Anda di halaman 1dari 5

RESUME KASUS KELOLAAN HARIAN - 1

1. Identitas Pasien
a. Nama : Tn. J
b. Umur : 48 tahun
c. Jenis kelamin :L
d. Status : Kawin
e. Agama : Islam
f. Pekerjaan : Tidak bekerja
g. Alamat : Tamansari Wuluhan
h. RM : 123114
i. Diagnosa Medis : CKD Stadium V
j. Tanggal masuk RS : 20 Oktober 2017 jam : 07.00 WIB
k. Tanggal pengkajian : 20 Oktober 2017 jam : 08.30 WIB

2. RIWAYAT KESEHATAN
a. Keluhan utama:
Pasien mengeluh kakinya bengkak
b. Riwayat kesehatan sekarang:
Tn. J datang ke poli Hemodialisa untuk menjalani terapi hemodialisis yang
dilakukan dua kali seminggu. Tn. J telah menjalani terapi hemodialisis
selama dua tahun. Tn. J mengatakan kakinya bengkak dan badannya terasa
lemas.
c. Riwayat kesehatan klien sebelumnya:
Klien mengatakan mengalami gagal ginjal selama dua tahun. Sebelumnya
klien mengalami hipertensi selama satu tahun.
d. Pengkajian head to toe (DATA FOKUS)
1. Keadaan umum : cukup
2. Kesadaran : compos mentis
3. Penampilan: terlihat pucat, anemis dan lemas
4. Turgor kulit > 1 detik, kulit tampak kering
5. Tanda-tanda vital:
a. TD: 170/80 mmHg
b. Nadi: 80 x/menit
c. RR: 22x/menit
6. Ekstremitas bawah: ada pitting edema derajat 2
7. BB sebelum HD: 70 kg
8. BB kering: 68 kg
3. CATATAN PERAWATAN & PERKEMBANGAN KLIEN

Pre, Intra, dan Post Hemodialis

HARI/TGL/ PARAF
NO EVALUASI (SOAPIE)
JAM & NAMA
1. Senin/ 20 Pre HD Afan
Oktober 2017/ S: Pasien mengatakan kakinya bengkak dan badan terasa
lemas.
08.30 WIB O:
- Keadaan umum : cukup
- Kesadaran : compos mentis
- Penampilan: terlihat pucat, anemis dan lemas
- Turgor kulit > 1 detik, kulit tampak kering
- Tanda-tanda vital:
o TD: 170/80 mmHg
o Nadi: 80 x/menit
o RR: 22x/menit
- Ekstremitas bawah: ada edema, ada pitting edema
derajat 2
- BB sebelum HD: 70 kg
- BB kering: 68 kg

A: Masalah kelebihan volume cairan belum teratasi.

P: Intervensi
1. Catat tanda vital dasar: BB, suhu, nadi, laju napas
dan TD
2. Persiapkan alat hemodialisa meliputi mesin HD,
blood line, cairan dialisat, dializer, cairan heparin,
dan lain-lain
3. Cek alat dan cairan sesuai SPO
4. Gunakan teknik steril untuk insersi jarum dan
kateter penghubung

I: implementasi
1. Mencatat/mengukur tanda vital dasar: BB, suhu,
nadi, laju napas dan TD
2. Mempersiapkan alat hemodialisa meliputi mesin
HD, blood line, cairan dialisat, dializer, cairan
heparin, dan lain-lain
3. Mengecek alat dan cairan sesuai SPO
4. Menggunakan teknik steril untuk insersi jarum dan
kateter penghubung
E: S: pasien mengatakan nyeri pada luka insersi jarum akses
ketika di tusuk. Pasien mengatakan kakinya bengkak
O:Tekanan darah 170/80 mmHg, Nadi 80x/menit, RR
22x/menit, BB normal 68 kg, BB saat ini 70 kg. pasien
tampak lemah dan terbaring di tempat tidur. Keadaan umum
cukup, GCS 4E5V6M komposmentis, kaki tampak bengkak
kanan dan kiri, pitting edema derajat 2.
A: masalah belum teratasi
P: a. observasi pasien saat HD
b. kontrol heparin saat HD
c. catat UF yang sudah dikeluarkan
2. 10.00 WIB Intra HD Afan
S : Klien mengatakan nyeri pada luka insersi dan kakinya
masih bengkak.
O:
- Keadaan umum : cukup
- Kesadaran : compos mentis
- Penampilan: terlihat pucat, anemis dan lemas
- Turgor kulit > 1 detik, kulit tampak kering
- Tanda-tanda vital:
o TD: 170/80 mmHg
o Nadi: 80 x/menit
o RR: 22x/menit
- Ekstremitas bawah: ada edema, ada pitting edema
derajat 2

A: Masalah kelebihan volume cairan belum teratasi

P: Intervensi dilanjutkan:
1. Monitor tanda-tanda vital
2. observasi pasien saat HD
3. kontrol heparin saat HD
4. catat UF yang sudah dikeluarkan

I: Implementasi:
1. Mengukur tanda-tanda vital
2. Mengobservasi pasien saat HD: pasien tampak
tidur saat proses HD
3. Mengobservasi heparin pada syringe pump tersisa
2 cc
4. Mencatat UF yang sudah dikeluarkan : UF yang
dikeluarkan sebanyak 1,29, UF goal 2 liter dengan
kecepatan 205 ml/jam dan waktu hemodialisa 4
jam.

E : Evaluasi
S: Klien mengatakan tidak ada keluhan
O: Heparin pada sringe pump jam tersisa 2 cc,
pengeluaran cairan UF sebanyak 1,29, liter.
A: Masalah kelebihan cairan teratasi sebagian
P:
a. kaji keluhan klien setelah HD
b. balut bekas insersi jarum klien
c. catat UF cairan yang dikeluarkan

3. 11.30 WIB Post HD Afan


S: Klien mengatakan bahwa tidak ada keluhan setelah
proses hemodialisa, bengkak pada kakinya berkurang
O: - k/u cukup
- Penampilan: terlihat pucat,anemis dan lemas
- Turgor kulit > 1 detik, kulit tampak kering
- Tanda-tanda vital:
TD: 180/90 mmHg
Nadi: 90 x/menit
RR: 22x/menit
- Ekstremitas bawah: edema berkurang
- BB setelah HD: 69 kg

A: Masalah kelebihan volume cairan teratasi sebagian

P: Intervensi dilanjutkan
1. kaji keluhan klien setelah HD
2. balut bekas insersi jarum pasien
3. catat UF cairan yang dikeluarkan
4. Ukur TTV dan BB pasien
5. Rapikan alat dan pasien
6. Anjurkan pembatasan cairan
7. Motivasi untuk jadwal HD berikutnya

I: Implementasi:
1. Mengkaji keluhan klien setelah HD
2. Membalut bekas insersi jarum pasien
3. Mencatat UF cairan yang dikeluarkan
4. Mengukur TTV dan BB pasien
5. Merapikan alat dan pasien
6. Menganjurkan pembatasan cairan
7. Memotivasi untuk jadwal HD berikutnya

E:
S: klien mengatakan tidak ada keluhan
O: Tekanan darah 180/90mmHg, Nadi 90 x/menit, RR
22 x/menit, Pengeluaran cairan telah mencapai
UFG yaitu 2 liter pada pukul 11.30 WIB. Keadaan
umum cukup, GCS 4E5V6M kompos mentis,
bengkak pada kaki berkurang, pitting edema 1. BB
setelah HD 69kg
A: masalah kelebihan volume cairan teratasi
P:
a. motivasi pasien untuk jadwal HD berikutnya