Jl. Nusantara No.18 Makale Tel +62423 24058 rsfatmkl@gmail.

com
Tana Toraja 91811 - Indonesia Fax +62423 22627

Nomor : 293.RSF-P.KLR.IX.2018 Kepada

Lampiran : Yth.Kepala Dines kesehatan
Perihal : Tagihan Biaya Perawatan dan Kab.Tana Toraja Cab.Sul-Sel
Pengobatan pasien JAMPERSAL Di
Tempat
Dengan Hormat,
Bersama ini kami sampaikan biaya perawatan dan baiaya pengobatan pasien JAMPERSAL
dengan rincian pasien sebagai berikut :
No Tanggal Pelayanan Nama Pasien Rawat Darurat dan No.RM
Rawat Inap
1 08 -08-2018 s/d 11-08-2018 Putriani Benteng Rp. 8.695.438. 152858
2 17-08-2018 s/d 21-08-2018 Kristina Rp. 3.247.820. 053078
3 28-08-2018 s/d 31-28-2018 Hermin Bongi Banne Rp 8.540.952 153316
Total Total Rp.20.484.210

Total Klaim keseluruhan : Rp.20.484.210

Terbilang : Dua Puluh juta Empat ratus delapan puluh empat ribu dua ratus
sepuluh ribu rupiah.
Pembayaran Klaim dapat ditransfer ke Bank BRI dengan Rekening 341301035831535
a/n: PT.CITRA RATNA NIRNALA
Pendapatan dan Bukti transfer agar disampaikan ke RS.Fatima Makale
Demikian disampaikan atas kerjasamanya diucapkan terima kasih

Makale, 03 September 2018

Direktur RS.Fatima Makale
Tana Toraja.

dr.Vicky Henoch Kandou

Jl. Nusantara No.18 Makale Tel +62423 24058 rsfatmkl@gmail.com
Tana Toraja 91811 - Indonesia Fax +62423 22627