Blangko Pelayanan BPJS 2017
Blangko Pelayanan BPJS 2017
DIAGNOSE / TANDA -
NO TANGGAL NO. KARTU PESERTA NAMA PEERTA TB BB T/D RR N RUJUK NOMOR TELPONE
KODE TANGAN
DIAGNOSE / TANDA -
NO TANGGAL NO. KARTU PESERTA NAMA PEERTA TB BB T/D RR N RUJUK NOMOR TELPONE
KODE TANGAN
Total Peserta dirujuk :
Mengetahui Tambak,
Kepala UPT PKM TAMBAK Pelaksana Pelayanan
drg.HELIZZAMAH
NIP: 197710312009082001 NIP/NRPTT