SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Titis Thoriquttyas, M.Pd
TTL : Kediri, 18 Januari 1992
Pekerjaan : Dosen
Alamat : Jl. Semangka no. 17 Rt. 02 Rw. 05, Kelurahan Kaliombo, Kota Kediri

Dengan ini memberikan Kuasa kepada :

Nama : Sukarji
Pekerjaan : Ketua RT. 02 – RW. 05 Kelurahan Kaliombo
Alamat : JL. SEMANGKA NO. 55
Untuk : Mengurus pembuatan Kartu Keluarga (KK) dan KTP atas nama Titis
Thoriquttyas dan Nita Rohmawati

Surat Kuasa ini dibuat berhubung saya tidak bisa mengurusi sendiri karena pekerjaan saya
sebagai PNS (Dosen) di Malang tidak memungkinkan untuk pulang ke Kediri.

Demikian surat kuasa ini dibuat dengan sesungguhnya dan dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Kediri, 16 September 2018

Yang menerima kuasa Yang memberi Kuasa

SUKARJI TITIS THORIQUTTYAS