SURAT PERNYATAAN

FORM REKANAN DAN SUPLIER

Nama Badan Usaha/Perorangan pada tagihan : .................................................

No. Telp. : .........................................................................................................

No. Fax. : .........................................................................................................

Email address : .........................................................................................................

(Untuk sementara bukti transfer hanya dapat dikirim via email)

Data untuk ditransfer (sesuai data di Bank) :

Nama : .........................................................................................................

Bank : .........................................................................................................

Cabang : .................................................. Kota:.............................................

No.rekening : .........................................................................................................

Demikian kami bertanda tangan di bawah ini memberikan keterangan ini dengan sebenarnya.
Apabila dikemudian hari ada perubahan nama sebagai penerima yang berhak atas pembayaran,
maka kami akan memberikan resmi kepada CIPUTRA GROUP.

Makassar ..............................

( DIREKTUR / PEMILIK )

1) Nama terang (fotocopy KTP dilampirkan)

2) Pilih salah satu (tidak boleh diatasnamakan)