1

ANESTESIA EN LA CIRUGÍA VASCULAR (Massach.)

I. La valoración y la asistencia preoperatorias deben tener como objetivo el identificar las

enfermedades coexistentes, optimizar los tratamientos específicos y anticipar problemas
intraoperatorios y postoperatorios.

A. Sistema cardiovascular.

La coronariopatía se observa en el 40 - 80% de los pacientes sometidos a cirugía

vascular y es la principal fuente de morbilidad y de mortalidad.

El infarto de miocardio justifica aproximadamente la mitad de las muertes

postoperatorias precoces.

Los factores de riesgo cardíaco incluyen insuficiencia cardíaca congestiva, infarto

de miocardio, hipertensión, valvulopatías, angina y arritmias (véase capítulo 2) .

1. Los procesos médicos coexistentes, como la claudicación, la incapacidad debida

a un ictus previo y el enfisema, limitan la historia como medio para valorar la función
cardíaca.

2. Las pruebas cardíacas especializadas, como la monitorización Holter

ambulatoria, las pruebas de esfuerzo mediante ejercicio, las de esfuerzo con
dipiridamol-talio, la ecocardiografía y la cateterización cardíaca, contribuyen a valorar
el riesgo cardíaco como se comenta en el capítulo 2.

3. Debido a la naturaleza diseminada de la aterosclerosis, es frecuente la presencia

de diferencias significativas en las lecturas de la presión sanguínea entre los brazos y
debe determinarse preoperatoriamente.

4. La valoración del riesgo puede ayudar a tomar decisiones sobre el tratamiento

perioperatorio, y los pacientes de riesgo elevado pueden beneficiarse de una
optimización del tratamiento médico, revascularización coronaria y/o minimización de
los procedimientos quirúrgicos.

B. Sistema respiratorio.

Muchos pacientes con patología vascular tienen una historia de hábito tabáquico
significativa, lo que compromete su función pulmonar (véase capítulo 3).

C. Sistema renal.

La insuficiencia renal es frecuente como resultado de aterosclerosis, hipertensión,

diabetes, perfusión inadecudada, diuresis excesiva o necrosis tubular aguda relacionada con
los colorantes angiográficos (véase capítulo 4).
 2

D. Sistema nervioso central.

Los pacientes deben ser examinados en busca de soplos carotídeos e interrogados

sobre algún acontecimiento de ataque isquémico transitorio o accidente cerebrovas,
cular. Su presencia justifica una evaluación adicional antes de una cirugía vascular mayor.

E. Sistema endocrino.

La diabetes puede manifestarse como una aterosclerosis acelerada difusa o como

una arteriopatía de pe. queños vasos distales.
Los pacientes con una diabetes de larga evolución pueden sufrir una neuropatía
autonómica, que da lugar a isquemia silente, nefropatía diabética y disminución de la
resistencia a las infecciones.
Las prescripciones preoperatorias de insulina y el tratamiento relacionado se discuten
en el capítulo 6.

F. Sistema hematológico.

A menudo los pacientes quirúrgicos vasculares son tratados con anticoagulantes

(heparina, warfarina, dipiridamol o ácido acetilsalicílico).

Debe investigarse una historia de equimosis y petequias fáciles y evaluarse el tiempo

de protrombina, el tiempo de tromboplastina parcial, el recuento de plaquetas y el tiempo de
hemorragia.

Esto puede influir en la elección de la técnica de anestesia regional y en la pérdida de

sangre intraoperatoria.

G. Infección.

Existe una mortalidad elevada asociada con la infección en pacientes con injertos
vasculares.

Los pacientes con pruebas de infección deben ser tratados preoperato riamente con
los antibióticos adecuados e incluso considerarse la posibilidad de posponer la intervención
si van a utilizarse materiales de injerto heterólogos.

II. MEDICACIÓN PREOPERATORIA

A. Las medicaciones cardíacas específicas deben seguirse administrando hasta la

mañana de la cirugía (véase capítulo 2).
 3

B. Anticoagulación.

En los pacientes que reciben terapia crónica de anticoagu¡ación, la warfarina se

interrumpe al menos tres días antes de la cirugía y, de indicarse, se comenzará la terapia
con heparina.

La heparina generalmente se interrumpe cuatro horas antes de la cirugía, de acuerdo

con el equipo quirúrgico, si se planifica una anestesia regional.

C. Sedantes.

Los objetivos y los regímenes de las premedicaciones sedantes en general son los
mismos que en los pacientes ancianos sometidos a otros procedimientos mayores (véase ca-
pítulo 1).

III. ENDARTERECTOMÍA CAROTÍDEA

A. Consideraciones generales.

La endarterectomía carotídea se lleva a cabo en pacientes con lesiones estenóticas o

ulcerosas de la arteria carótida común y de sus ramas interna y externa.

Estas lesiones a menudo se hacen evidentes como soplos carotídeos y pueden

producir AIT (accidentes isquémicos transitorios) o ictus.

1. Se presenta a menudo aterosclerosis en otras arterias (especialmente de los vasos

coronarios).

2. Los límites normales de la presión arterial y de la frecuencia cardíaca pueden ser

determinados mediante la revisión del gráfico.

3. Los déficit neurológicos preexistentes deben ser valorados de modo que puedan
determinarse postoperatoriamente los déficits nuevos.

Los pacientes pueden presentar síntomas neurológicos con un movimiento

extremo del cuello, necesitando por ello una colocación muy cuidadosa para la
cirugía.

B. Monitorización

1. Estándar, más catéter arterial. En casos raros se puede insertar un catéter en la

arteria pulmonar (AP) cuando sea necesario (véase capítulo 10).

2. El electroencefalograma (EEG) se utiliza para asegurar una perfusión adecuada

durante el clampaje de la carótida y para identificar a los pacientes que pueden
requerir una derivación para preservar el flujo sanguíneo cerebral (véase capítulo 24).
 4

C. Técnica anestésica

1. Anestesia regional

a. Puede llevarse a cabo anestesia regional con bloqueo del plexo cervical
superficial y profundo (véase capítulo 17).
Ambos tienen complicaciones potenciales.

b. Esta técnica requiere un paciente alerta, cooperador y que sea capaz de

tolerar la posición lateral de la cabeza bajo los paños quirúrgicos.
Es importante una posición y paños quirúrgicos adecuados para tener
acceso a la cabeza y control de las vías respiratorias, lo cual puede ser
necesario en cualquier momento.

c. La valoración neurológica continua se ve facilitada por un paciente despierto.

2. Anestesia general

a. La anestesia general proporciona el control de la ventilación y de la

oxigenación y disminuye las demandas metabólicas cerebrales.

b. En el período de preinducción se tomará como punto de referencia un

electroencefalograma.

c. La presión arterial debe mantenerse en los límites normales-altos del

paciente, para lo que puede requerirse un vasopresor como la fenilefrina.

d. La inducción requiere la dosificación lenta de los fármacos anestésicos para

preservar la perfusión cerebral, al tiempo que se minimizan las alteraciones
hemodinámicas perjudiciales para un paciente con coronariopatía.

La ventilación debe ajustarse para evitar una vasoconstricción cerebral

hipocápnica.
La hipercarbia carece de beneficios clínicos,

e. Se suele utilizar un estado equilibrado de anestesia «ligera», que

generalmente no interrumpe la monitorización del EEG y facilita un examen
neurológico postoperatorio precoz.

D. Clampaje de la carótida

1. La tracción quirúrgica sobre el seno carotídeo puede causar un estímulo vaga¡

intenso que conducirá a hipotensión y bradicardia.
La infiltración con un anestésico local puede abolir la respuesta.
Puede ser necesaria la interrupción de estímulos y de anticolinérgicos
intravenosos.

2. Antes del clampaje se utiliza una heparinización (heparina, 5.000 unidades i.v.).
 5

3. Se coloca un by-pass:

a. Bajo anestesia regional, si el examen neurológico del paciente cambia.

b. Bajo anestesia general en el caso de que cambie el EEG o rutinariamente

en casos sin monitorización neurológica.

4. La presión arterial puede aumentarse durante este tiempo para incrementar la

perfusión cerebral mediante el círculo de Willis.

5. Desclampaje.

Durante el desclampaje puede observarse vasodilatación y bradicardia refleja.

En esta adaptación de los barorreceptores pueden ser necesarios

vasopresores, a veces prolongados hasta el período postoperatorio.

E. Los déficit neurológicos postoperatorios pueden producirse debido a la hipoperfusión

o a émbolos (cortocircuitos, placas ulceradas).

Los cambios neurológicos menores suelen resolverse, pero los cambios bruscos
mayores requieren una reexploración inmediata.

F. Asistencia postoperatoria.

Los pacientes son monitorizados durante el transporte a la unidad de cuidados

postanestesia, donde permanecen para su observación.

La asistencia principal incluye la valoración neurológica, estabilidad hemodinámica y

evidencias de hemorragia postoperatoria, que puede conducir a una rápida obstrucción de
las vías aéreas.
 6

IV. CIRUGÍA VASCULAR PERIFÉRICA (ARTERIAL)

A. Consideraciones generales.

La cirugía vascular periférica se lleva a cabo para practicar una derivación por
enfermedad oclusiva o aneurismas, eliminar émbolos y reparar seudoaneurismas y lesiones
por catéter.

A pesar que la cirugía vascular periférica produce menos lesiones fisiológicas que la
cirugía aórtica, los riesgos de ambas son comparables.

B. Injerto de derivación femoropoplítea y distal de la extremidad inferior.

La arteriopatía oclusiva de la extremidad inferior con frecuencia se deriva con un

injerto de la vena safena.

La preparación de la vena y las anastomosis ulteriores a la circulación arterial pueden

consumir mucho tiempo, pero raras veces suponen un estrés hemodinámico significativo
para el paciente.

La utilización de injertos sintéticos de gortex en pacientes seleccionados y una

enfermedad limitada en otros puede disminuir el tiempo de estas intervenciones.

A pesar de que la pérdida de sangre suele ser mínima, la revisión de las

intervenciones vasculares periféricas previas y los casos quirúrgicamente difíciles pueden
originar una pérdida de sangre significativa.

1. Monitorización.

La mayoría de las técnicas vasculares periféricas requieren una monitorización

similar, a menos que se indique otra cosa.

En los pacientes relativamente sanos sometidos a cirugía limitada es suficiente

la monitorización de rutina, como se estudia en el capítulo 10.
A medida que el caso evoluciona, la labilidad hemodinámica, la pérdida
excesiva de sangre, la excreción urinaria inadecuada o la isquemia cardíaca pueden
dictar la inserción de monitores invasivos (vías arteriales, de PVC y de AP).

De manera sistemática se inserta un catéter de Foley.

2. Anestesia regional.

En general se utiliza un catéter epidural lumbar continuo.

Proporciona una anestesia excelente y una vía para administrar analgesia

postoperatoria.
 7

La anestesia intradural es adecuada si puede predecirse con una cierta

seguridad la duración del procedimiento.

Una técnica de catéter intradural es útil durante los procedimientos

prolongados para los pacientes en quienes la anestesia epidural es técnicamente
difícil o insatisfactoria.

Para procedimientos limitados a un solo miembro, se puede usar un bloqueo

combinado del plexo lumbar y del nervio ciático.

a. Debe disponerse siempre de un agente adrenérgico alfa (fenilefrina) para

tratar la hipotensión asociada con el bloqueo simpático.

b. Anticoagulación.

1) En el paciente anticoagulado debe corregirse la anomalía de la

coagulación (con plasma fresco congelado, vitamina K o protamina)
antes de la inserción del catéter o bien administrar un anestésico ge-
neral.

2) No hay pruebas de que la heparinización después de la inserción

atraumática de un catéter epidural aumente el riesgo de formación de un
hematoma epidural.

c. La anestesia regional ayuda en la detección de isquemia, si el paciente

puede referir algún dolor en el tórax u otros síntomas.

d. Debe prestarse una especial atención a la comodidad del paciente cuando

se utilizan técnicas regionales durante los procedimientos prolongados.

Debe proporcionarse un almohadillado adecuado de la espalda y de los

hombros y la libertad del cuello y de los brazos.

La sedación tiene el objetivo de disminuir la ansiedad del paciente sin

producir confusión, depresión respiratoria o falta de sensibilidad.

Son importantes las mantas y otras medidas de calentamiento, ya que la

pérdida de calor a partir de unas extremidades vasodilatadas es significativa.
Los escalofríos, además de ser desagradables, resultan perjudiciales.

3. Anestesia general.

Cualquiera de las técnicas de anestesia general es adecuada siempre que se

mantenga una estabilidad hemodinámica.

C. Los injertos de derivación iliofemorales e iliodistales pueden efectuarse

habitualmente con anestesia intradural o epidural.
 8

Se requiere un nivel de anestesia más elevado (por ejemplo, TB), debido a la

extensión proximal de la incisión y a la retracción peritoneal para la exposición de la arteria
ilíaca.

D. La embolectomía periférica y la reparación de un seudoaneurisma femoral a menudo

se realizan en pacientes con un estado cardiovascular inestable (como en un infarto de
miocardio reciente).

Muchos de ellos están anticoaguladoso han recibido trombolítlcos, circunstancia que

impide la anestesia regional.

Si no, el bloqueo del plexo lumbarproporciona una cobertura adecuada.

En estas situaciones son adecuados los bloqueos de área con anestesia local
proporcionados por el cirujano.

La embolectomía quirúrgica y la irrigación de los trombos a partir de una arteria

obstruida pueden asociarse con pérdida de sangre e hipotensión significativas.

E. El injerto de derivación femorofemoral se utiliza para tratar la enfermedad oclusiva

ilíaca unilateral sintomática.

F. Los aneurismas periféricos, como los poplíteos, raras veces se rompen, pero se asocian
con una tasa elevada de trombosis y embolismo.

G. El injerto de derivación axilofemoral proporciona flujo sanguíneo arterial a las

extremidades inferiores.

Esta técnica se elige cuando hay una infección abdominal activa o un injerto de
derivación aórtica infectado o cuando el estado clínico del paciente desaconseja la cirugía de
la aorta abdominal.

La monitorización de rutina se complementa con un catéter arterial que debe

insertarse en el brazo contrario a la cirugía.

Cuando es necesario se utilizan vías de PVC y AP.

H. La cirugía vascular de la extremidad superior habitualmente incluye una embolectomía

distal y la reparación de las lesiones traumáticas.

Esta técnica quirúrgica es localizada, pero puede ser necesario tomar un injerto
venoso de otra parte.

La técnica anestésica puede incluir un bloqueo de áerea, un bloqueo regional o una

anestesia general.
 9

Las intervenciones quirúrgicas vasculares más proximales (por ejemplo, estenosis

vertebral y el síndrome de compresión del plexo braquial) pueden requerir un acceso
intratorácico y/o la interrupción temporal del flujo sanguíneo carotídeo.

I. Asistencia postoperatoria.

Estos pacientes deben ser sometidos a un control hemodinámico cuidadoso y

tratados con analgésicos adecuados.
Puede producirse la oclusión del injerto en el período postoperatorio inmediato, lo que
requiere una nueva exploración.
Los catéteres epidurales se dejan colocados durante el período postoperatorio.

V. CIRUGÍA DE LA AORTA ABDOMINAL

A. Cirugía de la aorta infrarrenal

1. Para una enfermedad oclusiva aterosclerótica o una dilatación aneurismática puede

ser necesaria la cirugía de la aorta abdominal.

Estos procedimientos implican la aorta y cualquiera de sus ramas principales y

pueden conducir a isquemia, rotura y hemorragia aguda.

El 95% de todos los aneurismas aórticos abdominales se producen por debajo

de las arterias renales.

Los pacientes con aneurismas aórtícos abdominales de más de 5 cm de

diámetro, especialmente los que pueden expandirse, tienen un pronóstico mejor si se
lleva a cabo una resección electiva.

El riesgo anual de rotura de un aneurisma expansible de 5 cm es de alrededor

del 4%.

La mortalidad operatoria de la resección electiva de un aneurisma de la aorta

abdominal es inferior al 2%, mientras que la mortalidad global debida a la rotura de un
aneurisma es del 70-80%.

2. La técnica quirúrgica.

Acceso transabdominal o retroperitoneal.

 10

3. Monitorización.

Se requiere una amplia vía intravenosa periférica (calibre 14), un ECG

(derivaciones II y V5), un catéter venoso central, una vía arterial y un catéter de Foley,
además de la monitorización habitual.

Los catéteres de la AP se emplean cuando está indicado, como se expone en

el capítulo 10.

Todos los catéteres de monitorización (excepto el de Foley) se insertan antes

de la inducción, obteniéndose valores basales iniciales para orientar el tratamiento
anestésico.

En todos los casos debe disponerse de agentes vasoactivos (nitroglicerina y

fenilefrina).

4. Técnica anestésica

a. Consideraciones generales.

La mayor parte de los pacientes recibe una anestesia general y epidural

combinada con inserción del catéter epidural aproximadamente en T8.

A pesar de que la anestesia general sola es suficiente, una técnica

combinada disminuye las necesidades de anestésico, facilita la extubación
precoz y proporciona un método para la analgesia postoperatoria.

b. Inducción.

El catéter epidural se inyecta con lidocaína al 2% y se confirma el nivel

sensorial antes de la administración de la anestesia general.

La disminución de la presión arterial asociada con el inicio de la

anestesia epidural se trata con fenilefrina.

La anestesia general se induce de forma lenta y controlada, dosificando

los fármacos hasta conseguir un efecto hemodinámico y anestésico.

Si se contempla la extubación al término de la intervención, no es

conveniente una técnica con narcótico en dosis elevadas.

c. Mantenimiento

1) La anestesia es proporcionada principalmente por el bloqueo

epidural.

Se suplementa mediante óxido nitroso, relajantes musculares y,

en ocasiones, un agente por inhalación.

AI inicio de la anestesia se instaura una perfusión continua de

bupivacaína diluida al 0,1% y 10 μg/ml de fentanilo.
 11

2) Conservación del calor. La pérdida de calor durante las

intervenciones aórticas puede ser considerable.

Las estrategias para la conservación del calor se exponen en el

capítulo 14.

3) Las manipulaciones intestinales suelen ser necesarias para

acceder a la aorta y pueden acompañarse de rubefacción cutánea,
disminución de la resistencia vascular sistémica e hipotensión, que es
exagerada en caso de bloqueo simpático.

Estos cambios pueden deberse a la liberación de prostaglandinas

y, posiblemente, a otros vasodilatadores a partir del intestino, y duran
aproximadamente 20-30 minutos.

El tratamiento consiste en administrar fenilefrina, disminuir la

profundidad anestésica y perfundir un volumen adicional.

4) Reposición hídrica.

Se produce una depleción del volumen intravascular debida a

hemorragia, tercer espacio en el intestino y en la cavidad peritoneal, así
como pérdidas insensibles asociadas con las incisiones abdominales de
gran tamaño.

i) Para la restitución del volumen se utilizan cristaloides a una

tasa aproximada de 10 - 15 ml/kg/hora.

ii) Los coloides se reservan para los pacientes con una pérdida
de sangre continua y grave o que no pueden tolerar grandes
cantidades de cristaloides (insuficiencia renal, enfermedad
pulmonar grave).

iii) El hematocrito debe mantenerse por encima del 30%.

Con pérdidas de sangre de más de 2.000 ml deben
considerarse los perfiles de la coagulación y la restitución
adecuada de plaquetas, factores de la coagulación y calcio.

iv) Siempre que sea posible deben emplearse dispositivos de

autotransfusión.
Aunque la autotransfusión emigra glóbulos rojos, es
deficiente en plasma, factores de la coagulación y plaquetas.

5) Clampaje de la aorta

i) Unos minutos antes de aplicar el clampaje se administra

heparina (5.000 unidades i.v.).

ii) Los pacientes con función cardíaca normal toleran bien el

aumento de la poscarga después de un pinzamiento de la aorta.
 12

Los pacientes con un compromiso de la función ventricular

izquierda pueden presentar un aumento de la presión de
enclavamiento capilar pulmonar, una disminución del gasto
cardíaco ylo cambios isquémicos del electrocardiograma (ECG).
La utilización de nitroglicerina y rara vez la disminución de
la poscarga con nitroprusiato mejoran el equilibrio entre
suministro y demanda de oxígeno miocárdico.

6) Preservación renal.

La incidencia de insuficiencia renal es del 1 al 2% para la cirugía

infrarrenal.

Los estudios preoperatorios con colorante angiográfico y la

aterosclerosis preexistente de la arteria renal aumentan este riesgo.

El flujo sanguíneo cortical renal y la excreción de orina

disminuyen en caso de clampaje aórtico infrarrenal.

El mecanismo puede incluir una alteración microcirculatoria,

efectos sobre el sistema renina-angiotensina y una microembolización.

La hidratación adecuada y el mantenimiento del flujo urinario son

extremadamente importantes.

Si la secreción de orina decae, a pesar de la hidratación

adecuada, se puede administrar manitol, furosemida o una perfusión de
dopamina en dosis bajas (100 a 200 μg/min).

Los pacientes con una elevación crónica de creatinina (> 2 mg/dl)

presentan una morbilidad y una mortalidad sustancialmente más
elevadas tras la cirugía vascular.

7) Desclampaje aórtico.

El volumen intravascular debe ser mantenido en un nivel normal o

alto, anticipando un fallo en la resistencia vascular sistémica y el retorno
venoso subsiguientes a la liberación del clampaje aórtico.

La hipotensión puede minimizarse mediante sobrecarga de

volumen, disminución de la profundidad anestésica, interrupción de los
vasodilatadores, perfusión de un vasopresor y liberación lenta y
controlada de la pinza aórtica.

La reperfusión de las extremidades inferiores origina una

hiperemia con un lavado de los productos anaeróbicos y, posiblemente,
una acidosis sistémica que puede contribuir a un efecto inotrópico nega-
tivo.
 13

Esto se relaciona directamente con la duración del clampaje y el

grado de flujo colateral.

Raras veces es necesaria la administración de bicarbonato de

sodio.

8) Despertar.

La mayor parte de los pacientes son extubados al término del

procedimiento.

Aquellos con función cardíaca o pulmonar inestable, hemorragia

persistente o hipotermia grave (temperatura < 33º C) permanecen
intubados.

Deben preverse y tratarse la hipertensión, la taquicardia, el dolor

y los escalofríos.

9) Transporte.

Todos los pacientes deben recibir oxígeno suplementario.

Es indispensable la monitorización de la presión arterial y del

ECG.

B. Cirugía de la aorta abdominal suprarrenal.

La reparación quirúrgica puede requerir el clampaje de la aorta a diferentes niveles

por encima de la arteria renal.

Las consideraciones anestésicas son similares a las de la cirugía aórtica infrarrenal

(véase sección V.A), con las siguientes advertencias:

1. Las vías de AP se utilizan de forma rutinaria.

2. Existe la posibilidad de una mayor pérdida de sangre.

3. La perfusión renal tiene más riesgo debido a la mayor duración del clampaje y la
posibilidad de émbolos de colesterol.

4. El pinzamiento cruzado por encima de la arteria mesentérica superior y celíaca

conduce a isquemia visceral y a una mayor acidosis.

El bicarbonato de sodio es administrado rutinariamente antes del desclampaje.

 14

C. Cirugía de la arteria renal.

La estenosis o los aneurismas de la arteria renal se reparan con diversas técnicas.

La derivación aortorrenal y la endarterectomía transaórtica requieren un clampaje

aórtico, mientras que las derivaciones hepatorrenal (derecha) y esplenorrenal (izquierda)
evitan el clampaje.

Las consideraciones anestésicas son las mismas que para la cirugía de la aorta
abdominal (véase sección V.A).

Los problemas postoperatorios incluyen la hipertensión y el deterioro persistente de la

función renal.

D. Cirugía aórtica abdominal de urgencia.

Los pacientes se presentan con un amplio espectro de signos y síntomas y pueden

dividirse en dos grupos:

1. En el paciente hemodinámicamente estable (con una rotura contenida, dolorosa,

que puede expandirse) Ias consideraciones anestésicas son las mismas que las
descritas previamente (véase sección V. A), pero la preparación preoperatoria debe
hacerse de forma rápida.
Además algunos pacientes llegan al quirófano con un pantalón antishock o un
traje G.

Esta indumentaria debe mantenerse hinchada hasta que el cirujano esté

preparado y la anestesia lista para iniciarse.

a. La inserción del catéter de Foley y el tubo nasogástrico debe retrasarse

hasta después de la inducción, para evitar las maniobras de Valsalva (o la
hipertensión), que podrían agravar una hemorragia o causar una rotura
manifiesta.

b. La inducción se lleva a cabo después de preoxigenación utilizando una

compresión cricoidea y una dosificación cuidadosa de los agentes hipnóticos,
narcóticos y relajantes musculares.

La hipertensión debe evitarse y la anestesia puede suplementarse con

medicamentos vasoactivos.

2. El paciente hemodinámicamente inestable (rotura) requiere medidas de

reanimación.

La mortalidad puede limitarse mediante la restauración del volumen

intravascular, la utilización prudente de vasoconstrictores y un control quirúrgico
rápido.
 15

En el mejor de los casos, la mortalidad es del 40-50%, habitualmente como

resultado de las consecuencias fisiológicas de la hipotensión y la transfusión masiva
de sangre.

La incidencia de infarto de miocardio, insuficiencia renal aguda, insuficiencia

respiratoria y coagulopatías es elevada.

a. Consideraciones generales

1) Son necesarias diversas vías intravenosas de amplia luz.

2) Las muestras de sangre deben remitirse inmediatamente para los

estudios de compatibilidad cruzada y otros análisis de laboratorio
pertinentes.

Deben solicitarse inmediatamente unidades de sangre

compatible, aunque puede recurrirse a sangre de grupo donante
universal (tipo 0 negativo) si no se dispone de sangre del grupo
específico.

Hay que preparar coloides.

Debe avisarse al equipo de autotransfusión para que esté
preparado.

b. Técnica quirúrgica.

La prioridad quirúrgica inmediata será el control de la hemorragia

mediante el clampaje de la aorta en el tórax o en el abdomen.

c. Monitorización.

Los estándares mínimos de monitorización (véase capítulo 10) deben

aplicarse durante la reanimación inicial, seguido de una monitorización Invasiva
en la medida que lo permitan el tiempo y la hemodinámica.

d. Técnica anestésica

1) Inducción

i) En el paciente agonizante, la intubación debe llevarse a cabo

inmediatamente.

ii) En el paciente hipotenso está indicada una inducción de

secuencia rápida.
Puede que sólo tolere oxígeno, escopolamina, quetamina
y/o una benzodiacepina y un relajante.
 16

2) Mantenimiento.

i) Una vez que se ha pinzado la aorta para el control de la

hemorragia, los esfuerzos de reanimación deben continuar hasta
que se logre una estabilidad hemodinámica.

Se administran dosis crecientes de narcóticos y anestési-

cos suplementarios según se toleren.

ii) Cuando están disponibles se administran productos

sanguíneos (incluyendo plasma congelado fresco y plaquetas).
Los estudios de laboratorio seriados pueden orientarei
tratamiento ulterior.

iii) La hipotermia es frecuente y contribuye a la acidosis, a la

coagulopatía y a la disfunción miocárdica, que suelen complicar
la reparación de un aneurisma aórtico.
Deben utilizarse el calentamiento del quirófano y otros
medios descritos en el capítulo 14.

iv) Para prevenir la insuficiencia renal deben efectuarse

esfuerzos agresivos con el fin de preservar la excreción de orina
mediante restitución del volumen, manitol, furosemida y
dopamina en dosis bajas.

Es muy alta la mortalidad en pacientes que desarrollan una

insuficiencia renal después de la rotura de un aneurisma de la
aorta abdominal.

3) Despertar.

Los cambios líquidos, la hipotermia y las anomalías acidobásicas,

electrolíticas y de la coagulación hacen que el período postoperatorio
inmediato sea complejo.

La mayoría de los pacientes deben permanecer intubados,

relajados y fuertemente sedados al término de la intervención.

VI. CIRUGÍA DE LA AORTA TORÁCICA.

Las enfermedades de la aorta torácica pueden ser consecuencia de aterosclerosis,

alteraciones degenerativas del tejido conectivo (síndrome de Marfan y de Ehlers-Danlos,
necrosis quística de la media), infección (sífilis), defectos congénitos (coartación o
aneurismas congénitos del seno de Valsalva), traumatismos (lesiones penetrantes y por
desaceleración) y procesos inflamatorios (aortitis de Takayasu).
 17

El problema más frecuente que afecta a la aorta torácica es el aneurisma

aterosclerótico de la porción descendente, que representa un 20% de todos los aneurismas
aórticos.

Cuando se disecan proximalmente pueden afectar a la válvula aórtica o los orificios

coronarios.

La disección distal puede afectar a la aorta abdominal, a las ramas renales o a las
mesentéricas.

El siguiente problema más frecuente es la rotura traumática de la aorta torácica.

Los falsos aneurismas adventicios pueden formarse distalmente a la arteria subclavia

izquierda en la inserción del ligamento arterioso, como consecuencia de traumatismos
penetrantes o de desaceleración.

Estos falsos aneurismas pueden disecarse ante rógradamente, afectando al arco

aórtico y sus ramas principales.

A. Los aneurismas de la aorta ascendente se abordan mediante una esternotomía

media y requieren una derivación cardiopulmonar con canulación arterial a través de
la arteria femoral, la aorta ascendente distal o el arco aórtico.

B. La reparación del arco aórtico transverso requiere una esternotomía media, una
derivación cardiopulmonar y un paro circulatorio total hipotérmico.

C. Los aneurismas de la aorta descendente a menudo se abordan mediante una

toracotomía lateral izquierda con clampaje aórtico distal a la arteria subclavia
izquierda.

D. Los aneurismas toracoabominales se abordan mediante toracotomía izquierda e

incisión abdominal combinadas.

1. Clasificación de los aneurismas toracoabdominales (Crawford)

a. Tipo I.
Aneurisma de la aorta torácica descendente distai a la arteria
subclavia que termina por encima del vaso visceral interrumpido.

b. Tipo II.
Aneurisma desde la arteria subclavia interrumpida hasta la aorta
abdominal distal.

c. Tipo III.
Aneurisma de la aorta torácica descendente media hasta incluir
las arterias visceral y renal.

d. Tipo IV.
Aneurisma desde el diafragma hasta la aorta dista¡ por debajo de
las arterias renales.
 18

2. Hallazgos asociados

a. Desviación o compresión de las vías aéreas, sobre todo del

bronquio principal izquierdo, que conduce a ate¡ectasia.

b. Desplazamiento o rotura de la tráquea, que conduce a dificultades

de intubación y de ventilación.
Los aneurismas de larga evolución pueden lesionar los nervios
larí ngeos recurrentes, con la consiguiente parálisis de las cuerdas
vocales, que se acompañará de ronquera.

c. Hemoptisis secundaria a la erosión del aneurisma en un bronquio

adyacente.

d. Compresión esofágica con disfagia y aumento del riesgo de

aspiración.

e. Distorsión y compresión de la anatomía venosa y arterial

centrales, que conduce a pulsos destacadamente asimétricos y a una
dificultad para la canulación yugular interna.

f. Hemotórax y desviación mediastínica a partir de una rotura o una

fuga, con la consiguiente alteración respiratoria y circulatoria.

g. Disminución de la perfusión distal secundaria a la oclusión de una

rama aórtica, que conduce a isquemia renal, mesentérica, medular o de
las extremidades.

3. Técnica quirúrgica.

Durante la reparación del aneurisma se aísla el segmento aórtico

afectado y se inserta un injerto de interposición.

El flujo sanguíneo proximal de las colaterales proporciona la única

perfusión distai.

Algunos centros proporcionan perfusión distal a través de un

cortocircuito de Gott con heparina fijada o una derivación asistida mediante
bomba.

La técnica de inclusión implica la utilización de la aorta nativa que

contiene los orificios celíaco, mesentérico superior y renal como componentes
del injerto de derivación.
 19

4. Protección de la médula espinal

a. Referencias anatómicas

1) La arteria espinal anterior se origina de las arterias

vertebrales en la base del cráneo y se anastomosa con las
arterias radlculares aórticas.
Estas últimas se originan de forma segmentaria (algunas
en las regiones lumbar y torácica inferior, pero ninguna o sólo una
en la región torácica superior).

2) El vaso dominante es la arteria de Adamkiewicz

(habitualmente entre T8 y TI2); el clampaje aórtico puede
comprometer su flujo reduciendo la perfusión de la arteria
espinal anterior y produciendo una isquemia de la médula
espinal.

b. Las manifestaciones del síndrome de la arteria espinal anterior son

la paraplejía, la incontinencia rectal y urinaria y la pérdida de la
sensibilidad dolorosa y térmica, mientras se conserva la sensibilidad
vibratoria y propioceptiva.

La incidencia de paraplejía como consecuencia del síndrome de

la arteria espinal anterior fluctúa desde el 1% hasta el 41%, con una
tasa global del 11%.

Los factores de riesgo incluyen la duración del clampaje, la

localización de las pinzas proximal y distal, el aumento de la
temperatura corporal, el grado de colateralización de la circulación de la
médula espinal, la repercusión tras la retirada del clampaje y el
aneurisma toracoabdominal previo a la cirugía.

Puede ser posible la detección de la isquemia de la médula

espinal mediante la monitorización de los potenciales evocados
somatosensoriales (véase capítulo 24), pero esto no se realiza en el
Hospital General de Massachusetts.

c. Preservación

1) Se han probado esteroides, barbitúricos, fijadores de los

radicales libres, drenaje del líquido cefalorraquídeo (LCR),
papaverina Intratecal, magnesio, naloxona, tiopental y la
reanastomosis de los vasos intercostales sin pruebas
convincentes de que cualquiera de estas técnicas disminuya la
incidencia de paraplejía.

2) La hipotermia ha demostrado ser protectora.

Utilizando un protocolo desarrollado en el Hospital General
de Massachusetts (véase referencias), el enfriamiento de la
médula espinal regional se comienza antes del pinzamiento y
se mantiene hasta la reperfusión del tejido.
 20

3) Dado que la presión del líquido cefalorraquídeo es la

presión descendente del lecho arterial de la médula espinal, su
disminución puede aumentar la perfusión de la médula espinal,
Por esta razón se inserta un catéter de LCR lumbar
(calibre 19) para monitorizar y controlar la presión del LCR.

4) Se evitan las soluciones que contengan glucosa, desde

que las pruebas experimentales indican que la hiperglucemia es
perjudicial durante la isquemia y puede empeorar el pronóstico
neurológico.

5. Monitorización.

La monitorización de rutina se complementa con:

a. Una vía en la arteria radial derecha (un pinzamiento cruzado alto

puede comprometer el flujo subclaviano izquierdo).

b. Un catéter en AP. Un manguito extralargo facilita la manipulación del

catéter.

c. Para una línea de volumen se utiliza un introductor de 8,5 F.

d. Un catéter epidural 4 F en T12-L1.

e. Un catéter subaracnoideo de 4 F con termistor, en L2-L3.

f. Un catéter de Foley.

6. Técnica anestésica

a. Los vasopresores (CaCl2, fenilefrina, y noradrenalina), los

vasodilatadores (nitroglicerina y nitroprusiato) y los diuréticos (manitol,
furosemida y dopamina) deben estar disponibles antes de la inducción.

b. Antes de la inducción de la anestesia general se inserta un catéter

epidural torácico y se logra un nivel sensorial con lidocaína al 2%.

c. La anestesia general se induce como se detalla en V,A.4.b.

d. Se inserta un tubo endobronquial de doble luz para facilitar el acceso

quirúrgico y proteger el pulmón izquierdo de los traumatismos durante la
toracotomía izquierda (véase capítulo 21).

e. Habitualmente se obtiene la relajación muscular con una perfusión de

atracurio.
 21

7. Colocación.

Se gira al paciente hacia una posición de decúbito lateral derecho y se

le prepara para la incisión.

8. Mantenimiento

a. La anestesia se continúa como en la sección V.A.4.c y se inicia una

ventilación unipulmonar como se describe en el capítulo 21.

b. El tratamiento con líquidos se limita a coloides, plasma congelado

fresco, hematíes y plaquetas después de la inducción, en un intento de
limitar el desarrollo de una coagulopatía y un edema excesivo.

Siempre se efectúa autotransfusión y se utiliza un calentador de

sangre Level One D300.

9. Clampaje aórtico

a. Antes del clampaje se reduce la presión del LCR mediante la retirada

de 20 ml de LCR.

Después se extrae una mayor cantidad de LCR para mantener la

presión del LCR en los valores basales o por debajo de éstos.

b. La hipertensión marcada es habitual en el clampaje aórtico proximal

y se trata con narcóticos intravenosos, anestesia epidural, nitroglicerina
y nitroprusiato.

c. La función renal se preserva mediante la perfusión de una solución

de Ringer lactato helado en los orificios de las arterias renales a través
de un catéter colocado por el equipo quirúrgico.

10. El desclampaje aórtico produce hipotensión por el mecanismo

comentado en V.A.4.c.7.

Se prosigue con la sobrecarga de volumen antes y durante la liberación,

que debe ser lenta, y la utilización de vasopresores hasta que la función
miocárdica y el tono vascular se han normalizado.

11. La acidosis sistémica es habitual después de la liberación del clampaje

aórtico.
Una perfusión de bicarbonato durante el período de clampaje prevendrá
la acidosis grave en la reperfusión.
 22

12. Despertar.

Se remplaza el tubo de doble luz por otro endotraqueal estándar.

El edema de los tejidos declives puede estenosar significativamente las

vías aéreas, lo que dificulta la intubación.

13. Transporte.

El paciente permanece intubado y sedado para su transporte a la unidad

de cuidados intensivos.

Se monitorizan el ECG y la presión arterial.

VII. CONSIDERACIONES POSTOPERATORIAS.

Después de la mayor parte de las intervenciones quirúrgicas vasculares se requiere

una asistencia intensiva, con atención especial a la excreción de orina, el gasto cardíaco, la
perfusión de las extremidades distales, la función respiratoria, el hematócrito y la
hemostasia.

Las complicaciones más frecuentes incluyen infarto de miocardio, insuficiencia renal,

isquemia o infarto intestinal, pahcreatitis, sepsis, coagulación intravascular diseminada,
embolización periférica, insuficiencia renal y paraplejía.