PANGKALAN TNI AU SJAMSUDIN NOOR

RUMAH SAKIT SJAMSUDIN NOOR

FORMULIR LAPORAN INSIDEN KE TIM TKP RS

LAPORAN INSIDEN
(INTERNAL)
1. DATA PASIEN

NAMA :---------------------------------------------------------------------------

NO MR :-------------------------------------------------------------------------

USIA :--------------------------------------------------------------------------

JENIS KELAMIN :----------------------------------------------------------------------------

PENANGUNGJAWAB BIAYA : PRIBADI / BPJS / ASURANSI LAIN : ----------------------------------------------

(CORET YG TDK PERLU)

2. RINCIAN KEJADIAN :

A. TANGGAL DAN WAKTU INSIDEN

TANGGAL: --------------------------------------------- JAM :-------------------------------------------

B. KRONOLOGIS INSIDEN :

C. JENIS INSIDEN :

1) KEJADIAN NYARIS CEDERA/ NEAR MISS

2) KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN/SENTINEL
3) KEJADIAN POTENSIAL CEDERA/KPC
D. ORANG PERTAMA YANG MELAPORKAN INSIDEN

1) KARYAWAN/DOKTER/PERAWAT
2) PASIEN
3) KELUARGA PENDAMPING PASIEN
4) PENGUNJUNG
5) LAIN-LAIN SEBUTKAN

E. INSIDEN TERJADI PADA :

1) PASIEN
2) LAIN-LAIN

F. INSIDEN MENYANGKUT PASIEN :

1) RAWAT INAP
2) RAWAT JALAN
3) UGD
4) LAIN-LAIN

G. TEMPAT INSIDEN : LOKASI TEMPAT KEJADIAN

H. INSIDEN TERJADI PADA PASIEN

1) PENYAKIT DAN SUB SPESLIALISASINYA

2) ANAK DAN SUB SPES
3) BEDAH DAN SUB SPES
4) OBGYN DAN SUB SPES
5) SARAF DAN SUB SPES
6) LAIN LAI N (SEBUTKAN)
I. UNIT TERKAIT YANG MENYEBABKAN INSIDEN
J. AKIBAT INSIDEN TERHADAP PASIEN
1) KEMATIAN
2) CEDERA IRREVERSIBEL
3) CEDERA REVERSIBEL
4) CEDERA RINGAN
5) TIDAK ADA CEDERA
K. TINDAKAN SEGERA SETELAH KEJADIAN DAN HASILNYA :

L. TINDAKAN DILAKUKAN OLEH :

1) TIM TERDIRI DARI
 2) DOKTER
3) PERAWAT
4) PETUGAS LAINNYA
M. APAKAH KEJADIAN YANG SAMA PERNAH TERJADI DI UNIT KERJA LAIN
1) YA
2) TIDAK
3) BILA YA ISI :
4) KAPA/
5) LANGKAH YANG TELAH DIAMBIL UNIT ?
6) UNTUK MENCEGAH KEJADIAN BERULANG APA TINDAKAN YANG DILAKUKAN?
N. PEMBUAT LAPORAN :
1) NAMA
2) PANGKAT
3) NRP :
O. PENERIMA LAPORAN :
1) NAMA
2) PANGKAT
3) NRP :
P. GRADING RESIKO KEJADIAN (DIISI ATASAN LANGSUNG PELAPOR), PILIH SATU JAWABAN
1) BIRU
2) HIJAU
3) KUNING
4) MERAH

SILAHKAN ISI KODE RS UTNUK MELAPORKAN INSIDENT KESELAMATAN PASIEN KE PERSI

EMAIL RS:
NAMA RS :
ALAMAT :
KAB/KOTA :
PROVINSI :
CONTACT PERSON :
HP :
KODE DIKIRIM VIA : SMS
EMAIL :