SURAT IZIN ORANG TUA / WALI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Pipih
Umur : 57 Tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Kp. Sadarmanah

Dengan ini mengizinkan anak/istri saya :

Nama : Eti
Umur : 46 Tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Kp. Sadarmanah

Untuk bekerja sebagai Tenaga Kerja Wanota ( TKW ) ke Negara –Negara TIMUR TENGAH,
selama masa kontran 2 ( dua ) Tahun atau lebih.

Demikian surat izin ini diberikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum yang berlaku.

............................., .......................
Yang Diberikan Izin Yang Memberikan Izin

ETI PIPIH

Mengetahui
Kepala Desa / Aparat Setempat ..........................................

......................................