HOSPITAL BY LAW (statuta)

(PERATURAN INTERNAL RUMAH SAKIT)

PT LIAN MEDIKA MANDIRI

JL.LETTU SUYITNO NO.21 BOJONEGORO

Hospital by law (statuta) RSIA Fatma Bojonegoro 2014 Page 0

 DAFTAR ISI

Pendahuluan

BAB I Ketentuan Umum

BAB II Nama, Logo, Tujuan, Visi, Misi dan
Falsafah
BAB III Pembina Rumah Sakit
BAB IV Pengorganisasian Rumah Sakit
BAB V Staf Medik
BAB VI Pengelolaan Rumah Sakit
BAB VII Penutup

Hospital by law (statuta) RSIA Fatma Bojonegoro 2014 Page 1

 PENDAHULUAN

Dalam rangka peningkatan mutu pelayanan rumah sakit perlu kejelasan peran dan fungsi
pemilik, pengelola dan staf medis di rumah sakit. Oleh karena itu rumah sakit harus memiliki
peraturan internal yang mengatur secara jelas peran pemilik, pengelola dan staf medis sebagai
acuan hukum internal penyelenggaraan rumah sakit dan untuk melindungi semua pihak sesuai
peraturan perundang-undangan yang berlaku
Rumah Sakit Ibu dan Anak Fatma kabupaten Bojonegoro sebagai rumah sakit swasta
milik PT. Lian Medika Mandiri Bojonegoro harus mengatur segala tatanan hukum yang harus
diterapkan dan ditaati oleh seluruh karyawan dan karyawati, sebagai landasan dalam
melaksanakan tugas. Peraturan internal ini merupakan hasil dari kesepakatan dan evaluasi
(tailor made) dari pihak pemilik dalam hal ini PT. Lian Medika Mandiri Bojonegoro, pihak
manajemen Rumah Sakit Ibu dan Anak Fatma dan seluruh staf di RSIA Fatma termasuk tenaga
medis yang bekerja di rumah sakit tersebut. Peraturan Internal Rumah Sakit ini juga diselaraskan
dengan rencana strategi pengembangan RS kedepan.

Hospital by law (statuta) RSIA Fatma Bojonegoro 2014 Page 2

 BAB I
KETENTUAN UMUM

Pasal 1
Peraturan Internal (Hospital by Laws) Rumah Sakit Bersalin Ibu dan Anak Bojonegoro adalah
suatu aturan dasar yang ditetapkan oleh Direktur Rumah Sakit Ibu dan Anak Fatma dan disetujui
oleh pihak (PT. Lian Medika Mandiri Bojonegoro)

Pasal 2
Peraturan internal ini mengatur tata hubungan antara:
a. Unsur pemilik dalam hal ini PT. Lian Medika Mandiri Bojonegoro, pihak manajemen (tenaga
struktural dan staf non medis) atau Corporate by Laws yang didasarkan atas struktur dan
tata kerja RSIA Fatma
b. Unsur tenaga medis yang disebut sebagai peraturan internal staf medis (medical staff
bylaws) sebagai tenaga fungsional di rumah sakit.

Pasal 3
Beberapa pengertian/landasan sebagai berikut :
a. Tugas pokok RSIA Fatma Bojonegoro adalah melaksanakan pelayanan kesehatan secara
berdayaguna dan berhasil guna dengan mengutamakan upaya penyembuhan dan
pemulihan kesehatan yang dilaksanakan secara serasi dan terpadu dengan upaya
peningkatan kesehatan, pencegahan dan penyelenggaraan dan upaya rujukan serta upaya
pengembangan.
b. Fungsi RSIA Fatma Bojonegoro adalah :
1. Menyelenggarakan pelayanan medis
2. Menyelenggarakan penunjang medis dan non medis
3. Menyelenggarakan pelayanan asuhan keperawatan
4. Menyelenggarakan pelayanan kesehatan rujukan
5. Menyelenggarakan pendidikan dan pelatihan
6. Menyelenggarakan penelitian dan pengembangan kesehatan
7. Menyelenggarakan kegiatan tata usaha dan keuangan.
c. Rapat koordinasi dan evaluasi antara pihak pemilik, pihak manajemen dan staf medis di
RSIA Fatma Bojonegoro diselenggarakan sesuai jadwal yang dietapkan atau disepakati.
d. Pengawasan diselenggarakan baik secara internal di RSIA Fatma Bojonegoro maupun oleh
pihak eksternal sebagai bentuk pembinaan oleh badan yang ditunjuk oleh pihak manajemen
rumah sakit.
e. RSIA Fatma Bojonegoro dibentuk sebagai suatu unit pengelola pelayanan dibidang
kesehatan yang juga mementingkan unsur sosial.

BAB II
NAMA, LOGO, TUJUAN, VISI, MISI DAN FALSAFAH
Pasal 4
a. Nama RSIA Fatma Bojonegoro

Hospital by law (statuta) RSIA Fatma Bojonegoro 2014 Page 3

b. Logo

ARTI LOGO :
Gambar : kami melayani anda sebagai keluarga sendiri (we serve as family)
Warna : hijau melambangkan kenyamanan dan kehangatan

Pasal 5
c. Tujuan umum :
Rumah sakit adalah memberikan pelayanan kesehatan yang bermutu
d. Tujuan khusus adalah :
1. Utamanya pengembangan empat dasar pelayanan kesehatan
2. Pengembangan komunikasi dengan masyarakat
3. Membentuk karyawan dengan profesionalitas tinggi
4. Pelaksanaan system manajemen mutu yang berdasarkan Akreditasi RS

Pasal 6
e. Visi RSIA Fatma Bojonegoro
Adalah : RSIA Fatma menjadi pilihan masyarakat Bojonegoro dan sekitarnya
Pasal 7
f. Misi RSIA Fatma Bojonegoro adalah :
1. Menyediakan pelayanan yang bermutu
2. Pelayanan yang didukung oleh teknologi terkini
3. Biaya yang terjangkau oleh masyarakat
4. Pelayanan yang lengkap dan memuaskan

Pasal 8
g. Falsafah :
1. Kepercayaan
2. Keamanan
3. Profesional
h. Moto
Kami MelayaniAnda Sebagai Keluarga Sendiri
( we serve as family )

i. Nilai

Hospital by law (statuta) RSIA Fatma Bojonegoro 2014 Page 4

 SAMBUTLAH PASIEN DENGAN PENUH PENGHORMATAN DIIRINGI SENYUM DAN SAPA
hal ini diimplementasi dengan senyum hangat dan mengatupkan kedua telapak tangan di
depan dada sambil membungkukkan tubuh sedikit sambil menyampaikan salam, sesuai
agama Islam Assalamualaikum atau Salam nasional : selamat pagi, siang dan malam

BAB III
PEMBINA RUMAH SAKIT
Pasal 9
Pembina rumah sakit yang dimaksud disini adalah bagian dari kegiatan PT. Lian Medika Mandiri
Bojonegoro selaku pemilik rumah sakit. Yang dalam hal ini dapat menugaskan perseorangan
atau kelompok sebagai bagian dari PT Lian Medika Mandiri dalam rangka pembinaan dan
pengawasan serta evaluasi kegiatan di RSIA Fatma Bojonegoro

Hospital by law (statuta) RSIA Fatma Bojonegoro 2014 Page 5

 BAB IV
PENGORGANISASIAN RUMAH SAKIT
Pasal 10

Berpedoman pada :
1. Terjadinya keselarasan antara, struktur, tugas dan karakteristik para pelaksanaan organisasi.
2. Adanya spesialisasi atau kesamaan dalam fungsi, hasil kerja atau pelayanan yang diberikan
3. Pencapaian tujuan yang berdayaguna dan berhasil guna
4. Adanya jenjang dalam fungsi manajerial
5. Menselaraskan kepuasan pelanggan internal dan eksternal

Pasal 11
Susunan Organisasi terdiri :

Hospital by law (statuta) RSIA Fatma Bojonegoro 2014 Page 6

1. Direktur : sebagai pengendali puncak organisasi/ manajemen yang ditetapkan oleh pemilik,
termasuk mengatur dan mengendalikan seluruh tenaga medis sesuai kewenangan/
peraturan yang berlaku
2. Bagian Umum : Mengkoordinasikan pelaksanaan tugas Kepegawaian,
Kebersihan,Pengelolaan Keamanan ,Pengadaan dan Pemeliharaan Sarana, Rekam Medik,
Pelaporan,Pendidikan dan Pelatihan Staf serta perjanjian kerjasama )
3. Bagian Keuangan : Mengkoordinasikan kegiatan arus dan distribusi kas/billing system,
Akuntansi Keuangan,Penganggaran,Penggajian dan Jasa Pelayanan Serta Asuransi
4. Bidang Pelayanan Medis : Mengkoordinasikan kegiatan pelayanan medis dan penunjang
medis
5. Bidang Keperawatan /Kebidanan: Mengkoordinasikan kegiatan Pelayanan/Asuhan
Keperawatan /Kebidanan dan Logistik Keperawatan /Kebidanan, Humas, Promosi
Kesehatan Rumah Sakit (PKRS), Pemasaran/Marketing.
6. Unit fungsional :
 Komite medis : unit yang ditetapkan dan dibentuk berdasarkan usulan staf medis
fungsional (SMF) dan ditetapkan oleh oleh Direktur RSIA Fatma dalam rangka saran dan
kebijakan dibidang mutu pelayanan medis dan terkait dengan audit medis
 Satuan Pengawas Internal : merupakan unit kerja paruh waktu yang melakukan
dukungan sistem manajemen dan melaksanakan pengawasan terhadap proses
manajeme ( administrasi dan keuangan), terutama untuk prevensi terhadap kesalahan
dalam pengelolaan
 Instalasi : Satuan kerja yang melakukan koordinasi semua kegiatan pendukung saranan
pelayanan RS (terdiri Inst. Gawat Darurat, Inst. Rawat Jalan, Inst. Rawat Inap, Inst. Gizi,
Inst. Bedah, Inst. Farmasi, Inst. Pemeliharaan Sarana, ICU/NICU/PICU)

STRUKTUR ORGANISASI

PT LIAN MEDIKA
MANDIRI

RSIA
DIREKTUR

PENGAWAS (SPI) KOMITE MEDIK

Hospital by law (statuta) RSIA Fatma Bojonegoro 2014 Page 7

 BAG. UMUM BAG. BAG. YANMED BAG.
KEUANGAN & PENUNJ MED KEPERAWATAN
& KEBIDANAN

INSTALASI

BAB V
STAF MEDIK
Pasal 12

Tata kelola staf medis dibuat dengan maksud untuk menciptakan kerangka kerja agar staf medis
dapat melaksanakan fungsi professional dengan baik guna menjamin terlaksananya mutu
layanan medis yang baik.

Pasal 13

Tujuan :
a. Mewujudkan layanan kesehatan yang bermutu tinggi berbasis keselamatan pasien
(patient safety);
b. Memungkinkan dikembangkannya berbagai peraturan bagi staf medis guna menjamin
mutu professional;

Hospital by law (statuta) RSIA Fatma Bojonegoro 2014 Page 8

 c. Meneydiakan forum bagi pembahasan isu-isu menyangkut staf medis; dan
d. Mengontrol dan menjamin agar berbagai peraturan mengenai staf medis sesuai dengan
kebijakan Pemilik serta peraturan perundang-undangan.

Pasal 14

1. Organisasi staf medis merupakan bagian yang tidak terpisahkan dengan rumah sakit.
2. Organisasi staf medis rumah sakit bertanggungjawab dan berwenang menyelenggarakan
pelayanan kesehatan di rumah sakit dalam rangka membantu pencapaian tujuan pemerintah
di bidang kesehatan.

Pasal 15

1. Keanggotaan staf medis merupakan bagian previlige yang dapat diberikan kepada dokter dan
dokter gigi yang secara terus menerus mampu memenuhi kualifikasi, standard dan
persyaratan yang ditentukan.
2. Keanggotan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diberikan tanpa membedakan ras, agama,
kulit, jenis kelamin, keturunan, status ekonomi dan pandangan politisnya.

Pasal 16

Untuk dapat bergabung dengan rumah sakit sebagai staf medis maka dokter atau dokter gigi
harus memiliki kopetensi yang dibutuhkan, Surat tTanda Register (STR) dan Surat Ijin Praktik
(SIP), kesehatan jasmani dan rohani yang laik (fit) untuk melaksanakan tugas dan tanggung
jawabnya serta memiliki perilaku dan moral yang baik.

Pasal 17

Tata laksana pengangkatan dan pengangkatan kembali staf medis rumah sakit adalah dengan
mengajukan permohonan kepada Direktur dan selanjutnya Direktur dengan mempertimbangkan
rekomindasi dari Komite Medik dapat mengabulkan atau menolak mengabulkan permohonan
tersebut.

Pasal 18

Masa kerja sebagai staf medis adalah sebagai berikut :

Hospital by law (statuta) RSIA Fatma Bojonegoro 2014 Page 9

a. Untuk staf medis organik adalah sampai yang bersangkutan memasuki masa pensiun sesuai
peraturan perundang-undangan;
b. Untuk staf medis mitra adalah selama 1 – 2 tahun dan dapat diangkat kembali untuk
beberapa kali masa kerja berikutnya sepanjang yang bersangkutan masih memenuhi
persyaratan; dan
c. Untuk staf medis relawan (voluntir) adalah selama 6 bulan – 1 tahun dan dapat diangkat
kembali untuk beberapa kali masa kerja berikutnya sepanjang yang bersangkutan masih
menghendaki dan memenuhi semua persyaratan.

Pasal 19

Bagi staf medis organik yang sudah pensiun sebagaimana dimaksud dalam pasal 18 huruf a
dapat diangkat kembali sebagai staf medis mitra atau staf medis relawan sepanjang yang
bersangkutan memenuhi persyaratan.

Pasal 20

Staf medis yang telah bergabung dengan rumah sakit dikelompokkkan kedalam kategori :
a. Staf medis organik, yaitu dokter yang bergabung dengan rumah sakit sebagai pegawai tetap,
berkedudukan sebagai sub ordinat yang berkerja untuk dan atas nama rumah sakit serta
bertanggung jawab kepada lembaga tersebut.
b. Staf medis mitra, yaitu dokter yang bergabung dengan rumah sakit sebagai mitra,
berkedudukan setingkat dengan rumah sakit, bertanggungjawab secara mandiri serta
bertanggunggugat secara proporsional sesuai ketentuan di rumah sakit;
c. Staf medis relawan, yaitu dokter yang bergabung dengan rumah sakit atas dasar keinginan
mengabdi secara sukarela, bekerja untuk dan atas nama rumah sakit, dan bertanggungjawab
secara mandiri serta bertanggunggugat sesuai ketentuan di rumah sakit; dan
d. Staf medis tamu, yaitu dokter yang tidak tercatat sebagai staf medis rumah sakit, tetapi
karena reputasi dan atau keahlianya diundang secara khusus untuk membantu menangani
kasus-kasus yang tidak dapat ditangani sendiri oleh staf medis rumah sakit atau
mendemontrasikan suatu keahlian tertentu atau teknologi baru.

Pasal 21

Dokter spesialis konsultan adalah dokter yang karena keahliannya direkrut oleh rumah sakit
untuk memberikan konsultasi kepada staff medis fungsional yang memerlukan dan oleh
karenanya ia tidak secara langsung menangani pasien
Pasal 22

Dokter staf pengajar adalah dokter yang mempunyai status tenaga pengajar, yang dipekerjakan
dan atau diperbantukan untuk menjadi pendidik dan atau pengajar bagi peserta didik di bidang
kesehatan, mempunyai kualifikasi sesuai dengan kompetensi di bidangnya serta mempunyai hak
dan kewajiban sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

Hospital by law (statuta) RSIA Fatma Bojonegoro 2014 Page 10

 Pasal 23

Doter di Instalasi Gawat Darurat adalah dokter umum dan dokter spesialis emergency yang
memberikan pelayanan di Instalasi Gawat Darurat sesuai dengan penempatan dan atau tugas
yang diberikan oleh rumah sakit, mempunyai kualifikasi sesuai dengan kompetensi di bidangnya
serta mempunyai hak dan kewajiban sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

Pasal 24

(1) Setiap dokter yang diterima sebagai staf medis rumah sakit diberikan kewenangan klinik oleh
Direktur setelah memperhatikan rekomendasi dari Komite Medik berdasarkan masukan dari
Sub Komite Kredensial.
(2) Penentuan kewenangan klinik didasarkan atas jenis ijasah / sertifikat, kompetensi dan
pengalaman dari staf medis yang bersangkutan.
(3) Dalam hal terdapat kesulitan menentukan kewenangan klinik maka Komite Medik, melalui
Direktur, dapat meminta informasi dan / atau pendapat dari kolegium terkait.

Pasal 25

Kewenangan klinik sebagaimana dimaksud dalam pasal 24 ayat (1) akan dievaluasi secara terus
menerus untuk ditentukan apakah kewenangan tersebut dapat dipertahankan, diperluas,
dipersempit, atau bahkan dicabut.

Pasal 26

(1) Dalam hal menghendaki agar kewenangan kliniknya diperluas maka stf medis yang
bersangkutan harus mengajukan permohonan kepada Direktur dengan menyebutkan
alasannya serta melampirkan bukti berupa sertifikat pelatihan dan/ atau pendidikan yang
dapat mendukung permohonannya.
(2) Direktur berwenang mengabulkan atau menolak mengabulkan permohonan sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) setelah mempertimbangkan rekomendasi Komite Medik berdasarkan
masukan dari Sun Komite Kredensial.
(3) Setiap permohonan perluasan kewenangan klinik yang dikabulkan atau ditolak harus
dituangkan dalam Surat Keputusan Direktur dan disampaikan kepada pemohon.

Pasal 27

Kewenangan klinik sementara dapat diberikan kepada Dokter Tamu atau Dokter pengganti
dengan memperhatikan masukan dari Komite Medik.

Pasal 28

Dalam keadaan emergency atau bencana yang menimbulkan banyak korban maka setiap staf
medis rumah sakit diberikan kewenangan klinik emergency guna memungkinkan setiap staf

Hospital by law (statuta) RSIA Fatma Bojonegoro 2014 Page 11

medis dapat melakukan tindakan penyelamatan di luar kewenangan klinik reguler yang
dimilikinya, sepanjang yang bersangkutan memiliki kemampuan.

Pasal 29

Dalam hal staf medis dinilai kurang mampu atau melakukan tindakan klinik yang tidak sesuai
dengan Standar Prosedur Operasional pelayanan sehingga menimbulkan kecacatan, kematilan
atau kerugian pada pasien maka Sub-Komite Etike dan Disiplin Profesi dapat melakukan
penelitian.

Pasal 30

(1) Bila hasil penelitian sebagaimana dimaksud dalam pasal 29 membuktikan kebenaran maka
Sub-Komite Etik dan Disiplin Profesi melaporkan kepada Komite Medik dan selanjutnya
Komite Medis dapat mengusulkan kepada Direktur untuk selanjutnya kepada yang
bersangkutan dikenal sanksi admilnistratif.
(2) Pemberlakuan sanksi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus dituangkan dalam bentuk
Keputusan Direktur dan disampaikan Kepada Staf medis yang bersangkutan dengan
tembusan kepada Komite Medik.
(3) Dalam hal staf medis tidak dapat menerima sanksi sebagaimana dimaksud pada ayat (2)
maka yang bersangkutan dengan tembusan kepada komite medik.
(4) Dalam hal staf medis tidak dapat menerima sanksi sebagaimana dimaksud pada ayat (2)
maka yang bersangkutan dapat mengajukan sanggahan secara tertulis dalam waktu 15 (lima
belas) hari untuk menyelesaikan dengan cara adil dan seimbang dengan mengundang semua
pihak yang terkait.
(5) Penyelesaian sebagaimana dimaksud pada ayat (3) bersifat final dan mengikat.

Pasal 31

Semua dokter yang melaksanakan praktik kedokteran di unit-unit pelayanan rumah sakit,
termasuk unit-unit pelayanan yang melakukan kerjasama operasional dengan rumah sakit, wajib
menjadi staf medis.

Pasal 32
(1) Dalam melaksanakan tugas maka staf medis dikelompokan sesuai bidang spesialisasi /
keahlianya atau menurut cara lain berdasarkan pertimbangan khusus.
(2) Setiap kelompok staf medis minimal terdiri atas 2 (dua) orang dokter dengan bidang
keahlian yang sama.
(3) Dalam hal persyaratan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) tidak dapat dipenuhi maka
dpat dibentuk kelompok staf medis yang terdiri atas dokter dengan keahlian berbeda
memperhatikan kemiripan disiplin ilmu atau tugas dan kewenangannya.

Pasal 33

Hospital by law (statuta) RSIA Fatma Bojonegoro 2014 Page 12

Fungsi staf medis rumah sakit adalah sebagai pelaksanaan pelayanan medis, pendidikan, dan
pelatihan serta penelitian dan pengembangan di bidang pelayanan medis.
Pasal 34

Tugas staf medis rumah sakit adalah:

a. Melaksanakan kegiatan-kegiatan profesi yang komperhensif meliputi promotif, preventif,
kuratif dan rehabilitative.
b. Membuat rekam medis sesuai fakta, tepat waktu dan akurat.
c. Meningkatkan kemampuan profesi melalui program pendidikan dan / atau pelatihan
berkelanjutan
d. Menjaga agar kualitas pelayanan sesuai standar profesi, standar pelayanan medis dan etika
kedokteran.
e. Menyusun, mengumpulkan, menganalisa dan membuat laporan pemantauan indikator mutu
klinik.

Pasal 35

Tanggung jawab kelompok staf medis rumah sakit adalah :

a. Memberikan rekomendasi melalui Ketua Komite Medis kepada Direktur terhadap
permohonan penempatan dokter baru di rumah sakit untuk mendapatkan surat keputusan.
b. Melakukan evaluasi atas kinerja praktik Dokter berdasrkan data yang komperhensif
c. Memberikan rekomendasi melalui Ketua Komite kepada DIrektur terhadap permohonan
penempatan ulang dokter di rumah sakit untuk mendapatkan Surat Keputusan Direktur.
d. Memberikan kesempatan kepada para dokter untuk mengikuti pendidikan kedokteran
berkelanjutan
e. Memberikan masukan melalui Ketua Komite Medik kepada Direktur mengenai hal-hal yang
berkaitan dengan praktik kedokteran.
f. Memberikan laporan secara tertulis minimal setiap tahun melalui Ketua Komite Medik kepada
Direktur dan / atau Bidang Pelayanan Medik dan Penunjangf tentang hasil pemantauan
indicator mutu klinik, evaluasi kinerja praktik klinis, pelaksanaan program pengembangan staf,
dan lain –lain yang dianggap perlu dan
g. Melakukan perbaikan pedoman dan standar prosedur operasional serta dokumen-dokumen
terkait.
Pasal 36

Kewajiban Kelompok Staf Medis rumah sakit adalah :

a. Menyusun pedoman dan prosedur operasional pelayanan medis, meliputi bidang
administratif, menejerial dan bidang pelayanan medis
b. Menyususn indikator mutu klinis
c. Menyusun uraian tugas dan kewenangan untuk masing-masing anggota.
Pasal 37

(1) Kelompok staf medis dipimpin oleh seorang Ketua yang dipilih oleh anggota staf medis
fungsional
(2) Ketua Kelompok Staf Medis dapat dihabat oleh dokter organik atau dokter mitra

Hospital by law (statuta) RSIA Fatma Bojonegoro 2014 Page 13

(3) Pemilihan Ketua Komite Staf Medis diatur dengan mekanisme yang disusun oleh komite
dengan persetujuan Direktur
(4) Ketua kelompok Staf Medis ditetapkan dengan keputusan Direktur
(5) Masa bakti Ketua Kelompok Staf Medis adalah minimal 3 (tiga) tahun dan dapat dipilih
kembali untuk 1 (satu) kali periode berikutnya.

Pasal 37

(1) Penilaian kinerja yang bersifat administratif dilakukan oleh Direktur sesuai ketentuan
perundang-undang
(2) Evaluasi yang menyangkut keprofesian dilakukan oleh Komite Medik sesuai ketentuan
perundang-undang

Pasal 38

Staf medis yang memberikan pelayanan medis dan menetap di unit kerja tertentu secara
fungsional menjadi tanggung jawab Komite Medik, khususnya dalam pembinaan masalah
keprofesian.

Pasal 39

(1) Komite Medik merupakan organisasi non structural yang dibentuk di rumah sakit oleh Direktur
(2) Komite medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) bukan merupakan wadah perwakilan staf
medis.

Pasal 40

Komite Medik pembentukannya ditetapkan dengan Keputusan Direktur dengan masa bakti
selama 3 (tiga) tahun, berkedudukan di bawah serta bertanggung jawab kepada Direktur.

Pasal 41

(1) Susunan organisasi komite medik terdiri dari :

a. Ketua
b. Sekretaris; dan
c. Subkomite
(2) Dalam hal keterbatasan sumber daya manusia, susunan organisasi komite medik sekurang –
kurangnya terdiri dari :
a. Ketua dan Sekretaris tanpa subkomite; atau
b. Ketua dan Sekretaris merangkap ketua dan anggota subkomite.

Pasal 42

(1) Ketua Medik ditetapkan oleh Direktur dengan memperhatikan masukan dari staf medis.
(2) Sekretaris Komite Medik dan Ketua Subkomite ditetapakan oleh Direktur berdasarkan
rekomendasi dari Ketua Komite Medik dengan memperhatikan masukan dari staf medis

Hospital by law (statuta) RSIA Fatma Bojonegoro 2014 Page 14

 Pasal 43

(1) Keanggotaan Komite Medik ditetapkan oleh Direktur dengan mempertimbangkan sikap
profesionalisme, rekapitulasi, dan perilaku.
(2) Jumlah keanggotan Komite Medik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) disesuaikan dengan
jumlah staf medis dirumah sakit.

Pasal 44

(1) Anggota Komite Medik terbagi kedalam Subkomite.

(2) Subkomite sebagaimana dimaksud pada ayat (1) terdiri dari:
a. Subkomite Kredensial, yang bertugas menapis profesionalisme staf medis
b. Subkomite Mutu Profesi, yang bertugas mertahankan kompetensi dan profesionalisme staf
medis, dan
c. Subkomite Etika dan DIsiplin Profesi yang bertugas menjaga disiplin, etika, dan perilaku
profesi staf medis/
Pasal 45

Komite Medik mempunyai tugas meningkatkan profesionalisme staf medis yang bekerja di
rumah sakit dengan cara :
a. Melakukan kredensial bagi seluruh staf medis yang akan melakukan pelayanan medis
dirumah sakit
b. Memelihara mutu profesi staf medis ; dan
c. Menjaga disiplin, etika, dan perilaku profesi medis.
Pasal 46

Dalam melaksanakan tugas kredensial Komite Medik memiliki fungsi sebagai berikut :

a.Penyusunan dan pengkompilasian daftar kewenangan klinis sesuai dengan masukan dari kelompok
staf medis berdasarkan norma keprofesian;
b.Penyelenggaraan pemeriksaan dan pengkajian :
1.Kompetensi
2.Kesehatan fisik dan mental
3.Prilaku
4.Etika profesi
c. Evaluasi data pendidikan profesional kedokteran / kedokteran gigi berkelanjutan
d.Wawancara terhadap pemohon kewenangan klinis
e.Penilaian dan pemutusan kewenangan klinis
f. Pelaporan hasil penilaian kredensial dan menyampaikan rekomendasi kewenangan klinis kepada
Komite Medik
g.Melakukan proses rekredensial pada saat berakhirnya masa berlaku surat penugasan klinis dan
adanya permintaan dari Komite Medik dan
h.Rekomendasi kewenangan klinis dan penerbitan surat klinis

Pasal 47

Hospital by law (statuta) RSIA Fatma Bojonegoro 2014 Page 15

Dalam melaksanakan tugas memelihara mutu profesi staf medis Komite Medik memiliki fungsi
sebagai berikut :

a.Pelaksanaan audit, meliputi audit (medical audit) medis dan audit kasus (individual case audit)
b.Rekomendasi pertemuan ilmiah internal dalam rangka pendidikan berkelanjutan bagi staf medis
c. Rekomendasi kegiatan eksternal dalam rangka pendidikan berkelanjutan bagi staf medis dan
d.Rekomendasi pendampingan (proctoring) bagi staf medis yang membutuhkan

Pasal 48

Dalam melaksanakan tugas menjaga disiplin, etika, dan perilaku profesi, Komite Medik memiliki
fungsi sebagai berikut :
a. Pembinaan etika dan disiplin profesi kedokteran
b. Pemeriksaa staf medis yang diduga melakukan pelanggaran disiplin
c. Rekomendasi pendisiplinan pelaku profesional di rumah sakit dan
d. Pemberian nasehat/pertimbangan dalam pengambilan keputusan etis pada asuhan medis
pasien

Pasal 49

Komite Medik bertanggung jawab kepada Direktur meliputi hal-hal yang berkaitan dengan :

a.Mutu pelayanan medis

b.Pembinaan etik kedokteran dan
c. Pengembangan profesi medis

Pasal 50

Dalam melaksanakan tugas dan fungsinya Komite Medik berwenang :

a. Memberikan rekomendasi rincian kewenangan klinis (delineation of clinical privilege)

b. Memberikan rekomendasi surat penugasan klinis (clinical appointment)
c. Memberikan rekomendasi penolakan kewenangan klinis (clinical privilege) tertentu
d. Memberikan rekomendasi perubahan/modifikasi rincian kewenangan klinis (delineation of clinical
privilige)
e. Memberikan tindak lanjut audit medis
f. Memberikan rekomendasi pendidikan kedokteran berkelanjutan
g. Memberikan rekomendasi pendampingan (proctoring) dan
h. Memberikan rekomendasi pemberian tindakan disiplin

Pasal 51

1. Dalam melaksanakan tugas dan fungsinya Komite Medik dapat dibantu oleh panitia adhoc
2. Panitia adhoc sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan oleh Direktur berdasarkan usulan
Ketua Komite Medik
3. Panitia adhoc sebagaimana dimaksud pada ayat (1) berasal dari staf medis yang tergolong
sebagai mitra bestari

Hospital by law (statuta) RSIA Fatma Bojonegoro 2014 Page 16

4. Staf medis yang tergolong sebagai mitra bestari sebagaimana dimaksud pada ayat (3) dapat
berasal dari rumah sakit lain, perhimpunan dokter spesiais/dokter gigi spesialis, dan atau instansi
pendidikan kedokteran/kedokteran gigi

Pasal 52

Hubungan Komite Medik dengan Direktur adalah sebagai berikut :

a. Direktur menetapkan kebijakan, prosedur, dan sumber daya yang diperlukan untuk menjalanka
tugas dan fungsi komite medik
b. Komite medik bertanggungjawab kepada Direktur

Pasal 53

(1) Pembinaan dan pengawasan penyelenggaraan Komite Medik dilakukan oleh Direktur
(2) Pembinaan dan pengawasan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diarahkan untuk
meningkatkan kinerja Komite Medik dalam rangka menjamin mutu pelayanan medis dan
keselamatn pasien di rumah sakit
(3) Pembinaan dan pengawasan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilaksanakan melalui:
a. Advokasi, sosialisasi dan bimbingan teknis
b. Pelatihan dan peningkatan kapasitas sumber daya manusia dan
c. Monitoring dan evaluasi

Pasal 54

(1) Persyaratan untuk menjadi Komite Medik adalah :

a. Mempunyai kredibilitas yang tinggi dalam profesinya
b. Menguasi segi ilmu profesinya dalam jangkauan, ruang lingkup, sasaran dan dampak yang luas
c. Peka terhadap perkembangan kerumah-sakitan
d. Bersifat terbuka, bijaksana dan jujur
e. Mempunyai kepribadian yang dapat diterima dan disegani di lingkungan profesinya dan
f. Mempunyai integritas keilmuan dan etika profesi yang tinggi
(2) Ketua Komite Medis ditetapkan dengan Keputusan Direktur

Pasal 55

(1) Sekretaris Komite Medik dipilih oleh Ketua Komite Medik

(2) Sekretaris Komite Medik dijabat oleh seorang dokter organik
(3) Sekretaris Komite Medik dapat menjadi Ketua dari salah satu SubKomite
(4) Dalam menjalankan tugasnya, Sekretaris Komite Medik dibantu oleh tenaga administrasi/staf
sekretariat purna waktu

Pasal 56

Guna melaksanakn tugas dan tanggungjawabnya maka kepada Komite Medik diberikan kewenangan:

a. Memberikan usulan rencana kebutuhan dan peningkatan kualitas tenaga medis

Hospital by law (statuta) RSIA Fatma Bojonegoro 2014 Page 17

b. Memberikan pertimbangan rencana pengadaan, penggunaan dan pemeliharaan alat medis dan
penunjang medis serta pengembangan pelayanan
c. Monitoring dan evaluasi efisiensi dan efektifitas penggunaan alat kedokteran
d. Membina etika dan membantu mengatur kewenangan klinis
e. Membina etika dan membantu mengatur kewenangan klinis
f. Membentuk Tim Klinis lintas profesi
g. Memberikan rekomendasi kerjasama antar institusi

Pasal 57

Susunan organisasi Sub Komite terdiri dari :

a. Ketua
b. Sekretaris dan
c. Anggota

Pasal 58

Sub Komite mempunyai kegiatan sebagai berikut :

a. Menyusun kebijakan dan prosedur kerja

b. Membuat laporan berkala dan laporan tahunan yang berisi evaluasi kerja selama setahun yang
baru saja dilalui diserti rekomendasi untuk tahun anggaran berikutnya

Pasal 59

Tugas dan tanggung jawab Sub Komite Peningkatan Mutu Profesi adalah :

a. Membuat rencana atau program kerja

b. Melaksanakan rencana atau jadwal kegiatan
c. Membuat panduan mutu pelayanan medis
d. Melakukan pantauan dan pengawasan mutu pelayanan medis
e. Menyusun indikator mutu klinik, meliputi indikator input, output proses, dan outcome
f. Melakukan koordinasi dengan Sub Komite Peningkatan Mutu rumah sakit
g. Melakukan pencatatan dan pelaporan secara berkala

Pasal 60

Tugas dan tanggungjawab Sub Komite Kredensial adalah :

a. Melakukan review permohonan untuk menjadi anggota staf medis

b. Membuat rekomendasi hasil review
c. Membuat laporan kepada Komite Medik
d. Melakukan review kompetensi staf medis dan memberikan laporan dan rekomendasi kepada
Komite Medis dalam rangka pemberian clinical privileges, reapointmens dan penugasan staf
medis pada unit kerja
e. Membuat rencana kerja
f. Melaksanakan rencana kerja
g. Menyusun tata laksana dari instrumen kredensial
h. Melaksanakan kredensial dengan melibatkan lintas fungsi sesuai kebutuhan dan
i. Membuat laporan berkala kepada Komite Medik

Hospital by law (statuta) RSIA Fatma Bojonegoro 2014 Page 18

 Pasal 61

Tugas dan tanggungjawab Sub Komite Etika dan Disiplin Profesi adalah :

a. Membuat rencana kerja

b. Melaksanakan rencana kerja
c. Menyusun tata laksana pemantauan dan penanganan masalah etika dan disiplin profesi
d. Melakukan sosialisasi yang terkait dengan etika profesi dan disiplin profesi
e. Mengusulkan kebijakan yang terkait dengan bioetika
f. Melakukan koordinasi dengan Komite Etik dan Hukum rumah sakit dan
g. Melakukan pencatatan dan pelaporan secara berkala

Pasal 62

Kewenangan Sub Komite adalah sebagai berikut :

a. Sub Komite Peningkatan Mutu Profesi Medis, melaksanakan kegiatan upaya peningkatan mutu
pelayanan medis secara lintas sektoral dan lintas fungsi
b. Sub Komite Kredensial, melaksanakan kegiatan kredensial secara adil, jujur, dan terbuka secara
lintas sektoral dan lintas fungsi
c. Sub akaomite Etika dan Disiplin Profesi, melakukan pemantauan dan penanganan masalah etika
profesi kedokteran dan disiplin profesi dengan melibatkan lintas sektoral dan lintas fungsi

Pasal 63

Tiap-tiap Sub Komite bertanggung jawab kepada Komite Medik mengenai pelaksanaan tugas dan
kewajibannya.

Pasal 64

(1) Rapat Komite Medik terdiri dari :

a.Rapat rutin bulanan, dilakukan minimal sekali setiap bulan
b.Rapat rutin bersama semua Kelompok Staf Medis dan atau dengan semua staf medis dilakukan
minimal sekali setiap bulan
c. Rapat bersama Direktur dilakukan minimal sekali setiap bulan
d. Rapat khusus, dilakukan sewaktu-waktu guna membahas masalah yang sifatnya sangat uren
dan
e. Rapat tahunan, diselenggarakan sekali setiap tahun
(2) Rapat dipimpin oleh Ketua Komite Medik atau Wakil Ketua dalam hal Ketua tidak hadir atau oleh
salah satu dari anggota yang hadir dlam hal Ketu dan Wakil Ketua Komite Medik tidak hadir
(3) Rapat dinyatakan sah apabila dihadiri oleh paling sedikit 2/3 (dua per tiga) anggota Komite Medis
atau dalam hal kuorum tersebut tidak tercapai maka rapat dinyatakan sah setelah ditunda untuk 1
(satu) kali penundaan pada hari, jam dan tempat yang sama minggu berikutnya
(4) Setiap undangan rapat rutin yang disampaikan kepada setiap anggota harus dilampiri salinan
hasil rapat rutin sebelumnya

Pasal 65

(1) Rapat khusus diadakan apabila :

Hospital by law (statuta) RSIA Fatma Bojonegoro 2014 Page 19

 a. Ada permintan yang ditandatangani oleh paling sedikit 3 (tiga) anggota staf medis
b. Ada keadaan atau situasi tertentu yang sifatnya mendesak untuk segera ditangani dalam rapat
Komite Medik
c. Rapat khusus dinyatakan sah apabila dihadiri oleh paling sedikit 2/3 (dua per tiga) anggota
Komite Medis atau dalam hal kuorum tersebut tidak tercapai maka rapat khusus dinyatakan sah
setelah ditunda pada hari berikutnya
(2) Undangan rapat khusus harus disampaikan oleh Ketua Komite Medik kepada seluruh anggota
paling lambat 24 (dua puluh empat) jam sebelum di laksanakan
(3) Undangan rapat khusus harus mencantumkan tujuan spesifik dari rapat tersebut
(4) Rapat khusus yang diminta oleh anggota staf medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf
a harus dilakukan paling lambat 7 (tujuh) hari setelah diterimanya surat permintaan rapat
tersebut.

Pasal 66

(1) Rapat tahunan Komite Medis diselenggarakan sekali dalam setahun

(2) Ketua Komite Medik wajib menyampaikan undangan tertulis kepada seluruh anggoto serta pihak-
pihak lain yang perlu diundang paling lambat 14 (empat belas) sebelum rapat diselenggarakan.

Pasal 67

Setiap rapat khusus dan rapat tahunan wajib dihadiri oleh Direktur, dan pihak-pihak lain yang
ditentukan oleh Ketua Komite Medis

Pasal 68

(1) Keputusan rapat Kelompok Staf Medis atau Komite Medik didasarkan pada suara terbanyak
setelah dilakukan pemungutan suara
(2) Dalam hal jumlah suara yang diperoleh adalah sama maka Ketua atau Wakil Ketua berwenang
untuk menyelenggarakan pemungutan suara ulang
(3) Perhitungan suara hanyalah berasal dari anggota Komite Medik yang hadir

Pasal 69

(1) Direktur rumah sakit dapat mengusulka perubahan atau pembatalan setiap keputusan yang
diambil pada rapat rutin atau rapat khusus sebelumnya dengan syarat usul tersebut dicantumkan
dalam pemberitahuan atau undangan rapat
(2) Dalam hal urusan perubahan atau pembatlan keputusan sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
tidak diterima dalam rapat maka usulan tersebut tidak dapat diajukan lagi dalam kurun waktu tiga
bulan terhitung sejak saat di tolaknya usulan tersebut.

Pasal 70

Dalam hal Staf Medis diduga melakukan layanan klinik di bawah standar maka terhadap yang
bersangkutan dapat diusulkan oleh Komite Medik untuk dilakukan penelitian.

Hospital by law (statuta) RSIA Fatma Bojonegoro 2014 Page 20

 Pasal 71

Bilamana hasil penelitian menunjukkan kebenaran adanya layanan klinik di bawah standar, maka
yang bersangkutan dapat diusulkan kepada Direktur untuk diberikan sanksi dan pembinaan sesuai
ketentuan.

Pasal 72

Staf Medis Organik diberhentikan dengan hormat karena :

a. Telah memasuki masa pensiun

b. Permintaan sendiri
c. Tidak lagi memenuhi kualifikasi sebagai staf medis dan
d. Berhalangan tetap selama 3 (tiga) bulan berturut-turut

Pasal 73

Staf medis organik dapat diberhentikan dengan tidak hormat apabila ia melakukan perbuatan
melawan hukum sesuai dengan peraturan perundang-undang.

Pasal 74

Staf medis mitra berhenti secara otomatis sebagai staf medis apabila telah menyelesaikan masa
kontraknya atau berhenti dalam masa kontrak atas persetujuan bersama.

Pasal 75

Staf Medis Mitra yang telah menyelesaikan masa kontraknya dapat bekerja kembali untuk masa
kontrak berikutnya setelah menandatangani kesepakatan baru dengan pihak rumah sakit.

Pasal 76

Staf medis rumah sakit, baik yang berstatus sebagai organik maupun mitra, yang melakukan
pelanggaran terhadap peraturan perundang-undangan, peraturan rumah sakit, klausula-klausula
dalam perjanjian kerja atau etika dapat diberikan sanksi yang beratnya tergantung dari jenis dan berat
ringannya pelanggaran.

Pasal 77

Pemberian sanksi dilakukan oleh Direktur rumah sakit setelah mendengar pendapat dari Komite
Medik dengan mempertimbangkan kadar kesalahannya, yang bentuknya dapat berupa :

a. Teguran lisan atau tertulis

b. Penghentian praktik untuk sementara waktu
c. Pemberhentian dengan tidak hormat bagi staf medis organik atau
d. Pemutusan perjanjian kerja bagi staf medis mitra yang masih berada dalam masa kontrak.

Hospital by law (statuta) RSIA Fatma Bojonegoro 2014 Page 21

 Pasal 78

(1) Rumah sakit :

a. Berhak membuat peraturan tentag kerahasiaan dan informasi medis yang berlaku di rumah
sakit
b. Wajib menyimpan rekam medik sesuai dengan ketentuan perundang-undangan
c. Dapat memberikan isi reka medis kepada pasien ataupun pihak lain atas ijin pasien secara
tertulis dan
d. Dapat memberikan isi dokumen rekam medis untuk kepentingan peradilan dan asuransi
sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
(2) Dokter rumah sakit
a. Berhak mendapatkan informasi yang lengkap dan jujur dari pasien yang dirawat atau
keluarganya
b. Wajib merahasiakan segala sesuatu yang diketahuinya tentang pasien bahkan juga setelah
pasien itu meninggal dunia dan
c. Wajib menolak keinginan pasien yang bertentangan dengan peraturan perundang-undangan,
profesi dan etika hukum dan kedokteran
(3) Pasien rumah sakit
a. Berhak mengetahui semua peraturan dan ketentuan rumah sakit yang mengatur hak,
kewajiban, tata tertib dan lain-lain hal yang berkaitan dengan pasien
b. Wajib memberikan informasi yang lengkap dan jujur tentang hal-hal yang berkaitn denga
masalah kesehatannya
c. Berhak mendapatkan penjelasan secara lengkap tentang tindakan medis yang aka atau sudah
dilakukan dokter, yaitu:
1. Diagnosis atau alasan yang mendasari dilakukannya tindakan medis
2. Tujuan tindakan medis
3. Tata-laksana tindakan medis
4. Alternatif tindakan lain jika ada
5. Risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi
6. Akibat ikutan yang pasti terjadi jika tindakan medis dilakukan
7. Prognosis terhadap tindakan yang dilakukan da
8. Risiko yang akan ditanggung jika pasien menolak tindakan medis
d. Berhak meminta pendapat pembanding (second opinion) kepada dokter lain terhadap penyakit
yang dideritanya dengan sepengetahuan dokter yang merawatnya
e. Berhak mengakses, mengoreksi dan mendapatkan isi rekam medis, dan
f. Berhak memanfaatkan isi rekam medik untuk kepentingan peradilan.

Pasal 79

(1) Tata Kelola rumah sakit dapat dilakukan perubahan.

(2) Perrubahan Tata Kelola rumah sakit sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan oleh PT.
Lian Medika Mandiri

Hospital by law (statuta) RSIA Fatma Bojonegoro 2014 Page 22

 BAB VI
PENGELOLAAN RUMAH SAKIT
Pasal 80

RSIA Fatma Bojonegoro dikelola secara professional dan berpedoman pada

a. Mengutamakan kepentingan dan keselamatan pasien/penderita tidak semata-mata mencari

keuntungan secara finasial
b. Berorientasi kepada pelayanan masyarakat luas
c. Berorientasi pada pembangunan derajat kesehatan masyarakat
d. Tidak membedakan derajat sosial ekonomi penderita dalam hal mutu dan kesungguhan
pelayanan
e. Menyediakan fasilitas dan jasa bagi golongan masyarakat tidak mampu
f. Menyiapkan tenaga professional yang terlatih sehingga dapat meningkatkan mutu pelayanan
secara komprehensif
g. Membina hubungan dengan semua pihak yang berkepentingan dan berkaitan dengan
pelayanan kesehatan
h. Memanfaatkan teknologi kedokteran yang tepat guna dan tidak menyebabkan biaya atau
beban yang berlebihan
i. Selalu menyempurnakan sistem manajemen mutu melalui sistem akreditasi RS dan ISO
9001:2008 guna meningkatkan mutu pelayanan untuk mencapai standar yang ditentukan.

Hospital by law (statuta) RSIA Fatma Bojonegoro 2014 Page 23

 BAB VII
PENUTUP
Pasal 81

Demikian peraturan internal (Hospital by Laws) disusun agar dapat ditaati oleh pihak
yang berkepentingan di RSIA Fatma Bojonegoro pihak PT. Lian Medika Mandiri Bojonegoro
beserta pihak manajemen, tenaga medis,paramedis dan non medis diharapkan dapat bekerja
secara terpadu dalam menetapkan peraturan internal ini yang diselenggarakan dengan
peraturan perundangan beserta tata tertib lain yang berlaku. Dan jika dirasa perlu
penyempurnaan dan perubahan terhadap peraturan internal ini maka dapat dilakukan sesuai
kondisi dan peraturan yang berlaku

Ditetapkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal : 1 Juli 2014

PT. Lian Medika Mandiri

Herlin Sulistyani
DIREKTUR

Hospital by law (statuta) RSIA Fatma Bojonegoro 2014 Page 24