Anda di halaman 1dari 3

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien seorang laki-laki, berusia 34 tahun datang ke UGD RSUD Karawang dengan keluhan
jantung berdebar yang dialaminya sejak 3 minggu sebelum masuk rumah sakit yang
dirasakan terus menerus sepanjang hari. Keluhan tersebut tidak disertai dengan sakit dada,
namun pasien mengeluh tangan sering gemetaran, mudah berkeringat, sulit tidur dan menjadi
lebih mudah marah. Selain itu, pasien juga mengeluhkan adanya lemas, mual dan muntah.
Lemas dirasakan sepanjang hari, terutama setelah melakukan pekerjaan. Setiap habis makan,
pasien mengeluh mual dan muntah. Dimana muntahannya berisi makanan yang dimakan
pasien. Disamping itu, nafsu makan pasien meningkat, tetapi berat badannya dirasakan terus
menurun. Pasien juga mengeluh cepat haus sehingga sering minum yang berakibat pasien
sering buang air kecil. Adanya diare atau konstipasi disangkal.
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien memiliki riwayat DM tidak terkontrol sejak lama. Namun pasien tidak tahu pasti sejak
kapan menderita DM. Pasien tidak memiliki riwayat hipertensi, asma, penyakit ginjal,
penyakit liver, maupun penyakit jantung. Pasien sudah pernah berobat ke poli jantung,
namun dinyatakan tidak memiliki penyakit jantung dan dikonsulkan ke poli dalam.
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada keluarga pasien yang mengalami keluhan yang sama. Tetapi ayah pasien memiliki
riwayat penyakit jantung.
Riwayat Kebiasaan
Saat muda sering mengkonsumsi alcohol dan merokok kira-kira sebungkus per hari. Namun,
pasien mengaku sudah berhenti sejak merasa dada nya sering berdebar

Keadaan umum : Tampak sakit sedang, tampak lemah


Kesadaran : Compos mentis
Kesan gizi : Gizi kurang
Tanda vital :
TD  130/80 mmHg
Nadi  120x/menit
Nafas  26x/menit
Suhu  36,3
Kepala : normosefali, rambut hitam kecoklatan, mudah dicabut, distribusi merata.
Mata : SI -/- CA -/-, eksoftalmus +
Telinga : terdapat serumen di liang telinga kanan dan kiri, hiperemis -/- , nyeri
tekan dan nyeri tarik -/-
Hidung : Deviasi septum (-), konka hiperemis -/- , sekret -/-, massa-/-, nafas
cuping hidung -/-
Mulut : Bibir tidak kering, tidak pucat, tidak sianosis. tonsil T1-T1, faring tidak
hiperemis
Leher : KGB tidak membesar
Tiroid : Tampak benjolan bilateral, simetris kanan-kiri, permukaan rata, nyeri
tekan negatif, konsistensi kenyal, ukuran sekitar 7 cm.
Thorax
Jantung
Inspeksi: ictus cordis tidak terlihat
Palpasi: ictus cordis teraba pada ICS 5 linea midklavikularis kiri
Perkusi: batas kanan jantung : ICS III-V linea sternalis kanan
batas kiri jantung : ICS IV linea midklavikularis kiri
batas atas jatntung : ICS III linea parasternalis kiri.
Auskultasi: BJ I & II reguler, gallop (-), murmur (-)
Paru
Inspeksi: pergerakan napas simetris
Palpasi: vocal fremitus teraba sama kuat
Perkusi: sonor pada kedua hemithorax
Auskultasi: suara napas vesikular, Rh -/-, Wh -/-
Abdomen
Inspeksi: bentuk cekung, kulit sawo matang, venektasi (-), smiling umbilikus (-), efloresensi
(-)
Auskultasi: bising usus (+), venous hum (-), arterial bruit (-)
Palpasi: supel, nyeri tekan (-), turgor kulit baik, hepar dan lien tidak teraba, undulasi (-)
Perkusi: timpani pada seluruh abdomen, shifting dullness (-)
Ekstremitas : inspeksi: warna kulit sawo matang, ikterik (-), flapping tremor (-),
palmar eritema (-), deformitas (-), efloresensi (-), dan kuku normal

Akral hangat: + | +
+|+
Edema: - | -
-|-
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan lab darah
26/4/2013
Hb : 15
Leukosit : 12.930 (leukositosis)
Trombosit : 191.000
Ht : 42
Diff.count : 0/2/0/71/21/6

GDS : 344 (hiperglikemia)


Ureum : 27,1
Kreatinin : 0.53
Natrium : 127 (hiponatremia)
Kalium : 5,6
Chlorida : 95
27/4/2013
DIAGNOSIS KERJA
Tirotoksikosis et causa suspek Grave’s disease dengan DM dan hiponatremia
VI. DIAGNOSIS BANDING
- Gondok multinodular toksik
- Atrial fibrilasi
- Penyakit Basedow (iodine induce)
- Ca tiroid
- Tumor colli anterio

PENATALAKSANAAN
VIII.
1. Tatalaksana di UGD
 Infus Nacl 0,9% 20 tetes/menit
 Injeksi insulin reguler 2x12 unit subkutan
 Ondancentron 3x1
 Ranitidin 2x1
 Digoxin 2x1
 Propanolol 3x10 mg
 PTU 3x1 tab
2. Tatalaksana lanjutan
3. Tanggal 29/04/2013
4. Infuse ringer laktat 16 tetes permenit
5. Propanolol 2x1
6. PTU 3x200 mg
7.
8. Tanggal 30/04/2013
9. Terapi lanjutan
10. Glipizid

11.
IX. PROGNOSIS
 ad vitam : ad bonam
 ad sanationam : dubia ad bonam
 ad fungsionam : dubia ad bonam

Perjalanan penyakit
Pasien mulai merasakan dada mulai berdebar-debar sejak usia 13 tahun saat menginjak di
bangku SMP kelas 1. Pasien mengaku sudah berobat dengan hasil yang baik, lalu
benjolannya mengempis dan gejalanya mereda. Tapi pasien tidak ingat sakit apa dan obat apa
yang diminum. Namun, setelah obat yang dikonsumsi habis, pasien mengaku tidak berobat
lagi sehingga dadanya disrasakan mulai berdebar-debar kembali dan benjolan di leher
dirasakan kembali membesar. Pasien pun mengaku telah berobat ke poli jantung dan
dikonsulkan ke poli dalam. Pada tanggal 26 april, pasien pun akhirnya dirawat dengan
diagnosis Tirotoksikosis et causa suspek Grave’s disease dengan DM dan hiponatremia.
Setelah dirawat selama 6 hari di ruang rengasdengklok, gejala pasien seperti dada berdebar,
mual, muntah, keringat berlebih tidak dirasakan lagi. Dan pada tanggal 1 mei 2013, pasien
diperbolehkan kembali ke rumah dengan tetap melakukan rawat jalan pada poli dalam