Anda di halaman 1dari 2

LAMPIRAN : INSTRUMEN MONITORING DAN EVALUASI GSI (GERAKAN SAYANG IBU)

NO. PERTANYAAN DOKUMEN PENDUKUNG


1. Upaya apa saja yang sudah dilakukan
Pemerintah Kabupaten dalam menurunkan: Program Tahunan
a. Angka kematian ibu saat hamil Program Posyandu
b. Angka melahirkan dan masa nifas Program Kegiatan Bulanan dan Tahunan
(AKI) Notulen Rapat Kegiatan
c. Angka kematian bayi (AKB) Dokumen / Photo Kegiatan
(Mohon lampirkan data terkait)

2. Apakah Pemerintah Kabupaten sudah - Ada Notulen / Laporan


membentuk dan mempunyai SK serta - Ada Daftar Hadir
memiliki rencana kerja Satgas Pokjatab
GSI dari tingkat Desa/ Kelurahan,
Kecamatan sampai tingkat Kabupaten?
(Mohon lampirkan data terkait)

Bila belum mengapa jelaskan!


3. Apakah Pemerintah Kabupaten mempunyai - Peta Bumil yang mudah dilihat
data dan peta bumil yang akurat dan selalu
diperbaharui?( Mohon lampirkan data
terkait)

4. Apakah Pemerintah Kabupaten sudah - Ada ( Siapa Pengurusnya, Buku Catatan


membentuk pengorganisasian dan Tabungan )
Tabulin/Dasolin)? (Mohon lampirkan data - Data pemilik mobil atau kendaraan yang
terkait) bersedia mengantar pasien

5. Apakah Pemerintah Kabupaten sudah - SK dan Uraian Tugas Masing-masing Seksi


membentuk pengorganisasian ambulans Satgas
desa (Alat angkut seperti: Kelotok, Mobil,
Becak)? (Mohon lampirkan data terkait)

6. Apakah Pemerintah Kabupaten sudah - Contohnya Kantong Donor Darah, Sk atau


membentuk pengorganisasian donor darah Data yang mempunyai kendaraan yang
desa atau bank darah desa yang digunakan siap memerlukan atau yang siap
saat keadaan darurat ? (Mohon lampirkan
data terkait)

7. Apakah Pemerintah Kabupaten sudah - Ada surat kesepakatan dan perjanjian


membentuk pengorganisasian kemitraan dukun, bidan, dokter dan polisi
dukun bayi dengan bidan? (Mohon
lampirkan data terkait)
8. Apakah pemerintah Kabupaten sudah - Daftar kader – kader penghubung (Daftar
membentuk pengorganisasian kader tersebut harus di tempel di dinding)
penghubung/liason (kader penghubung)?
(Mohon lampirkan data terkait)

9. Apakah Pemerintah Kabupaten sudah - Ada daftar surat rujukan


membentuk adanya mekanisme/tata cara
rujukan?( Mohon lampirkan data terkait)

10. Apakah pemerintah Kabupaten sudah - Daftar Nama suami siaga


membentuk pengorganisasian : Suami - Bidan Siaga Harus ada daftarnya
Siaga, Warga Siaga, Bidan Siaga? (Mohon
lampirkan data terkait)
11. Apakah Pemerintah Kabupaten sudah - Tahun 2010 Desa Siaga sudah di
membentuk Desa Siaga? (Mohon canangkan
lampirkan data terkait) - Lihat Plang

12. Apakah penyuluhan kepada tokoh - Melihat Buku Tamu


masyarakat, tokoh agama, keluarga, suami - Buku Laporan Kegiatan
dan ibu hamil tentang peningkatan kualitas - Buku Catatan
hidup perempuan, pencegahan kematian
ibu, kematian bayi, ASI eksklusif,
kesehatan reproduksi dan wajib belajar
bagi perempuan sudah pernah dilakukan?
( Mohon lampirkan data terkait)

13. Apakah ada pencatatan dan pelaporan - Buku Catatan


kepada Pemerintah Kabupaten terkait - Buku Laporan Kegiatan GSI Tiap Bulan Di
pelaksanaan GSI di Desa/ Kelurahan dan Desa
Kecamatan? (Mohon lampirkan data terkait)

14. Apakah Pemerintah Kabupaten Mempunyai - Harus Ada SK GSI


SK Satgas Revitalisasi GSI tingkat
kecamatan termasuk rencana kerja Satgas
tersebut? (Mohon lampirkan data terkait)

15. Apakah koordinasi pelaksanaan revitalisasi - Cek buku tamu di desa apakah kabupaten
GSI sudah dilakukan oleh Pemerintah pernah mendatangi desa tersebut
Kabupaten? (Mohon lampirkan data terkait)

16. Apakah Pembinaan GSI ke desa/kelurahan


sudah dilakukan? (Mohon lampirkan
data terkait)

17. Apakah Pemerintah Kabupaten Sudah - Melihat keadaan Pondok SayangIbu


Melakukan peningkatan kapasitas dan (Kasur, Kamar, Toilet dll)
melengkapi sarana Revitalisasi GSI? - Ada Sekretariat
(Mohon lampirkan data terkait) - Plang Sekretariat
- Kamar Bersalin
- No Hp Penghubung
- Bidan
18. Komponen/Dinas/Sektor/Unsur/Ormas apa - Tokoh Masyarakat
saja yang terlibat dalam kepengurusan - Mantir
Satgas Rev.GSI? (Mohon lampirkan - PMI
data terkait) - Pemuda
- Berbentuk Sk Satgas
- Sk adaTupoksi di dalam Satgas

19. Apakah ada TUPOKSI masing-masing - SK SATGAS GSI


anggota Satgas Rev. GSI Desa/Kelurahan? - Uraian Tugas Sesuai dengan Tupoksi
Apakah TUPOKSI tersebut diinformasikan
kepada anggota Satgas? (Mohon lampirkan
data terkait)