Anda di halaman 1dari 1

KOP

SURAT KUASA
Nomor : ……………………

Saya yang bertandatangan di bawah ini :


Nama Lengkap :
Kelas / NPM :
Tanggal Lulus :
Telepon :
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA, memberikan KUASA kepada :

Nama Lengkap :
Pekerjaan :
Telepon :
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA, untuk MENGAMBIL IJAZAH milik
PIHAK PERTAMA, beserta kelengkapan tanda kelulusan yang lain dari Institut
Manajemen Telkom untuk digunakan sesuai keperluan PIHAK PERTAMA.

Demikian surat kuasa ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, 18 Desember 2011

Pihak Kedua Pihak Pertama

Materai 6000

Nama Lengkap Nama Lengkap