3

BAB II
LAPORAN KASUS
2.1. Anamnesis

2.1.1 Identitas

Nama : Ny. M

Usia : 44th

Alamat : Pendarungan, Kabat

Pendidikan : SD

Pekerjaan : IRT

2.1.2 Keluhan Utama

Kedua mata berair

2.1.3 Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang sendiri ke Poli Mata RSUD Blambangan banyuwangi

dengan keluhan kedua mata berair, ± 1 bulan yang lalu. Awalnya mata kiri berair
disertai gatal, dan mata merah, beberapa hari kemudian mata kanan juga
mengalami keluhan yang sama. Pasien juga mengeluhkan terdapat kotoran mata
berwarna putih kekuningan terlebih bila bangun tidur dan mata terasa seperti ada
pasir bila berkedip. Tidak ada demam, atau riwayat trauma pada mata
sebelumnya.

2.1.4 Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat operasi Mata : Disangkal

Riwayat trauma pada mata : Disangkal
Riwayat penggunaan lensa kontak.: Disangkal

2.1.5 Riwayat keluarga

Riwayat penyakit serupa : disangkal

 4

2.1.6 Riwayat Terapi

Berobat ke klinik 2 minggu yang lalu, diberikan obat minum dan tetes
mata (pasien lupa nama obat) namun keluhan belum berkurang

2.2 Pemeriksaan Fisik

2.2.1 Vital Sign

Keadaan umum : baik

Kesadaran : compos mentis
Vital sign : TD = 110/70 mmHg HR = 70x/menit
RR = 12x/menit BB = 75 kg

2.2.2 Kepala/Leher

Kepala : (mata di status lokalis), preaurcularis limfadenopati, lain-lain

DBN
Leher : tidak ada kelainan

2.2.3 Thoraks

Cor : ictus cordis mid clavicular line sinistra, batas jantung kanan
parasternal line sinistra, HR 70x/menit reguler, bising (-)
Pulmo : simetrs, stem fremitus D~S, sonor, vesikuler, ronkhi/wheezing (-)

2.2.4 Abdomen

supel, hepar/lien tidak teraba, tidak teraba tumor, tidak nyeri tekan, tanda
cairan bebas (-) BU 3-6 x/menit

2.2.5 Ekstremitas superior/inferior

simetris, hangat, anemis (-)

2.2.6 Status Lokalis Pemeriksaan Oftalmologis

Pemeriksaan dengan head loupe dan senter + oftalmoskop direk

 5

OD Pemeriksaan OS
6/6 Visus 6/6
n/p TIO n/p
Orthophoria Posisi mata Orthophoria
Ke segala arah Pergerakan Ke segala arah

Krusta pada silia, edem+ Palpebra Krusta pada silia, edem+

Folikel + terutama pd Folikel + terutama pd
konjungtiva palpebra inferior konjungtiva palpebra inferior

Injeksi konjungtiva bulbi (+) Konjungtiva Injeksi konjungtiva bulbi (+)

Injeksi konjungtiva tarsal (+) Tarsalis Injeksi konjungtiva tarsal (+)
Injeksi silier (-) Bulbi Injeksi silier (-)
Jernih Kornea Jernih
Dalam , sel / flare (-) Bilik mata depan Dalam , sel / flare (-)
Bulat, sentral, refleks cahaya + Iris/Pupil Bulat, sentral, refleks cahaya +
Jernih Lensa Jernih
Jernih Vitreous Jernih
Papil bulat, batas tegas, CDR Fundus Papil bulat, batas tegas, CDR
0,3, aa/vv 2/3, RM +, retina 0,3, aa/vv 2/3, RM +, retina
baik baik

2.3 Resume

Ny M, 44 tahun mengeluh kedua mata berair sejak , ± 1 bulan yang lalu.

Awalnya mata kiri berair disertai gatal, dan mata merah, beberapa hari kemudian
mata kanan juga mengalami keluhan yang sama. Pasien juga mengeluhkan
terdapat kotoran mata berwarna putih kekuningan terlebih bila bangun tidur dan
mata terasa seperti ada pasir bila berkedip
 6

Pada pemeriksaan fisik, didapatkan preaurcularis limfadenopati pada

pemeriksaan kepala. Pada pemeriksaan palpebra didapatkan krusta pada silia dan
folikel di palpebra inferior. Pada konjingtiva bulbi didapatkan injeksi konjungtiva

2.4 Diagnosa Banding

1. Bilateral konjunctivitis et causa virus
2. Bilateral konjunctivitis et causa bacterial
3. Bilateral konjunctivitis et causa alergi
4. Bilateral konjunctivitis et causa fungi
5. Bilateral konjunctivitis et causa alergi

2.5 Usulan Pemeriksaan Penunjang

1. Pengecatan gram, KOH, giemsa dan kultur

2. Serologis
2.6 Diagnosa Kerja

Bilateral konjunctivitis et causa viral

2.7 Terapi

KIE untuk menjaga higiene mata dan nutrisi cukup

Levofloxacin tetes mata 6x1 tetes/hari

2.8 Prognosis

Dubia ad bonam