ENFERMEDADES DE TRANSMISION SEXUAL

CASO 12: URETRITIS, ENDOCERVICITIS Y ENFERMEDAD INFLAMATORIA PELVICA

Una mujer de 19 años acudió a la clínica por mostrar dolor en hipogastrio que había durado dos
días, y una secreción vaginal amarillenta, que surgió cuatro días antes, un día después del último día
de su menstruación. Había tenido relaciones sexuales con dos compañeros al mes anterior, incluida
una nueva pareja 10 días antes de acudir a la clínica.

CUADRO CLINICO:
La temperatura de la paciente era 37.5°C y los demás signos vitales eran normales. En la exploración
física se observó una secreción mucopurulenta amarillenta que salía del orificio cervicouterino. A la
palpación hubo moderado dolor en el cuadrante inferior izquierdo del abdomen. La exploración
pélvica bimanual indico dolor con la movilización del cuello uterino y dolor en los anexos más
intenso en el lado izquierdo que en el derecho.

DATOS DE LABORATORIO:
No se identificó M. gonorrhoeae en cultivo del endocervix, pero se identificó C. trachomatis.

TRATAMIENTO:
Se hizo el diagnóstico de enfermedad inflamatoria pélvica (PID, pelvic inflammatory disease). La
paciente fue tratada con un esquema ambulatorio, con una sola dosis de ceftriaxona más doxiciclina
durante dos semanas. Sus compañeros acudieron a la clínica y recibieron tratamiento.

COMENTARIO:
En los varones la secreción uretral se clasifica como uretritis gonocócica, causada por N.
gonorrhoeae, o uretritis no gonocócica causada por C. trachomatis (15 a 55% de los casos), o por
Ureaplasma urealyticum (20 a 40% de los casos) y en pocas ocasiones por Trichomonas vaginalis. El
diagnostico se basa en la presencia o ausencia de diplococos gramnegativos intracelulares en la
secreción uretral teñida. Es importante estudiar a todo sujeto con uretritis, y para ello usar métodos
de amplificación de ácido nucleico en busca de C. trachomatis y N. gonorrhoeae. La ceftriaxona se
usa frecuentemente para tratar la uretritis gonocócica, pero cabe recurrir a quinolonas en regiones
en que se ha señalado poca resistencia del microorganismo. La doxiciclina o la azitromicina se
utilizan para combatir la uretritis no gonocócica, y se recomienda ampliamente que los casos de
varones con infección gonocócica también reciban tratamiento para infección por clamidias por la
posibilidad de que coexistan ambos cuadros infecciosos.
En las mujeres, el diagnóstico diferencial de endocervicitis (cervicitis mucopurulenta) debe
establecerse entre la gonorrea y la infección por C. trachomatis. El diagnóstico se confirma por
cultivo de la secreción endocervical o por medio de estudios de amplificación de ácido nucleico de
N. gonorrhoeae y métodos moleculares para el diagnóstico de C. trachomatis. Se plantean tres
grandes opciones terapéuticas: 1) tratar los cuadros producidos por N. gonorrhoeae y C. trachomatis
antes de contar con los resultados del cultivo; 2) tratar únicamente el cuadro de C. trachomatis si
es pequeña la prevalencia de infecciones por N. gonorrhoeae, pero es grande la posibilidad de una
infección por clamidias, o 3) esperar que lleguen los resultados de cultivo, si es pequeña la
prevalencia de las dos enfermedades y es grande la posibilidad de que el paciente cumpla con la
recomendación de una visita de seguimiento. Los tratamientos recomendados son iguales a los que
mencionamos en párrafos anteriores contra la uretritis.

La enfermedad inflamatoria pélvica (PID), también recibe el nombre de salpingitis, que es la

inflamación del útero, las trompas y los anexos que no está relacionada con cirugía ni embarazo. La
PID es la principal consecuencia de infecciones endocervicales por N. gonorrhoeae y C. trachomatis
y más de la mitad de los casos son causados por alguno de dichos microorganismos, o por ambos.
La incidencia de PID gonocócica es alta en zonas de bajos recursos, en tanto que la PID por clamidias
es más frecuente en estudiantes universitarias y clases más solventes desde el punto de vista
económico. Otras bacterias que suelen intervenir como causa de PID son las intestinales y los
anaerobios vinculados con la vaginosis bacteriana. El síntoma inicial frecuente es el dolor en el
hipogastrio. También se observan a menudo secreción vaginal anormal, hemorragia uterina, disuria,
dispareunia, nausea y vómito, y fiebre. La principal complicación de la PID es la infertilidad por
oclusión de las trompas uterinas; se ha calculado que 8% de las mujeres se tornan infértiles después
de un episodio de PID; 19.5% después de dos episodios y 40% después de tres o más episodios. Hay
que pensar en PID como diagnóstico clínico en toda mujer en edad reproductiva, que tenga dolor
pélvico. Las pacientes suelen mostrar los clásicos signos físicos además de las manifestaciones
iniciales, incluidos dolor del hipogastrio. Con el desplazamiento del cuello uterino y en los anexos.
El diagnóstico clínico se confirma por visualización laparoscópica del útero y las trompas,
procedimiento que no es práctico y se realiza poco; sin embargo, en promedio, 33% de las mujeres
con el diagnóstico diferencial incluye embarazo ectópico y apendicitis, y otras enfermedades. En
mujeres con PID se recomienda la hospitalización con tratamiento intravenoso para disminuir la
posibilidad de infertilidad. Los regímenes medicamentosos intrahospitalarios incluyen cefoxitina y
doxiciclina o gentamicina y clindamicina. Los esquemas ambulatorios comprenden dosis únicas de
cefoxitina o ceftriaxona más doxiciclina, o la combinación de ofloxacina y metronidazol.

CASO 13: VAGINOSIS Y VAGINITIS

Una mujer de 28 años acudió a la clínica por mostrar una secreción vaginal blanquecina-grisácea
fétida, que percibió por primera vez seis días antes. Había tenido actividad sexual con un solo
compañero, que comenzó su relación con ella en el mes anterior.

CUADRO CLINICO:
En la exploración física se detectó una secreción blanquecina-gris, homogénea y acuosa, adherida a
la pared vaginal. No hubo secreción del orificio cervical. Los datos de la exploración ginecológica
bimanual fueron normales y también lo fue el resto de la exploración física.

DATOS DE LABORATORIO:
El pH del líquido que salía de la vagina fue de 5.5 (normal, <4.5). Al agregar hidróxido de potasio en
una laminilla se percibió un olor semejante a amoniaco (olor “a pescado”). En la preparación
húmeda del líquido se identificaron muchas células epiteliales con bacterias adheridas (células
clave). No se detectaron PMN. El diagnóstico fue de vaginosis bacteriana.

TRATAMIENTO:
Con la administración de metronidazol dos veces al día durante siete días, el trastorno desapareció
rápidamente. Se tomó la decisión de no tratar a su compañero sexual, salvo que en ella reapareciera
la vaginosis.
 COMENTARIO:
Es necesario diferenciar la vaginosis bacteriana de la secreción vaginal normal, de la vaginitis por T.
vaginalis y de la vulvovaginitis por C. albicans. Las enfermedades mencionadas son muy frecuentes
y afectan en promedio a 20% de las mujeres que acuden a atención ginecológica. La mayoría de las
mujeres tiene como mínimo un episodio de vaginitis o vaginosis durante la edad reproductiva.

La vaginosis bacteriana recibe su nombre porque en la secreción de la vagina no se detectan PMN,

es decir, el cuadro no es inflamatorio. En los casos que surgen con la infección por Gardnerella
vaginalis, disminuye el número de los lactobacilos de la flora vaginal normal y se alcaliniza el pH de
la vagina. Como singo concomitante surge proliferación excesiva de G. vaginalis, y de bacterias
anaerobias vaginales, con lo cual la secreción tiene un olor a amoniaco. Además de G. vaginalis, en
la vaginosis bacteriana se han identificado bacilos gramnegativos curvos del género Mobiluncus que
se pueden identificar en la secreción vaginal teñida por el método de Gram.

T. vaginalis es un protozoo flagelado. La vaginitis por T. vaginalis se diagnostica mejor por medio de
una preparación húmeda del líquido vaginal en la cual se identifican tricomonas móviles de tamaño
un poco mayor que el de los PMN. En un medio frio las tricomonas pierden su movimiento y por ello
es mejor utilizar solución salina (37°C), laminillas y cubreobjetos a temperatura corporal cuando se
elaboren las preparaciones húmedas, y examinarlas inmediatamente.

La vulvovaginitis por Candida suele aparecer después de la antibioticoterapia contra alguna

infección bacteriana. Los antibióticos disminuyen la flora genital normal y con ello permiten que
proliferen levaduras y produzcan síntomas. Por esa razón, la vulvovaginitis por Candida no
constituye realmente una enfermedad de transmisión sexual.

VAGINITIS Y VAGINOSIS BACTERIANA

Normal Vaginosis bacteriana Vaginitis por T. Vulvovaginitis por C.

vaginalis albicans
Síntomas y Ninguna Secreción fétida y puede Secreción fétida y Secreción; prurito y
signos primarios haber prurito puede haber prurito ardor de la piel de la
vulva
Secreción Poca, blanca y con Mayor secreción, Mayor secreción de Mayor secreción,
vaginal floculación material acuoso, color amarillento, blanquecina, caseosa y
homogéneo, verdoso, espumosa y similar al queso cottage
blanquecino, gris y adherente. A menudo
adherente. se detectan petequias
en el cuello del útero
pH <4.5 >4.5 >4.5 <4.5
Olor Ninguno Frecuente, a pescado A veces huele a Ninguno
pescado
Imagen Células epiteliales Células propias de la Tricomonas móviles; En la preparación con
microscópica con lactobacilos vaginosis con bacilos muchos PMN KOH se advierten
adheridos ; ausencia de levaduras en fase de
PMN eclosión y seudohifas
Tratamiento Ninguno Metronidazol por vía oral Metronidazol por vía Algún antimicótico
o tópica oral azólico tópico
CASO 14: ULCERAS GENITALES
Un varón de 21 años acudió a la clínica y señalo como signo principal una ulcera en el pene. La lesión
empezó como una pápula que se presentó tres semanas antes y evoluciono poco a poco hasta
ulcerarse. No tenía dolor ni hubo pus ni secreción de la ulcera. El paciente se había atendido en
fechas anteriores por una enfermedad de transmisión sexual y se sospechaba que intercambiaba
drogas por sexo.

CUADRO CLINICO:
La temperatura del paciente era de 37°C, su pulso de 80 latidos/min, tenía 16 respiraciones por
minuto y presión arterial de 110/80mmHg. Se identificó una ulcera de un centímetro en el lado
izquierdo del cuerpo del pene, con una base limpia y bordes elevados, con induración moderada.
La palpación produjo poco dolor. Se palparon ganglios linfáticos en la ingle izquierda, de 1 a 1.5 cm
de diámetro.

DATOS DE LABORATORIO:
La lesión del pene se limpió con suavidad con solución salina y gasa y se obtuvo de la base de la
lesión un volumen pequeño de exudado claro que se colocó en una laminilla y se estudió con
microscopia de campo oscuro. Se observaron innumerables espiroquetas. La prueba serológica de
detección, la reagina plasmática rápida (RPR, rapid plasma reagin) en busca de sífilis, mostro
positividad en una dilución de 1:8. También hubo positividad en la prueba confirmatoria de
absorción de anticuerpos fluorescentes contra treponema (FTA-ABS, fluorescent treponemal
antibody absorption test).

TRATAMIENTO Y SEGUIMIENTO:
El paciente recibió una sola dosis de penicilina benzatínica. Seis meses después su prueba RPR era
negativa, pero se esperaba que la prueba FTA-ABS seguiría positiva durante toda su vida. El paciente
menciono a cinco mujeres con que había tenido relaciones sexuales en los treinta días anteriores de
su visita a la clínica. De ellas tres fueron localizadas por investigadores en salud pública y dos
mostraron resultados positivos en las pruebas serológicas para sífilis y fueron sometidas a
tratamiento. Las dos restantes que no fueron localizadas habían migrado a otras ciudades y se
desconocía su domicilio.

COMENTARIOS:
Las tres principales enfermedades que producen ulceras en genitales son: sífilis, herpes genital y
cancroide. Dos de las enfermedades con esas características, aunque surgen con menor frecuencia,
son la lesión inicial del linfogranuloma venéreo causada por C. trachomatis y el granuloma inguinal
(donovanosis), enfermedad poco frecuente causada por Klebsiella granulomatis. El linfogranuloma
venéreo es un cuadro generalizado que incluye fiebre, malestar general y linfadenopatía; puede
mostrar bubones en la ingle. El diagnóstico por lo común se confirma por medio de pruebas
serológicas, pero en el cultivo del pus aspirado de uno de tales bubones se puede identificar C.
trachomatis.
 Sífilis primaria Herpes genital Chancroide
(lesiones iniciales)
Agente etiológico Treponema pallidum Virus de herpes Haemophilus ducreyi
simple
Periodo de incubación Tres semanas (10 a 90 Dos a siete días Tres a cinco días
días)
Cuadro inicial usual Pápula Pápula dolorosa al tacto que se
moderadamente ulcera en 24 h
dolorosa que se
transforma en úlcera
en el transcurso de
una a varias semanas
Estudios diagnósticos Estudio del exudado Cultivo de Haemophilus
del chancro, con ducreyi, en dos tipos de medios
campo oscuro; enriquecidos (como mínimo),
pruebas serológicas que contengan vancomicina y
que se incuban a 33°C
Secuelas persistentes Sífilis secundaria con Herpes genital Buzón inguinal
lesiones recurrente
mucocutaneas; sífilis
terciaria
Tratamiento Penicilina benzatínica Ceftriaxona, azitromicina,
G; si el sujeto es eritromicina o ciprofloxacina.
alérgico a ella, recurrir
a la doxiciclina