Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Format Rujukan Pasien

    Diunggah oleh

    Amat Run Down
    8 tayangan2 halaman

    Judul Asli

    edoc.site_format-rujukan-pasien (1).doc

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    8 tayangan2 halaman

    Format Rujukan Pasien

    Diunggah oleh

    Amat Run Down

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 2

    PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI UTARA

    RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TARUTUNG


    Jl. AGUS SALIM NO.1 TARUTUNG 22411

    RUJUKAN PASIEN KE LUAR RUMAH SAKIT


    No. Medical Record

    Nama Pasien : ………………………………………


    Tanggal lahir : .......................................................... Ruang : ………………………………………………
    Jenis Kelamin : ……………………………………… Dokter : … ……………………………………………
    SITUASION RECOMENDATION

    Perpindahan pasien: Tanggal ________pkl ___dari RS: ________________ke RS:________________ " . Therapi Terkini :
    Dokter ang mera!at : "# dr . __________________________________________________________ _________________________________________
    Diagnosa Medis : "# _________________________________________________________________ _________________________________________
    $# _________________________________________________________________ _________________________________________
    Pasien%keluarga sudah di&elaskan mengenai disgnosis : '# (a : ____ '# Tidak : _________________________________________
    _______________
    Prosedur pem)edahan%*n+asi, ang dilakukan : _________________Tanggal : ___________________
    $. Data ang disertakan :
    Masalah kepera!atan utama saat ini :
    /asil pemeriksaan: '# la)oratorium 0 '# 1oto Thorak0 '# 2T Scan0 '# 3S40 '# MR*0 '#
    " ______________________________________________
    *ndoskopi '# lain5lain : _______________________
    $. ______________________________________________
    6dmission 1orm : '# 1orm ru&ukan 0 '# 4elang *dentitas
    -. ______________________________________________
    . ______________________________________________
    KONDISI PASIEN DALAM PERJALANAN /RUJUKAN
    Jam Tensi Nadi RR Suhu
    BACK GROUND

    Ri!a at 6llergi%reaksi o)at : '# Tidak '# (a : _______ Nama 7)at : ________________________
    *nter+ensi Kepera!atan : '# Sudah '# 8elum
    *n,ormasi terkini kondisi pasien : _______________________________________________________
    Ke!aspadaan%precaution : '# 2ontact0 '# 6ir)orne0 '# Droplet

    ASESSMENT TINDAKAN KHUSUS DALAM PERJALANAN


    7)ser+asi terakir pukul : ___ Tingkat kesadaran : '# Depresi 0 '# demensia0 '# 2on,use A. JENIS TINDAKAN :

    42S : _____________'9%M% # Pupil ; reaksi caha a : Kanan ________0 Kiri : _________________ ______________________________________0Jam _________________________
    TD : _____mm/g0 Nd : ____<%mnt0 RR : _____<%mnt0 Suhu : ____oc0 Skala n eri : _______________ ______________________________________0Jam _________________________
    Diet%Nutrisi : '# oral 0 '# N4T: ___0)atasan cairan : ____cc0 '# Diet khusus : _____________________ ______________________________________0Jam _________________________
    8a): '# Normal0 '# *leustom %colostomi0 '# *nkontinensia al+i ______________________________________0Jam _________________________
    8ak : '# Normal0 '# Kateter 0 Tgl pemasangan : _____________________________________
    Mo)ilisasi : '# Jalan 0 '# Tirah )aring0 '# Duduk B. JENIS THERAPI YANG DIBERIKAN
    Trans,er%mo)ilisasi : '# Mandiri0 '# Di)antu se)agian0 '# Di)antu penuh ______________________________________0Jam _________________________
    6lat )antu ang digunakan: '# Tanpa alat )antu0 '# 4igi palsu0 '# Kaca mata0 '# 6lat )antu dengar ______________________________________0Jam _________________________
    =uka%pera!at diku)itus : '# Tidak0 '# (a0 Kondisi _______0 =okasi _______0 3kuran ____________ ______________________________________0Jam _________________________
    Pemasangan *n,us : Pukul : ____ 0 Jenis in,us ___________________________
    ______________________________________0Jam _________________________
    Ketera !a " Disetu&ui Mengetahui Diserahkan Diterima

    '# Mohon Terapi dan Penanaganan le)ih lan&ut


    '# Mohon Ja!a)an Konsul
    Pasien% P. Ja!a) DPJP Pera!at%*ncharge Dokter
    %Pera!at

    Anda mungkin juga menyukai