Judul Indicator Beserta Contoh Form Indicator

Untuk di Program Excel

1. Kelengkapan Pengisian Asesmen Awal Pelaksanaan Pasien Baru Dalam Waktu
Selambat-Lambatnya 24 Jam Sesudah Masuk Rumah Sakit.

Format
Pencatatan N Tg Nam N Dokte Kelengka Kelengkap Numerator Ket
o l a o. r Dpjp pan an /
Pasie R Asesmen (Asesmen Denomitor
n/ m Medis Keperawat
Umu (Y/D) an
r (Y/D)
1 2 3 4 5 6 7 8 9

3
 2. Waktu tunggu Hasil Pelayanan Laboratorium Patologi Klinik Cito

N Tg Na No Jenis Jam Jam Lapor Rentang Ket

o l ma .R Pemeri Sample Hasil Waktu
Pasi m ksaan Sampai (Pukul__:_ Kolom 6
en Laborat Di Lab. _Wib) &7
orium (Pukul (Menit)
:__:__
Wib)
1 2 3 4 5 6 7 8

3. Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Foto Untuk Pasien Rawat Jalan.

Format
Pencatatan N Tg Nam N Jenis Jam Jam Hasil Rentang Ket
o l a o. Pemer Pasien Di Dengan Waktu
Pasie R iksaan Foto Ekspertise Kolom 6
n m Radio (Pukul Diterima &7
logi :__:__ Pasien (Menit)
Wib) (Pukul__:_
_Wib)
1 2 3 4 5 6 7 8

3
 4. Persentase Tindakan Sectio Caesarea (SC) Yang Dilakukan Pada Primigravida
Usia Kehamilan 37 – 42 Minggu Dengan Bayi Posisi Normal Tunggal Hidup

N Tgl Nama No. Dokter Indikasi Jumlah Primigravida Ket

o Per Pasien Rm Operato Sc Usia Kehamilan 37-42
sali / r Minggu Dengan Bayi
nan Umur Posisi Normal Tunggal
Hidup Bulan Ini
1 2 3 4 5 6 7 8

5. Penulisan Resep Obat Sesuai Formularium oleh Dokter

N Tgl Nama No. Diagno Jumlah Item Sesuai Dengan Ket

o Pasien Rm sa Obat Yang Formularium Rs (Ya/
/ Medik Tertulis Tidak)
Umur
1 2 3 4 5 6 7 8

3
 6. Kesalahan Penulisan Resep

N Tg Nama No.R Ruanga Na Jenis Prescription Errors KE

o l Pasie m n ma (Kesalahan Penulisan Resep) T
n Oba
t Paraf Bentuk Dosi Aturan KE
Sediaan s Pakai T
Dokter

1 2 3 4 5 6 7 8 9 8

7. Pengkajian Pra-Anesthesi Dilaksanakan Untuk Pasien Pra-Operasi Elektif

Dengan Anesthesi Umum

No Tgl Nama No. Diagnosa Medis/ Pengkajian Pra-Anesthesi Ket

Pasien Rm Tindakan Operasi (Ya/ Tidak)

1 2 3 4 5 6 7

5
 8. Monitoring tidak terpakainya produk darah yang sudah disorder
N Tg Nama N Jenis Jumlah Apakah Ada Jika Ya, Ket
o l Pasie o. Tran Kanton Darah Yang Berapa Jenis
n R s g Darah Sudah Jumlah Reaks
m Fusi Yang Diorder Darah i
Diorder Namun Yang
Tidak Tidak
Dipakai Terpakai
(Ya/Tidak)
1 2 3 4 5 6 7 8 9

9. Ketidaklengkapan Pengisian Rekam Medik 24 Jam Sejak Setelah Selesai

Pelayanan Rawat Inap.

No Tg Nama N Divis Ruang Kelengkapa Dikirim 24 Jam Setelah Ket

l Pasie o. i Perawat n Pulang Rawat (Ya/ Tidak)
n R Dpjp an (Lengkap/Ti
m dak
Lengkap)
1 2 3 4 5 6 7 8 9

3
 10. Angka Kejadian Dekubitus Gr II/ Lebih Akibat Perawatan Di Rumah Sakit

No Tgl Nama No. Diagnosa Kejadian Jika Ya Pada Kolom 6, Ket

Pasien Rm Medis Dekubitus Teridentifikasi Hari
Gr Ii/ Lebih Keberapa?
(Ya/ Tidak) ( Hari Ke___)
1 2 3 4 5 6 7 8

11. Jumlah Kekosongan Stok Obat Esensial

No Tgl Jumlah Obat Nama Obat Jumlah Seluruh Ket

Esensial Esensial Yang Obat Esensial
Yang Kosong
Kosong
1 2 3 4 5 8

3
 12. Ketepatan Waktu Pengiriman Laporan Bulanan ke Kementrian Kesehatan RI.

No Nama Laporan Tanggal Pengiriman Laporan Ket

1 2 3 4

VERIFIKASI :

13. Insiden Tertusuk Jarum

N Tgl Nama Tempat Tempat Kronologis Dilaksanakan Ke

o Petugas Tugas Kejadian Kejadian Penanganan t
Dengan Tepat
(Ya/Tidak)
1 2 3 4 5 6 7 8

3
 14. Pemanfaatan Alat USG Dalam Proses Penegakan Diagnose Pasien Yang
Dilaksanakan Di Instalasi Radiologi.

Unit/
Dokter Pemanfaatan
Nama No.Rm Diagnos Yang Sesuai Ket
N Tgl Pasien a Membuat Indikasi
o Permintaan (Ya/Tidak)
USG
1 2 3 4 5 6 7 8

15. Kepuasan Pelanggan

No Tgl Kode Area Nilai Indeks Keterangan

Responden Kepuasan (Puas/Tidak
Puas)

1 2 3 4 5 6

3
 16. Kepuasan Pegawai

No Tgl Kode Area Nilai Indeks Keterangan

Responden Kepuasan (Puas/Tidak
Puas)

1 2 3 4 5 6

17. Trend 10 Besar Diagnose Dan Data Demografi Yang Bersangkutan

18. Cash Ratio

No Periode Cash + Bank Current Cash Ratio (%) Keterangan

Liabilities
1 2 3 4 5 6

3
19. Peralatan Ukur Medis Yang Terkalibrasi Tepat Waktu Sesuai Dengan Ketentuan
Kalibrasi
20. Kepatuhan Identifikasi Pada Pasien Di Ruangan Rawat Inap

No Tgl Jumlah Pasien Jumlah Pasien Baru Ket.

Baru Yang Memakai
Gelang Identitas
1 2 3 5 6

21. Kepatuhan Penerapan Komunikasi Dengan Metode READBACK Pada Saat

Pelaporan Pasien Dan Penerimaan Pasien Secara Verbal Melalui Telepon

No T Nama N Profesi Jumlah Jumlah Instruksi Ket.

g Pasien o Pemberi Instruksi Verbal Yang Telah
l . Instruksi Verbal Yang Di Read Back
R Teridentifikasi Dengan Tepat Dan
m Benar
1 2 3 4 5 6

3
 22. Memberikan ASI Ekslusif Selama Bayi Baru Lahir Dirawat Di Rumah Sakit

N Tgl Na N Jenis Alasan Tidak Jumlah Bayi Baru Lahir Ket

o Pers ma o. Susu Diberikan Asi Yang Pulang/ Keluar
alin Bay R Yang Ekslusif Rumah Sakit Bulan Ini
an i m Diberika (Diluar Kriteria
n Ekslusif)
1 2 3 4 5 6 7 8

23. Kepatuhan Pelaksanaan Prosedur Site Marking Sebelum Tindakan Operasi.

No T Nama No. Rm Jenis Site Marking Ket

g Pasien Tindakan Ada
l Operasi (Ya/Tidak)
1 2 3 4 5 6 7

4
 24. Persentase Kepatuhan Petugas Kesehatan Dalam Melakukan Kebersihan Tangan
Dengan Metode Enam Langkah Dan Lima Momen

Blangko Survey Kepatuhan Melakukan Hand Hygiene

Instalasi: Ruang: Hari: Tanggal:
Jam:…….Sampai……. Observer:

N Tenaga Sbl Stl Sebelu Stl Stl Kepatuha

o Kesehatan Kont Konta m Terpap Kontak n Hand
Pasi k Tindak ar Lingku Hygiene
en Pasien an Cairan ngan
1 Ya Ya Ya Ya Ya Ya Tdk
Tdk Tdk Tdk Tdk Tdk

2 Ya Ya Ya Ya Ya Ya Tdk
Tdk Tdk Tdk Tdk Tdk

3 Ya Ya Ya Ya Ya Ya Tdk
Tdk Tdk Tdk Tdk Tdk

25. Insiden Pasien Jatuh Selama Perawatan Rawat Inap Di Rumah Sakit

N Tg Nam No Tanggal/ Klasifikasi Tindak Pelaporan KE

o l a . Jam Perlukaan Lanjut Insiden Kprs T
Mr Pasi R Insiden (Ya/ Tidak)
s en/ m Pasien
Umu Jatuh
r
1 2 3 4 5 6 7 8 9