Diagnose : Tanggal :

Surgical Safety Checklist Tindakan : Jam Induksi :

Nama : Operator : Asisten : Jam Insisi :
Tanggal lahir : Anastesi : Asisten : Jam Selesai : RSI MADINAH-NGUNUT
Ruang/Register : Instrumen :
Sebelum induksi (SIGN IN) jam : Sebelum insisi (TIME OUT) jam : Sebelum meninggalkan kamar operasi
(SIGN OUT) Jam :

Apakah pasien telah dikonfirmasikan identitas, area □Konfirmasi bahwa semua tim operasi telah Perawat membacakan :
opersai, tindakan operasi, dan lembar persetujuan? memperkenalkan nama dan tugas masing-masing o Jenis tindakan
□ Sudah □ Belum □ Sudah □ Belum o Kecocokan jumlah instrument, kasa, jarum sebelum
dan sesudah operasi
Apakah area operasi telah ditandai? □ Konfirmasi nama pasien, jenis tindakan dan area yang
o Label pada spesimen (membacakan identitas pasien,
□ Sudah □ Belum □ Tidak perlu akan dioperasi
jenis spesimen, register, ruangan yang tertera pada
□ Sudah □ Belum
Apakah mesin anastesi dan obat-obatan telah diperiksa label)
kesiapannya? □ Apakah antibiotic profilaksi telah diberikan paling o Apakah ada permasalahan pada alat-alat yang
□ Sudah □ Belum tidak 60 menit sebelum operasi? digunakan
□ Sudah □ Belum
Apakah pulse oksimeter pada pasien telah berfungsi
Instrumen + anastesi + operator
baik? Antisipasi kejadian kritis
o Apa yang menjadi perhatian khusus pada masa
□ Ya □ Tidak Operator
pemulihan (recovery)
○ Apakah ada tindakan darurat atau prosedur diluar
Apakah pasien mempunyai riwayat alergi? ....................................................................................
standard operasi yang akan dilakukan?
□ Tidak ....................................................................................
□ Ya □ Tidak
□ Ya, …….. ....................................................................................
○ Berapa lama operasi?
Penyulit airway atau resiko aspirasi? ○ Bagaimana antisipasi kehilangan darah?
□ Tidak Anastesi
Operator
□ Ya, tapi telah tersedia peralatan untuk mengatasinya ○ Apakah peralatan sudah disterilisasi?
Resiko kehilangan darah >500ml atau 7cc/kgBB (anak) ○ Apakah ada perhatian khusus pada peralatan?

Petugas Anastesi, Apakah diperlukan instrumentasi radiologi?

□ Ya □ Tidak (__________)
Perawat Instrumen

(_______________)
(_______________)