Mia SPM

PERATURAN BUPATI GORONTALO UTARA
NOMOR TAHUN 2017
TENTANG
STANDAR PELAYANAN MINIMAL RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr.ZAINAL UMAR SIDIKI
KABUPATEN GORONTALO UTARA
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
BUPATI GORONTALO UTARA,
Menimbang : a. Bahwa rumah sakit merupakan badan pelayanan yang memberikan

pelayanan kesehatan bagi masyarakat kabupaten Gorontalo Utara disamping
memiliki peralatan dan tenaga medis yang memadai,juga harus memiliki
kualitas pelayanan yang baku sehingga masyarakat sebagai pengguna akan
mendapatkan pelayanan kesehatan yang prima,terjangkau dan memuaskan;
b. Bahwa kualitas pelayanan baku harus dituangkan dalam prosedur pemberian

layanan minimal yang memuat ketentuan tentang jenis dan mutu pelayanan
dasar dan merupakan urusan wajib badan layanan umum yang berhak
diperoleh setiap masyarakat;
c. Bahwa sehubungan dengan maksud huruf a dan b, dan untuk menjamin

kualitas pelayanan yang diberikan oleh rumah sakit, maka dipandandang
perlu menetapkan standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit Umum Daerah
Dr.Zainal Umar Sidiki Kabupaten Gorontalo Utara dengan menuangkannya
dalam suatu Peraturan Bupati Gorontalo Utara.
Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 23 tahun 1992 tentang kesehatan (Lembaran Negara

Republik Indonesi Tahun 1992 Nomor 100,Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 3409);
2. Undang-undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125,Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 44437)sebagaimana telah
diubah dengan Undang-undang Nomor 12 Tahun 2008 tentang perubahan
kedua atas Undang-undang nomor 32 Tahun 2004 tentang pemerintahan
daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia tahun 2008 Nomor
59,Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4844);
3. Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang pengelolaan Keuangan

Badan layanan Umum (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005
Nomor 48,Tambahan lembaran negara Republik Indonesia Nomor 4502);
4. Peraturan Pemerintah Nomor 65 tahun 2005 tentang Pedoman Penyusunan

dan Penerapan Standar Pelayanan Minimal (Lembaran Negara Republik
1
Indonesia Tahun 2005 Nomor 150,Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4585);
5. Peraturan menteri Keuangan Nomor 7 Tahun 2006 tentang Persyaratan

Administrasi Pengusulan Status Badan Layanan Umum;
6. Peraturan Pemerintah Nomor 65 Tahun 2005 tentang Pedoman Penyusunan

7. Peraturan Pemerintah Nomor 79 Tahun 2005 tentang Pedoman Pembinaan

dan pengawasan penyelenggaraan pemerintahan daerah (Lembaran Negara
Republik Indonesia tahun 2005 nomor 165,Tambahan lembaran Negara
8. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan

Pemerintahan Antara Pemerintah,Pemerintah daerah Provinsi,dan
pemerintah daerah kabupaten/kota (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2007 Nomor 82,Tambahan lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4737);
9. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 tahun 2006 tentang Pedoman

Pengelolaan Keuangan Daerah sebagaimana telah diubah dengan Peraturan
Menteri Dalam Negeri Nomor 59 Tahun 2007 tentang Perubahan atas
peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang pedoman
pengelolaan Keuangan Daerah);
10. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 79 Tahun 2007 tentang Pedoman
Penyusunan rencana Pencapaian Standar Pelayanan Minimal;
11. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 6 Tahun 2007 tentang Petunjuk
Tekhnis penyusunan dan Penetapan Standar Pelayanan Minimal;
12. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor: 741/MENKES/PER/VII/2008 tentang

Standar Pelayanan minimal Minimal Bidang Kesehatan di Kabupaten/Kota;
13. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor : 1575/MENKES/SK/II/2005 tentang

Organisasi dan Tata Kerja Departemen Kesehatan;
14. Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor 28 tahun 2004

tentang Akuntabilitas Pelayanan Publik;
15. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 61/MENKES/SK/I/2004 tentang

Pedoman Penyusunan Perencanaan Sumber Daya Manusia Kesehatan di
Provinsi,Kabupaten/Kota dan Rumah Sakit;
2
16. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 228/MENKES/SK/III/2002 tentang
Pedoman Penyusunan Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit Yang Wajib
Dilaksanakan Daerah;
17. Keputusan Menteri Kesehatan R.I Nomor 129/MENKES/SK/II/2008 tentang

Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit.
MEMUTUSKAN :
Menetapkan : PERATURAN BUPATI KABUPATEN GORONTALO UTARA TENTANG STANDAR

PELAYANAN MINIMAL RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr.ZAINAL UMAR SIDIKI
KABUPATEN GORONTALO UTARA
BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam Peraturan Bupati ini yang dimaksud dengan :
1. Kabupaten adalah Kabupaten Gorontalo Utara;

2. Pemerintah adalah Pemerintah Pusat;
3. Pemerintah Kabupaten adalah Pemerintah Kabupaten Gorontalo Utara;
4. Bupati adalah Bupati Gorontalo Utara;
5. Rumah Sakit adalah instansi di lingkungan Pemerintah Daerah yang dibentuk
untuk memberikan pelayanan kepada masyarakat berupa penyediaan
barang dan/jasa yang dijual tanpa mengutamakan mencari keuntungan dan
dalam melakukan kegiatannya didasarkan pada prinsip efisiensi dan
produktivitas;
6. Standar Pelayanan Minimal adalah ketentuan minimal tentang jenis dan
mutu pelayanan dasar, yang merupakan urusan wajib daerah yang berhak
diperoleh setiap warga negara secara minimal;
7. Standar Pelayanan Rumah Sakit daerah adalah penyelenggaraan pelayanan
manjemen Rumah Sakit, pelayanan medik, pelayanan penunjang dan
pelayanan keperawatan baik rawat inap maupun rawat jalam yang minimal
harus diselenggarakan oleh rumah sakit;
8. Pelayanan dasar adalah jenis pelayanan publik yang mendasar dan mutlak
untuk memenuhi kebutuhan masyarakat dalam kehidupan sosial,ekonomi
dan pemerintahan;
9. Indikator kinerja adalah tolak ukur pelayanan yang diterima oleh
masyarakat.
3
BAB II
TUJUAN DAN RUANG LINGKUP
Pasal 2
Penyelenggaraan standar pelayanan minimal bertujuan untuk meningkatkan pelayanan

kesehatan yang diberikan kepada masyarakat oleh Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Zainal
Umar Sidiki dengan melalui penerapan standar kinerja tertentu sebagai ukuran pelayanan.
Pasal 3
Setiap jenis dan mutu pemberian pelayanan masyarakat pada Rumah Sakit Umum Daerah
Dr.Zainal Umar Sidiki, harus mendasarkan pada standar pelayanan minimal.
Pasal 4
Jenis,mutu,indikator kinerja dan pemenuhan standar pelayanan yang diberikan oleh setiap
petugas pelayanan,sebagaimana diatur dalam lampiran Peraturan Bupati ini.
BAB III
PERAN SERTA MASYARAKAT
Pasal 5
Peran serta masyarakat dalam pelaksanaan Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit
Umum Daerah Dr. Zainal Umar Sidiki adalah menerima pelayanan,memberikan pendapat
berkenaan dengan tingkat kepuasan serta turut mengawasi kinerja pelaksanaan standar
pelayanan minimal.
Pasal 6
Masyarakat sebagai penerima pelayanan dasar di bidang kesehatan memiliki hak yaitu:
a. Menerima pelayanan kesehatan yang terjangkau dan berkesinambungan
b. Menerima pelayanan manajemen rumah sakit, pelayanan medik, pelayanan
penunjang dan pelayanan keperawatan yang bermutu dan sesuai standar
pelayanan minimal.
Pasal 7
Pelayanan dasar sebagaimana dimaksud pada pasal 6 apabila tidak dilaksanakan sesuai
ketentuan maka masyarakat dapat melaporkan kepada Pemerintah Kabupaten untuk
ditindak lanjuti pengaduannya.
4
BAB IV
MEKANISME PELAKSANAAN STANDAR PELAYANAN MINIMAL
Pasal 8
Mekanisme pelaksanaan standar pelayanan minimal dilaksanakan oleh Rumah Sakit Umum
Dr. Zainal Umar Sidiki dengan ketentuan sebagai berikut :
a. Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Dr.Zainal Umar Sidiki menetapkan program
dan kurun waktu pencapaiam Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit Umum
Daerah Dr.Zainal Umar Sidiki;
b. Direktur Rumah Sakit Umum Dr. Zainal Umar Sidiki melakukan
sosialisasi,diseminasi, pelatihan, bimbingan dan lokakarya dalam rangka
pelaksanaan Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit Umum Daerah Dr.Zainal
Umar Sidiki;
c. Direktur Rumah Sakit Umum Dr. Zainal Umar Sidiki melakukan pengkajian dan
mengawasi pelaksanaan Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit Umum Daerah
Dr.Zainal Umar Sidiki;
d. Direktur Rumah Sakit Umum Dr. Zainal Umar Sidiki melakukan survey kepuasan
masyarakat secara berkala terhadap pelaksanaan Standar Pelayanan Minimal
Rumah Sakit Umum Daerah Dr.Zainal Umar Sidiki;
Pasal 9
Mekanisme pelaksanaan standar pelayanan minimal sebagaimana dimaksud pada pasal 8

harus dilaporkan secara berkala kepada Bupati Gorontalo Utara untuk digunakan sebagai
monitoring dan evaluasi secara berkesinambungan terhadap kinerja Rumah Sakit Umum
Daerah Dr.Zainal Umar Sidiki dalam melaksanakan Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit
Umum Daerah Dr.Zainal Umar Sidiki.
BAB V
PENGORGANISASIAN
Pasal 10
1. Bupati bertanggungjawab terhadap penyelenggaraan Standar Pelayanan Minimal

Rumah Sakit Umum Daerah Dr.Zainal Umar Sidiki yang dilaksanakan oleh Rumah Sakit
Umum Daerah Dr.Zainal Umar Sidiki;
2. Penyelenggaraan Standar Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit Umum Daerah
Dr.Zainal Umar Sidiki dilakukan oleh tenaga dengan kualifikasi dan kompotensi yang
dibutuhkan.
5
BAB VI
PELAKSANAAN
Pasal 11
Standar pelayanan minimal yang ditetapkan pada Rumah Sakit Umum Daerah Dr.Zainal
Umar Sidiki sebagaimana diatur dalam lampiran Peraturan Bupati ini, merupakan acuan
dalam perencanaan program pencapaian target pelayanan yang telah ditetapkan.
Pasal 12
Sumber pembiayaan pelaksanaan pelayanan untuk pencapaian target sesuai standar

pelayanan minimal dibebankan pada APBD dan sumber lain yang sah dan tidak mengikat.
BAB VII
PEMBINAAN
Pasal 13
Pemerintah Kabupaten memfasilitasi penyelenggaraan pelayanan kesehatan bagi

masyarakat sesuai standar pelayanan minimal.
Pasal 14
Fasilitasi sebagaimana dimaksud pada pasal 13 dalam bentuk pemberian pedoman,

bimbingan tekhnis, pelatihan, arahan dan supervisi meliputi :
a. Perhitungan kebutuhan pelayanan kesehatan bagi masyarakat sesuai standar
pelayanan minimal;
b. Penyusunan rencana kerja dan standar kinerja pencapaian target standar
pelayanan minimal;
c. Penilaian pengukuran kinerja pencapaian target;
d. Penyusunan laporan kinerja dalam menyelenggarakan pemenuhan Standar
Pelayanan Minimal Rumah Sakit Umum Daerah Dr.Zainal Umar Sidiki.
BAB VIII
PENGAWASAN
Pasal 15
Bupati melaksanakan pengawasan dalam penyelenggaraan pelayanan kesehatan bagi

masyarakat sesuai Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit Umum Daerah Dr.Zainal Umar
Sidiki.
6
Pasal 16
Bupati menyusun dan menyampaikan laporan pencapaian kinerja pelayanan kesehatan

bagi masyarakat sesuai Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit Umum Daerah Dr.Zainal
Umar Sidiki, kepada Menteri Dalam Negeri dan Menteri Kesehatan melalui Gubernur
Provinsi Gorontalo.
Pasal 17
1. Bupati melaksanakan monitoring dan evaluasi penyelenggaraan pelayanan kesehatan

bagi masyarakat sesuai standar pelayanan minimal yang ditetapkan dalam peraturan
bupati.
2. Monitoring dan evaluasi pelaksanaan standar pelayanan minimal sebagimana dimaksud
pada ayat (1) dapat dilakukan oleh Tim Akreditasi Rumah Sakit Wilayah dan Dinas
Kesehatan Provinsi secara berkala.
3. Hasil monitoring dan evaluasi penyelenggaraan pelayanan kesehatan bagi masyarakat
sesuai standar pelayanan minimal sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilaporkan
kepada Menteri Dalam Negeri dan Menteri Kesehatan melalui Gubernur Provinsi
Gorontalo.
BAB IX
PEMBIAYAAN
Pasal 18
Semua biaya yang timbul akibat pelaksanaan pelayanan kesehatan bagi masyarakat untuk
pencapaian target sesuai Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit Umum Daerah Dr.
Zainal Umar Sidiki dibebankan pada Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten
Gorontalo Utara
BAB X
KETENTUAN PENUTUP
Pasal 19
Peraturan Bupati ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Bupati ini
dengan penempatannya dalam Berita Daerah Kabupaten Gorontalo Utara
Ditetapkan di Gorontalo Utara
Pada tanggal..........................
BUPATI GORONTALO UTARA
7
..............................................................
LAMPIRAN PERATURAN BUPATI GORONTALO UTARA

NOMOR : .....................................................
TANGGAL :......................................................
BAB 1
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Perkembangan pelayanan publik saat ini semakin mendapat tekanan dari
berbagai pihak,khususnya dari kalangan masyarakat. Dimana tingkat kesadaran hukum dan
tuntutan masyarakat semakin tinggi seiring dengan kemajuan tekhnologi,keterbukaan
informasi,perkembangan ilmu pengetahuan dan modernisasi bahkan efek dari globalisasi.
Sehingga lahirlah berbagai isu yang semakin merebak dan mencuat ke permukaan.
Keadaan ini merupakan tantangan sekaligus merupakan beban yang tidak ringan
bagi pemerintah, baik bagi pemerintah pusat maupun pemerintah daerah. Sehingga
sangatlah relevan dan tepat jika pemerintah menerbitkan Undang-Undang Nomor 1 Tahun
2004 tentang Perbendaharaan Negara,yang kemudian ditindaklanjuti dengan Peraturan
Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum.
Intinya adalah bagaimana pemerintah mencari solusi agar institusi pelayanan
publik bisa berkinerja tinggi sesuai dengan tuntutan masyarakat saat ini. Pengelolaan
keuangan yang kaku dan tata cara birokratis sudah dirasakan menjadi penghambat dalam
proses pelayanan publik yang dilakukan pemerintah. Tidak tepat waktu, tidak tepat
sasasaran, tidak strategis, tidak disiplin,berkinerja buruk, bahkan memeperlihatkan
pendapatan yang buruk pula,merupakan inti permasalahan yang mulai dicarikan solusinya.
Berkaitan dengan keleluasaan dalam menggunakan pendapatannya, Badan
Pelayanan Kesehatan Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Zainal Umar Sidiki Kabupaten
Gorontalo Utara merupakan salah satu institusi pemerintah yang memiliki tanggung jawagb
untuk meningkatkan kinerja pelayanan,kinerja keuangan,kinerja manfaat bagi masyarakat.
Dan kinerja ini sangatlah erat kaitannya dengan standar kinerja yang harus ditetapkan secara
tepat,yang lambat laun ditaergetkan mendekati standar yang dibutuhkan atau yang
diinginkan masyarakat pada umumnya secara minimal.
Karenanya Standar Pelayanan Minimal (SPM),merupakan perangkat penting agar
kinerja tersebut dapat diukur secara dan dapat dipertanggung gugatkan kepada masyarakat
pengguna secara transparan.
Berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 65 Tahun 2005 tentang Standar
Pelayanan Minimal, bahwa SPM adalah ketentuan minimal tentang jenis pelayanan
diperoleh setiap warga negara secara minimal. Sedangkan pelayanan dasar adalah jenis
pelayanan publik yang mendasar dan mutlak untuk memenuhi kebutuhan masyarakat dalam
kehidupan sosial, ekonomi, dan pemerintahan.
SPM lebih berbicara kewajiban ketimbang berbicara untung rugi,sebab sudah
merupakan kewajiban utama bahwa bahwa pemerintah adalah abdi masyarakat yang
memberikan pelayanan dan pengayoman secara menyeluruh kepada masyarakat. Dengan
8
demikian yang perlu dihitung bukanlah keuntungan secara ekonomi akan tetapi
bagaimanacost benefit rationya. Artinya sejauh mana biaya yang dikeluarkan oleh
pemerintah baik pusat maupun daerah yang dapat memberikan manfaat yang sebesar-
besarnya bagi masyarakat.
Dengan kalimat lain bahwa SPM dapat dijadikan patokan mutu pelayanan yang
relatif dan minimal aman bagi para pelanggan untuk dimanfaatkan, dan relatif dapat
meningkatkan persepsi predikat berkelas atau peningkatan brand image di masyarakat.
Disinilah inti permasalahan yang seharusnya dipahami oleh semua pihak,bahwa
berhasil atau tidaknya institusi pelayanan bukanlah hanya diukur dengan keberhasilannya
dalam meningkatkan PAD, akan tetapi harus pula diukur dengan manfaatnya bagi
masyarakat.
B. Tujuan Penyusunan SPM
Tergambarnya Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit dalam bentuk dokumen
C. Pengertian
a. Umum
SPM adalah ketentuan tentang jenis dan mutu pelayanan dasar yang merupakan
urusan wajib daerah yang berhak di peroleh setiap warga secara minimal.
b. Khusus
1) Merupakan alat untuk mengukur kinerja secara baik
2) Sebagai alat perencanaan bisnis dan anggaran
3) Sebagai alat pengendali mutu pelayanan
D. Landasan Hukum
1. Undang-undang Nomor 23 tahun 1992 tentang kesehatan (Lembaran Negara
Republik Indonesi Tahun 1992 Nomor 100,Tambahan Lembaran Negara
2. Undang-undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125,Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 44437)sebagaimana telah
diubah dengan Undang-undang Nomor 12 Tahun 2008 tentang perubahan
kedua atas Undang-undang nomor 32 Tahun 2004 tentang pemerintahan
daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia tahun 2008 Nomor
59,Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4844);
3. Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang pengelolaan Keuangan

Badan layanan Umum (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005
Nomor 48,Tambahan lembaran negara Republik Indonesia Nomor 4502);
4. Peraturan Pemerintah Nomor 65 tahun 2005 tentang Pedoman Penyusunan

5. Peraturan menteri Keuangan Nomor 7 Tahun 2006 tentang Persyaratan

Administrasi Pengusulan Status Badan Layanan Umum;
9
6. Peraturan Pemerintah Nomor 65 Tahun 2005 tentang Pedoman Penyusunan
7. Peraturan Pemerintah Nomor 79 Tahun 2005 tentang Pedoman Pembinaan

dan pengawasan penyelenggaraan pemerintahan daerah (Lembaran Negara
Republik Indonesia tahun 2005 nomor 165,Tambahan lembaran Negara
8. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan

Pemerintahan Antara Pemerintah,Pemerintah daerah Provinsi,dan
pemerintah daerah kabupaten/kota (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2007 Nomor 82,Tambahan lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4737);
9. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 tahun 2006 tentang Pedoman

Pengelolaan Keuangan Daerah sebagaimana telah diubah dengan Peraturan
Menteri Dalam Negeri Nomor 59 Tahun 2007 tentang Perubahan atas
peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang pedoman
pengelolaan Keuangan Daerah);
10. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 79 Tahun 2007 tentang Pedoman
Penyusunan rencana Pencapaian Standar Pelayanan Minimal;
11. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 6 Tahun 2007 tentang Petunjuk
Tekhnis penyusunan dan Penetapan Standar Pelayanan Minimal;
12. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor : 741/MENKES/PER/VII/2008 tentang

Standar Pelayanan minimal Minimal Bidang Kesehatan di Kabupaten/Kota;
13. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor : 1575/MENKES/SK/II/2005 tentang

Organisasi dan Tata Kerja Departemen Kesehatan;
14. Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor 28 tahun 2004

tentang Akuntabilitas Pelayanan Publik;
15. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 61/MENKES/SK/I/2004 tentang

Pedoman Penyusunan Perencanaan Sumber Daya Manusia Kesehatan di
Provinsi,Kabupaten/Kota dan Rumah Sakit;
16. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 228/MENKES/SK/III/2002 tentang

Pedoman Penyusunan Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit Yang Wajib
Dilaksanakan Daerah;
17. Keputusan Menteri Kesehatan R.I Nomor 129/MENKES/SK/II/2008 tentang

Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit.
10
BAB 2
SISTEMATIKA DOKUMEN
STANDAR PELAYANAN MINIMAL RUMAH SAKIT
Sistematika Penyusunan dokumen Standar Pelayanan Minimal (SPM) Rumah Sakit meliputi :
1. Pendahuluan
2. Sistematika Dokumen Standar Pelayanan Minimal
3. Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit
a. Jenis Pelayanan Rumah Sakit
b. Standar Pelayanan Minimal Tiap Pelayanan
4. Penutup
5. Lampiran
11
BAB 3
STANDAR PELAYANAN MINIMAL RUMAH SAKIT
A. Jenis-jenis pelayanan di badan pelayanan kesehatan RSUD Dr.Zainal Umar Sidiki

Kabupaten Gorontalo Utara
1. Pelayanan Gawat Darurat
2. Pelayanan Rawat Jalan
3. Pelayanan Rawat Inap
4. Pelayanan Bedah Sentral
5. Pelayanan Persalinan dan Perinatologi
6. Pelayanan Radiologi
7. Pelayanan Laboratorium dan Patologi Klinik
8. Pelayanan Farmasi
9. Pelayanan Gizi
10. Pelayanan Keluarga Miskin
11. Pelayanan Rekam Medis
12. Pelayanan IPSRS dan Pengelolaan limbah
13. Pelayanan Administrasi Manajemen
14. Pelayanan Ambulance
15. Pelayanan Transfusi Darah
16. Loundry
17. Pemulasaran Jenazah
18. PPI
B. SPM setiap jenis pelayanan,indikator kinerja dan standar
N Jenis Indikator Kinerja Standar
O Pelayananan (SPM)
1 2 3 4
1 Gawat a. Kemampuan menangani life a. 100 %
Darurat saving anak dan dewasa
b. Jam buka Pelayanan Gawat b. 24 jam
Darurat
c. Pemberi pelayanan Kegawat- c. 100 %
daruratan yang bersertifikat
ATLS/BTCLS/ACLS/PPGD
d. Waktu tanggap pelayanan dokter d. ≤ 5 menit
di Instalasi Gawat Darurat terlayani
setelah
pasien datang
e. Ketersediaan tim e. 1 Tim
penanggulangan bencana
f. Kepuasan pelanggan f. ≥80 %
g. Kematian pasien ≤ 24 jam g. ≤ 2 ‰
(pindah ke
pelayanan
rawat inap
h. Tidak adanya pasien yang setelah 8 jam)
12
diharuskan membayar uang h. 100%
muka

O Pelayananan (SPM)
1 2 3 4
2 Rawat a. Dokter pemberi pelayanan di a. 100 %
Jalan Poliklinik Spesialis (termasuk
dokter residen)
b. Ketersediaan pelayanan b. Klinik Anak,
Klinik
Penyakit
Dalam,Klinik
Kebidanan,Kli
nik
Bedah,Klinik
Mata,Klinik
Syaraf,Kilinik
THT,Klinik
Gigi,Klinik
Kulit
c. Jam buka pelayanan c. 08.00 s/d
14.00 setiap
hari kerja
kecuali Jum’at
08.00 s/d
11.00
d. Waktu tunggu di rawat jalan d. Tanpa

tindakan ≤ 60
menit,dengan
tindakan ≤120
menit.
e. ≥80 %
e. Kepuasan pelanggan
f. Penegakan diagnosis TB melalui f. ≥ 60 %

pemeriksaan mikroskopis TB/foto
thoraks
g. Terlaksananya kegiatan g. 100%
pencatatan dan pelaporan TB di
RS
3 Rawat a. Pemberi pelayanan di rawat inap a. Dokter
Inap spesialis,dokt
er umum,
perawat
minimal
13
pendidikan
DIII

O Pelayananan (SPM)
1 2 3 4
b. Dokter penanggung jawab pasien b. 100 %
rawat inap
c. Ketersediaan pelayanan rawat c. Anak,
inap Penyakit
Dalam,Kebida
nan, Bedah
d. Jam visite dokter spesialis d. 08.00 s/d
14.00 setiap
hari kerja
e. Kejadian infeksi pasca operasi e. ≤ 1,5 %
f. Kejadian infeksi nosokomial f. ≤ 1,5 %
g. Tidak adanya kejadian pasien g. 100%
jatuh yang berakhir
kecacatan/kematian
h. Kematian pasien ≥ 48 jam h. ≤ 0,24%
perawatan
i. Kejadian pasien pulang atas i. ≤ 5 %
permintaan sendiri
j. Kepuasan pelanggan j. ≥ 80%
k. Rawat inap TB : k. NAPZA,gangg
 Penegakan Diagnosis TB uan
melalui pemeriksaan psikotik,gangg
mikroskopis TB/foto thorax uan nerotik &
 Terlaksananya kegiatan gangguan
pencatatan dan mental
pelaporan TB di RS organik
l. 100 %
4 Bedah Sentral a. Waktu tunggu operasi elektif a. ≤2 hari
(Bedah Saja) sejak pasien rawat inap
b. Kejadian kematian di meja b. ≤ 1 %
operasi
c. Tidak adanya kejadian operasi c. 0 %
salah sisi
14
O Pelayananan (SPM)
1 2 3 4
d. Tidak adanya kejadian operasi d. 0 %
salah orang
e. Tidak adanya kejadian e. 0 %
tertinggalnya benda asing/lain
pada tubuh pasien
f. Komplikasi anastesi karena f. 0 %
overdosis,reaksi anastesi dan
salah penempatan endotracheal
tube
g. Tidak adanya kejadian salah g. 0 %
tindakan pada operasi
5 Persalinan a. Kejadian kematian ibu karena a. Kasus :
dan persalinan 1. Pendarahan ≤
perinatologi b. Pemberi pelayanan persalinan 1%
normal 2. Pre-eklampsia
c. Pemberi pelayanan persalinan ≤1%
dengan penyulit 3. Sepsis ≤0,2 %
d. Kemampuan menangani BBLR b. Petugas
1500 gr -2500 gr 1. Dokter Sp.OG
e. Pertolongan persalinan melalui 2. Dokter umum
seksio cesaria terlatih
f. Kepuasan pelanggan (asuhan
g. Keluarga Berencana: persalinan
 Persentase KB normal)
(vasektomi & tubektomi) 3. Bidan
yang dilakukan oleh c. Tim PONEK
tenaga kompeten yang terlatih
 Presentase peserta KB d. 100%
mantap yang mendapat
konseling KB mantap e. ≤ 20 %
oleh bidan terlatih
f. ≥ 80%
g. 100%

O Pelayananan (SPM)
1 2 3 4
6 Radiologi a. Waktu tunggu hasil pelayanan a. ≤ 3 jam
thorax foto
b. Pelaksana ekspertisi b. Dokter Sp.Rad
c. Kejadian kegagalan pelayanan c. ≤ 2 %
rontgen
d. Kepuasan pelanggan d. ≥ 80 %
7 Laboratorium a. Waktu tunggu hasil pelayanan a. ≤ 120 menit
Patologi Klinik laboratorium
b. Pelaksana ekspertisi b. Dokter Sp.PK
c. Tidak adanya kesalahan c. 0 %
15
pemberian hasil pemeriksaan
laboratorium
d. Peralatan laboratorium yang d. 100%
terkalibrasi tepat waktu sesuai
dengan ketentuan kalibrasi
e. Kepuasan pelanggan e. ≥ 80%
8 Farmasi a. Waktu tunggu pelayanan : a. Waktu :
1. Obat jadi 1. ≤ 30 menit
2. Obat racikan 2. ≤ 60 menit
b. Tidak adanya kejadian kesalahan b. 100 %
pemberian obat
c. Penulisan resep sesuai c. 100 %
formularium
d. Penulisan resep obat generik d. 95 %
e. Kepuasan pelanggan e. ≥ 80 %
9 Gizi a. Ketepatan waktu pemberian a. 97 %
makanan kepada pasien
b. Sisa makanan yang tidak b. ≤ 20 %
termakan oleh pasien
c. Tidak adanya kejadian kesalahan c. 100 %
pemberian diet
d. Jumlah konsultasi gizi rawat inap d. 95 %
yang dilayani
10 Pelayanan a. Pelayanan terhadap pasien a. 100%
Keluarga keluarga miskin yang datang ke
Miskin Rs pada setiap unit
11 Rekam a. Kelengkapan pengisian rekam a. 100 %
Medis medik 24 jam setelah selesai
pelayanan
b. Kelengkapan Informed Concent b. 100 %
setelah mendapatkan informasi
yang jelas
c. Waktu penyediaan dokumen c. ≤ 10 menit
rekam medik pelayanan rawat
jalan
d. Waktu penyediaan dokumen d. ≤ 15 menit
rekam medik rawat inap

O Pelayananan (SPM)
1 2 3 4
12 IPSRS dan a. Kecepatan waktu menanggapi a. ≥ 80 %
Pengelolaan kerusakan alat
Limbah b. Ketepatan waktu pemeliharaan b. 100 %
c. Alat ukur yang digunakan dalam c. 100 %
pelayanan terkalibrasi tepat
waktu sesuai dengan ketentuan
kalibrasi
d. Baku mutu limbah cair d. Standar:
e. Pengelolaan limbah padat 1. BOD <30 mg/l
16
infeksius sesuai dengan aturan 2. COD <80 mg/l
3. TSS <30 mg/l
4. PH 6-9
e. 100 %
13 Administrasi a. Tindak lanjut penyelesaian hasil a. 100%
dan pertemuan pimpinan
Manajemen b. Kelengkapan laporan b. 100%
akuntabilitas kinerja
c. Ketepatan waktu pengusulan c. 100%
kenaikan pangkat
d. Ketepatan waktu pengurusan gaji d. 100%
berkala
e. Karyawan yang mendapat e. ≥ 50 %
pelatihan minimal 20 jam
setahun
f. Cost recovery f. ≥ 40 %
g. Ketepatan waktu penyusunan g. 100 %
laporan keuangan
h. Ketepatan waktu pemberian h. ≤ 2 jam
informasi tentang tagihan pasien
rawat inap
i. Ketepatan waktu pemberian i. 100%
imbalan (insentif/jasa) sesuai
kesepakatan waktu
14 Ambulance/ a. Waktu pelayanan a. 24 jam
Kereta Jenazah ambulance/kereta jenazah
b. Kecepatan memberikan b. ≤ 30 menit
pelayanan ambulance/kereta
jenazah di Rumah Sakit
15 Transfusi a. Kebutuhan darah bagi setiap a. 100% terpenuhi
Darah pelayanan transfusi
b. Kejadian reaksi transfusi b. < 0,01 %

O Pelayananan (SPM)
1 2 3 4
16 Loundry a. Tidak adanya kejadian linen yang a. 100 %
hilang
b. Ketepatan waktu penyediaan b. 100%
linen untuk ruang rawat inap
17 Pemulasaraan a. Waktu tanggap ( respon time) a. ≤ 2 jam
Jenazah pelayanan pemulasaran jenazah
18 Pencegahan b. Ada anggota tim PPI yang terlatih b. Anggota tim PPI
dan yang terlatih ≥
Pengendalian 75 %
17
Infeksi (PPI) c. Tersedia Alat Pelindung Diri di c. 60 %
setiap instalasi/departemen
d. Kegiatan pencatatan dan d. 75 %
pelaporan infeksi
nosokomial/HAI (Health care
associated infection) di RS
(minimal 1 parameter)
BAB 4
PENUTUP
Puji syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa atas berkat dan
karuniaNya yang telah diberikan sehingga tim penyusn SPM dapat menyelesaikan Pedoman
standar Pelayanan Minimal Badan Pelayanan Rumah Sakit Umum Dr.Zainal Umar Sidiki
Kabupaten Gorontalo Utara Tahun 2015.
Dokumen SPM ini disusun sebagai syarat institusi pemerintah yang akan menjadi
BLU (Badan Layanan Umum), yang berarti bahwa pemerintah memberikan kelonggaran dan
18
jalan keluar bagi institusi pelayanan publik pemerintah agar bisa melakukan bisnis secara
sehat dan berdampak pada meningkatnya mutu pelayanan.
Badan Pelayanan Rumah Sakit Umum Dr.Zainal Umar Sidiki Kabupaten Gorontalo
Utara merupakan pelayanan publik pemerintah yang mempunyai tanggung jawab dalam
meningkatkan derajat kesehatan masyarakat di kabupaten Gorontalo Utara. Pelaksanaan
tanggung jawab pelayanan terhadap masyarakat tertuang dalam pedoman standar Pelayan
Minimal Badan Pelayanan RSUD Dr.Zainal Umar Sidiki Kabupaten Gorontalo Utara Tahun
2015.
SPM ini tersusun atas bantuan dan dukungan dari berbagai pihak untuk itu dalam
kesempatan ini tim penyusun mengucapkan terima kasih dan penghargaan yang setinggi-
tingginya kepada semua pihak yang telah membantu terselesainya penyusunan pedoman
SPM ini.
Tim penyusun menyadari bahwa dalam penyusunan pedoman standar pelayanan
minimal ini masih jauh dari kesempurnaan,untuk itu saran dan kritik yang sifatnya
membangun dari pembaca sangat kami harapkan.
Wassalam.
BAB 5
LAMPIRAN
1. SPM GAWAT DARURAT

1) Kemampuan menangani live saving anak dan dewasa
Dimensi mutu Kompetensi tekhnis
19
Tujuan Tersedianya pelayanan Gawat Darurat oleh tenaga
kompeten dalam bidang ke gawat daruratan
Definisi Operasional Tenaga kompeten pada gawat darurat adalah tenaga
yang sudah memiliki salah satu sertifikat pelatihan
ATLS/BTLS/ACLS/PPGD
Frekuensi Setiap enam bulan

pengumpulan data
Periode analisa Setiap enam bulan
Numerator Jumlah tenaga yang bersertifikat
ATLS/BTLS/ACLS/PPGD
Denominator Jumlah tenaga yang memberikan pelayanan
kegawatdaruratan
Sumber data Kepegawaian
Standar 100 %
Penanggung jawab Kepala Instalasi Gawat Darurat

pengumpul data
2) Jam buka pelayanan gawat darurat
Dimensi Keterjangkauan
Tujuan Tersedianya pelayanan gawat darurat 24 jam di
setiap rumah sakit
Definisi oerasional Jam buka 24 jam adalah gawat darurat selalu siap
memberikan pelayanan selama 24 jam penuh
20
Frekuensi Setiap bulan
pengumpulan data
Periode analisa Tiga bulan sekali
Numerator Jumlah kumulatif jam buka gawat darurat dalam satu
bulan
Denominator Jumlah hari dalam satu bulan
Sumber data Laporan bulanan
Standar 24 jam
Penanggung jawab Kepala Instalasi Gawat Darurat
dan pengumpul
data
3) Pemberi pelayanan kegawatdaruratan yang bersertifikat yang masih

berlaku BLS/PPGD/GEL/GEL/ALS
Tujuan Tersedianya pelayanan gawat darurat oleh tenaga

kompeten dalam bidang kegawatdaruratan
Definisi operasional Tenaga kompeten adalah tenaga yang telah memiliki

keterampilan dan memiiki salah satu sertifikat
pelatihan ATLS/BTLS/ACLS/PPGD/GELS/ALS
21
Frekuensi Setiap enam bulan
pengumpulan data
Periode analisis Setiap enam bulan
Numerator Jumlah tenaga yang bersertifikat pelatihan

ATLS/BTLS/ACLS/PPGD/GELS/ALS
Denominator Jumlah tenaga yang memberikan pelayanan

kegawatdaruratan
Standar 100 %
Penanggung jawab Pengembangan SDM

dan pengumpul
data
4) Waktu tanggap pelayanan dokter di Instalasi Gawat darurat

Dimensi mutu Keselamatan dan efektifitas
Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang cepat,responsif

dan mampu menyelamatkan pasien gawat darurat
Definisi operasional Kecepatan pelayanan dokter di gawat darurat adalah

sejak pasien itu datang sampai mendapatkan
pelayanan dokter
22
pengumpulan data
Numerator Jumlah kumulatif waktu yang diperlukan sejak

kedatangan semua pasien yang disampling secara
acak sampai dilayani dokter
Denominator Jumlah seluruh pasien yang disampling (minimal

n=150)
Sumber data Sampel
Standar ≤ 5 menit terlayani setelah pasien datang
Penanggung jawab Kepala instalasi gawat darurat/ Tim mutu /Panitia

pengumpul data mutu
5) Ketersediaan tim penanggulangan bencana

Tujuan Kesiagaan rumah sakit untuk memberikan pelayanan

penanggulangan bencana
Definisi operasional Tim penanggulangan bencana adalah tim yang

dibentuk oleh rumah sakit dengan tujuan untuk
penanggulangan bencana yang mungkin terjadi
sewaktu-waktu
23
pengumpulan data
Periode Analisa Tiga bulan sekali
Numerator Jumlah tim penanggulangan bencana yang ada di

rumah sakit
Denominator Tidak ada
Sumber data Instalasi gawat darurat
Standar Satu tim
Penanggung jawab Kepala instalasi gawat darurat/tim mutu/panitia

pengumpul data mutu
6) Kepuasan pelanggan
Dimensi mutu Kenyamanan
Tujuan Terselenggaranya pelayanan gawat darurat yang

mampu memberikan kepuasan pelanggan
Definisi operasional Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi

pelanggan terhadap pelayanan yang diberikan
24
pengumpulan data
Numerator Jumlah kumulatif rerata penilaian kepuasaan pasien

gawat darurat yang di survey
Denominator Jumlah seluruh pasien gawat darurat yang disurvey

(minimal n =150)
Sumber data Survey
Standar ≥ 80 %
Penanggung jawab Kepala Instalasi Gawat Darurat /Tim mutu/Panitia

pengumpul data mutu
7) Kematian pasien ≤ 24 jam

Dimensi mutu Efektifitas dan keselamatan
Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang efektif dan mampu

menyelamatkan pasien gawat darurat
Definisi operasional Kematian ≤ 24 jam adalah kematian yang terjadi

dalam periode 24 sejak pasien datang
25
Frekuensi Tiga bulan
pengumpulan data
Periode analisa Tiga bulan
Numerator Jumlah pasien yang meninggal dalam periode ≤ 24

jam sejak pasien datang
Denominator Jumlah seluruh pasien yang ditangani di gawat

darurat
Sumber data Rekam medik
Standar ≤ 2 ‰ (pindah ke pelayanan rawat inap setelah 8

jam)
Penanggung jawab Kepala instalasi gawat darurat

dan pengumpul
data
8) Tidak adanya pasien yang diharuskan membayar uang muka

Dimensi mutu Akses dan keselamatan
Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang mudah diakses dan

mampu segera memberikan pertolongan kepada
pasien gawat darurat
26
Definisi operasional Uang muka adalah biaya yang harus dibayarkan
kepada pihak rumah sakit untuk mendapatkan
pertolongan medis

pengumpulan data
Periode analisis Tiga bulan
Numerator Jumlah pasien gawat darurat yang tidak membayar

uang muka
Denominator Jumlah seluruh pasien yang datang di gawat darurat
Sumber data Survei
Standar 100%
Penanggungjawab Kepala Instalasi gawat darurat

dan pengumpul
data
2. SPM RAWAT JALAN

1) Dokter pemberi pelayanan di poliklinik spesialis
Tujuan Tersedianya pelayanan poliklinik oleh tenaga spesialis

yang kompeten
Definisi operasional Poliklinik spesialis adalah poliklinik pelayanan rawat
27
jalan di rumah sakit yang dilayani oleh dokter
spesialis
Frekuenasi Satu bulan

pengumpulan data
Numerator Jumlah hari buka poliklinik spesialis yang dilayani

oleh dokter spesialis dalam waktu satu bulan
Denominator Jumlah seluruh hari buka poliklinik spesialis dalam

satu bulan
Sumber data Register rawat jalan polklinik spesialis
Standar 100%
Penangungjawab Kepala Instalasi Rawat Jalan

dan pengumpul
data
2) Ketersediaan pelayanan
Dimensi mutu Akses
Tujuan Tersedianya jenis pelayanan rawat jalan spesialistik

yang minimal harus ada di rumah sakit
Definisi operasional Pelayanan rawat jalan adalah pelayanan rawat jalan

spesialistik yang dilaksanakan di rumah sakit
28
Frekuensi Satu bulan
pengumpulan data
Numerator Jenis-jenis pelayanan rawat jalan spesialistik yang ada

(kualitatif)
Sumber data Register rawat jalan
Standar Minimal kesehatan anak, penyakit dalam, kebidanan,

bedah, THT, syaraf,mata,gigi dan kulit
Penanggungjawab Kepala Instalasi Rawat Jalan

pengumpul data
3) Jam buka pelayanan

Dimensi mutu Akses
Tujuan Tersedianya pelayanan rawat jalan spesialistik pada

hari kerja di setiap rumah sakit
Definisi operasional Jam buka pelayanan adalah jam dimulainya
29
pelayanan rawat jalan oleh tenaga spesialis. Jam buka
08.00 s/d 14.00 setiap hari kerja kecuali Jum’at 08.00
s/d 11.00

pengumpulan data
Numenator Jumlah hari pelayanan rawat jalan spesialistik yang

buka sesuai ketentuan dalan satu bulan
Denominator Jumlah seluruh hari pelayanan rawat jalan spesialistik

dalam satu bulan
Sumber data Register rawat jalan
Standar 100 %
Penanggung jawab Kepala Instalasi Rawat Jalan

pengumpul data
4) Waktu tunggu dirawat jalan tanpa tindakan

Dimensi mutu Akses
Tujuan Tercapainya pelayanan rawat jalan spesialistik pada

hari kerja di setiap poliklinik rumah sakit yang mudah
dan cepat diakses oleh pasien
30
Definisi operasional Waktu tunggu tanpa tindakan adalah waktu yang
diperlukan oleh pasien mulai pendaftaran sampai
mendapatkan pelayanan oleh dokter spesialis

pengumpulan data
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu pasien rawat jalan

tanpa tindakan yang disurvey
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat jalan tanpa tindakan

yang disurvey
Sumber data Survey pasien rawat jalan
Standar ≤ 60 menit
Penanggungjawab Kepala Instalasi Rawat Jalan

pengumpul data
5) Waktu tunggu di rawat jalan dengan tindakan

Dimensi mutu Akses
Tujuan Tercapainya pelayanan rawat jalan spesialistik pada

hari kerja di setiap poliklinik rumah sakit yang mudah
dan cepat diakses oleh pasien
31
Definisi operasional Waktu tunggu dengan tindakan adalah waktu yang
diperlukan oleh pasien mulai pendaftaran sampai
mendapatkan pelayanan dokter spesialis dan
dilakukan tindakan.Antara lain :
1. Tindakan di poli THT
2. Tindakan di poli Mata
3. Tindakandi poli Bedah

pengumpulan data
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu pasien rawat jalan

dengan tindakan yang disurvey
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat jalan dengan tindakan

yang disurvey
Sumber data Survey pasien rawat jalan dengan tindakan
Penaggung jawab Kepala Instalasi Rawat Jalan

pengumpul data
Tujuan Terselenggaranya pelayanan rawat jalan yang

mampu memberikan kepuasan pelanggan
32
Definisi operasional Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi
pelanggan terhadap pelayanan yang diberikan

pengumpulan data
Numerator Jumlah kumulatif rerata penilaian kepuasan pasien

rawat jalan yang disurvey
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang disurvey

(minimal n=150)
Sumber data Survey
Standar ≥ 80%
Penanggung jawab Kepala instalasi rawat jalan

pengumpul data
7) Penegakan diagnosis TB melalui pemeriksaan mikroskopis TB/ foto thoraks

Dimensi mutu Efektifitas,keselamatan
Tujuan Terlaksananya diagnosis TB melalui pemeriksaan
33
mikroskopis pada pasien rawat jalan
Definisi operasional Penegakan diagnosis pasti TB melalui pemeriksaan

mikroskopis pada pasien rawat jalan

pengumpulan data
Numerator Jumlah penegakan diagnosis TB melalui pemeriksaan

mikroskopis TB di rumah sakit salam 3 bulan
Denominator Jumlah penegakan diagnosis TB di rumah sakit dalam

3 bulan
Standar 100%
Penanggungjawab Kepala Instalasi rawat jalan

dan pengumpul
data
8) Terlaksananya kegiatan pencatatan dan pelaporan TB di RS

Dimensi mutu Efektivitas
Tujuan Tersedianya data pencatatan dan pelaporan TB di
34
rumah sakit
Definisi operasional Pencatatan dan pelaporan semua pasien TB yang

berobat rawat jalan ke rumah sakit
Frekuensi Tiap tiga bulan

pengumpulan data
Periode analisis Tiap tiga bulan
Numerator Jumlah seluruh pasien TB rawat jalan yang dicatat

dan dilaporkan
Denominator Seluruh kasus TB rawat jalan di Rumah Sakit
Sumber data Rekam Medik
Standar 100%
Penanggungjawab Kepala instalasi rawat jalan

dan pengumpul
data
3. SPM RAWAT INAP

1) Pemberi pelayanan di rawat inap
35
Tujuan Tersedianya pelayanan rawat inap oleh tenaga yang
kompeten
Definisi operasional Pemberi pelayanan rawat inap adalah dokter

umum,dokter spesialis dan tenaga perawat yang
kompeten (minimal D III)

pengumpulan data
Periode analisa Enam bulan
Numerator Jumlah tenaga dokter,dokter spesialis dan perawat

yang sesuai dengan ketentuan
Denominator Jumlah seluruh tenaga dokter dan perawat yang

melayani di rawat inap
Standar a. Dokter spesialis

b. Dokter umum
c. Perawat minimal pendidikan D III
Penanggung jawab Kepala Instalasi Rawat Inap
2) Dokter penanggung jawab pasien rawat inap

Dimensi umum Kompetensi tekhnis,kesinambungan pelayanan
36
Tujuan Tersedianya pelayanan rawat inap yang terkoordinasi
untuk menjamin kesinambungan pelayanan
Definisi operasional Penanggung jawab ruang rawat inap adalah dokter

yang mengkoordinasikan kegiatan pelayanan rawat
inap sesuai kebutuhan pasien

pengumpulan data
Numerator Jumlah ruangan yang mempunyai dokter sebagai

penanggung jawab
Denominator Jumlah seluruh ruangan rawat inap
Standar 100 %
Penanggung jawab Kepala instalasi rawat inap

pengumpul data
3) Ketersediaan pelayanan rawat inap

Dimensi mutu Akses
37
Tujuan Tersedianya jenis pelayanan rawat inap yang minimal
harus ada di rumah sakit
Definisi operasional Pelayanan rawat inap dasar adalah pelayanan rumah

sakit yang dapat diberikan kepada pasien tirah baring
di rumah sakit

pengumpulan data
Numerator Jenis-jenis pelayanan dasar rawat inap yang ada
Sumber data Register rawat inap
Standar Minimal kesehatan anak, penyakit dalam, kebidanan

dan bedah

pengumpul data
4) Jam visite dokter spesialis
38
Dimensi mutu Akses, kesinambungan pelayanan
Tujuan Tergambarnya kepedulian tenaga medis terhadap

ketepatan waktu pemberian pelayanan
Definisi operasional Visite dokter adalah kunjungan dokter tiap hari

sesuai dengan ketentuan waktu kepada setiap pasien
yang menjadi tanggungjawabnya,yang dilakukan
antara jam 08.00 sampai dengan 14.00 WITA

pengumpulan data
Numerator Jumlah visite dokter antara jam 08.00 sampai dengan

14.00 WITA yang disurvey
Denominator Jumlah pelaksanaan visite dokter yang disurvey
Sumber data Survey
Standar Jam 08.00 sampai dengan 14.00 WITA setiap hari

kerja
Penanggung jawab Kepala instalasi rawat inap / komite medik/ panitia

pengumpul data mutu
5) Kejadian infeksi pasca operasi
39
Dimensi mutu Keselamatan,kenyamanan
Tujuan Tergambarnya mutu pelaksanaan operasi dan

perawatan pasca operasi yang bersih sesuai dengan
standar
Defenisi operasional Infeksi pasca operasi adalah infeksi nosokomial pada

semua kategori luka sayatan operasi bersih yang
dilaksanakan di rumah sakit ditandai dengan gejala
nyeri,kalor (panas),color (kemerahan),tumor
(pembengkakan) dan pus (nanah) dalam waktu lebih
dari 3 x 24 jam post op
Frekuensi Tiap bulan

pengumpulan data
Periode analisis Tiap bulan
Numerator Jumlah pasien yang mengalami infeksi pasca operasi

dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien yang dioperasi dalam waktu

satu bulan
Sumber data Rekam medis
Standar ≤ 1,5 %
Penanggungjawab Komite medik, kepala instalasi rawat inap,panitia

pengumpul data mutu
6) Kejadian infeksi nosokomial
40
Dimensi mutu Keselamatan pasien,kenyamanan
Tujuan Tergambarnya mutu dan profesionalisme pelayanan

keperawatan
Definisi operasional Infeksi nosokomial adalah infeksi yang diperoleh dari

rumah sakit atau infeksi yang tidak diderita pasien
saat masuk ke rumah sakit melainkan setelah 3 x 24
jam berada di pelayanan

pengumpulan data
Numerator Jumlah pasien yang mengalami infeksi nosokomial

dalam satu bulan
Denominator Rekam medis
Sumber data Survei,laporan infeksi nosokomial
Standar ≤ 1,5 %
Penanggung jawab Panitia mutu,komite medik,PPI,Kepala instalasi rawat

pengumpul data inap
41
7) Tidak adanya kejadian pasien jatuh yang berkahir kecatatan/kematian
Dimensi mutu Keselamatan pasien
Tujuan Tergambarnya pelayanan keperawatan yang aman

dan nyaman bagi pasien
Definisi operasional Tidak adanya pasien jatuh adalah tidak adanya

kejadian pasien jatuh selama di rawat baik akibat
jatuh dari tempat tidur,di kamar mandi, dsb yang
mengakibatkan kecatatan ataupun kematian

pengumpulan data
Numerator Jumlah pasien dirawat yang tidak jatuh dalam bulan

tersebut dikurangi jumlah pasien yang jatuh dan
mengakibatkan kecatatan atau kematian
Denominator Jumlah pasien dirawat dalam bulan tersebut
Standar 100 %
Penanggung jawab Kepala ruangan ,kepala instalasi rawat inap, tim mutu
pengumpul data
42
8) Kematian pasien ≥ 48 jam perawatan
Dimensi mutu Keselamatan dan efektivitas
Tujuan Tergambarnya pelayanan pasien rawat inap di rumah

sakit yang aman dan efektif
Definisi operasional Kematian pasien ≥ 48 jam perawatan adalah

kematian yang terjadi sesudah periode 48 jam
setelah pasien rawat inap masuk rumah sakit

operasional
Numerator Jumlah kejadian kematian pasien rawat inap ≥ 48 jam

perawatan dalam satu bulan
Denomenator Jumlah seluruh pasien yang meninggal di unit rawat

dalam satu bulan
Standar ≤ 0,24 %
Penanggungjawab Kepala ruangan, tim mutu, bidang keperawatan

pengumpul data
43
9) Kejadian pasien pulang atas permintaan sendiri
Dimensi mutu Efektifitas,kesinambungan pelayanan
Tujuan Tergambarnya penilaian pasien terhadap efektivitas

pelayanan rumah sakit
Definisi operasional Pulang atas permintaan sendiri adalah adalah pulang

ats permintaan pasien atau keluarga pasien sebelum
diputuskan boleh pulang oleh dokter yang merawat

pengumpulan data
Numerator Jumlah pasien pulang atas permintaan sendiri dalam

satu bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien yang dirawat dalam satu bulan
Standar ≤5%
Penanggungjawab Kepala ruangan,tim mutu,kepala bidang keperawatan

pengumpul data
44
Tujuan Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap mutu

pelayanan rawat inap
Definisi operasional Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh

pelanggan terhadap pelayanan rawat inap

pengumpulan data
Numerator Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan daro

pasien yang disurvey
Denominator Jumlah total pasien yang disurvey (n=minimal 150)

tiap ruangan
Sumber data Survei
Standar 90 %
Peanggung jawab Kepala ruangan, tim mutu

pengumpul data
45
11) Ketersediaan pelayanan rawat inap di rumah sakit yang memberikan
pelayanan jiwa
Dimensi mutu Akses
Tujuan Tersedianya pelayanan rawat inap bagi pasien jiwa
Definisi operasional Ketersediaan pelayanan rawat inap di rumah sakit

yang memberikan pelayanan jiwa adalah
ketersediaan layanan rawat inap bagi pasien yang
memerlukan perawatan khusus yang berkaitan
dengan kondisi kejiwaan pasien

pengumpulan data
Numerator Jumlah pasien jiwa yang mendapatkan rawat inap
Denominator Jumlah seluruh pasien yang mendapatkan pelayanan

rawat inap
Sumber data Register rawat inap
Standar Pelayanan rawat inap bagi pasien karena

penyalahgunaan NAPZA,gangguan psikotik, gangguan
nerotik dan gangguan mental organik

pengumpul data
46
12) Penegakan diagnosa TB melalui pemeriksaan mikroskopis TB/foto thoraks
Dimensi mutu Efektifitas , keselamatan
Tujuan Terlaksananya diagnosis TB melalui pemeriksaan

mikroskopis TB dan hasil foto thoraks
Definisi operasional Penegakan diagnosis pasti TB melalui pemeriksaan

mikroskopis dan pemeriksaan foto thoraks pada
pasien rawat inap

pengumpulan data
Numerator Jumlah penegakan diagnosis TB melalui pemeriksaan

mikroskopis TB dan foto thoraks di rumah sakit dalam
tiga bulan
Denominator Jumlah penegakan diagnosis TB di rumah sakit dalam

tiga bulan
Standar 100%
Penanggungjawab Kepala instalasi rawat inap

pengumpul data
47
13) Terlaksananya kegiatan pencatatan dan pelaporan TB di rumah sakit
Dimensi mutu Efektifitas
Tujuan Tersedianya data pencatatan dan pelaporan TB di

rumah sakit
Definisi operasional Pencatatan dan pelaporan semua pasien TB yang

berobat rawat inap

pengumpulan data
Numerator Jumlah seluruh pasien TB rawat inap yang dicatat dan

dilaporkan
Denominator Seluruh kasus TB rawat inap di rumah sakit
Sumber data Rekam medik ,register rawat inap
Standar 100 %
Penanggung jawab Petugas program TB, kepala instalasi rawat inap

pengumpul data
48
4. SPM BEDAH SENTRAL
1) Waktu tunggu operasi elektif sejak pasien rawat inap
Dimensi mutu Efektifitas,kesinambungan pelayanan dan efisiensi
Tujuan Tergambarnya kecepatan penanganan antrian

pelayanan bedah
Definisi operasional Waktu tunggu operasi elektif adalah tenggang waktu

mulai dokter memutuskan untuk operasi yang
terencana sampai dengan operasi mulai dilaksanakan
≤ 2 hari

pengumpulan data
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu operasi yang

terencana dari seluruh pasien yang dioperasi dalam
satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang dioperasi dalam satu bulan

tersebut
Standar ≤ 2 hari
Penanggung jawab Kepala instalasi bedah, komite medik
49
2) Kejadian kematian di meja operasi
Dimensi mutu Keselamatan, efektivitas
Tujuan Tergambarnya efektifitas pelayanan bedah sentral

dan anastesi dan kepedulian terhadap keselamatan
pasien
Definisi operasional Kematian di meja operasi adalah kematian yang

terjadi di atas meja operasi pada saat operasi
berlangsung yang diakibatkan oleh tindakan anastesi
maupun tindakan pembedahan
Frekuensi Tiap bulan dan sentinel event

pengumpulan data
Periode analisis Tiap bulan dan sentinel event
Numerator Jumlah pasien yang meninggal di meja operasi dalam

satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang dilakukan tindakan pembedahan

dalam satu bulan
Standar ≤1%
Penanggung jawab Kepala instalasi bedah,komite medik
50
3) Tidak adanya kejadian operasi salah sisi
Tujuan Tergambarnya kepedulian dan ketelitian kerja

instalasi bedah sentral terhadap keselamatan pasien
Definisi operasional Kejadian operasi salah sisi adalah kejadian dimana

pasien dioperasi pada sisi yang salah. Misalnya yang
semestinya dioperasi pada sisi kanan ternyata yang
dilakukan pembedahan adala pada sisi kiri atau
sebaliknya
Frekuensi Satu bulan dan sentinel event

pengumpulan data
Periode analisis Satu bulan dan sentinel event
Numerator Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan

dikurangi jumlah pasien yang dioperasi salah sisi
dalam waktu satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan
Standar 0%
Penanggung jawab Kepala instalasi bedah,komite medik

pengumpul data
51
4) Tidak adanya kejadian operasi salah orang
Tujuan Tergambarnya kepedulian dan ketelitian kerja

instalasi bedah terhadap keselamatan pasien
Definisi operasional Kejadian operasi salah orang adalah kejadian dimana

pasien dioperasi pada orang yang salah

pengumpulan data
Numerator Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan

dikurangi jumlah operasi salah orang dalam waktu
satu bulan
Standar 0%
Penanggungjawab Kepala instalasi bedah, komite medik

pengumpul data
52
5) Tidak adanya kejadian tertinggalnya benda asing/lain pada tubuh pasien
Tujuan Tergambarnya ketelitian dan kecermatan dikter

bedah dalam melaksanakan tindakan operasi
Defenisi operasional Kejadian tertinggalnya benda asing adalah kejadian

dimana benda asing seperti kapas,gunting,peralatan
operasi dalam tubuh pasien akibat suatu tindakan
pembedahan

pengumpulan data
Numerator Jumlah pasien yang dioperasi dalam satu bulan

dikurangi jumlah pasien yang mengalami
tertinggalnya benda asing dalam tubuh akibat operasi
dalam satu bulan
Standar 0%
Penanggungjawab Kepala Instalasi Bedah,komite medik

pengumpul data
53
6) Komplikasi anastesi karena overdosis,reaksi anastesi dan salah
penempatan endotracheal tube
Tujuan Tergambarnya kecermatan tindakan anastesi dan

monitoring pasien selama proses pembedahan
berlangsung
Definisi operasional Komplikasi anastesi adalah kejadian yang tidak

diharapkan sebagai akibat komplikasi anastesi antara
lain karena overdosis,reaksi anastesi dan salah
penempatan endotracheal tube

pengumpulan data
Numerator Jumlah pasien yang mengalami komplikasi anastesi

dalam satu bulan
Standar 0%

pengumpul data
54
7) Tidak adanya kejadian salah tindakan pada operasi
Tujuan Tergambarnya ketelitian dalam pelaksanaan operasi

dan kesesuaian tindakan operasi dengan rencana
yang telah ditetapkan
Definisi operasional Kejadian salah tindakan pada operasi adalah kejadian

pasien mengalami tindakan operasi yang tidak sesuai
dengan yang direncanakan

pengumpulan data
Numerator Jumlah pasien yang mengalami salah tindakan

operasi dalam satu bulan
Standar 0%

pengumpul data
55
5. SPM PERSALINAN DAN PERINATOLOGI
1) Kejadian kematian ibu karena persalinan
Dimensi mutu Keselamatan
Tujuan Mengetahui mutu pelayanan rumah sakit terhadap

pelayanan persalinan
Definisi operasional Kematian ibu melahirkan yang disebabkan oleh ;

pendarahan,preeklamsia,eklamsia,partus lama dan
sepsis
 Pendarahan adalah pendarahan yang terjadi
pada saat kehamilan smua skala persalinan dan
nifas
 Pre eklamsia dan eklamsia mulai pada
kehamilan trisemester pertama
 Eklamsia adalah kumpulan dari dua dari tiga
ganda, yaitu :
 Tekanan darah sistolik > 160 mmHg dan
diastolik > 110 mmHg
 Protein uria > 5 gr/24 jam 3+/4 pada
pemeriksaan kualitatif
 Oedem tungkai
 Eklampsia adalah tanda pre eklampsi yang
disertai dengan kejang dan atau penurunan
kesadaran
 Sepsis adalah tanda-tanda infeksi yang terjadi
akibat tindakan aborsi, persalinan dan nifas
yang tidak ditangani cepat dan tepat oleh
penolong

pengumpulan data
Numerator Jumlah kematian pasien persalinan karena

pendarahan, preeklamsia/eklamsia,sepsis (masing-
masing penyebab)
Denominator Jumlah pasien persalinan dengan kasus

pendarahan,preeklamsia/eklamsia dan sepsis
Standar Pendarahan ≤ 1%,pre-eklamsia ≤ 1 %,sepsis ≤ 0,2 %
Penanggungjawab Kepala ruangan kamar bersalin,komite medik

pengumpul data
56
2) Pemberi pelayanan persalinan normal
Tujuan Tersedianya pelayanan persalinan normal oleh

tenaga yang kompeten
Definisi operasional Pemberi pelayanan persalinan normal adalah dokter

Sp.OG, dokter umum terlatih (asuhan persalinan
normal) dan bidan

pengumpulan data
Numerator Jumlah tenaga dokter Sp.OG,dokter umum terlatih

(asuhan persalinan normal)
Denominator Jumlah seluruh tenaga yang memberi pertolongan

persalinan normal
Standar  Dokter Sp.OG

 Dokter umum terlatih (asuhan persalinan
normal)
 Bidan
Penanggungjawab Komite medik

pengumpul data
57
3) Pemberi pelayanan persalinan dengan penyulit
Tujuan Tersedianya pelayanana persalinan dengan penyulit

oleh tenaga yang kompeten
Definisi operasional Pemberi pelayanan persalinan dengan penyulit

adalah tim PONEK yang terdiri dari dokter
Sp.OG,dokter umum terlatih,bidan dan perawat yang
terlatih
Penyulit dalam persalinan meliputi ;
 Kehamilan ganda
 Letak sungsang
 Partus lama
 Ketuban pecah dini
 BB janin diperkirakan < 2500 gr
 Kelainan panggul
 Pendarahan
 Eklamsia dan preeklamsia berat
 Tali pusat membumbung

pengumpulan data
Numerator Jumlah persalinan dengan penyulit yang ditolong

oleh dokter Sp.OG /tim PONEK
Denominator Jumlah seluruh persalinan dengan penyulit
Sumber data Kepegawaian, rekam medis
Standar Tim PONEK yang terlatih

pengumpul data
58
4) Kemampuan menangani BBLR 1500-2500 gr
Dimensi mutu Efektivitas, keselamatan
Tujuan Tergambarnya kemampuan rumah sakit dalam

menangani kasus BBLR
Definisi operasional BBLR adalah bayi lahir dengan berat badan sekitar
1500- 2500 gr

pengumpulan data
Numerator Jumlah BBLR 1500-2500 gr yang berhasil ditangani

oleh pihak rumah sakit
Denominator Jumlah seluruh BBLR 1500 – 2500 gr yang ditangani
Standar 100 %
Penanggungjawab Komite medik, tim mutu

pengumpul data
59
5) Pertolongan persalinan melalui seksio cesaria
Dimensi mutu Efektifitas, keselamatan,efisiensi
Tujuan Tergambarnya pertolongan persalinan di rumah sakit

yang sesuai dengan indikasi dan efisien
Definisi operasional Sectio cesaria adalah tindakan persalinan melalui

pembedahan abdominal baik elektif maupun
emergensi

pengumpulan data
Numerator Jumlah persalinan dengan seksio cesaria satu bulan
Denominator Jumlah seluruh persalinan dalam satu bulan
Sumber data Rekam medisi
Standar ≤ 20 %
Penanggung jawab Kepala ruangan bersalin,komite medik

pengumpulan data
60
Tujuan Tergambarnya persepsi pasien terhadap mutu

pelayanan persalinan

pelanggan terhadap pelayanan persalinan

pengumpulan data
Numerator Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien

yang disurvei
Denominator Jumlah total pasien yang disurvei (n = 150)
Sumber data Survei
Standar ≥ 80 %
Penanggung jawab Kepala ruangan kamar bersalin, panitia mutu

pengumpul data
61
7) Persentase KB (vasektomi & tubektomi) yang dilakukan oleh tenaga
kompeten
Dimensi mutu Mutu dan kesinambungan pelayanan
Tujuan Ketersediaan pelayanan kontrasepsi mantap
Definisi operasional Keluarga berencana yang menggunakan metode

operasi aman dan sederhana pada alat reproduksi
manusia dengan tujuan mengehentikan fertilitas oleh
tenaga yang kompeten

pengumpulan data
Numerator Jenis pelayanan KB mantap
Denominator Jumlah peserta KB
Sumber data Rekam medik dan laporan KB rumah sakit
Standar 100 %
Penanggungjawab Penanggungjawab poliklinik kebidanan

pengumpul data
62
8) Persentase peserta KB mantap yang mendapat konseling KB mantap oleh
bidan terlatih
Dimensi mutu Mutu dan kesinambungan pelayanan
Tujuan Ketersediaan pelayanan kontrasepsi mantap
Definisi operasional Proses konsultasi antara pasien dengan bidan terlatih

untuk mendapatkan pilihan pelayanan KB yang sesuai
dengan pilihan status kesehatan pasien

pengumpulan data
Numerator Jumlah konseling layanan KB mantap
Denominator Jumlah peserta KB mantap
Sumber data Laporan unit pelayanan KB rumah sakit
Standar 100 %
Penanggungjawab Penanggungjawab poliklinik kebidanan

pengumpul data
63
6. SPM RADIOLOGI
1) Waktu tunggu hasil pelayanan thoraks foto
Dimensi mutu Efektifitas,keseinambungan pelayanan,efisiensi
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan radiologi
Definisi operasional Waktu tunggu hasil pelayanan thoraks foto adalah

tenggang waktu mulai pasien di foto sampai dengan
menerima hasil yang sudah diekspertisi

pengumpulan data
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan

thoraks foto dalam satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang difoto thoraks dalam bulan

tersebut
Smber data Rekam medis
Standar ≤ 3 jam
Penanggung jawab Kepala instalasi radiologi

pengumpul data
64
2) Pelaksana ekspertisi
Tujuan Pembacaan dan verifikasi hasil pemeriksaan rontgen

dilakukan oleh tenaga ahli untuk memastikan
ketepatan diagnosis
Definisi operasional Pelaksana ekspertisi rontgen adalah dokter spesialis

radiologi yang mempunyai kewenangan untuk
melakukan pembacaan foto rontgen/ hasil
pemeriksaan radiologi. Bukti pembacaan dan
verifikasi adalah dicantumkannya tanda tangan
dokter spesialis radiologi pada lembar hasil
pemeriksaan yang dikirimkan kepada dokter yang
meminta

pengumpulan data
Numerator Jumlah foto rontgen yang dibaca dan diverifikasi oleh

dokter spesialis radiologi dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan foto rontgen dalam satu

bulan
Sumber data Register di instalasi radiologi
Standar Dokter Sp.Rad
Penanggungjawab Kepala instalasi radiologi

pengumpul data
65
3) Kejadian kegagalan pelayanan rontgen
Dimensi mutu Efektifitas dan efisiensi
Tujuan Tergambarnya efektifitas dan efisiensi pelayanan

rontgen
Defenisi operasional Kegagalan pelayanan rontgen adalah kerusakan foto

yang tidak dapat dibaca

pengumpulan data
Numerator Jumlah foto rusak yang tidak dapat dibaca dalam satu
bulan
Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan foto dalam satu bulan
Sumber data Register di instalasi radiologi
Standar ≤2%
Penanggung jawab Kepala instalasi radiologi

pengumpul data
66
Tujuan Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap

pelayanan radiologi

pelanggan terhadap pelayanan radiologi

pengumpulan data

yang disurvei
Denominator Jumlah total pasien yang disurvei ( n = 150 )
Sumber data Survei
Standar ≥ 80 %
Penanggung jawab Kepala instalasi radiologi, Tim mutu

pengumpul data
67
7. SPM LABORATORIUM DAN PATOLOGI KLINIK
1) Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium
Dimensi mutu Efektifitas,kesinambungan pelayanan,efisiensi
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium
Definisi operasional Waktu tunggu pelayanan laboratorium adalah

tenggang waktu mulai pasien mendaftar sampai
dengan pasien diambil sampel darah sampai dengan
menerima hasil yang sudah diekspertisi.

pengumpulan data
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan

laboratorium pasien yang disurvey dalam satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang diperiksa di laboratorium yang

disurvey dalam bulan tersebut
Sumber data Survei
Penanggungjawab Kepala instalsi laboratorium

pengumpul data
68
2) Pelaksana ekspertisi
Tujuan Pembacaan dan verifikasi hasil pemeriksaan

laboratorium dilakukan oleh tenaga ahli untuk
memastikan ketetapan diagnosis
Definisi operasional Pelaksana ekspertisi laboratorium adalah dokter

spesialis patologi klinik yang mempunyai
kewenangan untuk melakukan pembacaan hasil
pemeriksaan laboratorium. Bukti dilakukan ekspertisi
adalah adanya tanda tangan pada lembar hasil
pemeriksaan yang dikirimkan kepada dokter yang
meminta

pengumpulan data
Numerator Jumlah hasil laboratorium diverifikasi hasilnya oleh

dokter spesialis patologi klinik dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium dalam

satu bulan
Sumber data Register di instalasi laboratorium
Standar 100 %
Penanggung jawab Kepala instalasi laboratorium patologi klinik

pengumpul data
69
3) Tidak adanya kesalahan pemberian hasil pemeriksaan laboratorium
Tujuan Tergambarnya ketelitian pelayanan laboratorium
Definisi operasional Kesalahan penyerahan hasil laboratorium adalah

penyerahan hasil laboratorium pada salah orang
yang disebabkan oleh kemiripan nama atau pun
tertukar

pengumpulan data
Numerator Jumlah seluruh pasien yang diperiksa laboratorium

patologi klinik dalam satu bulan dikurangi jumlah
penyerahan hasil laboratorium salah orang dalam
satu bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien yang diperiksa di laboratorium

dalam bulan tersebut
Standar 0%
Penanggung jawab Kepala instalasi laboratorium patologi klinik

pengumpul data
70
4) Peralatan laboratorium yang terkalibrasi tepat waktu sesuai dengan
ketentuan kalibrasi
Tujuan Tergambarnya akurasi pelayanan laboratorium
Definisi opersional Kalibrasi adalah pengujian kembali terhadap

kelayakan peralatan laboratorium
Frekuensi Satu tahun

pengumpulan data
Periode analisis Satu tahun
Numerator Jumlah seluruh alat laboratorium yang dikalibrasi

tepat waktu dalam satu tahun
Denominator Jumlah alat laboratorium yang perlu dikalibrasi dalam

satu tahun
Sumber data Buku register instalasi laboratorium
Standar 100 %
Penanggungjawab Kepala instalasi laboratorium

pengumpul dat
71

pelayanan laboratorium patologi klinik

pelanggan terhadap pelayanan laboratorium patologi
klinik

pengumpulan data

yang disurvey
Denominator Jumlah total pasien yang disurvey (n = 50)
Sumber data Survey
Standar ≥ 80 %
Penanggungjawab Kepala instalasi laboratorium patologi klinik

pengumpul data
72
8. SPM FARMASI
1) Waktu tunggu pelayanan obat jadi di instalasi farmasi
Dimensi mutu Efektifitas dan efisiensi dalam pelayanan obat di
instalasi farmasi
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan farmasi
Definisi operasional Waktu tunggu pelayanan obat jadi adalah tenggang

waktu mulai pasien menyerahkan resep sampai
dengan menerima obat jadi

pengumpulan data
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat jadi

pasien yang disurvey dalam satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang disurvey dalam bulan tersebut
Sumber data Survei
Penanggungjawab Kepala instalasi farmasi

pengumpul data
73
2) Waktu tunggu pelayanan obat racikan di instalasi farmasi
Dimensi mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan,efisiensi
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan farmasi
Definisi operasional Waktu tunggu pelayanan obat racikan adalah

tenggang waktu mulai pasien menyerahkan resep
sampai dengan menerima obat racikan

pengumpulan data
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat jadi

pasien yang disurvey dalam satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang disurvey dalam bulan tersebut
Sumber data Survei

pengumpulan data
74
3) Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat
Dimensi mutu Keselamatan dan kenyamanan
Tujuan Menghindari terjadinya kesalahan dalam pemberian

obat
Definisi operasional Kesalahan pemberian obat meliputi :

1. Salah dalam memberikan jenis obat
2. Salah dalam memberikan dosis
3. Salah dalam menyerahkan obat
4. Salah jumlah
5. Salah dalam membaca resep

pengumpulan data
Numerator Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang disurvey

dikurangi jumlah pasien yang mengalami kesalahan
pemberian obat
Denominator Jumlah pasien instalasi farmasi yang disurvey
Sumber data Survei
Standar 100%

pengumpul data
75
4) Penulisan resep sesuai formularium
Dimensi mutu Efisiensi
Tujuan Tergambarnya efisiensi pelayanan obat kepada

pasien
Definisi operasional Formularium obat adalah daftar obat yang digunakan

di rumah sakit terhadap pelayanan farmasi

pengumpulan data
Numerator Jumlah resep yang diambil sebagai sampel yang

sesuai formularium dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh resep yang diambil sebagai sampel

dalam satu bulan ( n=150)
Sumber data Survei
Standar 100 %
Penanggung jawab Kepala instalasi farmasi

pengumpul data
76
5) Penulisan resep obat generik
Dimensi mutu Efisiensi,rasionalisasi peresepan
Tujuan Tergambarnya efesiensi dan kerasionalan pemberian

resep obat kepada pasien
Definisi operasional Obat generik adalah resep obat dengan nama kimia
obat

pengumpulan data
Numerator Jumlah resep dengan penulisan generik dalam satu

bulan
Denominator Jumlah seluruh resep obat dalam bulan yang disurvey

( n =150)
Sumber data Survei
Standar 95 %

pengumpul data
77
Diemnsi mutu Kenyamanan

pelayanan farmasi

pelanggan terhadap pelayanan farmasi

pengumpulan data

yang disurvey
Denominator Jumlah total pasien yang disurvey (n = 150)
Sumber data Survei
Standar ≥ 80 %

pengumpul data
78
9. SPM GIZI
1) Ketepatan waktu pemberian makanan kepada pasien
Dimensi mutu Efektifitas, akses, kenyamanan
Tujuan Tergambarnya efektifitas pelayanan instalasi gizi
Definisi operasional Ketetapan waktu pemberian makanan kepada pasien

adalah ketepatan penyediaan makanan pada pasien
sesuai dengan jadwal yang telah ditentukan

pengumpulan data
Numerator Jumlah pasien rawat inap yang disurvey yang

mendapat makanan tepat waktu dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat inap yang disurvei
Sumber data Survei
Standar 97 %
Penanggungjawab Kepala instalasi gizi, kepala instalasi rawat inap

pengumpul data
79
2) Sisa makanan yang tidak termakan oleh pasien
Dimensi mutu Efektifitas, efisiensi
Tujuan Tergambarnya efektifitas dan efisiensi pelayanan

instalasi gizi
Definisi operasional Sisa makanan adalah proporsi makanan yang tersisa

yang tidak termakan oleh pasien
Frekuenssi Satu bulan

pengumpulan data
Numerator Jumlah kumulatif proporsi sisa makanan dari pasien

yang disurvei dalam satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang disurvei dalam satu bulan
Sumber data Survey
Standar ≤ 20 %
Penanggungjawab Kepala instalasi rawat gizi, kepala instalasi rawat inap

pengumpulan data
80
3) Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian diet
Dimensi mutu Keamanan, efisiensi
Tujuan Tergambarnya kesalahan dan efisiensi pelayanan

instalasi gizi
Definisi operasional Kesalahan dalam memberikan diet adalah kesalahan

dalam memberikan jenis diet

pengumpulan data
Numerator Jumlah pemberian makanan yang disurvey dikurangi

jumlah pemberian makanan yang salah diet
Denominator Jumlah pasien yang disurvey dalam satu bulan
Sumber data Survei
Standar 100 %
Penanggungjawab Kepala instalsi gizi, kepala instalasi rawat inap

pengumpul data
81
4) Jumlah konsultasi gizi rawat inap yang dilayani
Dimensi mutu Kesinambungan pelayanan
Tujuan Konsultasi gizi rawat inap terpenuhi
Definisi operasional Jumlah konssultasi gizi rawat inap yang terlayani

adalah jumlah pasien rawat inap yang memerlukan
pelayanan konsultasi gizi yang dapat dilayani oleh
petugas pada periode waktu tertentu

pengumpulan data
Numerator Jumlah pemberian konsultasi gizi di rawat inap yang

dilayani pada periode waktu tertentu
Denominator Jumlah seluruh permintaan konsultasi gizi rawat inap

pada periode waktu tertentu
Sumber data Register permintaan konsultasi gizi rawat inap
Standar 100 %
Penanggungjawab Kepala instalasi gizi

pengumpul data
82
10. SPM PELAYANAN KELUARGA MISKIN
1) Pelayanan terhadap pasien keluarga miskin yang datang ke RS pada setiap
unit
Dimensi mutu Akses
Tujuan Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap

masyarakat miskin
Definisi operasional Keluarga miskin adalah keluarga yang berobat di

rumah sakit dengan menggunakan kartu Jamkesmas

pengumpulan data
Numerator Jumlah pasien keluarga miskin yang dilayani rumah

sakit dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien keluarga misskin yang datang

ke rumah sakit dalam satu bulan
Sumber data Register pasien
Standar 100 %
Penanggungjawab Direktur rumah sakit

pengumpul data
83
11. SPM REKAM MEDIS
1) Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam setelah selesai pelayanan
Dimensi mutu Kesinambungan riwayat penyakit pasien dan
kerahasiaan status rekam medik
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab medis, perawat dan

non medis dalam kelengkapan informasi rekam
medik
Definisi operasional Rekam medik yang lengkap adalah rekam medik yang
telah diisi lengkap oleh medis, perawat dan non
medis dalam waktu ≤ 24 jam setelah selesai
pelayanan meliputi anamnesis,rencana
asuhan,pelaksanaan asuhan,tindak lanjut dan resume

pengumpulan data
Numerator Jumlah rekam medik yang disurvey dalam satu bulan

yang diisi lengkap
Denominator Jumlah rekam medik yang disurvey dalam satu bulan
Sumber data Checklist kelengkapan
Standar 100 %
Penanggungjawab Kepala instalasi rekam medik

pengumpul data
84
2) Kelengkapan informed concent setelah mendapatkan informasi yang jelas
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab dokter /perawat

untuk memberikan informasi kepada pasien dan
mendapat persetujuan dari pasien akan tindak
medik/perawatan yang akan dilakukan
Definisi operasional Informed concent adalah persetujuan yang diberikan

pasien/ keluarga pasien atas dasar penjelasan
mengenai tindakan medik yang akan dilakukan
terhadap pasien tersebut

pengumpulan data
Numerator Jumlah pasien yang mendapat tindakan medik yang

disurvey yang mendapat informasi lengkap sebelum
memberikan tindakan medik dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien yang mendapat tindakan

medik yang disurvey dalam satu bulan
Sumber data Survey
Standar 100 %
Penanggung jawab Kepala instalasi rekam medik

pengumpul data
85
3) Waktu penyediaan dokumen rekam medik rawat jalan
Dimensi mutu Efektifitas, kenyamanan, efisiensi
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan pendaftaran

rawat jalan
Definisi operasional Dokumen rekam medik rawat jalan adalah dokumen

rekam medis pasien baru atau pasien lama yang
digunakan pada pelayan rawat jalan
Waktu penyediaan dokumen rekam medis mulai dari
pasien mendaftar sampai rekam medis disediakan
oleh petugas

operasional
Numerator Jumlah kumulatif waktu penyediaan rekam medis

sampel rawat jalan yang diamati
Denominator Total sampel penyediaan rekam medisi yang diamati

( n= ≥ 100 sampel)
Sumber data Hasil survey pengamatan di ruang pendaftaran rawat

jalan untuk pasien baru / di ruang rekam medis untuk
pasien lama
Standar Rerata ≤ 10 menit
Penanggungjawab Kepla instalasi rekam medis

pengumpul data
86
4) Waktu penyediaan dokumen rekam medik rawat inap
Dimensi mutu Efektivitas, kenyamanan, efisiensi
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan rekam medik

rawat inap
Definisi operasional Dokumen rekam medis rawat inap adalah dokumen

rekam medis pasien lama yang digunakan pada
pelayanan rawat inap. Waktu penyediaan dokumen
rekam medik pelayanan rawat inap adalah waktu
mulai pasien diputuskan untuk rawat inap oleh
dokter sampai rekam medik rawat tersedia di bangsal
pasien

pengumpulan data
Numerator Jumlah kumulatif waktu penyediaan rekam medis

rawat inap yang diamati
Denominator Total penyediaan rekam medis rawat inap yang

diamati
Sumber data Hasil survei pengamatan di ruang pendaftaran rawat

inap
Standar Rerata ≤ 15 menit
Penanggungjawab Kepala instalasi rekam medis

pengumpul data
87
12. SPM IPSRS dan pengelolaan limbah
1) Kecepatan waktu menanggapi kerusakan alat
Dimensi mutu Efektifitas, efesiensi,kesinambungan pelayanan
Tujuan Tergambarnya kecepatan dan ketanggapan dalam

menangani kerusakan
Definisi operasional Melakukan pemeriksaan terhadap alat yang rusak

untuk tindak lanjut dibutuhkan mulai laporan aat
yang rusak diterima sampai dengan petugas
melakukan pemeriksaan terhadap alat yang rusak
untuk tindak lanjut perbaikan, maksimal dalam waktu
15 menit harus sudah ditanggapi

pengumpulan data
Numerator Jumlah laporan kerusakan alat yang ditanggapi

kurang atau sama dengan 15 menit dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh laporan kerusakan alat dalam satu

bulan
Sumber data Catatan laporan kerusakan alat
Standar ≥ 80 %
Penanggungjawab Kepala IPSRS

pengumpul data
88
2) Ketepatan waktu pemeliharaan
Dimensi mutu Efektivitas, efisiensi, kesenimbungan pelayanan
Tujuan Tergambarnya ketepatan dan ketanggapan dalam

pemeliharaan alat
Defenisi operasional Waktu pemeliharaan alat adalah waktu yang

menunjukkkan periode pemeliharaan/service untuk
tiap-tiap alat sesuai ketentuan yang berlaku

pengumpulan data
Numerator Jumlah alat yang dilakukan pemeliharaan ( service)

tepat waktu dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh alat yang seluruhnya dilakukan

pemeliharaan dalam satu bulan
Sumber data Register pemeliharaan alat
Standar 100 %
Penanggung jawab Kepala IPSRS

peengumpul data
89
3) Alat ukur yang digunakan dalam pelayanan terkalibrasi tepat waktu sesuai
dengan ketentuan kalibrasi
Dimensi mutu Efektivitas, keselamatan
Tujuan Tergambarnya akurasi pelayanan
Definisi operasional Kalibrasi adalah pengujian kembali terhadap

kelayakan alat kesehatan/ peralatan laboratorium
oleh Balai Pengamanan Fasilitas kesehatan (BPFK)

pengumpulan data
Numerator Jumlah seluruh alat laboratorium/alat kesehatan

yang dikalibrasi tepat waktu dalam satu tahun
Denominator Jumlah alat laboratorim/alat kesehatan yang perlu

dikalibrasi dala satu tahun
Sumber data Buku registrasi
Standar 100 %
Penanggungjawab Kepala instalasi IPSRS

pengumpul data
90
4) Baku mutu limbah cair
Tujuan Tergambarnya kepedulin rumah sakit terhadap

keamanan limbah cair rumah sakit
Definisi operasional Baku mutu adalah standar minimal pada limbah cair
yang dianggap aman bagi kesehatan, yang
merupakan ambang batas yang ditolerir dan diukur
dengan indikator :
BOD (biological oxygen demand) : < 30 mg/liter
COD (chemical oxygen demand) : < 80 mg/liter
TSS (total suspended solid) : < 30 mg/liter
PH : 6 – 9

pengumpulan data
Numerator Hasil laboratorium pemeriksaan limbah cair rumah

sakit yang sesuai dengan baku mutu
Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan limbah cair
Sumber data Hasil pemeriksaan
Standar BOD < 30 mg/l

COD <80 mg/l
TSS <30 mg/l
PH 6 - 9
Penanggung jawab Kepala IPSRS

pengumpul data
91
5) Pengelolaan limbah padat infeksius sesuai dengan aturan
Tujuan Tergambarnya mutu penanganan limbah padat

infeksius di rumah sakit
Defenisi operasional Limbah padat berbahaya adalah sampah padat akibat

proses pelayanan yang mengandun bahan- bahan
yang tercemar jasad renik yang dapat menularkan
penyakit dan /atau dapat mencederai,antara lain :
1. Sisa jarum suntik
2. Sisa ampul
3. Kasa bekas
4. Sisa jaringan

pengumpulan data
Numerator Jumlah limbah padat yang dikelola sesuai standar

operating prosedur yang diamati
Denominator Jumlah total proses pengelolahan limbah padat yang

diamati
Sumber data Hasil pengamatan
Standar 100%
Penanggungjawab Kepala IPSRS,Kepala K3 RS

pengumpul data
92
13. SPM ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN
1) Tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan pimpinan
Tujuan Tergambarnya kepedulian direksi terhadap upaya

perbaikan pelayan di rumah sakit
Definisi operasional Tindak lanjut penyelesian hasil pertemuan tingkat

direksi adalah pelaksanaan tindak lanjut yang harus
dilakukan oleh peserta pertemuan terhadap
kesepakatan atau keputusan yang telah diambil
dalam pertemuan tersebut sesuai dengan
permasalahan pada bidang masing- masing

pengumpulan data
Numerator Hasil keputusan pertemuan direksi yang

ditindaklanjuti dalam satu bulan
Denominator Total hasil keputusan yang harus ditindaklanjuti

dalam satu bulan
Sumber data Notulen rapat
Standar 100 %

pengumpul data
93
2) Kelengkapan laporan akuntabilitas kinerja
Dimensi mutu Efektivitas,efisiensi
Tujuan Tergambarnya kepedulian administrasi rumah sakit

dalam menunjukkan akuntabilitas kinerja pelayanan
Definisi operasional Akuntabilitas kinerja adalah perwujudan kewajiban

rumah sakit untuk mempertanggungjawabkan
keberhasilan/kegagalan pelaksanaan misi organisasi
dalam mencapai tujuan dan sasaran yang telah
ditetapkan melalui pertanggungjawaban secara
periodik

pengumpulan data
Numerator Laporan akuntabilitas kinerja yang lengkap dan

dilakukan minimal tiga bulan dalam satu tahun
Denominator Jumlah laporan akuntabilitas yang seharusnya

disusun dalam satu tahun
Sumber data Bagian tata usaha
Standar 100 %
94
3) Ketepatan waktu pengusulan kenaikan pangkat
Dimensi mutu Efektivitas, efisiensi, kenyamanan

tingkat kesejahteraan pegawai
Definisi operasional Usulan kenaikan pangkat pegawaai dilakukan dua

periode dalam satu tahun yaitu bulan april dan
Oktober

pengumpulan data
Numerator Jumlah pegawai yang diusulkan tepat waktu sesuai

periode kenaikan pangkat dalam satu tahun
Denominator Jumlah seluruh pegawai yang seharusnya diusulkan

kenaikan pangkat dalam satu tahun
Sumber data Sub bag kepegawaian
Standar 100 %
Penanggungjawab Kepala bagian tata usaha

pengumpul data
95
4) Ketepatan waktu pengurusan gaji berkala
Dimensi mutu Efektifitas, kenyamanan

kesejahteraan pegawai
Definisi operasional Kenaikan gaji berkala adalah kenaikan gaji setiap dua
tahun sekali

pengumpulan data
Numerator Jumlah pegawai yang mendapatkan SK kenaikan gaji

berkala tepat wakti dalam satu tahun
Denominator Jumlah seluruh pegawaai yang seharusnya

memperoleh kenaikan gaji berkala dalam satu tahun
Sumber dataa Sub bag kepegawaian
Standar 100 %

pengumpul data
96
5) Karyawan yang mendapat pelatihan minimal 20 jam setahun

kualitas sumber daya manusia
Definisi operasional Pelatihan adalah semua kegiatan peningkataan

kompetensi karyawan yang dilakukan baik di rumah
sakit ataupun di luar rumah sakit yang bukan
merupakan pendidikan formal. Minimal per
karyawan 20 jam per tahun

pengumpulan data
Numerator Jumlah karyawan yang mendapat pelatihan minimal

20 jam pertahun
Denominator Jumlah seluruh karyawan rumah sakit
Sumber data Sub bagian kepegawaian
Standar > 50 %

pengumpul data
97
6) Cost recovery
Dimensi mutu Efisiensi, efektivitas
Tujuan Tergambarnya tingkat kesehatan keuangan rumah

sakit
Definisi operasional Cost recovery adalah jumlah pendapatan fungsional

dalam periode waktu tertentu dibagi dengan jumlah
pembelanjaan operasional dalam periode waktu
tertentu

pengumpulan data
Numerator Jumlah pendapatan fungsional dalam satu bulan
Denominator Jumlah pembelanjaan opeerasional dalam satu bulan
Sumber data Sub bag keuangan
Standar ≥ 40 %
Penanggungjawab Kepal bagiat tata usaha,keuangan

pengumpul data
98
7) Ketepatan waktu penyusunan laporan keuangan
Tujuan Tergambarnya disiplin pengelolaan keuangan rumah

sakit
Definisi operasional Laporan keuangan meliputi realisasi anggaran dan

arus kas. Laporan keuangan harus diselesaikan
sebelum tanggal 10 setiap bulan berikutnya

pengumpulan data
Numerator Jumlah laporan keuangan yang diselesaikan sebelum

tanggal 10 setiap bulan berikutnya dalam tiga bulan
Denominator Jumlah laporan keuangan yang harus diselesaikan

dalam 3 bulan
Sumber data Sub bag keuangan
Standar 100 %
Penanggungjawab Kepala bagian tata usaha,keuangan

pengumpul data
99
8) Ketepatan waktu pemberian informasi tentang tagihan pasien rawat inap
Dimensi mutu Efektivitas, kenyamanan
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayana informasi

pembayaran pasien rawat inap
Defenisi operasional Informasi tagihan pasien rawat inap meliputi semua

tagihan pelayanan yang telah diberikan.
Kecepatan waktu pemberian informasi tagihan
pasien rawat inap adalaah adalah waktu muli pasien
dinyatakan boleh/berkeinginan pulang sampai
dengan informasi tagihan diterima oleh pasien

pengumpulan data
Numerator Jumlah kumulatif waktu pemberian informasi tagihan

pasien rawat inap yang diamati adalm satu bulan
Denominator Jumlah total pasien rawat inap yang diamati dalam

satu bulan
Standar ≤ 2 jam
Penanggung jawab Bagian keuangan

pengumpul data
100
9) Ketepatan waktu pemberian imbalan (insentif/jasa) sesuai kesepakatan
waktu
Tujuan Tergambarnya kinerja management dalam

memperhatikan kesejahteraan karyawan
Definisi operasional Insentif adalah imbalan yang diberikan kepada

karyawan sesuai dengan kinerja yang dicapai dalam
satu bulan
Frekuensi Tiap enam bulan

pengumpulan data
Periode analisis Tiap enam bulan
Numerator Jumlah bulan dengan pemberian insentif
Denominator Enam bulan
Sumber data Catatan di bagian keuangan
Standar 100 %
Penangggungjawab Bagian keuangan

pengumpul data
101
14. SPM AMBULANCE/ KERETA JENAZAH
1) Waktu pelayanan ambuance /kereta jenazah
Dimensi mutu Akses
Tujuan Tersedianya pelayanan ambulance/kereta jenazah

yang dapat diakses setiap waktu oleh pasien /
keluarga pasien yang membutuhkan
Definisi operasional Waktu pelayanan ambulance/kereta jenazah adalah

ketersediaan waktu penyediaan ambulance/ kereta
jenazah untuk memenuhi kebutuhan pasien/keluarga
pasien

pengumpulan data
Numerator Total waktu buka (dalam jam) pelayanan ambulance

dalam satu bulan
Denominator Jumlah hari dalam bulan tersebut
Sumber data Instalasi gawat darurat
Standar 24 jam
Penanggungjawab Penanggung jawab ambulance/kereta jenazah

pengumpul data
102
2) Kecepatan memberikan pelayanan ambulance / kereta jenazah di rumah
sakit
Dimensi mutu Kenyamanan, keselamatan
Tujuan Tergambarnya ketanggpan rumah sakit dalam

menyediakan kebutuhan pasien akan
ambulance/kereta jenazah
Definisi operasional Kecepatan memberikan pelayanan ambulance/kereta

jenazah adalah waktu yang dibutuhkan mulai
permintaan ambulance/kereta jenazah diajukan oleh
pasien /keluarga pasien di rumah sakit sampai
tersedianya ambulance/kereta jenazah

pengumpulan data
Numerator Jumlah penyediaan ambulance/kereta jenazah yang

tepat waktu dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh permintaan ambulance/kereta

jenazah dalam satu bulan
Sumber data Catatan penggunaan ambuance/ kereta jenazah
Penanggungjawab Penanggungjawab ambulance

pengumpul data
103
15. SPM TRANSFUSI DARAH
1) Kebutuhan darah bagi setiap pelayanan transfusi
Dimensi mutu Keselamatan dan kesinambungan pelayanan
Tujuan Agar pasien mendapatkan darah sesuai dengan

kebutuhannnya
Definisi operasional Kemampuan bank darah rumah sakit dalam

memenuhi permintaan kebutuhan darah

pengumpulan data
Numerator Jumlah permintaan kebutuhan darah yang dapat

dipenuhi dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh permintaan darah dalam satu bulan
Sumber data Survei
Standar 100 %
Penanggungjawaab Yang bertanggungjawab terhadap pengelolaan bank

pengumpul data darah
104
2) Kejadian reaksi infeksi
Tujuan Tergambarnya manajemen resiko pada pelayanan

bank darah rumah sakit
Definisi operasional Reaksi transfusi adalah kejadian yang tidak

diharapkan (KTD) yang terjadi akibat transfusi darah,
dalam bentuk reaksi alergi, infeksi akibat
transfusi,hemolisis akibat golongan darah tidak
sesuai atau gangguan sistem imun sebagai akibat
pemberian transfusi darah

pengumpulan data
Numerator Jumlah kejadian reaksi transfusi dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien yang mendapat transfusi

dalam satu bulan
Standar 0,01 %
Penanggungjawab Kepala UTD

pengumpul data
105
16. SPM LOUNDRY
1) Tidak adanya kejadian linen yang hilang
Dimensi mutu Efisiensi, efektivitas
Tujuan Tergambarnya pengendalian dan mutu pelayanan

loundry
Definisi operasional Tidak ada

pengumpulan data
Periode analisis Satu bulan
Numerator Jumlah linen yang dihitung dalam empat hari

sampling dalam satu bulan
Denominator Jumlah linen yang seharusnya ada pada hari sampling

tersebut
Sumber data Survei
Standar 100 %
Penanggungjawab Koordinator loundry

pengumpul data
106
2) Ketetapan waktu penyediaan linen untuk ruang rawat inap
Dimensi mutu Efisiensi dan efektivitas
Tujuan Tergambarnya pengendalian dan mutu pelayanan

loundry
Definisi operasional Ketepatan waktu penyediaan linen adalah ketepatan

penyediaan linen sesuai dengan ketentuan waktu
yang ditetapkan

pengumpul data
Numerator Jumlah hari dalam satu bulan dengan penyediaan

linen tepat waktu
Denominator Jumlah hari dalam satu bulan
Sumber data Survei
Standar 100 %
Penanggungjawab Koordinator loundry

pengumpul data
107
17. SPM PEMULASARAAN JENAZAH
1) Waktu tanggap (response time) pelayanan pemulasaran jenazah

kebutuhan pasien akan pemulasaraan jenazah
Definisi operasional Waktu tanggap pelayanan pemulasaran jenazah

adalah waktu yang dibutuhkan mulai pasien
dinyatakan meninggal sampai dengan jenazah mulai
ditangani oleh petugas
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Periode analisis 3 bulan
Numerator Total kumulatif waktu pelayanan pemulasaran

jenazah pasien yang diamati dalam satu bulan
Denominator Total pasien yang diamati dalam satu bulan
Standar ≤ 2 jam
Penanggung jawab Kepala instalasi pemulasaran jenazah
108
18. SPM PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)
1) Ada anggota tim PPI yang terlatih
Tujuan Tersedianya anggota tim PPI yang berkompeten

untuk melaksanakan tugas- tugas tim PPI
Definisi operasional Adalah anggota tim PPI yang telah mengikuti

pendidikan dan pelatihan dasar dan lanjut PPI

pengumpulan data
Periode analisis Tiap satu tahun
Numerator Jumlah anggota tim PPI yang sudah terlatih
Denominator Jumlah anggota tim PPI
Standar ≥ 75 %
Penanggungjawab Ketua komite PPI

pengumpul data
109
2) Tersedianya APD di setiap instalasi /departemen
Dimensi mutu Mutu pelayanan, keamanan pasien, petugas dan
pengunjung
Tujuan Tersedianya alat pelindung diri di setiap instalasi
Definisi operasional Alat standar yang berguna untuk melindungi tubuh

tenaga kesehatan, pasien atau pengunjung dari
penularan penyakit di Rs seperti masker, sarung
tangan karet, penutup kepala, sepatu boots dan gaun
Frekuensi Setiap hari

pengumpulan data
Numerator Jumlah instalasi yang menyediakan APD
Denominator Jumlah instalasi di rumah sakit
Sumber data Survei
Standar 60 %
Penanggungjawab Tim PPI

pengumpul data
110
3) Kegiatan pencatatan dan pelaporan infeksi nosokomial /HAI (Health Care
Associated Infection) di rumah sakit
Dimensi mutu Keamanan pasien, petugas dan pengunjung
Tujuan Tersedianya data pencatatan dan pelaporan infeksi

nosokomial di rumah sakit
Definisi operasional Kegiatan pengamatan faktor resiko infeksi

nosokomial,pengumpulan data (chek list) pada
instalasi yang tersedia di rumah sakit. Minimal satu
parameter (ILO = infeksi luka operasi; ILI = Infeksi luka
infus; VAP = ventilator assocaited pneumonic; ISK =
infeksi saluran kemih)
Frekuensi Setiap hari

pengumpulan data
Numerator Jumlah instalasi yang melakukan pencatatan dan

pelaporan
Denominator Jumlah instalasi yang tersedia
Sumber data Survei
Standar 75 %
Penanggungjawab Tim PPI

pengumpul data
111

Mia SPM

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Mia SPM

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PERATURAN BUPATI GORONTALO UTARA

NOMOR TAHUN 2017

KABUPATEN GORONTALO UTARA

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

BUPATI GORONTALO UTARA,

Menimbang : a. Bahwa rumah sakit merupakan badan pelayanan yang memberikan

b. Bahwa kualitas pelayanan baku harus dituangkan dalam prosedur pemberian

c. Bahwa sehubungan dengan maksud huruf a dan b, dan untuk menjamin

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 23 tahun 1992 tentang kesehatan (Lembaran Negara

2. Undang-undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah

3. Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang pengelolaan Keuangan

4. Peraturan Pemerintah Nomor 65 tahun 2005 tentang Pedoman Penyusunan

5. Peraturan menteri Keuangan Nomor 7 Tahun 2006 tentang Persyaratan

6. Peraturan Pemerintah Nomor 65 Tahun 2005 tentang Pedoman Penyusunan

7. Peraturan Pemerintah Nomor 79 Tahun 2005 tentang Pedoman Pembinaan

8. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan

9. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 tahun 2006 tentang Pedoman

12. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor: 741/MENKES/PER/VII/2008 tentang

13. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor : 1575/MENKES/SK/II/2005 tentang

14. Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor 28 tahun 2004

15. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 61/MENKES/SK/I/2004 tentang

17. Keputusan Menteri Kesehatan R.I Nomor 129/MENKES/SK/II/2008 tentang

Menetapkan : PERATURAN BUPATI KABUPATEN GORONTALO UTARA TENTANG STANDAR

Dalam Peraturan Bupati ini yang dimaksud dengan :

1. Kabupaten adalah Kabupaten Gorontalo Utara;

Penyelenggaraan standar pelayanan minimal bertujuan untuk meningkatkan pelayanan

Mekanisme pelaksanaan standar pelayanan minimal sebagaimana dimaksud pada pasal 8

1. Bupati bertanggungjawab terhadap penyelenggaraan Standar Pelayanan Minimal

Sumber pembiayaan pelaksanaan pelayanan untuk pencapaian target sesuai standar

Pemerintah Kabupaten memfasilitasi penyelenggaraan pelayanan kesehatan bagi

Fasilitasi sebagaimana dimaksud pada pasal 13 dalam bentuk pemberian pedoman,

Bupati melaksanakan pengawasan dalam penyelenggaraan pelayanan kesehatan bagi

Bupati menyusun dan menyampaikan laporan pencapaian kinerja pelayanan kesehatan

1. Bupati melaksanakan monitoring dan evaluasi penyelenggaraan pelayanan kesehatan

Peraturan Bupati ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

Ditetapkan di Gorontalo Utara

BUPATI GORONTALO UTARA

LAMPIRAN PERATURAN BUPATI GORONTALO UTARA

2. Undang-undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah

3. Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang pengelolaan Keuangan

4. Peraturan Pemerintah Nomor 65 tahun 2005 tentang Pedoman Penyusunan

5. Peraturan menteri Keuangan Nomor 7 Tahun 2006 tentang Persyaratan

7. Peraturan Pemerintah Nomor 79 Tahun 2005 tentang Pedoman Pembinaan

8. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan

9. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 tahun 2006 tentang Pedoman

12. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor : 741/MENKES/PER/VII/2008 tentang

13. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor : 1575/MENKES/SK/II/2005 tentang

14. Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor 28 tahun 2004

15. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 61/MENKES/SK/I/2004 tentang

16. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 228/MENKES/SK/III/2002 tentang

17. Keputusan Menteri Kesehatan R.I Nomor 129/MENKES/SK/II/2008 tentang

STANDAR PELAYANAN MINIMAL RUMAH SAKIT

A. Jenis-jenis pelayanan di badan pelayanan kesehatan RSUD Dr.Zainal Umar Sidiki

N Jenis Indikator Kinerja Standar

d. Waktu tunggu di rawat jalan d. Tanpa

f. Penegakan diagnosis TB melalui f. ≥ 60 %

N Jenis Indikator Kinerja Standar

N Jenis Indikator Kinerja Standar

N Jenis Indikator Kinerja Standar

N Jenis Indikator Kinerja Standar

1. SPM GAWAT DARURAT

Dimensi mutu Kompetensi tekhnis

kompeten dalam bidang ke gawat daruratan