Lampiran : Keputusan Kepala Badan Pelayanan

Perizinan Terpadu Satu Pintu Kota

Samarinda.
Nomor : 530/ /SK-SP/A3/BPPTSP/ /2015
Tentang : Penetapan Standar Pelayanan

NAMA UNIT PELAYANAN : BADAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADU SATU PINTU

KOTA SAMARINDA
JENIS PELAYANAN : IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (BARU), IMB BANGUNAN
LAMA(PEMUTIHAN), IMB PEMISAHAN / BALIK NAMA DAN
IMB PERUBAHAN FUNGSI, IMB PENAMBAHAN

No. Komponen Uraian

1. Dasar Hukum 1. Undang-Undang Nomor 20 tahun 2011 tentang Rumah Susun
2. Undang-Undang Nomor 01 tahun 2011 tentang Perumahan dan
Kawasan Pemukiman
3. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 24 Tahun 2006 tentang
Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
4. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 20 Tahun 2008 tentang
Pedoman Organisasi dan Tata Kerja Unit Pelayanan Perizinan Terpadu di
Daerah.
5. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 32 tahun 2010 tentang
pemberian Izin Mendirikan Bangunan
6. Peraturan Daerah Kota Samarinda Nomor 15 Tahun 2000 tentang
Retribusi Izin Mendirikan Bangunan.
7. Peraturan Daerah Kota samarinda Nomor 12 Tahun 2008 tentang
Organisasi dan Tata Kerja Inspektorat, Badan Perencanaan Daerah dan
Lembaga Teknis Daerah Kota Samarinda.
8. Peraturan Walikota Samarinda Nomor 024 Tahun 2008 tentang
Penjabaran Fungsi dan Tata Kerja Struktur Organisasi Inspektorat, Badan
Perencanaan Daerah dan Lembaga Teknis Daerah Kota Samarinda.
2. Persyaratan Pelayanan Baru:
A. Bangunan Umum dan Bertingkat Konstruksi Bukan Bertulang
1. Formulir Permohonan / Surat Permohonan ( 2 rangkap )
2. Fotocopy KTP ( 2 lembar )
3. PBB tahun terakhir dan terbaru ( 2 lembar )
4. Surat Tanah dilegalisir ( 2 rangkap )
5. Gambar bangunan ( A3 ) ( 2 rangkap )
6. Gambar situasi / site plan / lay out / ( Memperhatikan Situasi
Lingkungan Sekitarnya : Bangunan tetangga, jalan, sungai dan
perbukitan / rawa ) (2 rangkap)
7. Denah (2 rangkap)
8. Tampak depan / samping / belakang / potongan (2 rangkap)
9. Rencana drainase (2 rangkap)
10. Fotocopy KARPEG khusus untuk PNS, TNI, POLRI, Pensiunan
dan Purnawirawan ( 2 lembar )
B. Bangunan Bertingkat dengan Konstruksi Beton Bertulang dan
Bangunan Khusus
1. Persyaratan sama seperti diatas ( Point A )
2. Gambar Konstruksi ( A3) ( 2 rangkap ) :
3. Perhitungan konstruksi, yang ditanda tangani penanggung jawab
 konstruksi. ( 2 rangkap )
4. Gambar Rencana pondasi ( 2 rangkap )
5. Gambar Struktur plat lantai ( 2 rangkap )
6.Gambar Penulangan balok / kolom / sloof ( 2 rangkap )
7.Gambar Detail penulangan balok / kolom / sloof ( 2 rangkap )
8.RAB khusus proyek Pemerintah ( 2 rangkap)
9.Susunan kepanitiaan ( khusus untuk bangunan sosial pendidikan dan
keagamaan 2 ( dua ) lembar
10. Rekomendasi, untuk bangunan khusus ( DISHUB, BLH, PMK,
DCKDTK)
Pemutihan:
1. Formulir permohonan/surat permohonan, 2 (dua) set;
2. Denah bangunan lengkap, 2 (dua) set;
3. Sket lokasi, 2 (dua) lembar;
4. Surat Tanah yang dilegalisir, 2 (dua) set;
5. Foto copy KTP Pemohon, 2 (dua) lembar;
6. Foto copy PBB, 2 (dua) lembar;
7. Photo bangunan, 2 (dua) lembar.

Pemisahan/Balik Nama:
1. Fotocopy Surat Tanah yang dilegalisir 2 ( dua ) set
2. Fotocopy Akte Jual Beli yang dilegalisir 2 ( dua ) set
3. Fotocopy PBB tahun terakhir 2 ( dua ) lembar
4. IMB asli 1 ( satu ) set
5. Gambar bangunan ( untuk IMB Pemisah )
6. Surat Pernyataan tetangga sebelah menyebelah 1 ( satu ) set
7. KARPEG khusus untuk PNS, TNI, POLRI, Pensiunan dan Purnawirawan (
2 lembar )
8. Fotocopy Pemohon dan Fotocopy Pemilik IMB terdahulu 2 ( dua )
lembar.

Perubahan Fungsi:
1. Permohonan IMB 2 ( dua ) set
2. Fotocopy KTP Pemohon / Pemilik asal 2 ( dua ) lembar
3. Fotocopy Surat Tanah yang dilegalisir 2 ( dua ) set
4. Fotocopy PBB tahun terakhir 2 ( dua ) lembar
5. Izin Prinsip, 2 ( dua ) lembar
6. Fotocopy IMB, 2 ( dua ) lembar
7. KARPEG khusus untuk PNS, TNI, POLRI, Pensiunan dan
Purnawirawan ( 2 lembar )
8. IMB asli pemilik asal 1 ( satu ) set.

Penambahan:
1. Formulir permohonan/surat permohonan, 2 (dua) set;
2. Denah bangunan lengkap, 2 (dua) set;
3. Sket lokasi, 2 (dua) lembar;
4. Surat Tanah yang dilegalisir, 2 (dua) set;
5. Foto copy KTP Pemohon, 2 (dua) lembar;
6. Foto copy PBB, 2 (dua) lembar;
7. Photo bangunan;
8. Gambar Bangunan (A3) 2 (dua) set;
 9. Gambar situasi / site plan / lay out / ( Memperhatikan Situasi
Lingkungan Sekitarnya : Bangunan tetangga, jalan, sungai dan
perbukitan / rawa ) (2 rangkap);
10. Gambar Konstruksi ( A3) dan Perhitungan konstruksi, yang ditanda
tangani penanggung jawab konstruksi, Gambar Rencana pondasi,
Gambar Struktur plat lantai, Gambar Penulangan balok / kolom / sloof,
Gambar Detail penulangan balok / kolom / sloof ( 2 rangkap ).
3. Sistem, Mekanisme 1. Pengajuan berkas permohonan di loket pelayanan;
dan Prosedur 2. Pemeriksaan berkas;
3. Pemeriksaan lokasi/lapangan;
4. Penetapan biaya/retribusi;
5. Pembayaran di kasir;
6. Proses pencetakan izin;
7. Tanda tangan Kepala Bidang Pelayanan Perizinan;
8. Tanda tangan Kepala Bidang Pendataan dan Penetapan;
9. Tanda tangan Kepala Badan;
10. Pengambilan izin terbit di loket pengambilan.
4. Jangka Waktu  IMB Baru = 21 ( Dua Puluh Satu ) hari kerja.
Penyelesaian  IMB Pemutihan = 7 ( tujuh ) hari kerja.
 IMB Pemisahan / Balik Nama = 7 (tujuh ) hari kerja.
 IMB Perubahan Fungsi = 7 (tujuh ) hari kerja
 IMB Penambahan = 21 ( Dua Puluh Satu ) hari kerja.
5. Biaya/Tarif 1. Rumus perhitungan retribusi IMB Baru dan Pemutihan;
Tabel I, II, III ( Lb x Harga Dasar ) = A
2. Rumus Perhitungan Retribusi IMB Balik Nama/Pemisahan :
Tabel I, II, III ( Lb x Harga Dasar ) = A
 Untuk RTT A x 25 % = B
 Untuk Non RTT A x 50 % = B
3. Rumus perhitungan retribusi IMB Perubahan Fungsi :
 Tabel I, II, III ( Lb x Harga Dasar ) = A x 50% = B
A. Biaya/Retribusi
Tabel Persentase Perhitungan Retribusi IMB

Tabel I.
N Prosen- Fungsi Jalan Prosentase Ar- Uta- Kolek- Lo- Gang.
o tase teri ma tor kal De Seta
sa pak

Bangu- Guna Fungsi Jalan

nan Bangunan

1 1,00 Peribadatan 1,25 1,15 1,00 0,75 0,60 0,50 0,40

2 1,00 Pendidikan 1,25 1,15 1,00 0,75 0,60 0,50 0,40

3 1,50 Kesehatan 1,88 1,73 1,50 1,13 0,90 0,75 0,60

4 1,00 RTT 1,25 1,15 1,00 0,75 0,60 0,50 0,40

5 1,50 Olah Raga 1,88 1,73 1,50 1,13 0,90 0,75 0,60

6 1,75 Pasar 2,19 2,01 1,75 1,31 1,05 0,88 0,70

7 1,75 Perkantor-an 2,19 2,01 1,75 1,31 1,05 0,88 0,70

 8 1,50 Rekreasi, Hiburan, 1,88 1,73 1,50 1,13 0,90
Kesenian, Museum

0,75 0,60

9 1,50 Kantor Pos 1,88 1,73 1,50 1,13 0,90

0,75 0,60
10 2,00 Bank 2,50 2,30 2,00 1,50 1,20

1,00 0,80
11 2,50 Restoran, Bioskop 3,13 2,88 2,50 1,88 1,50

1,25 1,00
12 2,50 Khusus 3,13 2,88 2,50 1,88 1,50

1,25 1,00
13 2,00 Campuran 2,50 2,30 2,00 1,50 1,20

1,00 0,80
14 2,00 Perniagaan, Perdagangan, 2,50 2,30 2,00 1,50 1,20
Pertokoan
1,00 0,80
Pembelanjaan Swalayan,
Mall

15 2,50 Industri 3,13 2,88 2,50 1,88 1,50

1,25 1,00
16 2,50 Hotel 3,13 2,88 2,50 1,88 1,50 1,25 1,00

Tabel II
N Lantai
o Prosentase Tingkat Bangunan Lantai I Lantai II - IV V
Prosentase Konstruksi Bangunan
1 Bangunan Permanen 1,00 1,00 1,50 2,00
2 Bangunan Semi Permanen 0,50 0,75
0,50 1,00
3 Bangunan Sementara 0,25 0,38
0,25 0,50

Tabel III
No Prosentase Zona Kota
1 Pusat Kota 1,25
2 Penunjang Pusat Kota 1,00
3 Transisi 0,75
4 Pinggiran Kota 0,50

Rumus Perhitungan Retribusi IMB

Tabel I, II, III ( Lb x Harga Dasar ) = A
Harga Dasar Bangunan Induk :
Bangunan Permanen = Rp. 1.325.000,-/m²
Bangunan Semi Permanen = Rp. 800.000,-/m²
Bangunan Non Permanen = Rp. 600.000,-/m²
Harga Bangunan Non Induk :
Bangunan Permanen = Rp. 700.000,-/m²
Bangunan Semi Permanen = Rp. 350.000,-/m²
Bangunan Non Permanen = Rp. 300.000,-/m²
6. Produk Pelayanan Sertifikat IMB Baru, Pemutihan, Pemisahan / Balik Nama, Perubahan
Fungsi dan Penambahan:
 Cover kertas A3, jilid antero bercorak imb, berwarna kuning
 Isi didalam cover menggunkan kertas ukuran A4 70 gram, berwarna
putih.
7. Sarana, Prasarana, 1. Meja kerja 6. Kursi 11. Gedung
 dan/atau Fasilitas 2. Meja komputer 7. Kertas cover 12. ATK
3. Komputer 8. Kertas isi cover 13. Gudang arsip
4. Printer 9. Lemari
5. Scanner 10. AC
8. Kompetensi Pelaksana 1. SMK/SMU Jurusan Tata Administrasi = Loket Pelayanan
2. Sarjana Terknik DIII/ST/MT = Back Office ( Bagian Teknis )
3. SH/SE/ST/MT/M.Si = Kepala Bagian Pelayanan Perizinan
4. MT/M.Si = Kepala BPPTSP
9. Pengawasan Internal 1. Kepala Bidang Pelayanan Perizinan;
2. Kepala Bidang Pendataan dan Penetapan;
3. Kepala Bidang Pengawasan dan Pengendalian.
10. Penanganan 1. Loket Pengaduan/saran
Pengaduan, Saran, 2. Kotak Pengaduan/saran
dan Masukan 3. SMS Pengaduan (SMS Center) 08115843555
4. Website : bpptsp.samarindakota.go.id
5. Email :ptsp.samarinda@gmail.com
11. Jumlah Pelaksana 8 (delapan) orang
12. Jaminan Pelayanan 1. 10 Budaya Malu
2. Pengurusan Izin sebaiknya tidak menggunakan jasa calo
3. Kami memberikan layanan kepada anda dengan cepat, Efektif,
Ramah, Inovatif dan Amanah.
4. Kami akan memberikan pelayanan dengan nilai-nilai akuntable sesuai
dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku
1. Kami sangat berterima kasih jika anda tidak memberikan tips kepada
petugas pelayanan kami
13. Jaminan Keamanan 1. Ruang Pelayanan nyaman dan Aman dilengkapi Kamera CCTV
dan Keselamatan
2. Adanya Petugas Security sebanyak 1 orang
Pelayanan
3. Tersedianya Tabung APAR.
4. Adanya Petugas OB. sebanyak 1 orang
14. Evaluasi Kinerja 1. Laporan (Dilakukan secara periodik setiap bulan,tiga bulan, enam
bulan dan satu tahun )
2. Satu tahun sekali dilakukan survey Indeks Kepuasan Masyarakat
(IKM). Dengan mekanisme, sebagai berikut :
a. Setiap pemohon izin yang mengambil izin jadi akan diberikan
formulir IKM untuk diisi.
b. Hasil isian akan dikumpulkan dan dilakukan penghitungan
skor/nilai dari 14 unsur dan direkapitulasi dalam bentuk excel.
c. Hasil rekapitulasi akan dilaporkan dalam rapat tim survey IKM
setiap bulan untuk dilakukan observasi dan evaluasi.
a. Hasil observasi dan evaluasi akan dijadikan dasar penyusunan
rencana kegiatan peningkatan kinerja pegawai.

Kepala Badan Pelayanan Perizinan Terpadu Satu Pintu

Kota Samarinda

Ir. H. Akhmad Maulana, HK, MM. MT

NIP. 19590601 199203 1 004
 Lembar Kerja-1

Tugas, Fungsi, Kewenangan, dan Dasar Hukum Kelembagaan

Unit Pelayanan : Badan Pelayanan Perizinan Terpadu Satu Pintu Kota Samarinda

Unsur/Aspek Dasar Hukum/Ketentuan

No Uraian
Manajemen yang terkait
1 Tugas dan fungsi Tugas dan Fungsi dari Badan Pelayanan 1. Peraturan Menteri Dalam
Perizinan Terpadu Satu Pintu Kota Samarinda Negeri Nomor 20 Tahun
adalah : 2008 tentang Pedoman
Tugas : Organisasi dan Tata Kerja
Unit Pelayanan Perizinan
Menyelenggarakan Pelayanan Administrasi di
Terpadu di Daerah;
Bidang Peijinan Secara Terpadu.
2. PERWALI Nomor 24 Tahun
Fungsi :
2008 Tentang Penjabaran
1. Perumusan kebijakan teknis di bidang Tugas, Fungsi dan Tata Kerja
perijinan secara terpadu sesuai dengan Struktur Organisasi
rencana strategis yang ditetapkan Inspektorat, Badan
Pemerintah Daerah ; Perencanaan Pembangunan
2. Pemberian dukungan atas perencanaan, Daerah dan Lembaga Teknis
Daerah Kota Samarinda.
pembinaan dan pengendalian kebijakan
teknis di bidang perijinan secara terpadu ;
3. Perumusan, perencanaan, pembinaan,
koordinasi dan pengendalian teknis di
bidang pendataan dan penetapan ;
4. Perumusan, perencanaan, pembinaan,
koordinasi dan pengendalian teknis di
bidang pelayanan perijinan ;
5. Perumusan, perencanaan, pembinaan,
koordinasi dan pengendalian teknis di
bidang pengendalian dan pengawasan ;
6. Penyelenggaraan urusan kesekretariatan;
7. Pembinaan Kelompok Jabatan Fugsional ;
8. Pelaksanaan tugas lain yang diberikan
oleh Kepala Daerah sesuai dengan bidang
tugasnya.
2. Kewenangan Pelayanan Administrasi
menyelenggarakan
jenis pelayanan
yaitu
3. Instansi/Unit/Satker 1. Dinas Cipta Karya dan Tata Kota 1. Undang-Undang Nomor 20
yang terkait dengan 2. Dinas Pendapatan Daerah tahun 2011 tentang Rumah
Susun;
penyelenggaraan
pelayanan 2. Undang-Undang Nomor 01
tahun 2011 tentang
Perumahan dan Kawasan
Pemukiman;
3. Peraturan Menteri Dalam
Negeri Nomor 32 tahun
 2010 tentang pemberian
Izin Mendirikan Bangunan;
4. Peraturan Daerah Kota
Samarinda Nomor 15 Tahun
2011 tentang Retribusi
Perizinan Tertentu;
5. Peraturan Walikota
Samarinda Nomor 24 Tahun
2008 tentang Penjabaran
Fungsi dan Tata Kerja
Struktur Organisasi
Inspektorat, Badan
Perencanaan Daerah dan
Lembaga Teknis Daerah Kota
Samarinda.
 Lembar Kerja-2

Jenis Pelayanan, Produk Pelayanan, Masyarakat,

dan Pihak Terkait

Unit Pelayanan : Badan Pelayanan Perizinan Terpadu Satu Pintu Kota Samarinda

Masyarakat/
Jenis Produk Dasar Hukum Penyelenggaraan Pihak
No Pengguna
Pelayanan Pelayanan pelayanan Terkait
Layanan

1 Pelayanan Izin 1. Undang-Undang Nomor 20 tahun Pemilik Dinas Cipta

2011 tentang Rumah Susun;
Administrasi Mendirikan Bangunan Karya dan
2. Undang-Undang Nomor 01 tahun
Tata Kota
Bangunan 2011 tentang Perumahan dan
Kawasan Pemukiman;
3. Peraturan Menteri Dalam Negeri
Nomor 32 tahun 2010 tentang
pemberian Izin Mendirikan
Bangunan;

1. Peraturan Daerah Kota Samarinda Pemilik Dinas

Nomor 15 Tahun 2011 tentang Bangunan Pendapatan
Retribusi Perizinan Tertentu
Daerah

1. Peraturan Walikota Samarinda Pemilik Badan

Nomor 24 Tahun 2008 tentang Bangunan Pelayanan
Penjabaran Fungsi dan Tata Kerja Perizinan
Struktur Organisasi Inspektorat, Terpadu
Badan Perencanaan Daerah dan Satu
Lembaga Teknis Daerah Kota
Samarinda.
 Lembar Kerja-3
Mekanisme dan Prosedur, Persyaratan, Biaya, dan Waktu

Unit Pelayanan : Badan Pelayanan Perizinan Terpadu Satu Pintu Kota Samarinda
Jenis Pelayanan : Pelayanan Administrasi

Mekanisme dan
Prosedur (sebutkan
Produk Persyaratan pelayanan urutan kegiatan Penanggung
No. Biaya Waktu
Pelayanan layanan dan Jawab
unit/simpul yang
terkait)
1 Izin Baru: 1. Pengajuan berkas Dikenakan 21 Kepala
A. Bangunan Umum dan permohonan di loket Biaya hari Badan
Mendirikan pelayanan;
Bertingkat Konstruksi Bukan Kerja
Bangunan Bertulang 2. Pemeriksaan berkas;
1. Formulir Permohonan / 3. Pemeriksaan
Surat Permohonan ( 2 lokasi/lapangan;
rangkap ) 4. Penetapan
2. Fotocopy KTP ( 2 lembar ) biaya/retribusi;
5. Pembayaran di kasir;
3. PBB tahun terakhir dan
6. Proses pencetakan
terbaru ( 2 lembar )
izin;
4. Surat Tanah dilegalisir ( 2
7. Tanda tangan Kepala
rangkap ) Bidang Pelayanan
5. Gambar bangunan ( A3 ) ( 2 Perizinan;
rangkap ) 8. Tanda tangan Kepala
6. Gambar situasi / site plan / Bidang Pendataan
lay out / ( Memperhatikan dan Penetapan;
Situasi Lingkungan 9. Tanda tangan Kepala
Sekitarnya : Bangunan Badan;
tetangga, jalan, sungai dan 10. Pengambilan izin
perbukitan / rawa ) (2 terbit di loket
rangkap) pengambilan.
7. Denah (2 rangkap)
8. Tampak depan / samping /
belakang / potongan (2
rangkap)
9. Rencana drainase (2
rangkap)
10. Fotocopy KARPEG khusus
untuk PNS, TNI, POLRI,
Pensiunan dan
Purnawirawan (2 lembar)

B. Bangunan Bertingkat dengan

Konstruksi Beton Bertulang
dan Bangunan Khusus
1. Persyaratan sama seperti
diatas ( Point A )
2. Gambar Konstruksi ( A3) ( 2
rangkap ) :
 Mekanisme dan
Prosedur (sebutkan
Produk Persyaratan pelayanan urutan kegiatan Penanggung
No. Biaya Waktu
Pelayanan layanan dan Jawab
unit/simpul yang
terkait)
3. Perhitungan konstruksi, yang
ditanda tangani penanggung
jawab konstruksi. ( 2 rangkap )
4. Gambar Rencana pondasi ( 2
rangkap )
5. Gambar Struktur plat lantai ( 2
rangkap )
6. Gambar Penulangan balok /
kolom / sloof ( 2 rangkap )
7. Gambar Detail penulangan
balok / kolom / sloof ( 2
rangkap )
8. RAB khusus proyek
Pemerintah ( 2 rangkap)
9. Susunan kepanitiaan ( khusus
untuk bangunan sosial
pendidikan dan keagamaan 2 (
dua ) lembar
10. Rekomendasi, untuk
bangunan khusus ( DISHUB,
BLH, PMK, DCKDTK)
Pemutihan:
1. Formulir permohonan/surat
permohonan, 2 (dua) set;
2. Denah bangunan lengkap, 2
(dua) set;
3. Sket lokasi, 2 (dua) lembar;
4. Surat Tanah yang dilegalisir, 2
(dua) set;
5. Foto copy KTP Pemohon, 2
(dua) lembar;
6. Foto copy PBB, 2 (dua)
lembar;
7. Photo bangunan, 2 (dua)
lembar.

Pemisahan/Balik Nama:
1. Fotocopy Surat Tanah yang
dilegalisir 2 ( dua ) set
2. Fotocopy Akte Jual Beli yang
dilegalisir 2 ( dua ) set
3. Fotocopy PBB tahun terakhir
2 ( dua ) lembar
4. IMB asli 1 ( satu ) set
5. Gambar bangunan ( untuk
IMB Pemisah )
6. Surat Pernyataan tetangga
 Mekanisme dan
Prosedur (sebutkan
Produk Persyaratan pelayanan urutan kegiatan Penanggung
No. Biaya Waktu
Pelayanan layanan dan Jawab
unit/simpul yang
terkait)
sebelah menyebelah 1 ( satu )
set
7. KARPEG khusus untuk PNS,
TNI, POLRI, Pensiunan dan
Purnawirawan ( 2 lembar )
8. Fotocopy Pemohon dan
Fotocopy Pemilik IMB
terdahulu 2 ( dua ) lembar.

Perubahan Fungsi:
1. Permohonan IMB 2 ( dua )
set
2. Fotocopy KTP Pemohon /
Pemilik asal 2 ( dua ) lembar
3. Fotocopy Surat Tanah yang
dilegalisir 2 ( dua ) set
4. Fotocopy PBB tahun terakhir
2 ( dua ) lembar
5. Izin Prinsip, 2 ( dua ) lembar
6. Fotocopy IMB, 2 ( dua )
lembar
7. KARPEG khusus untuk PNS,
TNI, POLRI, Pensiunan dan
Purnawirawan ( 2 lembar )
8. IMB asli pemilik asal 1 ( satu )
set.

Penambahan:
1. Formulir permohonan/surat
permohonan, 2 (dua) set;
2. Denah bangunan lengkap, 2
(dua) set;
3. Sket lokasi, 2 (dua) lembar;
4. Surat Tanah yang dilegalisir, 2
(dua) set;
5. Foto copy KTP Pemohon, 2
(dua) lembar;
6. Foto copy PBB, 2 (dua)
lembar;
7. Photo bangunan;
8. Gambar Bangunan (A3) 2
(dua) set;
9. Gambar situasi / site plan
/ lay out / (
Memperhatikan Situasi
Lingkungan Sekitarnya :
Bangunan tetangga, jalan,
sungai dan perbukitan /
 Mekanisme dan
Prosedur (sebutkan
Produk Persyaratan pelayanan urutan kegiatan Penanggung
No. Biaya Waktu
Pelayanan layanan dan Jawab
unit/simpul yang
terkait)
rawa ) (2 rangkap);
10. Gambar Konstruksi ( A3) dan
Perhitungan konstruksi, yang
ditanda tangani penanggung
jawab konstruksi, Gambar
Rencana pondasi, Gambar
Struktur plat lantai, Gambar
Penulangan balok / kolom /
sloof, Gambar Detail
penulangan balok / kolom /
sloof ( 2 rangkap ).
 Lembar Kerja-4
Sarana Prasarana dan Anggaran

Unit Pelayanan : Badan Pelayanan Perizinan Terpadu Satu Pintu Kota Samarinda

Produk Sarana Prasarana

No. Anggaran Keterangan*)
Pelayanan Pelayanan

Meja kerja
1 Izin Mendirikan APBD
Meja komputer
Bangunan
Komputer
Printer
Kursi
Kertas SK
Lemari
ATK
AC
Gudang arsip
Gedung
*) kolom keterangan diisi penjelasan kondisi sarana prasarana, sumber anggaran pelayanan dan sebagainya
 Lembar Kerja-5
Jumlah dan Kompetensi SDM

Unit Pelayanan : Badan Pelayanan Perizinan Terpadu Satu Pintu Kota Samarinda

Kualifikasi SDM yang

No. Produk Pelayanan Jumlah SDM Keterangan*)
tersedia
Izin Mendirikan 1. SMK/SMU Jurusan Tata
1 8 Orang
Administrasi = Loket
Bangunan Pelayanan
2. Sarjana Terknik
DIII/ST/MT = Back
Office ( Bagian Teknis )
3. SH/SE/ST/MT/M.Si =
Kepala Bagian
Pelayanan Perizinan
4. MT/M.Si = Kepala
BPPTSP

*) kolom keterangan diisi penjelasan kemungkinan penggunaan SDM oleh beberapa jenis atau produk
pelayanan.
 Lembar Kerja-6
Pengawasan Internal

Unit Pelayanan : Badan Pelayanan Perizinan Terpadu Satu Pintu Kota Samarinda

Status/Bentuk
Prosedur Dukungan SDM Sarana Keterangan
Organisasi
Struktural Berjenjang, mulai dari Front Setiap Tersedia : - SPIPISE
Office (FO), Pendaftaran, pengaduan - Ruang Tunggu - Proses
Pemeriksaan Berkas, Input ditangani oleh Bagi Pemohon, Pengadaan
data, Diperiksa oleh Back
petugas dan unit - Tersedia Touch Aplkasi IT
Office (BO), langsung ke
Penerbitan Izin, kerja khusus Screen, Untuk
Administrasi / Penomoran yang ditetapkan Memonitor
melekat Bukti Pembayaran, melalui SK Pelayanan.
Penandatanganan Surat Kepala Badan - Tersedia Situs
Izin, Penyerahan Surat Izin. Website untuk
Informasi.
 Lembar Kerja 7
Penanganan Pengaduan, Saran dan Masukan

Unit Pelayanan : Badan Pelayanan Perizinan Terpadu Satu Pintu Kota Samarinda

No Jenis Tindak Bentuk

. Prosedur Dukungan SDM Sarana
Penanganan Lanjut Organisasi
1. Pengaduan Tersedia Membentuk Internal : - Ruang Bidang
Layanan Tim Staff Badan pengaduan; Pengawasan
Pengaduan. Pengaduan. Pelayanan Perizinan - Petugas Khusus
Terpadu Satu Pintu
untuk mengelola
Pengaduan;
Kota Samarinda
- Kotak
pengaduan;
Eksternal : - SMS pengaduan
Instansi Terkait 08115843555;
- Email :
ptsp.samarinda
@gmail.com
2. Saran dan Tingkat Rapat Instansi Terkait Tim POKJA Pengaduan Tim POKJA
Masukan Mediasi Mediasi Tingkat Pemerintah
Berjenjang. Kota