PEMERINTAH KOTA SAWAHLUNTO

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

JLN.KARTINI NO.18 Telp. (0754) 61029 Fax. 61826
Home Page : Http://www.sawahlunto.go.id E-mail: informasi@sawahlunto.go.id
F
ORMULIR PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN

PEMBERIAN INFORMASI

Dokter Pelaksana Tindakan

Pemberi Informasi

Penerima Informasi/Pemberi Persetujuan *

JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDAI (V)

1 Diagnosis (WD & DD)

2 Dasar Diagnosis
3 Tindakan Kedokteran
4 Indikasi Tindakan
5 Tata Cara
6 Tujuan
7 Risiko
8 Komplikasi
9 Prognosis
10 Alternatif & Risiko
11 Hal lain yang akan dilakukan untuk
menyelamatkan pasien seperti:
transfusi dan perluasan tindakan
Lain-lain

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas secara benar dan jelas dan Tandatangan
memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi
(...................)

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi dari dokter sebagaimana di atas Tandatangan
kemudian saya beri tanda/paraf di kolom kanannya, dan telah memahaminya
(...................)

* Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah keluarga terdekat

PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN

Yang bertandatangan di bawah ini, saya / keluarga (orang tua/ anak/ saudara/lainnya.............................................
nama _________________________, umur _____ tahun, laki-laki/perempuan*, alamat
___________________________________________,
dengan ini menyatakan persetujuan untuk dilakukannya tindakan
terhadap saya / keluarga saya* bernama ___________________________, umur ____ tahun, laki-
laki/perempuan*, alamat ________________________________________________________________.
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas kepada saya,
termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul.
Saya juga menyadari bahwa dokter melakukan suatu upaya dan oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti,
maka keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada izin Tuhan
Yang Maha Esa.

_____________, tanggal _________________ pukul ______

Yang menyatakan* Dokter Saksi

(_________________) (__________________) (________________) (_______________)

 PEMERINTAH KOTA SAWAHLUNTO
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
JLN.KARTINI NO.18 Telp. (0754) 61029 Fax. 61826
Home Page : Http://www.sawahlunto.go.id E-mail: informasi@sawahlunto.go.id

DRAF FORMULIR PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN

PEMBERIAN INFORMASI

Dokter Pelaksana Tindakan

Pemberi Informasi

Penerima Informasi/Pemberi Persetujuan *

JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDAI (V)

1 Diagnosis (WD & DD)

2 Dasar Diagnosis
3 Tindakan Kedokteran
4 Indikasi Tindakan
5 Tata Cara
6 Tujuan
7 Risiko
8 Komplikasi
9 Prognosis
10 Hal lain yang akan dilakukan untuk
menyelamatkan pasien seperti:
transfusi dan perluasan tindakan
11 Lain-lain

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas secara benar dan jelas dan Tandatangan
memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi (........................)

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi dari dokter sebagaimana di atas Tandatangan
kemudian yang saya beri tanda/paraf di kolom kanannya, dan telah memahaminya (.........................)

* Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah keluarga terdekat

PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN

Yang bertandatangan di bawah ini, saya, / keluarga (orang tua/ anak/ saudara/lainnya.............................................
nama _________________________, umur _____ tahun, laki-laki/perempuan*, alamat
___________________________________________,
dengan ini menyatakan penolakan untuk dilakukannya tindakan ________________________________________
terhadap saya/ keluarga saya ________________ saya* bernama ___________________________, umur ____
tahun, laki-laki/perempuan*, alamat________________________________________________________________.
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas kepada saya,
termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul apabila tindakan tersebut tidak dilakukan.
Saya bertanggung jawab secara penuh atas segala akibat yang mungkin timbul sebagai akibat tidak dilakukannya
tindakan kedokteran yang direncanakan oleh dokter.

_____________, tanggal _________________ pukul ______

Yang menyatakan* Dokter Saksi

(_________________) (__________________) (________________) (_______________)

 PEMERINTAH KOTA SAWAHLUNTO
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
JLN.KARTINI NO.18 Telp. (0754) 61029 Fax. 61826
Home Page : Http://www.sawahlunto.go.id E-mail: informasi@sawahlunto.go.id

DRAF DAFTAR TINDAKAN KEDOKTERAN

RSUD SAWAHLUNTO

1. Tindakan Pembedahan
2. Tindakan Anastesi
3. Tindakan prosedur invasif umum (pemasangan intra vena, nasogastric tube,
dower cateter, syringe pump, dll )
4. ....................................................................................................
5. .....................................................................................................
6. .....................................................................................................
7. ....................................................................................................
8. ....................................................................................................
9. ....................................................................................................