoran), postur badan. Penyakit yang
berhubungan dengan gangguan sistem neurologis juga harus dikaji. Seperti :
diabetes mellitus, pernicious anemia, kanker, infeksi dan hipertensi. Penyakit hati
kronis, dan penyakit ginjal menyebabkan gangguan metabolik yang berakibat
pada penurunan fungsi mental. Juga keterangan tentang perawatan di rumah sakit,
injury, pembedahan, atau masalah yang berhubungan dengan sistem neurologis,
seperti trauma kepala, kejang, stroke, rusaknya jaringan otak karena injury.
Ditanyakan juga apakah klien pernah dilakuka pemeriksaan tes diagnostik
neurologik.

C. Riwayat kesehatan keluarga


Perawat perlu menanyakan tentang penyakit-penyakit keturunan: epilepsi,
penyakit huntington desease, amiotrophic lateral sklerosis, muskular distrophy,
hipertensi, stroke, retardasi mental, dan gangguan psikiartik.

Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik pada pasien post operasi fraktur panggul adalah sebagai berikut:
A. Sistem Motorik

1. Ukuran otot
Inspeksi kesimetrisan otot ekstremitas otot.
2. Kekuatan otot
Pengkajian kekuatan otot pada ekstremitas bawah, hasil yang didapatkan :
a) 5/5 : kekuatan penuh
b) 4/5 : dapat bergerak secara bebas dan maksimal serta dapat melawan grafitasi
dan lemah bila diberi tahan
c) 3/5 : otot dapat bergerak secara bebas dan hanya dapat melawan gravitasi
d) 2/5 : Otot dapat begerak dengan bebas dengan bantuan dalam melawan efek
gravitasi.
- 1/5 : Otot tidak dapat berpindah tetapi kontraksi otot dapat dipalpasi
e) 0/5 : Tidak ada kontreaksi dan pergerakan otot
3. Tonus otot
Tonus otot dikaji ketika extremitas bergerak pada ROM pasif. Pada hipotonik atau
penurunan tonus otot, tonus otot lemah dan lembek. Peningkatan tonus otot terjadi
jika resisten untuk bergerak dan spasme. Kaji juga flexi abnormal dan extensi
abnormal.
4. Koordinasi otot
Test perubahan pergerakan yang cepat, gerakan dari satu titik – ke titik lain secara
berulang-ulang (point to point maneuver), keseimbangan posisi tubuh dan kepala.
Keseimbangan posisi tubuh ditest dengan cara minta klien merobah posisi dengan
cepat dari duduk ke berdiri. Posisi kepala ditest dengan meminta klien
menggerakkan kepala mengikuti gerakan pemeriksa

5. Postur tubuh dan kestabilan


Kaji dengan cara minta klien untuk berdiri tega , berjalan, dan berjalan lurus
dalam satu garis.
6. Perpindahan
Kaji apakah terjadi fasciculation (gerakan involunter yang terjadi secara
berulang-ulang pada saat relaksasi) untuk mengetahui adanya ganguan pada lower
motor neuron ( LMN)
7. Test pergerakan dan keseimbangan, yaitu :
a. Gaya berjalan
Minta klien untuk berjalan dalam ruangan. Secara normal pada saat berjalan posisi
tangan ke depan akan berlawanan, berjalan tanpa bantuan dan mampu
mempertahankan keseimbangan.
b. Romberg test
Minta klien untuk berdiri tegak dengan kedua tangan di sisi tubuh, anjurkan
pasien membuka mata dan kemudian menutup mata.
Romberg’s sign : klien tidak mampu mempertahankan cara berdiri karena pasien
membuat jarak pada kaki untuk mempertahankan posisi tubuh.
Klien yang tidak dapat mempertahankan posisi pada saat menutup mata berarti
mengalami ataxia sensory.
Klien yang tidak mampu mempertahankan posisi pada saat membuka dan
menutup mata berarti mengalami ataxia cerebellum.
c. Berdiri dengan salah satu kaki dengan mata tertutup.
Secara normal seseorang dapat mempertahankan posisi ini selama 5 detik
d. Heel – toe walking
Minta klien untuk berjalan pada garis lurus. Secara normal seseorang dapat
berjalan dengan heel – to walking pada garis lurus tersebut.
e. Toe or heal walking
Minta klien untuk berjalan beberapa langkah dengan jinjit atau dengan tumpuan
kaki. Secara normal seseorang dapat melakukan beberapa langkah dengan jinjit
atau tumpuan kaki.
Lansia mengalami penurunan fungsi tubuh

Faktor resiko

Faktor Intrinsik: Faktor Ekstrinsik: Faktor situasional


Gangguan sensorik Lingkungan Aktivitas
Gangguan Alat bantu berjalan Riwayat penyakit
muskuloskeletal Konsumsi obat-
Gangguan kognitif
Gangguan sistem obatan
saraf pusat
Gangguan neurologis

Dampak:
Jatuh

Asuhan Keperawatan

Pengkajian Diagnosis Intervensi Implementasi Evaluasi

Anamnesa

Pemeriksaan
fisik

Status
fungsional
Indeks Katz
Indeks barthel
Indeks sullivan

Status
Kognitif
SPSMQ
MMSE
INDEKS KATZ

Skor Kriteria
Kemandirian dalam hal makan, kontinen, berpindah, ke kamar kecil,
A
berpakaian dan mandi.
Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali satu dari
B
fungsi tersebut.
Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi
C
dan satu fungsi tambahan.
Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi,
D
berpakaian dan satu fungsi tambahan.
Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi,
E
berpakaian, ke kamar kecil dan satu fungsi tambahan.
Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi,
F
berpakaian, ke kamar kecil, berpindah dan satu fungsi tambahan.
G Ketergantungan pada keenam fungsi tersebut.
Lain- Tergantung pada sedikitnya dua fungsi, tetapi tidak dapat
lain diklasifikasikan sebagai, C, D, E atau F.

INDEKS BARTHEL

Dengan
No. Kriteria Mandiri
bantuan
1 Makan 5 10
2 Aktivitas toilet 5 10
3 Berpindah dari kursi roda ke tempat tidur dan 5 – 10 15
sebaliknya, termasuk duduk di tempat tidur
4 Kebersihan diri, mencuci muka, menyisir rambut, 0 5
menggosok gigi
5 Mandi 0 5
6 Berjalan di permukaan datar 10 15
7 Naik turun tangga 5 10
8 Berpakaian 5 10
9 Mengontrol defekasi 5 10
10 Mengontrol berkemih 5 10
Total 100

Penilaian :
0-20 : ketergantungan total.
21-61 : ketergantungan berat/sangat tergantung.
62-90 : ketergantungan berat.
91-99 : ketergantungan ringan.
100 : mandiri.
PENGKAJIAN POSISI DAN KESEIMBANGAN (SULLIVAN)

No. Tes koordinasi Keterangan Nilai


1 Berdiri dengan postur normal
2 Berdiri dengan postur normal, menutup mata
3 Berdiri dengan kaki rapat
4 Berdiri dengan satu kaki
5 Berdiri, fleksi trunk dan berdiri ke posisi netral
6 Berdiri, lateral dan fleksi trunk
7 Berjalan, tempatkan tumit salah satu kaki di depan
jari kaki yang lain
8 Berjalan sepanjang garis lurus
9 Berjalan mengikuti tanda gambar pada lantai
10 Berjalan menyamping
11 Berjalan mundur
12 Berjalan mengikuti lingkaran
13 Berjalan pada tumit
14 Berjalan dengan ujung kaki
Jumlah

Keterangan :
4 : mampu melakukan aktifitas dengan lengkap.
3 : mampu melakukan aktifitas dengan bantuan.
2 : mampu melakukan aktifitas dengan bantuan maksimal.
1 : tidak mampu melakukan aktifitas.

Nilai :
42 – 54 : mampu melakukan aktifitas.
28 – 41 : mampu melakukan aktifitas dengan sedikit bantuan.
14 – 27 : mampu melakukan aktifitas dengan bantuan maksimal.
< 14 : tidak mampu melakukan aktifitas.
SHORT PORTABLE MENTAL STATUS QUESTIONNAIRE (SPMSQ)

Skor
No. Pertanyaan Jawaban
+ -
1 Tanggal berapa hari ini? Hari Tanggal Tahun
2 Hari apa sekarang ini?
3 Apa nama tempat ini?
Berapa nomor telepon anda?
Dimana alamat anda?
4
(Tanyakan bila tidak memiliki
telepon)
5 Berapa umur anda?
6 Kapan anda lahir?
Siapa presiden Indonesia
7
sekarang?
8 Siapa presiden sebelumnya?
9 Siapa nama kecil Ibu anda?
Kurangi 3 dari 20 dan tetap
10 pengurangan 3 dari setiap angka
baru, semua secara menurun?
Jumlah kesalahan total

Keterangan:
1. Kesalahan 0 – 2 Fungsi intelektual utuh
2. Kesalahan 3 – 4 Kerusakan intelektual ringan
3. Kesalahan 5 – 7 Kerusakan intelektual sedang
4. Kesalahan 8 – 10 Kerusakan intelektual berat

 Bisa dimaklumi bila > 1 kesalahan bila subyek hanya berpendidikan sekolah
dasar.
 Bisa dimaklumi bila < 1 kesalahan bila subyek mempunyai pendidikan di atas
sekolah menengah atas.
 Bisa dimaklumi bila > 1 kesalahan untuk subyek kulit hitam, dengan
menggunakan kriteria pendidikan yang sama.
MINI – MENTAL STATE EXAM (MMSE)

Nilai
Pasien Pertanyaan
Maksimum
Orientasi
5 (Tahun) (Musim) (Tanggal) (Hari) (Bulan apa sekarang) ?
5 Dimana kita : (negara bagian) (wilayah) (kota) (rumah sakit) (lantai)
Registrasi
Nama 3 objek : 1 detik untuk mengatakan masing-masing. Kemudian
tanyakan klien ketiga objek setelah anda telah mengatakannya. Beri 1 poin
3 untuk setiap jawaban yang benar. Kemudian ulangi sampai ia mempelajarii
ketiganya. Jumlahkan percobaan dan catat.
Percobaan :
Perhatian dan kalkulasi
Seri 7's. 1 poin untuk setiap kebenaran.
5
Berhenti setelah 5 jawaban. Bergantian eja “kata” ke belakang.
Mengingat
Minta untuk mengulang ketiga objek diatas.
3
Berikan 1 poin untuk setiap kebenaran.
Bahasa
Nama pensil dan melihat (2 poin)
9
Mengulang hal berikut : “tak ada jika, dan, atau tetapi” (1 poin)
Nilai total

Kaji Tingkat Kesadaran secara Berkala


1. Compos mentis
2. Apatis
3. Somnolen
4. Sopor
5. Coma
Nilai maksimal 30, Nilai 21 atau kurang mengindikasikan adanya kerusakan
kognitif yang memerlukan pemeriksaan
DAFTAR RUJUKAN

Darmojo. (2009). Geriatri Ilmu Kesehatan Lanjut Usia. Edisi 4. Jakarta: Balai
Penerbit FKUI.

Mauk, K.L.. (2010). Gerontological Nursing Competencies for Care (2nd ed).
Sudbury: Janes and Barlett Publisher.

Miller, Carel A.. (2004). Nursing for Wellness in Older Adults: Theory and
Practice (4th ed). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.

Stanley, M., & Beare, P.G. (2006). Buku Ajar Keperawatan Gerontik. Jakarta:
EGC.