Anda di halaman 1dari 13

P E M E R I N TAH K A B U PATE N W O N O S O B O

DINAS PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, PEMUDA DAN OLAH


RAGA
SD NEGERI 1 SERANG KECAMATAN KEJAJAR

SURAT KETERANGAN
Nomor : 421.2 / /2016

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MUGIYAT,S.Pd.,MM.Pd.
NIP : 19631227 198304 1 003
Pangkat, Gol/Ruang : Pembina, IV/a
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SD Negeri 1 Serang Kecamatan Kejajar
UPTD DISDIKBUDPORA Kec. Kejajar

menerangkan bahwa :

Nama : ZUL FAKHURILANI


Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal Lahir : 9 April 2010
NISN / NPSN : - / 20307285
Kelas : I (Satu)
Nama Ayah/Ibu : Tugiyono / Kotriyah
Nama Sekolah : SD Negeri 1 Serang Kecamatan Kejajar
UPTD DISDIKBUDPORA Kec. Kejajar

adalah benar – benar siswa SD Negeri 1 Serang Kecamatan Kejajar, Kabupaten Wonosobo pada Tahun
Pelajaran 2016 / 2017 dan surat keterangan ini digunakan sebagai salah satu syarat pencairan bantuan
dana Program Keluarga Harapan (PKH) yang diberikan oleh pemerintah

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Serang, 9 September 2016

Kepala SD Negeri 1 Serang

MUGIYAT,S.Pd.,MM.Pd
NIP. 19631227 198304 1 003
P E M E R I N TAH K A B U PATE N W O N O S O B O
DINAS PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, PEMUDA DAN OLAH
RAGA
SD NEGERI 1 SERANG KECAMATAN KEJAJAR

SURAT KETERANGAN
Nomor : 421.2 / /2016

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MUGIYAT,S.Pd.,MM.Pd.
NIP : 19631227 198304 1 003
Pangkat, Gol/Ruang : Pembina, IV/a
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SD Negeri 1 Serang Kecamatan Kejajar
UPTD DISDIKBUDPORA Kec. Kejajar

menerangkan bahwa :

Nama : SAFAH
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal Lahir : 21 November 2009
NISN / NPSN : - / 20307285
Kelas : I (Satu)
Nama Ayah/Ibu : Jaeko / Roliyah
Nama Sekolah : SD Negeri 1 Serang Kecamatan Kejajar
UPTD DISDIKBUDPORA Kec. Kejajar

adalah benar – benar siswa SD Negeri 1 Serang Kecamatan Kejajar, Kabupaten Wonosobo pada Tahun
Pelajaran 2016 / 2017 dan surat keterangan ini digunakan sebagai salah satu syarat pencairan bantuan
dana Program Keluarga Harapan (PKH) yang diberikan oleh pemerintah

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Serang, 9 September 2016

Kepala SD Negeri 1 Serang

MUGIYAT,S.Pd.,MM.Pd
NIP. 19631227 198304 1 003
P E M E R I N TAH K A B U PATE N W O N O S O B O
DINAS PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, PEMUDA DAN OLAH
RAGA
SD NEGERI 1 SERANG KECAMATAN KEJAJAR

SURAT KETERANGAN
Nomor : 421.2 / /2016

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MUGIYAT,S.Pd.,MM.Pd.
NIP : 19631227 198304 1 003
Pangkat, Gol/Ruang : Pembina, IV/a
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SD Negeri 1 Serang Kecamatan Kejajar
UPTD DISDIKBUDPORA Kec. Kejajar

menerangkan bahwa :

Nama : MARWAH
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal Lahir : 21 November 2009
NISN / NPSN : - / 20307285
Kelas : I (Satu)
Nama Ayah/Ibu : Jaeko / Roliyah
Nama Sekolah : SD Negeri 1 Serang Kecamatan Kejajar
UPTD DISDIKBUDPORA Kec. Kejajar

adalah benar – benar siswa SD Negeri 1 Serang Kecamatan Kejajar, Kabupaten Wonosobo pada Tahun
Pelajaran 2016 / 2017 dan surat keterangan ini digunakan sebagai salah satu syarat pencairan bantuan
dana Program Keluarga Harapan (PKH) yang diberikan oleh pemerintah

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Serang, 9 September 2016

Kepala SD Negeri 1 Serang

MUGIYAT,S.Pd.,MM.Pd
NIP. 19631227 198304 1 003
P E M E R I N TAH K A B U PATE N W O N O S O B O
DINAS PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, PEMUDA DAN OLAH
RAGA
SD NEGERI 1 SERANG KECAMATAN KEJAJAR

SURAT KETERANGAN
Nomor : 421.2 / /2016

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MUGIYAT,S.Pd.,MM.Pd.
NIP : 19631227 198304 1 003
Pangkat, Gol/Ruang : Pembina, IV/a
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SD Negeri 1 Serang Kecamatan Kejajar
UPTD DISDIKBUDPORA Kec. Kejajar

menerangkan bahwa :

Nama : SYAEFUL MUBAROK


Jenis Kelamin : Laki - laki
Tanggal Lahir : 23 Juli 2010
NISN / NPSN : - / 20307285
Kelas : I (Satu)
Nama Ayah/Ibu : Ahman / Saniyah
Nama Sekolah : SD Negeri 1 Serang Kecamatan Kejajar
UPTD DISDIKBUDPORA Kec. Kejajar

adalah benar – benar siswa SD Negeri 1 Serang Kecamatan Kejajar, Kabupaten Wonosobo pada Tahun
Pelajaran 2016 / 2017 dan surat keterangan ini digunakan sebagai salah satu syarat pencairan bantuan
dana Program Keluarga Harapan (PKH) yang diberikan oleh pemerintah

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Serang, 15 September 2016

Kepala SD Negeri 1 Serang

MUGIYAT,S.Pd.,MM.Pd
NIP. 19631227 198304 1 003
P E M E R I N TAH K A B U PATE N W O N O S O B O
DINAS PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, PEMUDA DAN OLAH
RAGA
SD NEGERI 1 SERANG KECAMATAN KEJAJAR

SURAT KETERANGAN
Nomor : 421.2 / /2016

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MUGIYAT,S.Pd.,MM.Pd.
NIP : 19631227 198304 1 003
Pangkat, Gol/Ruang : Pembina, IV/a
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SD Negeri 1 Serang Kecamatan Kejajar
UPTD DISDIKBUDPORA Kec. Kejajar

menerangkan bahwa :

Nama : SAHAL TORIQ


Jenis Kelamin : Laki - laki
Tanggal Lahir : 28 November 2009
NISN / NPSN : - / 20307285
Kelas : I (Satu)
Nama Ayah/Ibu : Muhdi / Siti Zulfah
Nama Sekolah : SD Negeri 1 Serang Kecamatan Kejajar
UPTD DISDIKBUDPORA Kec. Kejajar

adalah benar – benar siswa SD Negeri 1 Serang Kecamatan Kejajar, Kabupaten Wonosobo pada Tahun
Pelajaran 2016 / 2017 dan surat keterangan ini digunakan sebagai salah satu syarat pencairan bantuan
dana Program Keluarga Harapan (PKH) yang diberikan oleh pemerintah

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Serang, 15 September 2016

Kepala SD Negeri 1 Serang

MUGIYAT,S.Pd.,MM.Pd
NIP. 19631227 198304 1 003
P E M E R I N TAH K A B U PATE N W O N O S O B O
DINAS PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, PEMUDA DAN OLAH
RAGA
SD NEGERI 1 SERANG KECAMATAN KEJAJAR

SURAT KETERANGAN
Nomor : 421.2 / /2016

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MUGIYAT,S.Pd.,MM.Pd.
NIP : 19631227 198304 1 003
Pangkat, Gol/Ruang : Pembina, IV/a
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SD Negeri 1 Serang Kecamatan Kejajar
UPTD DISDIKBUDPORA Kec. Kejajar

menerangkan bahwa :

Nama : AHMAT FAESAL


Jenis Kelamin : Laki - laki
Tanggal Lahir : 24 Januari 2005
NISN / NPSN : 0057896260 / 20307285
Kelas : III (Tiga)
Nama Ayah/Ibu : Slamet Ayub / Sugiyanti
Nama Sekolah : SD Negeri 1 Serang Kecamatan Kejajar
UPTD DISDIKBUDPORA Kec. Kejajar

adalah benar – benar siswa SD Negeri 1 Serang Kecamatan Kejajar, Kabupaten Wonosobo pada Tahun
Pelajaran 2016 / 2017 dan surat keterangan ini digunakan sebagai salah satu syarat pencairan bantuan
dana Program Keluarga Harapan (PKH) yang diberikan oleh pemerintah

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Serang, 10 Oktober 2016

Kepala SD Negeri 1 Serang

MUGIYAT,S.Pd.,MM.Pd
NIP. 19631227 198304 1 003
P E M E R I N TAH K A B U PATE N W O N O S O B O
DINAS PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, PEMUDA DAN OLAH
RAGA
SD NEGERI 1 SERANG KECAMATAN KEJAJAR

SURAT KETERANGAN
Nomor : 421.2 / /2016

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MUGIYAT,S.Pd.,MM.Pd.
NIP : 19631227 198304 1 003
Pangkat, Gol/Ruang : Pembina, IV/a
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SD Negeri 1 Serang Kecamatan Kejajar
UPTD DISDIKBUDPORA Kec. Kejajar

menerangkan bahwa :

Nama : AHMAD ALFAN


Jenis Kelamin : Laki - laki
Tanggal Lahir : 03 Januari 2004
NISN / NPSN : 0043530371 / 20307285
Kelas : IV (Empat)
Nama Ayah/Ibu : Slamet Ayub / Sugiyanti
Nama Sekolah : SD Negeri 1 Serang Kecamatan Kejajar
UPTD DISDIKBUDPORA Kec. Kejajar

adalah benar – benar siswa SD Negeri 1 Serang Kecamatan Kejajar, Kabupaten Wonosobo pada Tahun
Pelajaran 2016 / 2017 dan surat keterangan ini digunakan sebagai salah satu syarat pencairan bantuan
dana Program Keluarga Harapan (PKH) yang diberikan oleh pemerintah

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Serang, 10 Oktober 2016

Kepala SD Negeri 1 Serang

MUGIYAT,S.Pd.,MM.Pd
NIP. 19631227 198304 1 003
P E M E R I N TAH K A B U PATE N W O N O S O B O
DINAS PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, PEMUDA DAN OLAH
RAGA
SD NEGERI 1 SERANG KECAMATAN KEJAJAR

SURAT KETERANGAN
Nomor : 421.2 / /2016

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MUGIYAT,S.Pd.,MM.Pd.
NIP : 19631227 198304 1 003
Pangkat, Gol/Ruang : Pembina, IV/a
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SD Negeri 1 Serang Kecamatan Kejajar
UPTD DISDIKBUDPORA Kec. Kejajar

menerangkan bahwa :

Nama : PUTRA PAMUNGKAS


Jenis Kelamin : Laki - laki
Tanggal Lahir : 02 Oktober 2009
NISN / NPSN : 0095760125 / 20307285
Kelas : I (Satu)
Nama Ayah/Ibu : Akhmad Mustangin / Budiati
Nama Sekolah : SD Negeri 1 Serang Kecamatan Kejajar
UPTD DISDIKBUDPORA Kec. Kejajar

adalah benar – benar siswa SD Negeri 1 Serang Kecamatan Kejajar, Kabupaten Wonosobo pada Tahun
Pelajaran 2016 / 2017 dan surat keterangan ini digunakan sebagai salah satu syarat pengusulan
Program Keluarga Harapan (PKH) yang diberikan oleh Kementerian Sosial Republik Indonesia

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Serang, 12 Oktober 2016

Kepala SD Negeri 1 Serang

MUGIYAT,S.Pd.,MM.Pd
NIP. 19631227 198304 1 003
P E M E R I N TAH K A B U PATE N W O N O S O B O
DINAS PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, PEMUDA DAN OLAH
RAGA
SD NEGERI 1 SERANG KECAMATAN KEJAJAR

SURAT KETERANGAN
Nomor : 421.2 / /2016

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MUGIYAT,S.Pd.,MM.Pd.
NIP : 19631227 198304 1 003
Pangkat, Gol/Ruang : Pembina, IV/a
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SD Negeri 1 Serang Kecamatan Kejajar
UPTD DISDIKBUDPORA Kec. Kejajar

menerangkan bahwa :

Nama : KHOZY MUHAMAD IQBAL


Jenis Kelamin : Laki - laki
Tanggal Lahir : 17 November 2009
NISN / NPSN : 0099436850 / 20307285
Kelas : I (Satu)
Nama Ayah/Ibu : Muin / Nani Hidayati
Nama Sekolah : SD Negeri 1 Serang Kecamatan Kejajar
UPTD DISDIKBUDPORA Kec. Kejajar

adalah benar – benar siswa SD Negeri 1 Serang Kecamatan Kejajar, Kabupaten Wonosobo pada Tahun
Pelajaran 2016 / 2017 dan surat keterangan ini digunakan sebagai salah satu syarat pengusulan
Program Keluarga Harapan (PKH) yang diberikan oleh Kementerian Sosial Republik Indonesia

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Serang, 29 Oktober 2016

Kepala SD Negeri 1 Serang

MUGIYAT,S.Pd.,MM.Pd
NIP. 19631227 198304 1 003
P E M E R I N TAH K A B U PATE N W O N O S O B O
DINAS PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, PEMUDA DAN OLAH
RAGA
SD NEGERI 1 SERANG KECAMATAN KEJAJAR

SURAT KETERANGAN
Nomor : 421.2 / 204 /2016

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MUGIYAT,S.Pd.,MM.Pd.
NIP : 19631227 198304 1 003
Pangkat, Gol/Ruang : Pembina, IV/a
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SD Negeri 1 Serang Kecamatan Kejajar
UPTD DISDIKBUDPORA Kec. Kejajar

menerangkan bahwa :

Nama : BUDIYANTO
Jenis Kelamin : Laki - laki
Tanggal Lahir : 12 November 2004
NISN / NPSN : 0045905186 / 20307285
Kelas : VI (Enam)
Nama Ayah/Ibu : Mad Khafi / Sumarni
Nama Sekolah : SD Negeri 1 Serang Kecamatan Kejajar
UPTD DISDIKBUDPORA Kec. Kejajar

adalah benar – benar siswa SD Negeri 1 Serang Kecamatan Kejajar, Kabupaten Wonosobo pada Tahun
Pelajaran 2016 / 2017 dan surat keterangan ini digunakan sebagai salah satu syarat pengusulan
Program Keluarga Harapan (PKH) yang diberikan oleh Kementerian Sosial Republik Indonesia

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Serang, 2 November 2016

Kepala SD Negeri 1 Serang

MUGIYAT,S.Pd.,MM.Pd
NIP. 19631227 198304 1 003
P E M E R I N TAH K A B U PATE N W O N O S O B O
DINAS PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, PEMUDA DAN OLAH
RAGA
SD NEGERI 1 SERANG KECAMATAN KEJAJAR

SURAT KETERANGAN
Nomor : 421.2 / /2016

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MUGIYAT,S.Pd.,MM.Pd.
NIP : 19631227 198304 1 003
Pangkat, Gol/Ruang : Pembina, IV/a
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SD Negeri 1 Serang Kecamatan Kejajar
UPTD DISDIKBUDPORA Kec. Kejajar

menerangkan bahwa :

Nama : PUTRI APRILIYANTI


Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal Lahir : 10 April 2010
NISN / NPSN : 0105679972 / 20307285
Kelas : I (Satu)
Nama Ayah/Ibu : Slamet Subkhin Riyadi / Sumi’ah
Nama Sekolah : SD Negeri 1 Serang Kecamatan Kejajar
UPTD DISDIKBUDPORA Kec. Kejajar

adalah benar – benar siswa SD Negeri 1 Serang Kecamatan Kejajar, Kabupaten Wonosobo pada Tahun
Pelajaran 2016 / 2017 dan surat keterangan ini digunakan sebagai salah satu syarat pengusulan
Program Keluarga Harapan (PKH) yang diberikan oleh Kementerian Sosial Republik Indonesia

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Serang, 4 November 2016

Kepala SD Negeri 1 Serang

MUGIYAT,S.Pd.,MM.Pd
NIP. 19631227 198304 1 003
P E M E R I N TAH K A B U PATE N W O N O S O B O
DINAS PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, PEMUDA DAN OLAH
RAGA
SD NEGERI 1 SERANG KECAMATAN KEJAJAR

SURAT KETERANGAN
Nomor : 421.2 / /2016

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MUGIYAT,S.Pd.,MM.Pd.
NIP : 19631227 198304 1 003
Pangkat, Gol/Ruang : Pembina, IV/a
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SD Negeri 1 Serang Kecamatan Kejajar
UPTD DISDIKBUDPORA Kec. Kejajar

menerangkan bahwa :

Nama : INDRIYANI
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal Lahir : 09 Juni 2010
NISN / NPSN : 0105041115 / 20307285
Kelas : I (Satu)
Nama Ayah/Ibu : Edi Susilo / Nafisah
Nama Sekolah : SD Negeri 1 Serang Kecamatan Kejajar
UPTD DISDIKBUDPORA Kec. Kejajar

adalah benar – benar siswa SD Negeri 1 Serang Kecamatan Kejajar, Kabupaten Wonosobo pada Tahun
Pelajaran 2016 / 2017 dan surat keterangan ini digunakan sebagai salah satu syarat pengusulan
Program Keluarga Harapan (PKH) yang diberikan oleh Kementerian Sosial Republik Indonesia

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Serang, 4 November 2016

Kepala SD Negeri 1 Serang

MUGIYAT,S.Pd.,MM.Pd
NIP. 19631227 198304 1 003
P E M E R I N TAH K A B U PATE N W O N O S O B O
DINAS PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, PEMUDA DAN OLAH
RAGA
SD NEGERI 1 SERANG KECAMATAN KEJAJAR

SURAT KETERANGAN
Nomor : 421.2 / /2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MUGIYAT,S.Pd.,MM.Pd.
NIP : 19631227 198304 1 003
Pangkat, Gol/Ruang : Pembina, IV/a
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SD Negeri 1 Serang Kecamatan Kejajar
UPTD DISDIKBUDPORA Kec. Kejajar

menerangkan bahwa :

Nama : YUAN ARSITA VISTABEL


Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal Lahir : 21 Juni 2010
NISN / NPSN : 0107866228 / 20307285
Kelas : I (Satu)
Nama Ayah/Ibu : Anhar / Utami Zumiyatun
Nama Sekolah : SD Negeri 1 Serang Kecamatan Kejajar
UPTD DISDIKBUDPORA Kec. Kejajar

adalah benar – benar siswa SD Negeri 1 Serang Kecamatan Kejajar, Kabupaten Wonosobo pada Tahun
Pelajaran 2016 / 2017 dan surat keterangan ini digunakan sebagai salah satu syarat pengusulan
Program Keluarga Harapan (PKH) yang diberikan oleh Kementerian Sosial Republik Indonesia

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Serang, 7 Januari 2017

Kepala SD Negeri 1 Serang

MUGIYAT,S.Pd.,MM.Pd
NIP. 19631227 198304 1 003