SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a :
Tempat dan tanggal lahir :
Pendidikan / Jurusan :
Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya setelah diangkat menjadi Calon
Pegawai Negeri Sipil, saya bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Kabupaten Morowali sesuai
dengan unit kerja penempatan Sekurang-kurangnya 10 (sepuluh) tahun tidak bermohon
pindah.

Apabila saya tidak memenuhi pernyataan ini, saya bersedia diberhentikan tidak dengan hormat
sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Morowali,

Mengetahui / Menyetujui : Yang membuat pernyataan,

1. .............................. Materai 6000

Catatan :
1. Bagi yang belum berkeluarga, surat pernyataan harus mengetahui / menyetujui salah
satu orang tua.
2. Bagi sudah berkeluarga,surat pernyataan harus mengetahui / menyetujui istri / suami.