CASE BASED DISCUSSION

Diajukan Untuk Memenuhi Tugas Kepaniteraan Klinik

Bagian Ilmu Penyakit Dalam
di Rumah Sakit Islam Sultan Agung Semarang

Disusun oleh :

Ratih Kumalasari

30101407298

Pembimbing :

dr. Tri Ferry R, Sp. PD

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG
2018
A. Identitas Pasien
1. Nama : Tn. N
2. Umur : 56 tahun 4 bulan 5 hari
3. Jenis kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. No. medical record : 01-26-25-25
6. Alamat : Jl. Ronggo Warsito Rt 03/11Tanjungmas Semarang
7. Pekerjaan : Penjahit
8. Ruang rawat : Baitul Izzah 2
9. Tanggal masuk : 02 Juli 2018
10. Tanggal keluar : 05 Juli 2018
11. Status care : JKN PBI

B. Data
 Keluhan utama : badan lemas dan diare

 Lokasi : seluruh tubuh

 Onset : 2 hari

 Kualitas : badan lemas disertai diare yang dirasakan mengganggu aktivitas sehari-hari

 Kuantitas : diare berlangsung >2x dalam sehari, konsistensinya lembek, volume

banyak, tidak ada pus, tidak ada stetorrea, tidak ada lendir, tidak ada darah segar dan
feses berwarna kuning kecoklatan.

 Kronologi : pasien mengeluh badan lemas disertai diare pasca dirumahnya sibuk
mempersiapkan acara tahliloan untuk bayinya yang baru saja meninggalo dunia.

 Faktor memperingan : tiduran

 Faktor memperberat : saat melakukan aktivitas

 Keluhan penyerta : pasien mengeluh nggilyeng

 Usaha yang sudah dilakukan : pasien belum berobat kedokter untuk memeriksakan
penyakitnya.

Riwayat Penyakit Dahulu

 Riwayat DM :-

 Riwayat Hipertensi :-
  Riwayat Gastritis : ada

 Riwayat peny. Jantung :-

Riwayat Penyakit Keluarga

 Riwayat DM :-

 Riwayat Hipertensi :-

 Riwayat peny. jantung :-

Riwayat Sosial Ekonomi

 Pasien adalah peserta JKN PBI

C. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum
– Keadaan Umum : Pasien tampak lemas
– Kesadaran : Composmentis
Status Antropometrik
– BB : 60 kg
– TB : 160 cm
– BMI : 23.4 kg/cm2
Vital Sign
– Tekanan Darah : 130/80 mmHg
– Nadi : 89 x/menit, irama reguler, amplitudo kuat
– Laju Napas : 20 x/menit
– Suhu : 36oC

 Kulit : Rasa gatal (-), ikterus (-), petekia (-)

 Kepala : Nyeri kepala (-), pusing (-)

 Mata : Konjungtiva anemis (+/+), sclera icterus (-/-)

 Telinga : Gangguan pendengaran (+/+), discharge (-/-)

 Hidung : Simetris, nafas cuping hidung (-), epistaksis (-), discharge (-)

 Mulut : Sianosis (-), perdarahan gusi (-), stomatitis(-)

 Tenggorokan : Nyeri telan(-), radang tenggorokan (-)

 Leher : Pembesaran kelenjar thiroid (-), pembesaran KGB (-)

Pemeriksaan Thorax

EXAMINATION ANTERIOR POSTERIOR

Inspection – Static RR : 20x/min RR : 20x/min

Thoracal breathing Thoracal breathing

Hyperpigmentasi (-) Hyperpigmentasi (-)

Spider nevi (-) Spider nevi (-)

Atrofi M. Pectoralis (-) Hemithoraks D=S

Hemithoraks D=S ICS Normal

ICS Normal Diameter AP < LL

Diameter AP < LL

Inspection – Dinamic Up and down hemitoraks Up and down hemitoraks

D=S D=S

Muscle retraction Muscle retraction

breathing (-) breathing (-)

Retraction ICS (-) Retraction ICS (-)

Palpation Palpation pain (-) Palpation pain (-)

Mass (-) Mass (-)

Sterm fremitus D=S Sterm fremitus D=S

Percussion Sonor (+) Sonor (+)

Auscultation Vesicular (+) Vesicular (+)

Whezzing (-) Whezzing (-)

Ronchi(-) Ronchi(-)
Pemeriksaan Jantung

INSPEKSI

Ictus cordis tidak terlihat

PALPASI

Ictus cordis teraba di ICS V linea mid clavicula sinistra, thrill (-), pulsus epigastrium (-), pulsus
parasternal (-), sternal lift (-)

PERKUSI

Batas atas jantung : ICS II linea sternalis sinistra

Pinggang jantung : ICS III linea parasternalis sinistra

Kanan jantung : ICS V linea sternalis dextra

Kiri jantung : ICS V linea mid clavicula sinistra

AUSKULTASI

Katup aorta : SD I-II murni, reguler A1<A2

Katup trikuspidal : SD I-II murni, reguler T1>T2

Katup pulmonal : SD I-II murni, reguler P1<P2

Katup mitral : SD I-II murni, M1>M2

Bising :-
Pemeriksaan Abdomen

EXAMINATION RESULTS

Inspection Simetrics

Sycatric (+)

Striae (-)

Enlargement of vena (-)

Caput medusa (-)

Spider nevi (-)

Auscultation Peristaltic (-) 15x/menit

Aorta abdominal bruit (-), A. Lienalis, A. Femoralis (-)

Percussion Hipertimpani

Shifting dullness(-)

Undulation test (-)

Liver span dextra 11 cm

Liver span sinistra 6 cm,

Traube’s space (+)

Palpation Hepatomegali (-)

Splenomegaly (-)
 Pemeriksaan Extremitas

EXAMINATION SUPERIOR INFERIOR

Oedem -/- -/-

Akral dingin -/- -/-

Refleks patologis -/- -/-

Refleks fisiologis +/+ +/+

Ikterik +/+ + /+

Onikomikosis +/+ +/+

D. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan 02/07/2018 Nilai Rujukan

Darah Rutin

Hemoglobin 8 11.7 – 15.5 g/dl

Hematokrit 27 33 – 45 %

Leukosit 8.70 3.6 – 11 ribu/uL

Eritrosit 3.83 3.8 – 5.2 juta/uL

Trombosit 268 150 – 440 ribu/uL

Diff Count

Eosinofil % 4 1 -3 %
Basofil 0.3 0–1%

Neutrofil 65 50 – 70 %

Limfosit 23.1 25 – 40 %

Monosit 7.1 2–8%

igG 0.5

Index eritrosit

MCV 70.5 80 – 100 fl

MCH 20.9 26 – 34 pg

MCHC 29.6 32 – 36 g/dl

LED

LED 1 49 0 – 20 mm/jam

LED 2 91 0 – 20 mm/jam

Golongan darah O/ positif

E. Abnormalitas data
Anamnesis

1. Lemes

2. Diare

3. Nggliyeng

4. Riwayat gastritis

Pemeriksaan Fisik

5. Konjungtiva palpebra anemis

Pemeriksaan Penunjang

6. Anemia

7. Trombositopenia

8. Penurunan index eritrosit ( MCV, MCH, MCHC)

F. Daftar masalah

 Anemia : 1, 3, 5, 6, 7, 8
 Diare : 2, 4

G. Pembahasan

1. Anemia
Assesment
DD :
IBS tipe diare
anemia normokromik normositer
anemia mikrositik hipokromik
anemia makrositer
Initial Plan of Diagnosis
• Fe serum
• TIBC
 • Retikulosit
• Apusan darah tepi
Initial Plan of Therapy
• Preparat Fe 3x200 mg selama 3 – 6 bulan
• Vitamin C 3x100 mg
Initial Plan of Monitoring
• Keadaan umum
• TTV
Initial Plan of Education
• Menjelaskan tentang penyakitnya dan rencana pengobatan

2. Diare akut
Assesment
Etilogi :
• Diare osmotik
• Diare sekretorik
• Diare eksudatif
• Diare dismotiliotas
Kegawatan :
• Dehidrasi berat
• Gagal ginjal dengan/tanpa asidosis metabolik
• Ileus paralitik
• Sepsis
Initial Plan of Diagnosis
• Analisis feses rutin
Initial Plan of Therapy
• pemberian larutan oralit
• Atalpugit 2 tablet @630 mg tiap diare, maksimal 12 tablet/hari
Initial Plan of Monitoring
• Keadaan umum
• TTV
Initial Plan of Education
• Menjelaskan tentang penyakitnya dan rencana pengobatan