PENGELOLAAN RISIKO DENGAN RCA

Di HALAMAN PUSKESMAS KELURAHAN KAYU MANIS

Analisis terhadap KTD : terjadi hambatan mobilitas pada pasien akibat terjatuh saat senam lansia

Tim RCA:, dokter , petugas gizi

Ketua :

Dr. Asri

Sekretaris :

Anggota

Adnan, dr. MG Mei

1. Diskripsi singkat kejadian:

Pada saat pasien mengikuti senam lansia di halaman parkir Puskesmas Kelurahan Kayu Manis. Pasien
terjatuh dikarenakan terjatuh di permukaan halaman yang tidak rata. Pasien terjatuh dengan posisi
terduduk.

Kronologi kejadian:

Jam 06.00 pasien tiba di puskesmas kelurahan kayu manis

Jam 06.30 pasien terjatuh saat senam

2. Faktor-faktor yang terkait dengan kejadian:

a. Faktor-faktor yang terkait langsung:

- Halaman parkir yang tidak rata
- Petugas tidak mengidentifikasi hambatan semua pasien yang beresiko jatuh

b. Faktor-faktor yang menunjang terjadinya kejadian:

- Belum ada kebijakan mengenai sasaran keselamatan pasien
- Belum ditetapkan anggaran untuk memperbaiki kontur halaman parkir puskesmas
- Usia lanjut

3. Analisis akar masalah (gambarkan diagram tulang ikan/pohon masalah)

 Money
Man
Belum tersedianya Method
Petugas belum anggaran untuk
melakukan memperbaiki struktur Belum tersedianya
assessment resiko halaman parkir kebijjakan tentang
puskesmas sasaran
keselamatan pasien
Pasien
terjatuh

Matherial
Machine
Belum ada usulan
mengenai anggaran
untuk memperbaiki
halaman parkir
puskesmas

4. Rencana solusi:
a. Menyusun kebijakan mengenai identifikasi hambatan untuk pasien resiko jatuh
b. Sosialisasi SOP untuk pasien resiko jatuh dengan penggunaan kalung resiko jatuh
c. Mengusulkan anggaran untuk perbaikan struktur halaman parkir yang tidak rata

5. Implementasi dan Tindak lanjut:

Kegiatan Target Pencapaian Waktu Evaluasi Penetapan tindak

pelaksanaan lanjut

1. Menyusun 1 Dibuat SK 1 bulan SOP Setelah penetapan

kebijakan bulan mengenai hambatan SK dilanjutkan
mengenai Kebijakan Setelah RCA resiko dengan pembuatan
identifikasi
identifikasi SOP
hambatan untuk
pasien resiko hambatan
jatuh untuk pasien
resiko jatuh

2. Sosialisasi SOP Melaksanakan SOP

Satu minggu Melalui
untuk pasien
resiko jatuh 100% 100% setelah RCA daftar tilik
dengan
penggunaan
kalung

3. Mengusulkan 1 Usulan 1 bulan

anggaran untuk Melalui Menindaklanjuti
bulan anggaran usulan perbaikan
perbaikan
 struktur halaman setelah untuk setelah RCA daftar tilik halaman
parkir yang tidak RCA perbaikan
rata halaman

on progress

6. Pelaporan:
Telah dilakukan RCA terhadap KTD di halaman puskesmas yaitu, dengan analisis penyebab
berupa ada bagian halaman yang tidak rata dan telah disusun RTL. Adapun RTL sudah
dilaksanakan dengan hasil terjadi penurunan kejadian pasien terjatuh di halaman puskesmas
terutama untuk lansia.