Anda di halaman 1dari 5

LAPORAN PELAYANAN PESERTA BPJS

RAWAT JALAN TINGKAT PERTAMA (RJTP)


BULAN :
NAMA FASKES /PUSTU/POLINDES :
ALAMAT :

DIAGNOSE / TANDA -
NO TANGGAL NO. KARTU PESERTA NAMA PEERTA TB BB T/D RR N RUJUK NOMOR TELPONE
KODE TANGAN
DIAGNOSE / TANDA -
NO TANGGAL NO. KARTU PESERTA NAMA PEERTA TB BB T/D RR N RUJUK NOMOR TELPONE
KODE TANGAN
Total Peserta dirujuk :

Mengetahui Tambak,
Kepala UPT PKM TAMBAK Pelaksana Pelayanan

drg.HELIZZAMAH
NIP: 197710312009082001 NIP/NRPTT

Anda mungkin juga menyukai