Formulir Self Assesment Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan

FORMULIR SELF ASSESMENT
FASILITAS KESEHATAN RUJUKAN TINGKAT LANJU

(RUMAH SAKIT UMUM KELAS A)
1. Nama Faskes : …………………………………………………………………………………………………………………………
2. Nama Pimpinan Faskes : …………………………………………………………………………………………………………………………
3. Alamat : …………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
4. No. Telepon & Email : …………………………………………………………………………………………………………………………
5. Kepemilikan : …………………………………………………………………………………………………………………………
I. PERSYARATAN MUTLAK
Dokumen Pendukung
1). Surat / Aplikasi Permohonan Kerja Sama menjadi Faskes BPJS
2). Surat Izin Operasional Penyelenggaraan Rumah Sakit
3). Surat Penetapan Kelas Rumah Sakit *
4). Surat Izin Praktik (SIP) tenaga kesehatan yang berpraktik
5). Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) badan atas nama Faskes
6). Salinan perjanjian kerja sama dengan jejaring (bagi faskes yang melakukan kerja sama dengan jejaring )
7). Sertifikat Akreditasi**
Catatan :
* Sesuai PMK No. 56 Tahun 2014, penetapan kelas rumah sakit melekat pada ijin operasional penyelenggaraan rumah sakit
** Terkait dengan Sertifikat Akreditasi mengikuti ketentuan masa transisi sesuai Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 99 Tahun 2015
II. PERSYARATAN TEKNIS

KRITERIA
SKOR
A. JENIS PELAYANAN DAN SUMBER DAYA MANUSIA 30%
1 Pelayanan Medik Umum 3%
- Jumlah dokter umum 1-17 orang 18 orang > 18 orang 50% 100
- Jumlah dokter gigi 1-4 orang 4 orang > 4 orang 50% 100
2 Pelayanan Gawat Darurat menggunakan menggunakan metode triase Ya Tidak 3% 100
3 Pelayanan Medik Spesialis Dasar (Penyakit Dalam, Kesehatan Anak, Bedah, Obgyn) 5%
- Jumlah dokter spesialis Penyakit Dalam 1- 5 orang 6 orang > 6 orang 25% 100
- Jumlah Dokter Spesialis Kesehatan Anak 1- 5 orang 6 orang > 6 orang 25% 100
- Jumlah Dokter Spesialis Bedah 1- 5 orang 6 orang > 6 orang 25% 100
- Jumlah Dokter Spesialis Obgyn 1- 5 orang 6 orang > 6 orang 25% 100
4 Pelayanan Medik Spesialis Penunjang 10%

- Jumlah Dokter Spesialis Anestesi 1-2 orang 3 orang > 3 orang 20% 100
- Jumlah Dokter Spesialis Radiologi 1-2 orang 3 orang > 3 orang 20% 100
- Jumlah Dokter Spesialis Patologi Klinik 1-2 orang 3 orang > 3 orang 20% 100
- Jumlah Dokter Spesialis Patologi Anatomi 1-2 orang 3 orang > 3 orang 20% 100
- Jumlah Dokter Spesialis Rehabilitasi Medik 1-2 orang 3 orang > 3 orang 20% 100
5 Pelayanan Medik Spesialis Lain 10%

- Jumlah Dokter Spesialis Mata 1-2 orang 3 orang > 3 orang 8% 100
- Jumlah Dokter Spesialis THT 1-2 orang 3 orang > 3 orang 8% 100
- Jumlah Dokter Spesialis Syaraf 1-2 orang 3 orang > 3 orang 8% 100
- Jumlah Dokter Spesialis Jantung Pembuluh Darah 1-2 orang 3 orang > 3 orang 8% 100
- Jumlah Dokter Spesialis Kulit Kelamin 1-2 orang 3 orang > 3 orang 8% 100
- Jumlah Dokter Spesialis Kedokteran Jiwa 1-2 orang 3 orang > 3 orang 8% 100
- Jumlah Dokter Spesialis Paru 1-2 orang 3 orang > 3 orang 8% 100
- Jumlah Dokter Spesialis Orthopedi 1-2 orang 3 orang > 3 orang 8% 100
- Jumlah Dokter Spesialis Urologi 1-2 orang 3 orang > 3 orang 8% 100
- Jumlah Dokter Spesialis Bedah Syaraf 1-2 orang 3 orang > 3 orang 8% 100
- Jumlah Dokter Spesialis Bedah Plastik 1-2 orang 3 orang > 3 orang 8% 100
- Jumlah Dokter Spesialis Kedokteran Forensik 1-2 orang 3 orang > 3 orang 8% 100
6 Pelayanan Medik Subspesialis 20%

- Jumlah Dokter Subspesialis Bedah 1 orang 2 orang > 2 orang 7% 100
- Jumlah Dokter Subspesialis Penyakit Dalam 1 orang 2 orang > 2 orang 7% 100
- Jumlah Dokter Subspesialis Kesehatan Anak 1 orang 2 orang > 2 orang 7% 100
- Jumlah Dokter Subspesialis Obgyn 1 orang 2 orang > 2 orang 7% 100

- Jumlah Dokter Subspesialis Mata 1 orang 2 orang > 2 orang 7% 100
- Jumlah Dokter Subspesialis THT 1 orang 2 orang > 2 orang 7% 100
- Jumlah Dokter Subspesialis Syaraf 1 orang 2 orang > 2 orang 7% 100
- Jumlah Dokter Subspesialis Jantung dan Pembuluh Darah 1 orang 2 orang > 2 orang 7% 100
- Jumlah Dokter Subspesialis Kulit dan Kelamin 1 orang 2 orang > 2 orang 7% 100
- Jumlah Dokter Subspesialis Kedokteran Jiwa 1 orang 2 orang > 2 orang 7% 100
- Jumlah Dokter Subspesialis Paru 1 orang 2 orang > 2 orang 7% 100
- Jumlah Dokter Subspesialis Orthopedi 1 orang 2 orang > 2 orang 7% 100
- Jumlah Dokter Subspesialis Urologi 1 orang 2 orang > 2 orang 7% 100
- Jumlah Dokter Subspesialis Gigi mulut 1 orang 2 orang > 2 orang 7% 100
7 Pelayanan Medik Spesialis Gigi dan Mulut 10%

- Jumlah Dokter Spesialis Bedah Mulut Tidak tersedia 1 orang > 1 orang 14% 100
- Jumlah Dokter Spesialis Konservasi/ Endodonsi Tidak tersedia 1 orang > 1 orang 14% 100
- Jumlah Dokter Spesialis Orthodonti Tidak tersedia 1 orang > 1 orang 14% 100
- Jumlah Dokter Spesialis Periodonti Tidak tersedia 1 orang > 1 orang 14% 100
- Jumlah Dokter Spesialis Prosthodonti Tidak tersedia 1 orang > 1 orang 14% 100
- Jumlah Dokter Spesialis Pedodonsi Tidak tersedia 1 orang > 1 orang 14% 100
- Jumlah Dokter Spesialis Penyakit Mulut Tidak tersedia 1 orang > 1 orang 14% 100
8 Pelayanan Farmasi
- Jumlah Apoteker 1-14 orang 15 orang > 15 orang 9% 100
9 Pelayanan Penunjang Klinik 5%

- Pelayanan bank darah Tersedia Milik sendiri Tersedia melalui jejaring 50% 100
- Pelayanan dan Pengelolaan Rekam Medis Ada, belum RME Ada, sudah RME 50% 100
*) RME : Rekam Medis Elektronik
10 Rasio Tenaga Keperawatan dibanding Tempat Tidur (TT) < 1 orang : 1 TT ≥ 1 orang : 1 TT 5% 100
(rasio tenaga keperawatan dibanding (rasio tenaga keperawatan dibanding Jumlah TT
Jumlah TT kurang dari 1:1) adalah 1 : 1 atau lebih)
11 Pelayanan Administrasi 20%

- Petugas Informasi dan Penanganan Keluhan Tidak tersedia 1 orang > 1 orang 25% 100
- Petugas Pengentry tagihan klaim (INA-CBGs)/ koder Tidak tersedia 1 orang > 1 orang 25% 100
- Petugas Personal In Charge (PIC) RS Tidak tersedia 1 orang > 1 orang 25% 100
- Petugas Pengentry dan Pencetak SEP Tidak tersedia 1 orang > 1 orang 25% 100
SUBTOTAL JENIS PELAYANAN DAN SUMBER DAYA MANUSIA 100%
B. KELENGKAPAN SARANA DAN PRASARANA (PERALATAN DAN BANGUNAN) 40% SKOR
1 Peralatan, Sarana dan Prasarana 30%

a Resusitator Kit/ Recucitation Bay Tidak Ada Ada 6% 100
b ECG (Electrocardiograph) 12 channel Tidak Ada Ada 6% 100
c C-Arm Tidak Ada Ada 6% 100
d Endoscopy, Bronchoscopy, Gastrocoscopy, Colonoscopy Tidak Ada Ada 6% 100
e Cryo Surgery Tidak Ada Ada 6% 100
f Incubator Tidak Ada Ada 6% 100
g USG 4 Dimensi Tidak Ada Ada 6% 100
h Echocardiography Tidak Ada Ada 6% 100
i Ventilator Tidak Ada Ada 6% 100
j DSA Tidak Ada Ada 6% 100
k MRI Tidak Ada Ada 6% 100
l CT Multislice Tidak Ada Ada 6% 100
m Brachiteraphy Tidak Ada Ada 6% 100
n Fluoroscopy Tidak Ada Ada 6% 100
o Kamar Bedah Tidak Ada Ada 6% 100
p Kamar Operasi Kebidanan Tidak Ada Ada 6% 100

q Ambulan Tidak Ada Ada 6% 100
r Ruang Penanganan Keluhan untuk peserta JKN Tidak Ada Ada 6% 100
2 Tempat Tidur Perawatan 50%

a. Jumlah Tempat Tidur Perawatan Kelas III *) RS Pemerintah < 30% dari total TT ≥ 30% dari total TT 20% 100
*) Diisi sesuai kepemilikan rumah sakit
RS Milik Swasta < 20% dari total TT ≥ 20% dari total TT
b. Jumlah Tempat Tidur Perawatan Intensive < 5% dari total TT ≥ 5% dari total TT 20% 100
c. Jumlah Tempat Tidur pada ruang Kelas I Tidak memenuhii Hanya memenuhi satu kriteria Memenuhi 2 kriteria 20% 100
Kriteria:
1). Jumlah Tempat Tidur sebanyak maksimal 2 TT dalam satu kamar (ruang)
2). Luas area Tempat Tidur adalah 12 meter persegi per TT (12 m2 /TT)
d. Jumlah Tempat Tidur pada ruang Kelas II Tidak memenuhii Hanya memenuhi satu kriteria Memenuhi 2 kriteria 20% 100
e. Jumlah Tempat Tidur pada ruang Kelas III Tidak memenuhii Hanya memenuhi satu kriteria Memenuhi 2 kriteria 20% 100
2). Luas area Tempat Tidur adalah 7,2 meter persegi per TT (7,2 m2 /TT)
3 Perlengkapan Administrasi 20%

a Ruang Pendaftaran < 50 orang ≥ 50 orang 10% 100
b Komputer untuk penerbitan SEP Tidak Ada Ada 10% 100
c Komputer khusus untuk penagihan klaim Tidak Ada Ada 10% 100
d Jaringan Internet Tidak Ada Ada 20% 100
e Memiliki Sistem Antrian Tidak Ada Ada, manual Ada, elektronik 25% 100
f Mempunyai sistem informasi ketersediaan ruang rawat inap untuk pelayanan Tidak Ada Ada, manual Ada, elektronik 25% 100
peserta JKN yang dapat diakses/dilihat oleh peserta/fasilitas kesehatan lainnya/BPJS
Kesehatan.
SUBTOTAL KELENGKAPAN SARANA DAN PRASARANA (PERALATAN DAN BANGUNAN) 100%
C. SISTIM DAN PROSEDUR 10% SKOR
1 Memiliki peraturan internal rumah sakit (Hospital Bylaws) Tidak Ada Ada 15% 100
2 Memiliki standar pelayanan medis atau protokol pelayanan klinis di setiap area prioritas Tidak Ada Ada 20% 100
yang ditetapkan serta bersedia memberikan pelayanan sesuai protokol pelayanan klinis tsb
3 Memiliki indikator mutu keperawatan dan indikator keselamatan pasien / Tidak Ada Ada 20% 100
penerapan 12 indikator mutu kemkes
4 Memilki Sistim Informasi Manajemen Rumah Sakit Tidak Ada Ada 15% 100
5 Memiliki Program Promosi Kesehatan RS Tidak Ada Ada 10% 100
6 Menyelenggarakan Survei Kepuasan Pasien (rutin) minimal satu kali per tahun Tidak Ada Ada 20% 100
SUBTOTAL SISTEM DAN PROSEDUR 100%

D. KOMITMEN PELAYANAN 20% SKOR
1 Tidak melakukan pungutan biaya tambahan kepada peserta diluar ketentuan yang berlaku Tidak bersedia Bersedia 17% 100
2 Menyediakan sarana dan petugas penanganan keluhan dan pemberian informasi Tidak bersedia Bersedia 17% 100
3 Tidak melakukan diskriminasi terhadap pasien umum ataupun pasien JKN-KIS Tidak bersedia Bersedia 17% 100
4 Melaksanakan rujukan berjenjang dan program rujuk balik sesuai dengan ketentuan yang berlaku Tidak bersedia Bersedia 17% 100
5 Berkomitmen Memiliki dan Mengirimkan Rencana Kebutuhan Obat bagi Peserta JKN kepada Tidak bersedia Bersedia 17% 100
Kementerian Kesehatan sesuai ketentuan yang berlaku
6 Menyediakan ruang perawatan kelas I, II dan III untuk peserta JKN-KIS tanpa kuota atau pembatasan Tidak bersedia Bersedia 17% 100
SUBTOTAL KOMITMEN PELAYANAN 100%

TOTAL 100%
T
AT LANJUTAN
A)
SKOR x
SKOR KRITERIA PENILAIAN HASIL KREDENSIALING/REKREDENSIALING
BOBOT
100 0.45 1-17 orang = 0, 18 orang = 75, >18 orang = 100 Jumlah dokter umum = ………………. orang
100 0.45 1-4 orang= 0, 4 orang = 75, > 4 orang = 100 Jumlah dokter gigi umum = ………………. orang
100 0.9 Tidak = 0, Ya = 100
Jenis Pelayanan Spesialis Dasar yang ada di RS:

100 0.375 1-5 orang = 0, 6 orang = 75, > 6 orang = 100 1. ……………. (Jumlah Dokter Spesialis …. Orang)
Pelayanan Medik Spesialis Penunjang yang ada di RS:

100 0.6 1-2 orang = 0, 3 orang = 75, > 3 orang = 100 1. Anestesi, Jumlah Dokter Spesialis = …. Orang
100 0.6 1-2 orang = 0, 3 orang = 75, > 3 orang = 100 2. Radiologi, Jumlah Dokter Spesialis = …. Orang
100 0.6 1-2 orang = 0, 3 orang = 75, > 3 orang = 100 3. Patologi Klinik, Jumlah Dokter Spesialis = …. Orang
100 0.6 1-2 orang = 0, 3 orang = 75, > 3 orang = 100 3. Patologi Anatomi, Jumlah Dokter Spesialis = …. Orang
100 0.6 1-2 orang = 0, 3 orang = 75, > 3 orang = 100 4. Rehabilitasi Medik, Jumlah Dokter Spesialis = …. Orang
Pelayanan Medik Spesialis Laiin yang ada di RS:

100 0.25 1-2 orang = 0, 3 orang = 75, > 3 orang = 100 1. Jumlah Dokter Spesialis Mata = …. Orang
100 0.25 1-2 orang = 0, 3 orang = 75, > 3 orang = 100 2. Jumlah Dokter Spesialis THT =…. Orang
100 0.25 1-2 orang = 0, 3 orang = 75, > 3 orang = 100 3. Jumlah Dokter Spesialis Syaraf =…. Orang
4. Jumlah Dokter Spesialis Jantung Pembuluh Darah =….

100 0.25 1-2 orang = 0, 3 orang = 75, > 3 orang = 100 Orang
100 0.25 1-2 orang = 0, 3 orang = 75, > 3 orang = 100 5. Jumlah Dokter Spesialis Kulit Kelamin =…. Orang
100 0.25 1-2 orang = 0, 3 orang = 75, > 3 orang = 100 6. Jumlah Dokter Spesialis Kedokteran Jiwa =…. Orang
100 0.25 1-2 orang = 0, 3 orang = 75, > 3 orang = 100 7. Jumlah Dokter Spesialis Paru = …. Orang
100 0.25 1-2 orang = 0, 3 orang = 75, > 3 orang = 100 8. Jumlah Dokter Spesialis Orthopedi =…. Orang
100 0.25 1-2 orang = 0, 3 orang = 75, > 3 orang = 100 9. Jumlah Dokter Spesialis Urologi =…. Orang
100 0.25 1-2 orang = 0, 3 orang = 75, > 3 orang = 100 10. Jumlah Dokter Spesialis Bedah Syaraf =…. Orang
100 0.25 1-2 orang = 0, 3 orang = 75, > 3 orang = 100 11. Jumlah Dokter Spesialis Bedah Plastik= …. Orang
12. Jumlah Dokter Spesialis Kedokteran Forensik= ….

100 0.25 1-2 orang = 0, 3 orang = 75, > 3 orang = 100 Orang
Pelayanan Medik Subspesialis yang ada di RS:

100 0.43 1 orang = 0, 2 orang = 75, > 2 orang = 100 1. Jumlah Dokter Subspesialis Bedah = …. Orang
100 0.43 1 orang = 0, 2 orang = 75, > 2 orang = 100 2. Jumlah Dokter Subspesialis Penyakit Dalam =…. Orang
100 0.43 1 orang = 0, 2 orang = 75, > 2 orang = 100 3. Jumlah Dokter Subspesialis Kesehatan Anak =…. Orang
100 0.43 1 orang = 0, 2 orang = 75, > 2 orang = 100 4. Jumlah Dokter Subspesialis Obgyn =…. Orang
100 0.43 1 orang = 0, 2 orang = 75, > 2 orang = 100 5. Jumlah Dokter Subspesialis Mata =…. Orang
100 0.43 1 orang = 0, 2 orang = 75, > 2 orang = 100 6. Jumlah Dokter Subspesialis THT =…. Orang
100 0.43 1 orang = 0, 2 orang = 75, > 2 orang = 100 7. Jumlah Dokter Subspesialis Syaraf= …. Orang
100 0.43 1 orang = 0, 2 orang = 75, > 2 orang = 100 8. Jumlah Dokter Subspesialis JPD =…. Orang
100 0.43 1 orang = 0, 2 orang = 75, > 2 orang = 100 9. Jumlah Dokter Subspesialis Kulit Kelamin=…. Orang
100 0.43 1 orang = 0, 2 orang = 75, > 2 orang = 100 10. Jumlah Dokter Subspesialis Jiwa=…. Orang
100 0.43 1 orang = 0, 2 orang = 75, > 2 orang = 100 11. Jumlah Dokter Subspesialis Paru= …. Orang
100 0.43 1 orang = 0, 2 orang = 75, > 2 orang = 100 12. Jumlah Dokter Subspesialis Ortopedi = …. Orang
100 0.43 1 orang = 0, 2 orang = 75, > 2 orang = 100 13. Jumlah Dokter Subspesialis Urologi = …. Orang
100 0.43 1 orang = 0, 2 orang = 75, > 2 orang = 100 14. Jumlah Dokter Subspesialis Gigi mulut= …. Orang
Pelayanan Medik Spesialis Gigi dan Mulut yang ada di RS:

100 0.43 Tidak tersedia = 0, 1 orang = 75, > 1 orang = 100 1. Jumlah Dokter Spesialis Bedah Mulut = …. Orang
2. Jumlah Dokter Spesialis Konservasi/Endodonsi =….

100 0.43 Tidak tersedia = 0, 1 orang = 75, > 1 orang = 100 Orang
100 0.43 Tidak tersedia = 0, 1 orang = 75, > 1 orang = 100 3. Jumlah Dokter Spesialis Orthodonti =…. Orang
100 0.43 Tidak tersedia = 0, 1 orang = 75, > 1 orang = 100 4. Jumlah Dokter Spesialis Periodonti =…. Orang
100 0.43 Tidak tersedia = 0, 1 orang = 75, > 1 orang = 100 5. Jumlah Dokter Spesialis Prosthodonti =…. Orang
100 0.43 Tidak tersedia = 0, 1 orang = 75, > 1 orang = 100 6. Jumlah Dokter Spesialis Pedodonsi =…. Orang
100 0.43 Tidak tersedia = 0, 1 orang = 75, > 1 orang = 100 7. Jumlah Dokter Spesialis Penyakit Mulut= …. Orang
100 2.7 1 - 14 orang = 0, 15 orang = 75, > 15 orang=100 Jumlah Apoteker = … orang
100 0.75 Melalui jejaring = 50, Milik sendiri = 100 Jika jejaring, diisi Nama Faskes Jejaring: ……..
100 0.75 Belum RME = 50, Sudah RME = 100
100 1.5 <1 tenaga keperawatan banding 1 TT = 0, Total Jumlah Perawat : ….

≥ 1 tenaga keperawatan banding 1 TT = 100,
100 1.5 Tidak tersedia = 0, 1 orang = 75, > 1 orang = 100 Eviden : Surat Tugas dari Pimpinan yang memuat nama
dan nomor kontak
dan nomor kontak
dan nomor kontak
dan nomor kontak
30
SKOR x
BOBOT
100 1 Tidak ada = 0, Ada = 100

100 1 Tidak ada = 0, Ada = 100
100 1 Tidak ada = 0, Ada = 100
100 1 Tidak ada = 0, Ada = 100
100 1
100 1 Tidak ada = 0, Ada = 100 Jumlah Incubator yang dimiliki RS:
100 1 Tidak ada = 0, Ada = 100
100 1
100 1 Jumlah Ventilator yang dimiliki RS:

Ventilator standar : ………
Ventilator Canggih/Sangat Canggih : ……..
100 1 Tidak ada = 0, Ada = 100
100 1 Tidak ada = 0, Ada = 100
100 1 Tidak ada = 0, Ada = 100
100 1 Tidak ada = 0, Ada = 100
100 1 Tidak ada = 0, Ada = 100
100 1 Tidak ada = 0, Ada = 100 Jumlah Kamar Bedah yang dimiliki RS: …
100 1 Tidak ada = 0, Ada = 100

100 1 Tidak ada = 0, Ada = 100 Jumlah Sarana Ambulan yang dimiliki :
100 1 Tidak ada = 0, Ada = 100
100 4 < 30% dari total TT =50, ≥ 30% dari total TT= 100
< 20% dari total TT =50, ≥ 20% dari total TT= 100
100 4 < 5% dari total TT =50, ≥ 5% dari total TT= 100 Realisasi Jumlah TT Perawatan Intensive yang dimiliki RS :
1. ICU (Jumlah ruangan = …., Jumlah TT = ….)
2. ICCU (Jumlah ruangan = …., Jumlah TT = ….)
3. HCU (Jumlah ruangan = …., Jumlah TT = ….)
4. NICU (Jumlah ruangan = …., Jumlah TT = ….)
5. PICU (Jumlah ruangan = …., Jumlah TT = ….)
Dan seterusnya bila masih ada
100 4 Tidak Memenuhi = 0, Satu Kriteria = 70,

Dua Kriteria = 100

Dua Kriteria = 100

Dua Kriteria = 100
100 1 < 50 orang = 50, ≥ 50 orang = 100

100 1 Tidak ada = 0. Ada = 100
100 1 Tidak ada = 0. Ada = 100
100 2 Tidak ada = 0. Ada = 100
100 2 Tidak ada = 0. Ada Manual = 50, Elektronik = 100
40
SKOR x
BOBOT
100 1.5 Tidak ada = 0, Ada = 100
100 2 Tidak ada = 0, Ada = 100
100 2 Tidak ada = 0, Ada = 100
100 1.5 Tidak ada = 0, Ada = 100
100 1 Tidak ada = 0, Ada = 100
100 2 Tidak ada = 0, Ada = 100
10
SKOR x
BOBOT
100 3 Tidak bersedia = 0, Bersedia = 100 Eviden: Surat Pernyataan Komitmen
20
100
FASILITAS KESEHATAN RUJUKAN TINGKAT LA
(RUMAH SAKIT UMUM KELAS B)
1. Nama Faskes : …………………………………………………………………………………………………………………………………………
2. Nama Pimpinan Faskes : …………………………………………………………………………………………………………………………………………
3. Alamat : …………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
4. No. Telepon & Email : …………………………………………………………………………………………………………………………………………
5. Kepemilikan : …………………………………………………………………………………………………………………………………………
Dokumen Pendukung
6). Salinan perjanjian kerja sama dengan jejaring (bagi faskes melakukan kerja sama dengan jejaring )
Catatan :

KRITERIA BOBOT
- Jumlah dokter umum 1 - 11 orang 12 orang > 12 orang
- Jumlah dokter gigi 1 - 2 orang 3 orang > 3 orang
2 Pelayanan Gawat Darurat menggunakan menggunakan metode triase Tidak Ya 3%
- Jumlah dokter spesialis Penyakit Dalam 1 - 2 orang 3 orang > 3 orang
- Jumlah Dokter Spesialis Kesehatan Anak 1 - 2 orang 3 orang > 3 orang
- Jumlah Dokter Spesialis Bedah 1 - 2 orang 3 orang > 3 orang
- Jumlah Dokter Spesialis Obgyn 1 - 2 orang 3 orang > 3 orang

- Jumlah Dokter Spesialis Anestesi 1 orang 2 orang > 2 orang
- Jumlah Dokter Spesialis Radiologi 1 orang 2 orang > 2 orang
- Jumlah Dokter Spesialis Patologi Klinik 1 orang 2 orang > 2 orang
- Jumlah Dokter Spesialis Patologi Anatomi 1 orang 2 orang > 2 orang
- Jumlah Dokter Spesialis Rehabilitasi Medik 1 orang 2 orang > 2 orang
5 Pelayanan Medik Spesialis Lain 20%

- Jumlah Dokter Spesialis Mata 1 orang > 1 orang
- Jumlah Dokter Spesialis THT 1 orang > 1 orang

- Jumlah Dokter Spesialis Syaraf 1 orang > 1 orang
- Jumlah Dokter Spesialis Jantung Pembuluh Darah 1 orang

> 1 orang
- Jumlah Dokter Spesialis Kulit Kelamin 1 orang > 1 orang
- Jumlah Dokter Spesialis Kedokteran Jiwa 1 orang > 1 orang
- Jumlah Dokter Spesialis Paru 1 orang > 1 orang
- Jumlah Dokter Spesialis Orthopedi 1 orang > 1 orang
- Jumlah Dokter Spesialis Urologi 1 orang > 1 orang
- Jumlah Dokter Spesialis Bedah Syaraf 1 orang > 1 orang
- Jumlah Dokter Spesialis Bedah Plastik 1 orang > 1 orang
- Jumlah Dokter Spesialis Kedokteran Forensik 1 orang > 1 orang
6 Pelayanan Medik Subspesialis

- Ketersediaan Pelayanan (paling sedikit ada 2 jenis pelayanan subspesialis berikut: 10%
Bedah, Penyakit Dalam, Kesehatan Anak, Obgyn) 1 jenis pelayanan 2 jenis pelayanan > 2 jenis pelayanan
sesuai yang dipersyaratkan
- Jumlah Dokter Subspesialis 1 dokter subspesialis pada masing-masing >1 dokter subspesialis pada masing-masing
jenis pelayanan jenis pelayanan
5 Pelayanan Medik Spesialis Gigi dan Mulut 10%
- Ketersediaan Pelayanan (paling sedikit ada 3 jenis pelayanan Spesialis 1-2 jenis pelayanan 3 jenis pelayanan > 3 jenis pelayanan
Gigi dan Mulut berikut: Bedah Mulut, Konservasi/Endodonsi, Orthodonti sesuai yang dipersyaratkan
- Jumlah Dokter Spesialis Gigi dan Mulut 1 dokter spesialis pada masing-masing >1 dokter spesialis pada masing-masing
jenis pelayanan jenis pelayanan
6 Pelayanan Farmasi
- Jumlah Apoteker 1-6 orang 7 orang > 7 orang 9%

- Pelayanan bank darah Tidak tersedia Tersedia melalui jejaring Tersedia milik sendiri
- Pelayanan dan Pengelolaan Rekam Medis Ada, belum RME Ada, sudah RME
8 Rasio Tenaga Keperawatan dibanding Tempat Tidur (TT) < 1 orang : 1 TT ≥ 1 orang : 1 TT 5%
- Petugas Informasi dan Penanganan Keluhan Tidak tersedia 1 orang > 1 orang
- Petugas Pengentry tagihan klaim (INA-CBGs)/ koder Tidak tersedia 1 orang > 1 orang
- Petugas Personal In Charge (PIC) RS Tidak tersedia 1 orang > 1 orang
- Petugas Pengentry dan Pencetak SEP Tidak tersedia 1 orang > 1 orang
B. KELENGKAPAN SARANA DAN PRASARANA (PERALATAN DAN BANGUNAN) * 40%

1 Peralatan, Sarana dan Prasarana 30%
a Resusitator Kit/ Recucitation Bay Tidak Ada Ada
b ECG (Electrocardiograph) 12 channel Tidak Ada Ada
c C-Arm Tidak Ada Ada
d Endoscopy, Bronchoscopy, Gastrocoscopy, Colonoscopy Tidak Ada Ada
e Incubator Tidak Ada Ada
f USG 3 Dimensi Tidak Ada Ada
g Ventilator Tidak Ada Ada
h MRI Tidak Ada Ada
i CT Multislice Tidak Ada Ada
j Fluoroscopy Tidak Ada Ada
k Kamar Bedah Tidak Ada Ada
l Kamar Operasi Kebidanan Tidak Ada Ada
m Ambulan Tidak Ada Ada
n Ruang Penanganan Keluhan untuk peserta JKN Tidak Ada Ada

a. Jumlah Tempat Tidur Perawatan Kelas III *) RS Pemerintah < 30% dari total TT ≥ 30% dari total TT
b. Jumlah Tempat Tidur Perawatan Intensive < 5% dari total TT ≥ 5% dari total TT
c. Jumlah Tempat Tidur pada ruang Kelas I Tidak memenuhii Hanya memenuhi satu kriteria Memenuhi 2 kriteria
Kriteria:
d. Jumlah Tempat Tidur pada ruang Kelas II Tidak memenuhii Hanya memenuhi satu kriteria Memenuhi 2 kriteria
e. Jumlah Tempat Tidur pada ruang Kelas III Tidak memenuhii Hanya memenuhi satu kriteria Memenuhi 2 kriteria

a Ruang Pendaftaran < 50 orang ≥ 50 orang
b Komputer untuk penerbitan SEP Tidak Ada Ada
c Komputer khusus untuk penagihan klaim Tidak Ada Ada
d Jaringan Internet Tidak Ada Ada

e Memiliki Sistem Antrian Tidak Ada Ada, manual Ada, elektronik
f Mempunyai sistem informasi ketersediaan ruang Tidak Ada Ada, manual Ada, elektronik
rawat inap
peserta JKNuntuk
yangpelayanan
dapat diakses/dilihat oleh
peserta/fasilitas kesehatan lainnya/BPJS Kesehatan.
C. SISTIM DAN PROSEDUR 10%
1 Memiliki peraturan internal rumah sakit (Hospital Bylaws) Tidak Ada Ada 15%
2 Memiliki standar pelayanan medis atau protokol pelayanan klinis di setiap area prioritas Tidak Ada Ada 20%
3 Memiliki indikator mutu keperawatan dan indikator keselamatan pasien / Tidak Ada Ada 20%
4 Memilki Sistim Informasi Manajemen Rumah Sakit Tidak Ada Ada 15%
5 Memiliki Program Promosi Kesehatan RS Tidak Ada Ada 10%
6 Menyelenggarakan Survei Kepuasan Pasien (rutin) minimal satu kali per tahun Tidak Ada Ada 20%
D. KOMITMEN PELAYANAN 20%
1 Tidak melakukan pungutan biaya tambahan kepada peserta diluar ketentuan yang berlaku Tidak bersedia Bersedia 17%
2 Menyediakan sarana dan petugas penanganan keluhan dan pemberian informasi Tidak bersedia Bersedia 17%
3 Tidak melakukan diskriminasi terhadap pasien umum ataupun pasien JKN-KIS Tidak bersedia Bersedia 17%
4 Melaksanakan rujukan berjenjang dan program rujuk balik sesuai dengan ketentuan yang Tidak bersedia Bersedia 17%
berlaku
5 Berkomitmen Memiliki dan Mengirimkan Rencana Kebutuhan Obat bagi Peserta JKN kepada Tidak bersedia Bersedia 17%
Kementerian Kesehatan sesuai ketentuan yang berlaku
6 Menyediakan ruang perawatan kelas I, II dan III untuk peserta JKN-KIS tanpa kuota atau Tidak bersedia Bersedia 17%
pembatasan
TOTAL 100%
ENT
KAT LANJUTAN
S B)
BOT SKOR x
0% BOBOT
50% 100 0.45 1-11 orang =0, 12 orang = 75, > 12 orang = 100 Jumlah dokter umum = ………………. orang
50% 100 0.45 1-2 orang= 0, 3 orang = 75, >3 orang = 100 Jumlah dokter gigi umum = ………………. orang
100 0.9 Tidak = 0, Ya = 100

25% 100 0.375 1 s/d 2 orang = 0, 3 orang = 75, > 3 orang = 100 1. ……………. (Jumlah Dokter Spesialis …. Orang)
Pelayanan Medik Spesialis Penunjang yang ada di RS:

20% 100 0.6 1 orang = 0, 2 orang = 75, > 2 orang = 100 1. Anestesi, Jumlah Dokter Spesialis = …. Orang
20% 100 0.6 1 orang = 0, 2 orang = 75, > 2 orang = 100 2. Radiologi, Jumlah Dokter Spesialis = …. Orang
20% 100 0.6 1 orang = 0, 2 orang = 75, > 2 orang = 100 3. Patologi Klinik, Jumlah Dokter Spesialis = …. Orang
20% 100 0.6 1 orang = 0, 2 orang = 75, > 2 orang = 100 3. Patologi Anatomi, Jumlah Dokter Spesialis = …. Orang
20% 100 0.6 1 orang = 0, 2 orang = 75, > 2 orang = 100 4. Rehabilitasi Medik, Jumlah Dokter Spesialis = …. Orang
Pelayanan Medik Spesialis Laiin yang ada di RS:

8% 100 0.5 1 orang = 75, > 1 orang = 100 1. Jumlah Dokter Spesialis Mata = …. Orang
8% 100 0.5 1 orang = 75, > 1 orang = 100 2. Jumlah Dokter Spesialis THT =…. Orang
8% 100 0.5 1 orang = 75, > 1 orang = 100 3. Jumlah Dokter Spesialis Syaraf =…. Orang
4. Jumlah Dokter Spesialis Jantung Pembuluh Darah =…. Orang

8% 100 0.5 1 orang = 75, > 1 orang = 100
8% 100 0.5 1 orang = 75, > 1 orang = 100 5. Jumlah Dokter Spesialis Kulit Kelamin =…. Orang
8% 100 0.5 1 orang = 75, > 1 orang = 100 6. Jumlah Dokter Spesialis Kedokteran Jiwa =…. Orang
8% 100 0.5 1 orang = 75, > 1 orang = 100 7. Jumlah Dokter Spesialis Paru = …. Orang
8% 100 0.5 1 orang = 75, > 1 orang = 100 8. Jumlah Dokter Spesialis Orthopedi =…. Orang
8% 100 0.5 1 orang = 75, > 1 orang = 100 9. Jumlah Dokter Spesialis Urologi =…. Orang
8% 100 0.5 1 orang = 75, > 1 orang = 100 10. Jumlah Dokter Spesialis Bedah Syaraf =…. Orang
8% 100 0.5 1 orang = 75, > 1 orang = 100 11. Jumlah Dokter Spesialis Bedah Plastik= …. Orang
12. Jumlah Dokter Spesialis Kedokteran Forensik= …. Orang

8% 100 0.5 1 orang = 75, > 1 orang = 100
Pelayanan Medik Sub Spesialis yang ada di RS:

50% 100 1.5 1 = 50, 2 = 75, >2 = 100 1. ……………. (Jumlah Dokter Subpesialis …. Orang)
2. ……………. (Jumlah Dokter Subpesialis …. Orang)
Dan seterusnya sesuai pelayanan mediks subspesialis yang
dimiliki RS
50% 100 1.5 1 = 75, >1 = 100

50% 100 1.5 1-2= 50, 3 = 75, >3 = 100 Jumlah Dokter Spesialis Gigi dan Mulut yang tersedia:
1. Spesialis …., Jumlah Dokter = … orang
50% 100 1.5 1 = 75, >1 = 100 3. Spesialis …., Jumlah Dokter = … orang
Dan seterusnya sesuai yang dimiliki RS
100 2.7 1-6 orang = 0, 7 orang = 75, > 7 orang=100 Jumlah Apoteker = … orang
50% 100 0.75 Tidak tersedia = 0, Melalui jejaring = 75, Milik sendiri = 100 Jika jejaring, diisi Nama Faskes Jejaring: ……..
50% 100 0.75 Belum RME = 50, Sudah RME = 100
100 1.5 <1 tenaga keperawatan banding 1 TT = 0, Total Jumlah Perawat : ….

≥ 1 tenaga keperawatan banding 1 TT = 100,
Eviden : Surat Tugas dari Pimpinan yang memuat nama dan

25% 100 1.5 Tidak tersedia = 0, 1 orang = 75, > 1 orang = 100 nomor kontak



30
SKOR x
0% SKOR KRITERIA PENILAIAN HASIL KREDENSIALING/REKREDENSIALING
BOBOT
7% 100 0.9 Tidak ada = 0, Ada = 100
7% 100 0.9 Tidak ada = 0, Ada = 100
7% 100 0.9 Tidak ada = 0, Ada = 100
7% 100 0.9 Tidak ada = 0, Ada = 100
7% 100 0.9 Tidak ada = 0, Ada = 100 Jumlah Incubator yang dimiliki RS:
7% 100 0.9 Tidak ada = 0, Ada = 100
7% 100 0.9 Tidak ada = 0, Ada = 100 Jumlah Ventilator yang dimiliki RS:
7% 100 0.9 Tidak ada = 0, Ada = 100
7% 100 0.9 Tidak ada = 0, Ada = 100
7% 100 0.9 Tidak ada = 0, Ada = 100
7% 100 0.9 Tidak ada = 0, Ada = 100 Jumlah Kamar Bedah yang dimiliki RS: …
7% 100 0.9 Tidak ada = 0, Ada = 100
7% 100 0.9 Tidak ada = 0, Ada = 100 Jumlah Sarana Ambulan yang dimiliki :
7% 100 0.9 Tidak ada = 0, Ada = 100
Jumlah Tempat Tidur Perawatan yang Diimiliki RS :*)

20% 100 4 < 30% dari total TT =50, ≥ 30% dari total TT= 100 1. Kelas VIP : ……. TT 8
< 20% dari total TT =50, ≥ 20% dari total TT= 100 2. Kelas I : ………. TT
3. Kelas II : ………. TT
4. Kelas III : ………. TT
20% 100 4 < 5% dari total TT =50, ≥ 5% dari total TT= 100
Realisasi Jumlah TT Perawatan Intensive yang dimiliki RS :

20% 100 4 Tidak Memenuhi = 0, Satu Kriteria = 70, Dan seterusnya bila masih ada
Dua Kriteria = 100
20% 100 4 Tidak Memenuhi = 0, Satu Kriteria = 70,

Dua Kriteria = 100
20% 100 4 Tidak Memenuhi = 0, Satu Kriteria = 70,

Dua Kriteria = 100
10% 100 0.8 < 50 orang = 50, ≥ 50 orang = 100
10% 100 0.8 Tidak ada = 0. Ada = 100
10% 100 0.8 Tidak ada = 0. Ada = 100
20% 100 1.6 Tidak ada = 0. Ada = 100

25% 100 2.0 Tidak ada = 0. Ada Manual = 50, Elektronik = 100
25% 100 2.0 Tidak ada = 0. Ada Manual = 50, Elektronik = 100
40.0
SKOR x
BOBOT
100 1.5 Tidak ada = 0, Ada = 100
100 2 Tidak ada = 0, Ada = 100
100 2 Tidak ada = 0, Ada = 100
100 1.5 Tidak ada = 0, Ada = 100
100 1 Tidak ada = 0, Ada = 100
100 2 Tidak ada = 0, Ada = 100
10
SKOR x
BOBOT

20
100
FASILITAS KESEHATAN RUJUKAN TINGKAT L
(RUMAH SAKIT UMUM KELAS C)
1. Nama Faskes : ……………………………………………………………………………………………………………………………………
2. Nama Pimpinan Faskes : ……………………………………………………………………………………………………………………………………
3. Alamat : ……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
4. No. Telepon & Email : ……………………………………………………………………………………………………………………………………
5. Kepemilikan : ……………………………………………………………………………………………………………………………………
Dokumen Pendukung
6). Salinan perjanjian kerja sama dengan jejaring (bagi faskes yang melakukan kerja sama dengan jejaring )
Catatan :

KRITERIA

- Jumlah dokter umum 1 - 8 orang 9 orang > 9 orang 50%
- Jumlah dokter gigi 1 orang 2 orang > 2 orang 50%
2 Pelayanan Gawat Darurat menggunakan menggunakan metode triase Tidak Ya 3%
3 Pelayanan Medik Spesialis Dasar (Penyakit Dalam,

Kesehatan Anak, Bedah, Obgyn) 20%
- Ketersediaan Pelayanan < 4 Pelayanan Medis Dasar yang Tersed4 Pelayanan Medis Dasar yang Tersedia Lengkap 20%
- Jumlah Dokter Spesialis Penyakit Dalam 1 orang 2 orang > 2 orang 20%
- Jumlah Dokter Spesialis Kesehatan Anak 1 orang 2 orang > 2 orang 20%
- Jumlah Dokter Spesialis Bedah 1 orang 2 orang > 2 orang 20%
- Jumlah Dokter Spesialis Obgyn 1 orang 2 orang > 2 orang 20%

- Kelengkapan Jenis Pelayanan < 3 jenis pelayanan Lengkap 3 jenis pelayanan Lengkap 3 jenis pelayanan sesuai yang dipersyaratkan 25%
(Lengkap = Anestesi, Radiologi, Patologi Klinik) sesuai yang dipersyaratkan ditambah tersedia pula Pelayanan Medis Penunjang lain
misalnya Patologi Anatomi dan atau Rehabilitasi Medik
- Jumlah Dokter Spesialis Anestesi Tidak ada 1 orang > 1 orang 25%
- Jumlah Dokter Spesialis Radiologi Tidak ada 1 orang > 1 orang 25%
- Jumlah Dokter Spesialis Patologi Klinik Tidak ada 1 orang > 1 orang 25%
5 Pelayanan Medik Spesialis Gigi dan Mulut Tidak ada 1 orang > 1 orang 5%
6 Pelayanan Farmasi 9%
- Jumlah Apoteker 1-7 orang 8 orang > 8 orang

- Pelayanan bank darah Tidak tersedia Tersedia melalui jejaring Tersedia milik sendiri 50%
- Pelayanan dan Pengelolaan Rekam Medis Ada, belum RME Ada, sudah RME 50%
8 Rasio Tenaga Keperawatan dibanding Tempat Tidur (TT) ≤1 orang : 3 TT ≥ 2 orang : 3 TT 5%

(rasio tenaga keperawatan dibandi (rasio tenaga keperawatan dibanding Jumlah TT
- Petugas Informasi dan Penanganan Keluhan Tidak tersedia 1 orang > 1 orang 25%
- Petugas Pengentry tagihan klaim (INA-CBGs)/ koder Tidak tersedia 1 orang > 1 orang 25%
- Petugas Personal In Charge (PIC) RS Tidak tersedia 1 orang > 1 orang 25%
- Petugas Pengentry dan Pencetak SEP Tidak tersedia 1 orang > 1 orang 25%
B. KELENGKAPAN SARANA DAN PRASARANA (PERALATAN DAN BANGUNAN) * 40%
1. Sarana dan Prasarana 30%

a Sarana Pelayanan Gawat Darurat : 7%
- Peralatan di Ruang Triase, Resusitasi, Ada peralatan yang Peralatan tersedia lengkap
Tindakan, Isolasi dan Observasi tidak berfungsi dan semua berfungsi
dengan baik dengan baik
b ECG (Electrocardiograph) 6 channel Tidak Ada Ada 7%
c Incubator Tidak Ada Ada 7%
d USG Tidak Ada Ada 7%
e Ventilator Tidak Ada Ada 7%
f CT Multislice Tidak Ada Ada 7%
g Ruang Persiapan Sebelum Operasi

Tidak Ada Ada 7%
h Kamar Tindakan Persalinan (VK) Tidak Ada Ada 7%
i Kamar Bedah Tidak Ada Ada 7%

j Kamar Operasi Kebidanan Tidak Ada Ada 7%
k Recovery Room Tidak Ada Ada 7%
l Ruang Sterilisasi Tidak Ada Ada 7%
m Ambulan Tidak Ada Ada 7%
n Ruang Penanganan Keluhan untuk peserta JKN Tidak Ada Ada 7%
2. Tempat Tidur Perawatan 50%
a. Jumlah Tempat Tidur Perawatan Kelas III *)RS Pemerintah < 30% dari total TT ≥ 30% dari total TT 20%
b. Jumlah Tempat Tidur Perawatan Intensive < 5% dari total TT ≥ 5% dari total TT 20%
c. Jumlah Tempat Tidur pada ruang Kelas I Tidak memenuhii Hanya memenuhi satu kriteria Memenuhi 2 kriteria 20%
Kriteria:
d. Jumlah Tempat Tidur pada ruang Kelas II Tidak memenuhii Hanya memenuhi satu kriteria Memenuhi 2 kriteria 20%
e. Jumlah Tempat Tidur pada ruang Kelas III Tidak memenuhii Hanya memenuhi satu kriteria Memenuhi 2 kriteria 20%
3. Perlengkapan Administrasi 20%

a Ruang Pendaftaran < 50 orang ≥ 50 orang 10%
b Komputer untuk penerbitan SEP Tidak Ada Ada 10%
c Komputer khusus untuk penagihan klaim Tidak Ada Ada 10%
d Jaringan Internet Tidak Ada Ada 20%
e Memiliki Sistem Antrian Tidak Ada Ada, manual Ada, elektronik 25%
f Mempunyai sistem informasi ketersediaan ruang rawat inap untuk Tidak Ada Ada, manual Ada, elektronik 25%
pelayanan
peserta JKN yang dapat diakses/dilihat oleh peserta/fasilitas kesehatan
lainnya/BPJS Kesehatan.
*) Keterangan: yang dimaksud tersedia/ ada adalah sarana atau peralatan berfungsi dengan baik. Sumber data: Tim melakukan kunjungan, pernyataan/keterangan dari petugas penanggung jawab ba
acuan: PMK Nomor 56/2014 (Lampiran terkait)
C. SISTIM DAN PROSEDUR 10%
1 Memiliki peraturan internal rumah sakit (Hospital Bylaws) Tidak Ada Ada 15%
2 Memiliki standar pelayanan medis atau protokol pelayanan klinis di setiap area prioritas Tidak Ada Ada 20%
3 Memiliki indikator mutu keperawatan dan indikator keselamatan pasien / Tidak Ada Ada 20%
4 Memilki Sistim Informasi Manajemen Rumah Sakit Tidak Ada Ada 15%
5 Memiliki Program Promosi Kesehatan RS Tidak Ada Ada 10%
6 Menyelenggarakan Survei Kepuasan Pasien (rutin) minimal satu kali per tahun Tidak Ada Ada 20%
Kepada Pasien dan Keluarga
D. KOMITMEN PELAYANAN 20%
1 Tidak melakukan pungutan biaya tambahan kepada peserta diluar ketentuan yang Tidak bersedia Bersedia 17%
berlaku
2 Menyediakan sarana dan petugas penanganan keluhan dan pemberian informasi Tidak bersedia Bersedia 17%
3 Tidak melakukan diskriminasi terhadap pasien umum ataupun pasien JKN-KIS Tidak bersedia Bersedia 17%
4 Melaksanakan rujukan berjenjang dan program rujuk balik sesuai dengan ketentuan Tidak bersedia Bersedia 17%
yang berlaku
5 Berkomitmen Memiliki dan Mengirimkan Rencana Kebutuhan Obat bagi Peserta JKN Tidak bersedia Bersedia 17%
kepada Kementerian Kesehatan sesuai ketentuan yang berlaku
6 Menyediakan ruang perawatan kelas I, II dan III untuk peserta JKN-KIS tanpa kuota Tidak bersedia Bersedia 17%
atau pembatasan
TOTAL 100%
T
AT LANJUTAN
C)
SKOR x
BOBOT
SKOR x
BOBOT
100 0.45 1 - 8 orang = 0, 9 orang = 75, > 9 orang = 100 Jumlah dokter umum = ………………. orang
100 0.45 1 orang = 0, 2 orang = 75, > 2 orang = 100 Jumlah dokter gigi umum = ………………. orang
100 0.9 Tidak = 0, Ya = 100
100 1.2 < 4 = 50, 4 = 100

100 1.2 1 orang = 0, 2 orang = 75, > 2 orang = 100 1. ……… (Jumlah Dokter Spesialis …. Orang)
100 1.2 1-4 orang = 0, 6 orang = 75, > 6 orang = 100 4. ……… (Jumlah Dokter Spesialis …. Orang)
100 1.9 <3 Jenis = 0, 3 Jenis = 75, Ditambah medis penunjang lain = 100
Jenis Pelayanan Spesialis Penunjang yang ada di RS:
100 1.9 1 orang = 0, 2 orang = 75, > 2 orang = 100 1. ………. (Jumlah Dokter Spesialis …. Orang)
dan seterusnya bila tersedia pula pelayanan medis
penunjang diluar persyaratan standar
Jumlah Dokter Spesialis Gigi dan Mulut yang tersedia:

100 1.5 tidak ada = 0, 1 orang = 75, > 1 orang = 100

Dan seterusnya sesuai yang dimiliki RS
100 2.7 1-7 orang = 0,8 orang=75,> 8 orang=100 Jumlah Apoteker = … orang
100 1.5 Tidak tersedia = 0, Melalui jejaring = 75, Milik sendiri = 100 Jika jejaring, diisi Nama Faskes Jejaring: ……..
100 1.5 ≤ 1 tenaga keperawatan dibanding 3 TT = 0, Total Jumlah Perawat : ….

≥ 2 tenaga keperawatan dibanding 3 TT = 100,
Eviden : Surat Tugas dari Pimpinan yang memuat

100 1.5 Tidak tersedia = 0, 1 orang = 75, > 1 orang = 100 nama dan nomor kontak



30
SKOR x
BOBOT
100 0.9
Ada peralatan yang tidak berfungsi dengan baik = 0,
Lengkap dan semua berfungsi dengan baik= 100
100 0.9 Tidak ada = 0. Ada = 100
100 0.9 Tidak ada = 0. Ada = 100 Jumlah Incubator yang dimiliki RS:
100 0.9 Tidak ada = 0. Ada = 100 Jumlah peralatan USG :

4 Dimensi:
3 Dimensi:
2 Dimensi:
100 0.9 Tidak ada = 0. Ada = 100 Jumlah Ventilator yang dimiliki RS:
100 0.9 Tidak ada = 0. Ada = 100
Jumlah Tempat Tidur di Ruang Persiapan Operasi: ….

100 0.9 Tidak ada = 0. Ada = 100
Jumlah Kamar Tindakan Persalinan yang dimiliki RS :

100 0.9 Tidak ada = 0. Ada = 100 …
100 0.9 Tidak ada = 0, Ada = 100 Jumlah Kamar Bedah yang dimiliki RS: …
100 0.9 Tidak ada = 0. Ada = 100
100 0.9 Tidak ada = 0. Ada = 100 Jumlah Tempat Tidur di Recovery Room: ….
100 0.9 Tidak ada = 0, Ada = 100
100 0.9 Tidak ada = 0, Ada = 100 Jumlah Sarana Ambulan yang dimiliki :
100 0.9 Tidak ada = 0, Ada = 100
Jumlah Tempat Tidur Perawatan yang Diimiliki RS :*)
100 4 < 30% dari total TT =50, ≥ 30% dari total TT= 100 1. Kelas VIP : ……. TT
100 4 < 5% dari total TT =50, ≥ 5% dari total TT= 100
Realisasi Jumlah TT Perawatan Intensive yang dimiliki

RS :

100 4 Tidak Memenuhi = 0, Satu Kriteria = 70, Dan seterusnya bila masih ada
Dua Kriteria = 100

Dua Kriteria = 100
Dua Kriteria = 100
100 0.8 < 50 orang = 50, ≥ 50 orang = 100
100 0.8 Tidak ada = 0. Ada = 100
100 0.8 Tidak ada = 0. Ada = 100
100 1.6 Tidak ada = 0. Ada = 100
40
wab bahwa peralatan berfungsi dengan baik.
SKOR x
BOBOT
100 1.5 Tidak ada = 0, Ada = 100
100 2 Tidak ada = 0, Ada = 100
100 2 Tidak ada = 0, Ada = 100

Tidak ada = 0, Ada = 100
100 1.5
100 1 Tidak ada = 0, Ada = 100
100 2 Tidak ada = 0, Ada = 100
10
SKOR x
BOBOT
20
100
FASILITAS KESEHATAN RUJUKAN TINGKAT LANJ
(RUMAH SAKIT UMUM KELAS D)
1. Nama Faskes : ………………………………………………………………………………………………………………………………
2. Nama Pimpinan Faskes : ………………………………………………………………………………………………………………………………
3. Alamat : ………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
4. No. Telepon & Email : ………………………………………………………………………………………………………………………………
5. Kepemilikan : ………………………………………………………………………………………………………………………………
Dokumen Pendukung
6). Salinan perjanjian kerja sama dengan jejaring (bagi faskes melakukan kerja sama dengan jejaring )
Catatan :

KRITERIA
SKOR
- Jumlah dokter umum 1-3 orang 4 orang > 4 orang 50% 100
- Jumlah dokter gigi Tidak ada 1 orang > 1 orang 50% 100
2 Pelayanan Gawat Darurat menggunakan menggunakan metode triase Ttidak Ya 5% 100
- Jumlah Pelayanan Medis Dasar 1 Jenis Pelayanan Medis Dasar 2 Jenis Pelayanan Medis Dasar >2 Jenis Pelayanan Medis Dasar 50% 100
- Jumlah tenaga spesialis 1 orang dokter pada masing-masin> 1 orang dokter pada masing-masing 50% 100
spesialis dasar spesialis dasar

- Pelayanan laboratorium Tidak tersedia Tersedia melalui jejaring Tersedia milik sendiri 50% 100
- Pelayanan radiologi Tidak tersedia Tersedia melalui jejaring Tersedia milik sendiri 50% 100
5 Pelayanan Farmasi 10%

- Jumlah Apoteker 1-2 orang ≥ 3 orang 100

- Pelayanan darah Tidak tersedia Tersedia melalui jejaring Tersedia milik sendiri 50% 100
- Pelayanan dan Pengelolaan Rekam Medis Ada, belum RME Ada, sudah RME 50% 100
7 Rasio Tenaga Keperawatan dibanding Tempat Tidur (TT) ≤1 orang : 3 TT ≥ 2 orang : 3 TT 5% 100
- Petugas Informasi dan Penanganan Keluhan Tidak tersedia 1 orang > 1 orang 25% 100
- Petugas Pengentry tagihan klaim (INA-CBGs)/ koder Tidak tersedia 1 orang > 1 orang 25% 100
- Petugas Personal In Charge (PIC) RS Tidak tersedia 1 orang > 1 orang 25% 100
- Petugas Pengentry dan Pencetak SEP Tidak tersedia 1 orang > 1 orang 25% 100
B. KELENGKAPAN SARANA DAN PRASARANA (PERALATAN DAN BANGUNAN) * 40% SKOR
1 Sarana dan Prasarana 30%

a Sarana Pelayanan Gawat Darurat :
- Peralatan di Ruang Triase, Resusitasi, Ada peralatan yang Peralatan tersedia
Tindakan, Isolasi dan Observasi tidak berfungsi lengkap dan semua 6% 100
dengan baik berfungsi dengan
baik
b Peralatan di Ruang Klinik Spesialis ;

- Tempat Tidur periksa Tidak Ada Ada, berfungsi dengan baik 6% 33% 100
- Meja Periksa Ginekologi di Klinik Obgyn Tidak Ada Ada, berfungsi dengan baik 33% 100
- Ruang Tindakan Tidak Ada Ada, berfungsi dengan baik 33% 100
c Mobile X-Ray Tidak Ada Ada 6% 100
d ECG (Electrocardiograph) 6 channel Tidak Ada Ada 6% 100

e Incubator Tidak Ada Ada 6% 100
f USG Tidak Ada Ada 6% 100
g Ventilator Tidak Ada Ada 6% 100
h Ruang Persiapan Sebelum Operasi Tidak Ada Ada 6% 100
i Kamar Tindakan Persalinan (VK) Tidak Ada Ada 6% 100
j Kamar Bedah Tidak Ada Ada 6% 100
k Kamar Operasi Kebidanan Tidak Ada Ada 6% 100
l Recovery Room Tidak Ada Ada 6% 100
m Ruang Farmasi Tidak Ada Ada 6% 100
n Ruang Sterilisasi Tidak Ada Ada 6% 100
o Ambulan Tidak Ada Ada 6% 100
p Ruang Penanganan Keluhan untuk peserta JKN Tidak Ada Ada 6% 100

a. Jumlah Tempat Tidur Perawatan Kelas III *) RS Pemerintah < 30% dari total TT ≥ 30% dari total TT 20% 100
b. Jumlah Tempat Tidur Perawatan Intensive < 5% dari total TT ≥ 5% dari total TT
20% 100
c. Jumlah Tempat Tidur pada ruang Kelas I Tidak memenuhii Hanya memenuhi satu kriteria Memenuhi 2 kriteria 20% 100
Kriteria:
d. Jumlah Tempat Tidur pada ruang Kelas II Tidak memenuhii Hanya memenuhi satu kriteria Memenuhi 2 kriteria 20% 100
e. Jumlah Tempat Tidur pada ruang Kelas III Tidak memenuhii Hanya memenuhi satu kriteria Memenuhi 2 kriteria 20% 100

a Ruang Pendaftaran < 50 orang ≥ 50 orang 10% 100
b Komputer untuk penerbitan SEP Tidak Ada Ada 10% 100
c Komputer khusus untuk penagihan klaim Tidak Ada Ada 10% 100
d Jaringan Internet Tidak Ada Ada 20% 100
e Memiliki Sistem Antrian Tidak Ada Ada, manual Ada, elektronik 25% 100
f Mempunyai sistem informasi ketersediaan ruang rawat inap untuk Tidak Ada Ada, manual Ada, elektronik 25% 100
pelayanan
peserta JKN yang dapat diakses/dilihat oleh peserta/fasilitas kesehatan
lainnya/BPJS Kesehatan.
*) Keterangan: yang dimaksud tersedia/ ada adalah sarana atau peralatan berfungsi dengan baik. Sumber data: Tim melakukan kunjungan, pernyataan/keterangan dari petugas penanggung jawab bahwa per
acuan: PMK Nomor 56/2014 (Lampiran terkait)
C. SISTIM DAN PROSEDUR 10% SKOR
1 Memiliki peraturan internal rumah sakit (Hospital Bylaws) Tidak Ada Ada 15% 100
2 Memiliki standar pelayanan medis atau protokol pelayanan klinis di setiap area prioritas Tidak Ada Ada 20% 100
3 Memiliki indikator mutu keperawatan dan indikator keselamatan pasien / Tidak Ada Ada 20% 100
4 Memilki Sistim Informasi Manajemen Rumah Sakit Tidak Ada Ada 15% 100
5 Memiliki Program Promosi Kesehatan RS Tidak Ada Ada 10% 100
6 Menyelenggarakan Survei Kepuasan Pasien (rutin) minimal satu kali per tahun Tidak Ada Ada 20% 100
D. KOMITMEN PELAYANAN 20% SKOR
1 Tidak melakukan pungutan biaya tambahan kepada peserta diluar ketentuan yang Tidak Bersedia 17% 100
berlaku
2 Menyediakan sarana dan petugas penanganan keluhan dan pemberian informasi Bersedia Bersedia 17% 100
3 Tidak melakukan diskriminasi terhadap pasien umum ataupun pasien JKN-KIS Bersedia Bersedia 17% 100
4 Melaksanakan rujukan berjenjang dan program rujuk balik sesuai dengan ketentuan Bersedia Bersedia 17% 100
yang berlaku
5 Berkomitmen Memiliki dan Mengirimkan Rencana Kebutuhan Obat bagi Peserta JKN Bersedia Bersedia 17% 100
kepada Kementerian Kesehatan sesuai ketentuan yang berlaku
6 Menyediakan ruang perawatan kelas I, II dan III untuk peserta JKN-KIS tanpa kuota Bersedia Bersedia 17% 100
atau pembatasan
TOTAL 100%
T
AT LANJUTAN
D)
SKOR x
BOBOT
100 0.75 1 - 3 orang = 0, 4 orang = 75, > 4 orang = 100 Jumlah dokter umum = ………………. orang
100 0.75 Tidak ada = 0, 1 orang = 75, > 1 orang = 100 Jumlah dokter gigi umum = ………………. orang
100 1.5 Tidak = 0, Ya = 100
100 3.75 1=0, 2=75, >2=100 Jenis Pelayanan Spesialis Dasar yang ada di RS:
1. ………. (Jumlah Dokter Spesialis …. Orang)
100 3.75 1 = 75, >1 = 100 2. …………(Jumlah Dokter Spesialis …. Orang)
3. ………. (Jumlah Dokter Spesialis …. Orang)
4. …………(Jumlah Dokter Spesialis …. Orang)
100 3 Tidak tersedia = 0, Melalui jejaring = 75, Milik sendiri = 100
100 3 Tidak tersedia = 0, Melalui jejaring = 75, Milik sendiri = 100
100 3 1-2 orang = 0, ≥ 3 orang=100 Jumlah Apoteker = … orang
100 1.5 Tidak tersedia = 0, Melalui jejaring = 75, Milik sendiri = 100 Jika jejaring, diisi Nama Faskes Jejaring: ……..
100 1.5 ≤ 1 tenaga keperawatan dibanding 3 TT = 0, Total Jumlah Perawat : ….

≥ 2 tenaga keperawatan dibanding 3 TT = 100



30
SKOR x
BOBOT
Sumber data: Tim melakukan kunjungan, pernyataan

Ada peralatan yang tidak berfungsi dengan baik = 0, dari petugas penanggung jawab bahwa peralatan
100 0.8 Lengkap dan semua berfungsi dengan baik= 100 berfungsi dengan baik
acuan: PMK Nomor 56/2014 Lampiran Hal 196-197
100 0.3 Tidak ada = 0, Ada = 100
100 0.3 Tidak ada = 0, Ada = 100
100 0.3 Tidak ada = 0, Ada = 100
100 0.8 Tidak ada = 0, Ada = 100
100 0.8 Tidak ada = 0, Ada = 100

100 0.8 Tidak ada = 0, Ada = 100 Jumlah Incubator yang dimiliki RS:
100 0.8 Tidak ada = 0, Ada = 100 Jumlah peralatan USG :

4 Dimensi:
3 Dimensi:
2 Dimensi:
100 0.8 Tidak ada = 0, Ada = 100 Jumlah Ventilator yang dimiliki RS:
Jumlah Tempat Tidur di Ruang Persiapan Operasi: ….

100 0.8 Tidak ada = 0, Ada = 100
Jumlah Kamar Tindakan Persalinan yang dimiliki RS :

100 0.8 Tidak ada = 0, Ada = 100 …
100 0.8 Tidak ada = 0, Ada = 100 Jumlah Kamar Bedah yang dimiliki RS: …
100 0.8 Tidak ada = 0, Ada = 100
100 0.8 Tidak ada = 0, Ada = 100 Jumlah Tempat Tidur di Recovery Room: ….
100 0.8 Tidak ada = 0, Ada = 100
100 0.8 Tidak ada = 0, Ada = 100
100 0.8 Tidak ada = 0, Ada = 100 Jumlah Sarana Ambulan yang dimiliki :
100 0.8 Tidak ada = 0, Ada = 100
Jumlah Tempat Tidur Perawatan yang Diimiliki RS:*)

100 4.0 < 30% dari total TT =50, ≥ 30% dari total TT= 100 1. Kelas VIP : ……. TT
< 5% dari total TT =50, ≥ 5% dari total TT= 100
100 4
Realisasi Jumlah TT Perawatan Intensive yang dimiliki
RS :

100 4 Tidak Memenuhi = 0, Satu Kriteria = 70, Dan seterusnya bila masih ada
Dua Kriteria = 100

Dua Kriteria = 100

Dua Kriteria = 100
100 0.8 < 50 orang = 50, ≥ 50 orang = 100
100 0.8 Tidak ada = 0. Ada = 100
100 0.8 Tidak ada = 0. Ada = 100

100 1.6 Tidak ada = 0. Ada = 100
100 2.0 Tidak ada = 0. Ada Manual = 50, Elektronik = 100
100 2.0 Tidak ada = 0. Ada Manual = 50, Elektronik = 100
40
ab bahwa peralatan berfungsi dengan baik.
SKOR x
BOBOT
100 1.5 Tidak ada = 0, Ada = 100
100 2 Tidak ada = 0, Ada = 100
100 2 Tidak ada = 0, Ada = 100
100 1.5 Tidak ada = 0, Ada = 100
100 1 Tidak ada = 0, Ada = 100
100 2 Tidak ada = 0, Ada = 100
10
SKOR x
BOBOT

20
100

Formulir Self Assesment Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Formulir Self Assesment Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

FORMULIR SELF ASSESMENT

FASILITAS KESEHATAN RUJUKAN TINGKAT LANJU

1. Nama Faskes : …………………………………………………………………………………………………………………………

2. Nama Pimpinan Faskes : …………………………………………………………………………………………………………………………

4. No. Telepon & Email : …………………………………………………………………………………………………………………………

II. PERSYARATAN TEKNIS

2 Pelayanan Gawat Darurat menggunakan menggunakan metode triase Ya Tidak 3% 100

4 Pelayanan Medik Spesialis Penunjang 10%

5 Pelayanan Medik Spesialis Lain 10%

6 Pelayanan Medik Subspesialis 20%

- Jumlah Dokter Subspesialis Obgyn 1 orang 2 orang > 2 orang 7% 100

- Jumlah Dokter Subspesialis THT 1 orang 2 orang > 2 orang 7% 100

- Jumlah Dokter Subspesialis Syaraf 1 orang 2 orang > 2 orang 7% 100

- Jumlah Dokter Subspesialis Paru 1 orang 2 orang > 2 orang 7% 100

- Jumlah Dokter Subspesialis Orthopedi 1 orang 2 orang > 2 orang 7% 100

- Jumlah Dokter Subspesialis Urologi 1 orang 2 orang > 2 orang 7% 100

7 Pelayanan Medik Spesialis Gigi dan Mulut 10%

9 Pelayanan Penunjang Klinik 5%

11 Pelayanan Administrasi 20%

SUBTOTAL JENIS PELAYANAN DAN SUMBER DAYA MANUSIA 100%

B. KELENGKAPAN SARANA DAN PRASARANA (PERALATAN DAN BANGUNAN) 40% SKOR

1 Peralatan, Sarana dan Prasarana 30%

c C-Arm Tidak Ada Ada 6% 100

d Endoscopy, Bronchoscopy, Gastrocoscopy, Colonoscopy Tidak Ada Ada 6% 100

e Cryo Surgery Tidak Ada Ada 6% 100

f Incubator Tidak Ada Ada 6% 100

g USG 4 Dimensi Tidak Ada Ada 6% 100

h Echocardiography Tidak Ada Ada 6% 100

i Ventilator Tidak Ada Ada 6% 100

j DSA Tidak Ada Ada 6% 100

k MRI Tidak Ada Ada 6% 100

l CT Multislice Tidak Ada Ada 6% 100

m Brachiteraphy Tidak Ada Ada 6% 100

n Fluoroscopy Tidak Ada Ada 6% 100

o Kamar Bedah Tidak Ada Ada 6% 100

p Kamar Operasi Kebidanan Tidak Ada Ada 6% 100

2 Tempat Tidur Perawatan 50%

3 Perlengkapan Administrasi 20%

d Jaringan Internet Tidak Ada Ada 20% 100

C. SISTIM DAN PROSEDUR 10% SKOR

5 Memiliki Program Promosi Kesehatan RS Tidak Ada Ada 10% 100

SUBTOTAL SISTEM DAN PROSEDUR 100%

SUBTOTAL KOMITMEN PELAYANAN 100%

100 0.9 Tidak = 0, Ya = 100

Jenis Pelayanan Spesialis Dasar yang ada di RS:

Pelayanan Medik Spesialis Penunjang yang ada di RS:

Pelayanan Medik Spesialis Laiin yang ada di RS:

4. Jumlah Dokter Spesialis Jantung Pembuluh Darah =….

12. Jumlah Dokter Spesialis Kedokteran Forensik= ….

Pelayanan Medik Subspesialis yang ada di RS:

Pelayanan Medik Spesialis Gigi dan Mulut yang ada di RS:

2. Jumlah Dokter Spesialis Konservasi/Endodonsi =….

100 0.75 Belum RME = 50, Sudah RME = 100

100 1.5 <1 tenaga keperawatan banding 1 TT = 0, Total Jumlah Perawat : ….

100 1 Tidak ada = 0, Ada = 100

100 1 Tidak ada = 0, Ada = 100

100 1 Tidak ada = 0, Ada = 100

100 1 Tidak ada = 0, Ada = 100

100 1 Jumlah Ventilator yang dimiliki RS:

100 1 Tidak ada = 0, Ada = 100

100 1 Tidak ada = 0, Ada = 100

100 1 Tidak ada = 0, Ada = 100

100 1 Tidak ada = 0, Ada = 100