Waingapu, 05 Oktober 2018

Nomor : - Kepada
Lampiran : - Yth. Bupati SumbaTimur
Perihal : Lamaran Untuk Mengikuti Seleksi CPNS di-
Kabupaten Sumba Timur. T.A 2018 Waingapu

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Daniel Kenju Lala, S.Pd
Tempat/Tanggal Lahir : Kambajawa, 27 Maret 1986
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : S-1 Pendidikan Guru Sekolah Dasar (PGSD)
Jabatab yang dilamar : Guru Kelas Ahli Pertama
Alamat Domisili : JL. Adam Malik, RT 005/ RW 002, Kelurahan Kambajawa,
Kecamatan Kota Waingapu.

Dengan ini menyampaikan surat lamaran agar dapat mengikuti Seleksi Penerimaan Calon Pegawai
Negeri Sipil Lingkungan Kabupaten Sumba Timur Tahun Anggaran 2018 :

Sebagai bahan pertimbangan, berikut disampaikan hal-hal sebagai berikut :

1. Surat lamaran bermaterai Rp. 6000 ;
2. Hasil cetak Kartu Pendaftaran SSCN ;
3. Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) ;
4. Foto copy Transkip nilai yang telah dilegalisir:
5. Foto copy/hasil cetak penetapan akreditasi oleh Badan Akreditasi Nasional Perguruan Tinggi;
6. Dokumen persyaratan lainnya berdasarkan jenis formasi yang dilamar;

Demikian surat lamaran ini dibuat. Adapun seluruh data dan dokumen yang saya berikan adalah
benar.
Apabila dikemudian hari ditemukan data yang tidak benar , maka saya menerima keputusan panitia
membatalkan keiikutsertaan/kelulusan saya pada seleksi Calon Pegawai Negeri Sipil Lingkungan
Pemerintah Kabupaten Sumba Timur Tahun Anggaran 2018.
Atas perhatiannya diucapkan terimakasih.

Hormat saya,

( Daniel Kenju Lala, S.Pd)

 SURAT PERNYATAAN BESEDIA MENGABDI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Daniel Kenju Lala

Tempat/Tanggal Lahir : Kambajawa, 27 Maret 1986
Pendidikan : S-1 Pendidikan Guru Sekolah Dasar (PGSD)
Alamat Domisili : JL. Adam Malik, RT 005/ RW 002, Kelurahan
Kambajawa, Kecamatan Kota Waingapu.

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa apabila saya diterima menjadi
pegawai negeri sipil, maka saya bersedia mengabdi dan melaksanakan tugas di
instansi Pemerintah Kabupaten Sumba Timur sekurang-kurangnya 10 (sepuluh)
tahun.

Apabila saya melanggar pernyataan ini, saya bersedia bertanggung jawab dimuka
hukum serta siap menerima konsekuensi permohonan mutasi saya tidak akan di
proses lebih lanjut.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya secara sadar dan tanpa
paksaan untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Waingapu, 05 Oktober 2018

Yang membuat pernyataan,

( Daniel Kenju Lala )