Anda di halaman 1dari 3

FORMULIR PERMOHONAN REKOMENDASI

SURAT IJIN PRAKTIK APOTEKER


IKATAN APOTEKER INDONESIA

(isi dengan huruf kapital)

Kepada Yth.

Ketua PC IAI ……………………………………………………………

Bersama ini saya mengajukan permohonan rekomendasi ijin praktik dengan data sebagai berikut :

A. DATA PEMOHON

Nomor KTP

Nomor KTA

Nama Lengkap

Gelar

(Tanggal - Bulan - Tahun)

Tempat/Tanggal Lahir - -

Alamat

(sesuai KTP)

Desa/Kelurahan

Kecamatan

Kab/Kota

Provinsi

Handphone

Email

Nomor STRA

Masa Berlaku s/d

Nomor Sertifikat Kompetensi

Masa Berlaku s/d

B DATA SARANA KEFARMASIAN

Nama Sarana

Alamat Lengkap

Desa/Kelurahan

Kecamatan

Kab/Kota

Provinsi
Praktik Apoteker Bidang Apotek, sebagai SIPA untuk mengurus SIA dan untuk praktik pelayanan kefarmasian

Pelayanan kefarmasian lainnya di : RS, Klinik, Puskesmas dan Apotek

Perbekalan Farmasi di : Unit Perbekalan Farmasi Pemerintah, Industri Farmasi, Industri Obat Tradisional,

Industri Kosmetik & Distribusi

Status Kepemilikan Sarana Milik Sendiri Milik Pihak Lain

Sebagai kelengkapan permohonan terlampir :

1 Fotokopi KTP / Surat Keterangan Domisili dan KTA / Surat Keterangan yang masih berlaku

2 Fotokopi STRA dan SERKOM yang masih berlaku (minimal 3 bulan sebelum berakhir)

3 Fotokopi seluruh SIPA yang telah dimiliki dan masih berlaku

4 Surat Pernyataan Praktik Bertanggungjawab (SP2B): tidak melanggar Kode Etik, Pedoman Disiplin dan PO (sesuai formulir)

5 Surat Pernyataan Terkait Sarana / Prasarana / Permodalan (SPTSP2), yang terdiri dari :

a. Daftar SIPA yang telah dimiliki, (kecuali di sarana pelayanan kefarmasian dengan sistem gilir kerja); dan

b. Kepemilikan Modal Sendiri (bagi pemohon sebagai pemilik sarana apotek); atau

c. Izin / Kerjasama dengan penanggungjawab sarana (bagi pemohon bukan sebagai penanggungjawab sarana)

6 Fotokopi Akte Notaris Perjanjian Kerjasama dangan Pemilik Sarana (bagi Apoteker dengan modal milik pihak lain / investor)

7 Surat Perjanjian Pelengkap dengan Pemilik Sarana sesuai dengan konsep dari PD IAI Bali

8 Surat Pernyataan di atas materai Rp. 6000,- tentang Pengunduran Diri lama dan bersedia digantikan oleh Apoteker Baru dalam proses pergantian apoteker

9 Denah apotek dilengkapi dengan tandatangan APA apotek di sekitarnya (radius 1-2 km)

10 Rancangan papan praktek apoteker sesuai dengan contoh

11 Surat Keterangan Sehat dari dokter

12 Biaya Administrasi sebesar Rp. 100.000,-

13 Bukti lunas membayar iuran anggota

Demikian permohonan ini diajukan, atas perhatiannya terimakasih.

Denpasar, ……………………………………………………… 20……..

Pemohon,

……………………………………………………………………………………

Diterima oleh petugas

Nama :

Tanggal :

tangal bulan tahun

Berkas : lengkap tidak lengkap

Lembar pertama untuk pegurus

Pembayaran dapat dilakukan dengan melakukan transfer via BNI Kantor Cabang Renon atas nama PENGURUS
CABANG IAI DENPASAR, dengan nomor rekening 0438620653
TANDA TERIMA FORMULIR PERMOHONAN REKOMENDASI
SURAT IJIN PRAKTIK APOTEKER
IKATAN APOTEKER INDONESIA

(isi oleh petugas)

Telah diterima berkas permohonan rekomendasi atas nama : ……………………………………………………………………………………………………………..

dengan lampiran sebagai berikut :


Ada Tidak Ada

1 Fotokopi KTP / Surat Keterangan Domisili dan KTA / Surat Keterangan yang masih berlaku

2 Fotokopi STRA dan SERKOM yang masih berlaku (minimal 3 bulan sebelum berakhir)

3 Fotokopi seluruh SIPA yang telah dimiliki dan masih berlaku

4 Surat Pernyataan Praktik Bertanggungjawab (SP2B): tidak melanggar Kode Etik, Pedoman Disiplin dan PO (sesuai formulir)

5 Surat Pernyataan Terkait Sarana / Prasarana / Permodalan (SPTSP2), yang terdiri dari :

a. Daftar SIPA yang telah dimiliki, (kecuali di sarana pelayanan kefarmasian dengan sistem gilir kerja); dan

b. Kepemilikan Modal Sendiri (bagi pemohon sebagai pemilik sarana apotek); atau

c. Izin / Kerjasama dengan penanggungjawab sarana (bagi pemohon bukan sebagai penanggungjawab sarana)

6 Fotokopi Akte Notaris Perjanjian Kerjasama dangan Pemilik Sarana (bagi Apoteker dengan modal milik pihak lain / investor)

7 Surat Perjanjian Pelengkap dengan Pemilik Sarana sesuai dengan konsep dari PD IAI Bali

8 Surat Pernyataan di atas materai Rp. 6000,- tentang Pengunduran Diri lama dan bersedia digantikan oleh Apoteker Baru

dalam proses pergantian apoteker

9 Denah apotek dilengkapi dengan tandatangan APA apotek di sekitarnya (radius 1-2 km)

10 Rancangan papan praktek apoteker sesuai dengan contoh

11 Surat Keterangan Sehat dari dokter

12 Biaya Administrasi sebesar Rp. 100.000,-

13 Bukti lunas membayar iuran anggota

Denpasar, ……………………………………………………. 20…..

Petugas,

Berkas : lengkap tidak lengkap

Catatan : ………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………

Lembar kedua untuk pemohon