MAKALAH KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH III

Asuhan Keperawatan Pada Pasien Luka Bakar

OLEH :
1. Elisabet Retno Dwisejati (01.2.16.00536)
2. Endro Nopfantiyanto Akas (01.2.16.00537)
3. Erlyana Rahayu Fibriani (01.2.16.00538)
4. Febinda Dwi Arimbi (01.2.16.00539)
5. Febri Tri Hamunangan (01.2.16.00540)
6. Inas Istiqlal Sari nabila (01.2.16.00541)
7. Indra Imanuel Praditya (01.2.16.00542)
8. Ivana cindy (01.2.16.00543)
9. Kezia (01.2.16.00544)
10. Krismas putra aniel (01.2.16.00545)
11. Lolita fabiola rohani (01.2.16.00546)
12. Meilinda krisna p (01.2.16.00547)
13. Milkha oktariyanti (01.2.16.00548)
14. Mohammad arif (01.2.16.00549)
15. Mohammad reka (01.2.16.00550)
16. Nanda maria ulfa (01.2.16.00551)

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN RS BAPTIS KEDIRI

PRODI KEPERAWATAN SRATA 1
TAHUN AKADEMIK 2017/2018
 DAFTAR ISI

DAFTAR ISI ............................................................................................................ I

KATA PENGANTAR ...........................................................................................III
BAB I PENDAHULUAN ........................................................................................1
1.1. Latar Belakang ..........................................................................................1
1.2. Rumusan Masalah .....................................................................................1
1.3. Tujuan ........................................................................................................1
BAB II PEMBAHASAN .........................................................................................2
2.1. Anatomi Dan Fisiologis.............................................................................2
A. Epidermis...................................................................................................2
B. Dermis .......................................................................................................3
C. Subkutan ....................................................................................................4
D. Rambut ......................................................................................................4
E. Kuku ..........................................................................................................5
F. KELENJAR PADA KULIT ......................................................................6
G. FUNGSI KULIT ........................................................................................7
H. FUNGSI RESPONS IMUN ....................................................................11
I. PERTIMBANGAN GERONTOLOGIK .................................................12
2.2. Asuhan Keperawatan pada pasien luka bakar .........................................13
A. Konsep Teoritis Luka Bakar ....................................................................13
B. Anamnesa ................................................................................................24
1) Pengkajian ...............................................................................................24
C. Pemeriksaan Fisik....................................................................................27
D. Diagnosa keperawatan .............................................................................28
2.3. Pendidikan kesehatan terkait pencegahan ...............................................43
2.4. Integrasi hasil penelitian terkait system integument ...............................45
2.5. Konsep Prosedur Keperawatan ...............................................................46
BAB III ..................................................................................................................50
PENUTUP ..............................................................................................................50
3.1 kesimpulan...............................................................................................50
3.2 saran .........................................................................................................50

I
DAFTAR PUSTAKA ............................................................................................51
LAMPIRAN ...........................................................................................................52

II
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa atas segala rahmat-NYA
sehingga makalah “MAKALAH KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH Asuhan
Keperawatan Pada Pasien Luka Bakar” ini dapat tersusun hingga selesai. Tidak
lupa juga kami mengucapkan terimakasih atas masukan dan sumber dari pihak
yang telah berkontribusi dengan memberikan materi dengan baik.
Dan harapan kami semoga makalah ini dapat menambah pengetahuan dan
pengalaman bagi pembaca, karena keterbatasan pengetahuan maupun pengalaman
kami, kami yakin masih banyak kekurangan dalam makalah ini, oleh karena itu
kami sangat mengharapkan saran dan kritik yang membangun dari pembaca demi
kesempurnaan makalah ini.Kami mengucapkan terima kasih pada dosen
pembimbing yang telah memberikan arahan dan bimbingannya selama kami
mengikuti mata kuliah tersebut.
Sekian dan terima kasih.

Kediri, 11 oktober 2018

Penyusun

III
 BAB I
PENDAHULUAN
1.1. Latar Belakang
Kulit adalah organ kompleks yang memberikan pertahanan tubuh pertama
terhadap kemungkinan lingkungan yang merugikan. Kulit melindungi tubuh
terhadap infeksi, mencegah kehilangan cairan tubuh, membantu mengontrol suhu
tubuh, berfungsi sebagai organ eksretoridan sensori, membantu dalam proses
aktivasi vitamin D, dan mempengaruhi citra tubuh. Luka bakar adalah hal yang
umum, namun merupakan bentuk cedera kulit yang sebagian besar dapat dicegah.(
Horne dan Swearingen, 2000)
Luka bakar merupakan cedera yang cukup sering dihadapi oleh dokter, jenis
yang berat memperlihatkan morbiditas dan derajat cacat yang relatif tinggi
dibandingkan dengan cedera oleh sebab lain. Biaya yang dibutuhkan juga cukup
mahal untuk penanganannnya. Penyebab luka bakar selain karena api ( secara
langsung ataupun tidak langsung ), juga karena pajanan suhu tinggi dari matahari,
listrik maupun bahan kimia. Luka bakar karena api atau akibat tidak langsung dari
api ( misalnya tersiram panas ) banyak terjadi pada kecelakaan rumah
tangga.(Sjamsuhidajat, 2005)
1.2. Rumusan Masalah
1.3. Tujuan

1
 BAB II
PEMBAHASAN
2.1. Anatomi Dan Fisiologis
Kulit terdiri atas tiga lapisan, yang masing-masing memiliki berbagai jenis sel
dan memiliki fungsi yang bermacam-macam. Ketiga lapisan tersebut adalah
epidermis, dermis, subkutis.
A. Epidermis
Epidermis merupakan struktur lapisan kulit terluar. Sel-sel epidermis terus
menerus mengamami mitosis, dan berganti dengan yang baru sekitar 30 hari.
Epidermis mengandung reseptor-reseptor sensorik untuk sentuhan, suhu,
getaran, dan nyeri.
Komponen utama epidermis adalah protein keratin, yang dihasilkan oleh sel-
sel yang disebut keratinosid. Keratin adalah bahan yang kuat dan memiliki daya
tahan tinggi, serta tidak larut dalam air. Keratin mencegah hilangnya air tubuh
dan melindungi epidermis dari iritan atau mikroorganisme penyebab infeksi.
Keratin adalah komponen utama apendiks kulit : rambut dan kuku
(craven,2000).
Melanosit (sel pigmen) terdapat di bagian dasar epidermis. Melanosit
mengintesis dan mengeluarkan melanin sebagai respon terhadap rangsangan
hormon hipofisis anterior, hormon perangsang melanosik ( melanocyte
stimulating hormone, MSH). Melanosit merupakan sel-sel khusus epidermis
yang terutama terlibat dalam produksi pigmen melanin yang mewarnai kulit dan
rambut. Semakin banyak melanin, semakin gelap warnanya. Sebagian besar
orang yang berkulit cerah (misalnya: puting susu) mengandung pigmen ini
dalam jumlah yang lebih banyak. Warna kulit yang normal bergantung pada
ras dan bervariasi dari merah muda yang cerah hingga coklat. Penyakit sistemik
juga akan memengaruhi warna kulit. Sebagai contoh, kulit akan tampak kebiruan
bila oksigenasi darah yang tidak mencukupi, berwarna kuning-hijau pada
penderita ikterus atau merah atau terlihat flushing bila terjadi inflamasi atau
demam. Melanin diyakini dapat menyerap cahaya ultraviolet dan dengan
demikian akan melindungi seseorang terhadap efek pancaran cahaya ultraviolet
dalam sinar matahari yang berbahaya.

2
 Sel-sel imun, yang disebut sel Langerhans, terhadap seluruh epidermis. Sel
Langerhans mengenali partikel asing atau mikroorganisme yang masuk ke kulit
dan membangkitkan suatu serangan imun. Sel Langerhans mungkin bertanggung
jawab mengenal dan menyingkirkan sel-sel kulit diplastik atau neuplastik. Sel
Langaerhans secara fisik berhubungan dengan saraf-saraf simpatis, yang
mengisyaratkan adanya hubungan antara sistem saraf dan kemampuan kulit
melawan infeksi atau mencegah rangsang simpatis. Radiasi ultraviolet dapat
merusak sel Langerhans, mengurangi kemampuannya mencegah kanker.
B. Dermis
Dermis atau kutan (cutaneus) merupakan lapisan kulit di bawah epidermis
yang membentuk bagian terbesar kulit dengan memberikan kekuatan dan
struktur pada kulit.
Lapisan papila dermis berada langsung di bawah epidermis dan tersusun
terutama dari sel-sel fibroblas yang dapat menghasilkan salah satu bentuk
kolagen, yaitu suatu komponen dari jaringan ikat. Dermis juga tersusun dari
pembuluh darah dan limfe, serabut saraf, kelenjar keringat dan sebasea, serta
akar rambut. Suatu bahan mirip gel, asam hialuronat, disekresikan oleh sel-sel
jaringan ikat. Bahan ini mengelilingi protein dan menyebabkan kulit menjadi
elastis dan memiliki turgor (tegangan). Pada seluruh dermis dijumpai pembuluh
darah, saraf sensorik dan simpatis, pembuluh limfe, folikel rambut, serta kelenjar
keringat dan palit (sebasea). Sel mast, yang mengeluarkan histamin selama
cedera atau peradangan dan makrofag. Yang memfagositosis sel-sel mati dan
mikroorganisme, juga terdapat pada dermis.
Pembuluh darah di dermis menyuplai makanan dan oksigen pada dermis dan
epidermis, serta membuang produk-produk sisa. Aliran darah dermis
memungkinkan tubuh mengontrol temperaturnya. Pada penurunan suhu tubuh,
saraf-saraf simpatis ke pembuluh darah meningkatkan pelepasan norepinefrin.
Pelepasan norepinefrin menyebabkan kontriksi pembuluh sehingga panas tubuh
dapat dipertahankan. Apabila suhu tubuh terlalu tinggi, maka rangsangan
simpatis terhadap pembuluh darah dermis berkurang sehingga terjadi dilatasi
pembuluh sehingga panas tubuh akan dipindahkan ke lingkungan. Hubungan
arteriovena (AV), yang disebut anastomosis, dijumpai pada sebagian pembuluh

3
darah. Anastomosis AV mempermudah pengaturan suhu tubuh oleh kulit dengan
memungkinkan darah melewati bagian atas dermis pada keadaan yang sangat
dingin. Saraf simpatis ke dermis juga mempersarafi kelenjar keringat sebasea,
serta folikel rambut.
C. Subkutan
Lapisan subkutis kulit teletak di bawah dermis. Lapisan ini terdiri atas lemak
dan jaringan ikat dimana berfungsi untuk memberikan bantalan antara lapisan
kulit dna struktur intenal seperti otot dan tulang, serta sebagai peredam kejut dan
insulator panas. Jaringan ini memungkinkan mobilitas kulit, perubahan kontur
tubuh dan penyekat panas tubuh (Guyton, 1996). Lemak yang bertumpuk dan
tersebar menurut jenis kelamin seseorang, secara parsial akan menyebabkan
perbedaan bentuk tubuh laki-laki dan perempuan. Makan yang berlebihan akan
meningkatkan penimbunan lemak di bawah kulit. Jaringan subkutan dan jumlah
lemak yang tertimbun merupakan faktor penting dalam pengaturan subuh tubuh.
D. Rambut
Rambut dibentuk dari keratin melalui proses diferensiasi yang sudah
ditentukan sebelumnya, sel-sel epidermis tertentu akan membentuk folikel-
folikel rambut. Folikel rambut ini disokong oleh matriks kulit dan akan
berdiferensiasi menjadi rambut. Kemudian suatu saluran epitel akan terbentuk,
melalui saluran inilah rambut akan keluar ke permukaan tubuh. Sama seperti
sisik, rambut terdiri atas keratin mati dan dibentuk dengan kecepatan tertentu.
Sistin dan metionin, yaitu asam amino yang mengandung sulfur dengan ikatan
kovalen yang kuat, memberikan kekuatan pada rambut.
Pada kulit kepala, kecepatan pertumbuhan rambut biasanya 3 mm per hari
(Price, 1995). Setiap folikel rambut mempunyai siklus pertumbuhan (rambut
anagen), stadium intermedia (rambut katagen), dan involusi (rambut telogen).
Stadium anagen pada kulit kepala dapat bertahan selama kurang lebih 3 tahun,
sedangkan stadium telogen hanya bertahan sekitar 3 bulan saja. Begitu folikel
rambut mencapai stadium telogen, maka rambut akan rontok. Pada akhirnya
folikel rambut akan mengalami regenerasi menjadi stadium anagen dan akan
terbentuk rambut baru. Aktivitas siklus folikel rambut ini satu dengan lainnya
tidak saling bergantung. Pola mosaik ini mencegah terjadinya kebotakan

4
sementara pada kulit kepala. Bila proses ini berhenti, maka orang tersebut akan
mengalami kebotakan permanen.
Sekitar 90% dari 100.000 folikel rambut pada kulit kepala yang normal
berada dalam fase pertumbuhan pada satu saat. Lima puluh hingga 100 lembar
rambut pada kulit kepala akan rontok setiap harinya (Craven, 2000).
Warna rmabut ditentukan oleh jumlah melanin yang beragam dalam batang
rambut. Rambut yang berwarna kelabu atau putih mencerminkan tidak adanya
pigmen tersebut. Pada bagian tubuh tertentu, pertumbuhan rambut dikontrol oleh
hormon-hormon seks. Contoh yang paling nyata adalah rambut pada wajah
(rambut janggut dan kumis) dan rambut pada bagian dada, serta punggung yang
dikendalikan oleh hormon lak-laki yang dikenal sebagai hormon androgen.
Kuantitas dan distribusi rambut dapat dipengaruhi oleh kondisi endokrin.
Sebagai contoh, sindrom Cushing menyebabka hirsutisme (pertumbuhan rambut
yang berlebihan, khususnya pada wanita); hipotiroidisme (tiroid yang kurang
aktif) menyebabkan perubahan tekstur rambut. Pada banyak kasus, kemoterapi
dan terapi radiasi kanker akan mnyebabkan penipisan rambut atau pelemahan
batang rambut sehingga terjadi alopesia (kerontokan rambut) yang parsial atau
total dari kulit kepala maupun bagian tubuh yang lain.
E. Kuku
Kuku merupakan lempeng keratin mati yang dibentuk oleh sel-sel epidermis
matriks kuku. Matriks kuku terletak di bawah bagian proksimal lempeng kuku
dalam dermis. Bagian ini dapat terlihat sebagai suatu daerah putih yang disebut
lunula, yang tertutup oleh lipatan kuku bagian proksimal dan kutikula. Oleh
karena rambut maupun kuku merupakan struktur keratin yang mati, maka
rambut dan kuku tidak mempunyai ujung saraf dan tidak mempunyau aliran
darah. Kuku akan melindungi jari-jari tangan dan kaki dengan menjada fungsi
sensoriknya yang sangat berkembang, serta meningkatkan fungsi-fungsi halus
tertentu seperti fungsi mengangkat benda-benda kecil.
Pertumbuhan kuku berlangsung terus sepanjang hidup dengan pertumbuhan
rata-rata 0,1 mm per hari. Pertumbuhan ini berlangsung lebih cepat karena pada
kuku jari rangan daripada kuku jari kaki dan cenderung melambat bersamaan
dengan proses penuaan. Pembaruan total kuku jari tangan memerlukan waktu

5
sekitar 170 hari, sedangkan pembaruan kuku jari kaki membutuhkan waktu 12
hingga 18 bulan (Smeltzer, 2002).
F. KELENJAR PADA KULIT
1) Kelenjar sebasea. Kelenjar sebasea menyertai folikel rmabut. Kelenjar ini
mengeluarkan bahan berminyak yang disebut sebum ke saluran di
sekitarnya. Untuk setiap lembar rambut terdapat sebuah kelenjar sebasea
yang sekretnya akan melumasi rambut dan membuat rambut menjadi
lunak, serta lentur. Kelenjar sebasea terdapat di seluruh tubuh, terutama di
wajah, dada dan punggung. Testosteron meningkatkan ukuran kelenjar
sebasea dan pembentukan sebum. Kadar testosteron meingkat pada pria
dan wanita selama pubertas.
2) Kelenjar keringat ditemukan pada kulit di sebagian besar permukaan
tubuh. Kelenjar ini terutama terdapat pada telapak tangan dan kaki. Hanya
glans penis, bagian tepi bibir, telinga luar, dan dasar kuku yang tidak
mengandung kelenjar keringat. Kelenjar keringat dapat diklasifikasikan
lebih lanjut menjadi dua kategori, yaitu kelenjar merokin dan apokrin.
Kelenjar merokrin ditemukan pada semua daerah kulit. Saluran
keluarnya bermuara langsung ke permukaan kulit. Kelenjar apokrin
berukutan lebih besar dan berbeda dengan kelenjar ekrin. Sekret kelenjar
ini mengandung fragmen sel-sel sekretonik. Kelenjar apokrin terdapat di
daerah aksila, anus, skrotum, dan labia mayora. Saluran keluarnya pada
umumnya bermuara ke folikel rambut. Kelenjar apokrin akan menjadi
aktif pada pubertas.
3) Kelenjar apokrin memproduksi keringat yang lebih keruh seperti susu
dan diuraikan oleh bakteri untuk menghasilkan bau ketiak yang khas.
Kelenjar apokrin yang khusus dan dinamakan kelenjar seruminosa
dijumpai pada telinga luar, tempat kelenjar tersebut memproduksi serumen
(Lewis, 2000). Sekresi apokrin tidak mempunyai fungsi apapun yang
berguna bagi manusia, tetapi kelenjar ini menimbulkan bau pada ketiak
apabila sekresinya mengalami dekomposisi oleh bakteri (Price, 1995).
Sekret yang encer seperti air yang disebut keringat atau peluh yang
dihasilkan oleh bagian basal yang terbentuk seperti kumparan pada

6
 kelenjar ekrin dan dilepaskan ke dalam saluran keluarnya yang sempit.
Keringat terutama tersusun dari air dan mengandung sekitar separuh dari
kandungan garam dalam plasma darah. Keringat dilepas dari kelenjar ekrin
sebagai reaksi terhadap kenaikan suhu sekitarnya dan kenaikan suhu
tubuh. Kecepatan sekresi keringat dikendalikan oleh sistem saraf simpatik.
Pengeluaran keringat yang berlebihan pada telapak tangan dan kaki,
aksila, dahi dan daerah-daerah lainnya dapat terjadi sebagai reaksi
terhadap rasa nyeri, serta stress.
G. FUNGSI KULIT
Secara umum fungsi kulit adalah sebagai berikut.
1. Proteksi
2. Sensasi
3. Termoregulasi
4. Metabolisme, sintesis vitamin D
5. Keseimbangan air
6. Penyerapan zat atau obat
7. Penyimpanan nutrisi
Selain fungsi diatas, kulit juga memiliki peran dalam komunikasi nonverbal,
sebagai contoh dalam kaitannya dengan emosi, misalnya wajah kemerahan
dalam menahan marah atau malu dan petunjuk tentang kondisi usia seseorang
dan status kesehatan.
1) Proteksi
Kulit yang menutupi sebagian besar tubuh memiliki ketebalan sekitar 1
atau 2 mm yang memberikan perlindungan yang sangat efektif terhadap
trauma fisik, kimia dan biologis dan inversi bakteri. Kulit telapak tangan
dan kaki yang menebal memberikan perindungan terhadao pengaruh
trauma yang terus-menerus terjadi di daerah tersebut.
Bagian stratum korneum epidermis merupaka barier yang paling efektif
terhadap berbaai faktor lingkungan seperti zat-zat kimia, sinar matahari,
virus, fungus, gigitan serangga, luka karena gesekan angin, dan trauma.
Kulit dapat mencegah penetrasi zat-zat dari luar yang berbahaya ataupun
kehilangan cairan dan substansi lain yang vital bagi homeostasis tubuh.

7
 Lapisan dermis kulit memberikan kekuatan mekanis dan keuletan melalui
jaringan ikat fibrosa dan serabut kolagennya. Serabut elastis dan kolagen
yang saling berjalin dengan epidermis memungkinkan kulit untuk
berperilaku sebagai satu unit. Dermis tersusun dari jalinan vaskular, akar
rambut tubuh, dan kelenjar peluh, serta sebasea. Oleh karena epidermis
besifat avaskular, dermis merupakan barier transportasi yang efisien
terhadap substansi yang dapatv menembus stratum korneum dan
epidermis. Faktor-faktor lain yang mempengaruhi fungsi protektif kulit
mencakup usia kulit, daerah kulit yang terlibat dan status vaskuler.
2) Sensasi
Ujung-ujung reseptor serabut saraf pada kulit memungkinkan tuuh untuk
memantau secara terus- menerus keadaan lingkungan disekitarnya. Fungsi
utama reseptor pada kuit adalah untuk mengindra suhu, rasa nyeri,
sentuhan yang ringan dan tekanan (atau sentuhan yang berat). Berbagai
ujung saraf bertanggung jawab untuk bereaksi terhadap setiap stimuli yan
eberada (Smeltzer, 2002). Meskipun tersebar di selutuh tubuh, ujung-ujung
saraf lebih terkonsentrasi pada sebagian daerah dibandingkan bagian
lainnya. Sebagai contoh, ujungujung jari tangan jauh lebih terinverasi
ketimbang kulit pada bagian punggun tangan.
3) Termoregulasi
Peran kulit dalam pengaturan panas meliputi sebagai penyekat tubuh,
vasokonstriksi (yang memgaruhi aliran darah dan hilangnya panas ke
kulit), dan sensasi suhu (Potter,2006). Perpindahan suhu dilakukan pada
sistem vaskular, melalui dinding pembuluh, ke permukaan kulit dan hilang
ke lingkungan sekitar melalui mekanisme penghilangan panas. Apda
konsidi suhu tubuh rendah, pembuluh darah akan mengalami konstriksi.
Sebaliknya saat suhu tubuh tinggi, hipotalamus menghambat
vasokonstriksi dan pembuluh dilatasi. Saat kulit menjadi dingin, sesnsori
mengirim informasi ke hipotalamus , yang mengakibatkan menggigil,
menghambat keringat, dan vasokonstriksi.

8
Peneluaran dan produksi panas terjadi secara simultan. Struktur kulit dan
paparan terhadap terhadap lingkungan secraa konstan, pengeluaran panas
secara normal melalui
1. Radiasi
Radiasi adalah perpindahan panas dari permukaan suatu objek
kepermukaan objek lain tanpa keduanya bersentuhan. Panas berpindah
melalui gelombang elektromagnetik (Potter,2005). Adanya aliran
darah dari organ internal inti membawa panas ke kulit dan ke
pembuluh darah permukaan. Variasi jumlah panas yang dibawa ke
permukaan berganutng pada tingkat vasokonstriksi dan vasodilatasi
yang diatur oleh hipotalamus. Penyebaran panas dari kulit ke setiap
objek yang lebih dingin di sekililingnya. Penyebaran meningkat bila
perbedaan suhu antara objek juga meningkat. Vasodilatasi perifer juga
meningkatkan aliran darah ke kulit untuk memperluas penyebaran
yang ke luar. Vasokonstriksi perifer meminimalkan kehilangan panas
ke luar. Sampai 85% area permukaan tubuh manusia menyebarkan
panas ke lingkungan. Namun, bila lingkungan lebih hangat dari kulit,
tubuh mengabsorpsi panas melalui radiasi. Perawat meningkatkan
kehilangan panas melalui radiasi dengan melepaskan pakaian atau
selimut. Posisi pasien meningkatkan kehilangan panas melalui radiasi.
2. Konduksi
Konduksi merupakan pengeluaran panas dari satu objek ke objek lain
melalui kontak langsung. Proses pengeluaran atau perpindahan suhu
tubuh terjadi pada saat kulit hangat menyentuh objek yang lebih
dingin. Ketika pada kondisi suhu dua objek sama, kehilangan panas
konduktif terhenti. Perpindahan panas tubuh secara konduksi dapat
melalui benda padat, gas, dan cair. Penting bagi perawat untuk
mengetahui bahwa cara menurunkan panas tubuh secara konduksi
hanya menyebabkan sedikit kehilangan panas. Perawat meningkatkan
kehilangan panas konduktif ketika memberikan kompres es atau
memandikan pasien dengan air dingin. Memberikan beberapa lapis
pakaian akan mengurangi efek konduktif.

9
 3. Konveksi
Konveki merupakan suatu perpindahan panas akibat adanya gerakan
udara yang secara langsung kontak dengan kulit. Adanya arus udara
membawa udara hangat akan menyebabkan kehilangan panas secara
konveksi. Pemberian pakaian atau selimut akan menurunkan efek dari
konveksi. Kondisi ini memberikan implikasi pada perawat dalam
mengatur suhu lingkungan pada pasien yang mengalami kondisi
hipertemi atau hipotermi.
4. Evaporasi
Evaporasi adalah perpindahan energi panas ketika cairan berubah
menjadi gas. Selama evaporasi, kira-kira 0,6 kalori panas hilang untuk
setiap gram air yang menguap. Tubuh secara kontinu kehilangan
panas melalui evaporasi. Kira-kira 600-900 ml sehari menguap dari
kulit dan paru, yang mengakibatkan kehilangan air dan panas.
Kehilangan normal ini dipertimbangkan kehilangan air tidak kasar
mata (insensible water loss) dan tidak memainkan peran utama dalam
pengaturan suhu (Guyton, 1999).
Dengan mengatur perspirasi atau berkeringat, tubuh meningkatkan
kehilangan panas evaporatif tambahan. Berjuta-juta kelenjar keringat
yang terletak dalam dermis kulit menyekresi keringat melalui duktus
kecil pada permukaan kulit. Ketika suhu tubuh meningkat,
hipotalamus anterior memberi sinyak kelenjar keringat untuk
melepaskan keringat. Selama latihan dan stres emosi atau mental,
berkeringat adalah suatu cara untuk menghilangkan kelebihan panas
yang dibuat melalui peningkatan laju metabolik (Potter, 2006).
4) METABOLISME
Meskipun sinar matahari yang kuat dapat merusak sel-sel epitel dan
jaringan, tetapi sinar matahari dengan jumlah yang dapat ditoleransi sangat
diperlukan tubuh manusia. Ketika radiasi sinar ultraviolet memberikan
paparan, maka sel-sel epidermal di dalam starnum spinosum dan stratum
germinativum akan mengonversi pelepasan steroid kolesterol menjadi
vitamin D3, atau kolekalsiferol. Organ hati kemudian mengonversi

10
 kolekalsiferol menjadi produk yang digunakan organ ginjal untuk
menyintesis hormon kalsitriol. Kalsitriol merupakan komponen yang
paling penting untuk membantu absorbsi kalsium dan fosfor di dalam usus
halus. Ketidakadekuatan dari pengiriman kalsitriol akan menghambat
pemeliharaan dan pertumbuhan tulang (Simon, 2003).
5) KESEIMBANGAN AIR
Startum korneum memiliki kemampuan untuk menyerap air dan dengan
demikian akan mencegah kehilangan air serta elektrolit yang berlebihan
dari bagian internal tubuh dan mempertahankan kelembapan dalam
jaringan subkutan (Smeltzer, 2002).
Apabila kulit mengalami kerusakan, misalnya pada luka bakar, cairan dan
elektrolit dalam jumlah yang besar dapat hilang dengan cepat sehingga
bisa terjadi kolaps sirkulasi, syok, serta kematian. Di lain pihak, kulit tidak
sepenuhnya impermeabel terhadap air. Sejumlah kecil air akan mengalami
evaporasi secara terus menerus dari permukaan kulit. Evaporasi ini yang
dinamakan perspirasi tidak kasat mata (insensible perspiration) yang
berjumlah ± 600 ml per hari untuk orang dewasa yang normal. Kehilangan
air yang tidak kasat mata (insensible water loss) bervariasi menurut suhu
tubuh. Pada penderita demam, kehilangan ini dapat meningkat. Ketika
terendam dalam air, kulit dapat menimbun air sampai tiga hingga empat
kali berat normalnya (Guyton, 1999). Contoh keadaan ini yang lazim
dijumpai adalah pembengkakan kulit sesudah mandi berendam untuk
waktu yang lama.
6) PENYERAPAN ZAT atau OBAT
Berbagai senyawa lipid (zat lemak) dapat diserap lewat stratum korneum,
termasuk vitamin (A dan D) yang larut lemak dan hormon-hormon
streroid. Obat-obat dan substansi lain dapat memasuki kulit lewat
epidermis melalui jalur transepidermal atau lewat lubang-lubang folikel
(Kee, 1999).
H. FUNGSI RESPONS IMUN
Hasil-hasil penelitian terakhir menunjukan bahwa beberapa sel dermal (sel-
sel Langerhans, interleukin- 1 yang memproduksi keratinosit, dan

11
 subkelompok limfosit- T) merupakan komponen penting dalam sistem imun.
Penelitian yang masih berlangsung harus mendefinisikan lebih jelas peranan
sel-sel dermal ini dalam fungsi imun (Smeltzer, 2002).
I. PERTIMBANGAN GERONTOLOGIK
Secara fisiologis sistem integumen akan mengalami perubahan yang
signifikan akibat proses penuaan. Kondisi perubahan utama yang terjadi pada
kulit lansia meliputi kering, keriput, pembentukan pigmentasi yang tidak
merata, dan terbentuknya berbagai lesi proliferatif.
Secara struktur terjadi perubahan seluler di mana terjadi penipisan titik temu
antara dermis dan epidermis sehingga meningkatkan kondisi kekeringan pada
kulit. Keadaan ini menyebabkan lokasi pengikatan yang lebih sedikit antara
dua lapisan kulit tersebut sehingga suatu kondisi cedera atau stres yang ringan
pada epidermis dapat menyebabkan lapisan itu terlepas dari dermis. Kondisi
ini memberikan implikasi pada perawat bahwa fenomena penuaan ini dapat
menjadi penyebab meningkatnya kerentanan kulit yang menua terhadap
trauma, misalnya pasien yang kurang mobilisasi akan meningkatkan resiko
ulkus tekan yang lebih tinggi dibanding usia dewasa muda.
Dengan bertambahnya usia, struktur dari epidermis dan dermis akan
mengalami penipisan dan pendataran sehingga timbul pengeriputan kulit,
kulit yang menggantung, dan lipatan kulit yang saling tumpang tindih.
Hilangnya substansi elastin, kolagen, dan lemak subkutan dalam jaringan
bawah kulit bertanggung jawab terhadap penurunan daya perlindungan,
pembantalan jaringan dan organ di bawahnya, serta menurunnya tonus otot.
Perubahan struktur kulit akibat pergantian sel yang melambat karena proses
penuaan meningkatkan terbentuknya pigmentasi pada kulit. Dengan
terjadinya penipisan lapisan dernis, kulit akan menjadi rapuh dan transparan.
Pasokan darah ke kulit juga berubah sejalan dengan bertambahnya usia.
Pembuluh darah, terutama lingkaran kapiler akan menurun jumlah dan
ukurannya. Perubahan vaskular ini turut menghambat penyembuhan luka
yang umum terlihat pada pasien-pasien lansia. Selain itu, kelenjar keringat
dan kelenjar sebasea juga akan menurun jumlah dan kapasitas fungsionalnya
sehingga kulit menjadi kering dan bersisik. Penurunan kadar hormon

12
 androgen diperkirakan turut menyebabkan kekurangan fungsi kelenjar
sebasea.
Pertumbuhan rambut akan berkurang secara bertahap, terutama rambut di
tungkai bawah dan dorsum kaki. Penipisan rambut sering terlihat di kulit
kepala, aksila, dan pubis. Fungsi lain yang dipengaruhi oleh proses penuaan
normal adalah fungsi barier, persepsi sensorik, dan termoregulasi.
2.2. Asuhan Keperawatan pada pasien luka bakar
A. Konsep Teoritis Luka Bakar
1) Definisi
Luka bakar merupakan luka yang unik diantara bentuk-bentuk luka
lainnya karena luka tersebut meliputi sejumlah besar jaringan mati
(eskar) yang tetap beberapa pada tempatnya untuk jangka waktu yang
lama. Dengan cepat luka bakar akan didiami oleh bakteri pathogen,
mengalami eksudasi dengan pembesaran sejumlah besar air, protein
serta elektrolit, dan sering kali memerlukan pencangkokan kulit dari
bagian tubuh yang lain untuk menghasilkan penutupan luka yang
permanen.
Cidera yang terjadi dari kontak langsung ataupun paparan terhadap
sumber panas, kimia, listrik, atu radiasi disebut sebagai luka bakar
(Joyce.2014:839)
Luka bakar adalah luka yang disebabkan oleh pengalihan energi dari
sumber energi dari suatu sumber panas pada tubuh, panas dapat
dipindahkan oleh hantaran/radiasi elektromagnet(Brunner &
Suddarth,2002)
2) Etiologi
Menurut penyebabnya, luka bakar dapat dibagi dalam beberapa jenis,
meliputi hal-hal berikut ini:
1. Panas basah (luka bakar) yang disebabkan oleh air panas
(misalnya: teko atau minuman).
2. Luka bakar dari lemak panas akibat memasak lemak.
3. Luka bakar akibat api unggun, alat pemanggang, dan api yang
disebabkan oleh merokok di tempat tidur.

13
 4. Benda panas (misalnya aradiator).
5. Radiasi (misalnya terbakar sinar matahari).
6. Luka bakar listrik akibat buruknya pemeliharaan peralatan listrik.
Mukin tidak jelas adanya kerusakan kulit, tetapi biasanya terdapat
titik masuk dan keluar. Luka bakar tersengat listrik dapat
menyebabkan aritmia jantung dan pasien ini harus mendapat
pemantauan jantung minimal selama 24 jam setelah cedera.
7. Luka bakar akibat zat kimia, disebabkan oleh zat asam dan basa
yang sering menghasilkan kerusakan kulit yang luas. Antidote
untuk zat kimia harus diketahui dan digunakan untuk menetralisir
efeknya.
8. Cedera inhalasi terjadi akibat pejanan gas panas, ledakan, dan luka
bakar pada kepala dan leher, atau tertahan di ruangan yang
dipenuhi asap.
3) Klasifikasi
Respon luka bakar terhadap tubuh bergantung pada kondisi kedalaman
dan luas dari cedera luka bakar. Semakin dalam dan semakin luas
cedera akan dapat memengaruhi respons sistemik baik sistem
kardiovaskuler, pernapasan, kondisi cairan-elektrolit, urinarius, dan
gastrointestinal.
a. Kedalaman Luka Bakar
Derajat kedalaman luaka bakar dapat digolongkan sebagai (1)
derajat pertama yaitu luka bakar superfisial, (2) derajat kedua yaitu
luka bakar partial-thickness, (3) derajat tiga yaitu full-thickness dalam,
dan (4) derajat empat yaitu luka bakar yang merusak tulang, otot, dan
jaringan dalam, serta luka bakar akibat sengatan arus listrik yang
menyebabkan robeknya jaringan.
Derajat kedalaman berdampak pada waktu penyembuhan,
kebutuhan rawat inap dan intervensi bedah, serta potensi untuk
pengembangan bekas luka. Meskipun klasifikasi akurat tidak selalu
memungkinkan awalnya, penyebab, dan krakteristik fisik luka bakar

14
 sangat membantu dalam kategori dan penetapan rencana intervensi
yang akan dilaksanakan.
b. Luas Luka Bakar
Penilaian luas luka bakar dilakukan persentase total luas permukaan
tubuh (TBSA) yang disebabkan oleh cedera. Penilaian estemasi yang
akurat dari TBSA sangat penting untuk intervensi selanjutnya.
4) Gejala Klinis
1. Derajat cedera.
Luka bakar ketebalan - sebagian derajat – satu bersifat superfisial
dan nyeri serta tampak merah.Luka bakar ketebalan - sebagian
derajat - dua tampak basah atau berlepuh dan sangat nyeri.Luka
bakar ketebalan- penuh derajat tiga ditandai dengan kerusakan
pada seluruh epidermis dan dermis.Luka bakar ketebalan- penuh
tampak kering dan berbintik serta berwarna hitam, abu - abu, atau
putih, atau merah.Luka bakar ketebalan penuh derajat – empat
melibatkan kulit, jaringan sub-kutan (lemak), otot, dan terkadang
tulang.Kulit tampak gosong atau mungkin terbakar habis.
2. Hipotermia
Hipotermia dapat terjadi akibat hilangnya panas tubuh lewat luka
dan ditandai pada suhu inti tubuh kurang dari 98,60 F (370 C).
Hipotermia sangat berbahaya karena menyebabkan menggigil,
yang lalu menyebabkan peningkatan konsumsi oksigen dan
kebutuhan kalorik serta vasokonstriksi pada perifer. Hipotermia
sering terjadi pada cedera luas selama beberapa jam pertama
setelah cedera, evakuasi, dan transpor ke fasilitas luka bakar.
3. Ketidakseimbangan cairan dan elektrolit.
Kehilangan lewat penguapan yang tidak dikompensasi dengan
penggantian cairan ditandai dengan tekanan darah yang rendah,
penurunan keluaran urine, membran mukus yang kering, dan
buruknya turgor kulit. Hiponatremia, hipernatremia, dan
hiperkalemia, adalah kelainan elektrolit yang memengaruhi klien
dengan cedera luka bakar pada titik- titik yang berbeda selama

15
 proses pemulihan. Luka bakar luas ( lebih besar dari 25 % area
permukaan tubuh total) menyebabkan edema tubuh generalisata
yang memengaruhi baik jaringan yang terbakar maupun tidak dan
penurunan volume darah intravaskuler. Angka hematokrit
meningkat pada 24 jam pertama setelah cedera, menunjukkan
hemokonsentrasi dari hilangnya cairan intravaskular. Selain itu,
kehilangan cairan melalui penguapan pada luka bakar 4 hingga 20
kali lebih banyak daripada normal dan tetap meningkat hingga
penutupan luka secara utuh tercapai.Akibatnya adalah penurunan
perfusi organ.Keluaran urine untuk klien dewasa yang
mendapatkan penggantian cairan setelah cedera luka bakar mayor
berkurang hingga kurang dari 30 ml/jam.Temuan fisik sampel
urine memperlihatkan adanya dehidrasi, yang ditandai oleh urine
terkonsentrasi berwarna kuning gelap dan peningkatan gravitasi
spesifik. Pemeriksaan laboratorium menunjukkan peningkatan
kadar nitrogen urea darah (BUN) hingga klien terhidrasi secara
memadai. Manifestasi mortalitas gastrointestinal yang menurun
setelah cedera luka bakar mayor mencakup hilangnya bising usus,
kotoran, atau buang gas; mual dan muntah serta distensi perut.
Pada kurang lebih 18 hingga 36 jam setelah cedera luka bakar
integritas membran kapiler mulai kembali. Peningkatan awal pada
hematokrit, terlihat dini setelah cedera, turun hingga dibawah
normal pada hari ketiga atau keempat setelah cedera.Turunnya
hematokrit terjadi akibat hilangnya sel darah merah dan kerusakan
yang terjadi pada saat cedera.
4. Perubahan pada respirasi.
Pada awalnya, pada klien dapat terjadi takipneu setelah cedera luka
bakar. Analisis gas darah arteri dapat menampilkan tekanan
oksigen arteri (PaO2 ) yang relatif normal, dengan saturasi oksigen
yang lebih rendah darai yang diharapkan relatif terhadap PO2. Pada
mereka dengan cedar inhalasi, insufisiensi pernapasan dapat terjadi
selama fase resusitasi ketika pergeseran cairan pada titik tertinggi

16
 dan cedera parenkim paru sangat rentan terhadap pembentukan
edema.Selanjutnya dalam perjalanan pemulihan, gaga napas dapat
terjadi karena infeksi(seringkali 10 hari hingga minggu setelah
cedera. Diagnosis keracunan CO dibuat denganmengukur kadar
COHb dalam darah. Manifestasi awal berhubungan dengan
menurunnya oksigenasi jaringan serebral dan bersifat neurologik.
Luka bakar termal terhadap salura napas atas ( mulut, nasofaring,
dan laring), secara khas tamapak kemerahan dan bengkak, dengan
luka- luka atau lepuh -lepuh mukosa. Edema mukosa yang
meningkat dapat menyebabkan obstruksi saluran napas atas,
biasanya dalam 24 hingga 28 jam setelah cedera. Manifestasi klinis
yang terlihat pada penyempitan saluran napas mencakup stridor,
dispnea, peningkatan kerja pernapasan, penggunaan otot- otot
bantu napas, dan pada akhirnya sianosis. Temuan fisik saat klien
masuk yang menunjukkan adanya paparan asap meliputi jelaga
pada wajah dan lubang hidung, luka bakar pada wajah, jelaga pada
sputum, batuk, dan mengi.
5. Menurunnya curah jantung.
Setelah cedera luka bakar yang luas, denyut jantung dan tahanan
vaskular perifer meningkat sebagai tanggapan atas pelepasan
katekolamin da hipovolemia relatif, namun curah jantung pada
awalnya menurun (hipofungsi). Penurunan curah jantung yang
terlihat pada awalnya setelah cedera luka bakar ditunjukkan oleh
penurunan tekanan darah, penurunan keluaran urine, denyut perifer
yang lemah, dan jika dipantau lewat kateter arteri pulmonal, curah
jantung kurang dari 4 liter/menit, indeks jantung kurang dari 2,5
L/menit, dan tahanan vaskular sistemik kurang dari 900 dyne.
6. Respon nyeri.
Klien akan mengalami nyeri yang hebat akibat luka bakar dan
terpaparnya ujung saraf karena hilangnya integritas kulit. 3 jenis
nyeri yang muncul: nyeri latar, nyeri lonjakan dan nyeri
prosedural. Nyeri latar dialami ketika klien sedang beristirahat atau

17
 sedang melakukan aktivitas yang tidak behubungan dengan
prosedur, seperti berganti posisi di tempat tidur, atau pada gerakan
dinding dada atau perut yang terjadi pada pernapasan dalam atau
batuk.Nyeri latar dijelaskan sebagai bersifat terus- menerus dan
berintensitas rendah, biasanya berlangsung selama pemulihan.
manajemen nyeri latar seringkali dilakukan dengan analgetik kerja
panjang menggunakan modalitas seperti analgesia terkontrol-
klien, infuse berkelanjutan, atau obat oral lepas berkelanjutan.
Nyeri lonjakan adalah peningkatan nyeri yang dirasakan yang
melebihi tingkat intensitas rendah nyeri latar.Nyeri lonjakan terjadi
secara intermiten sepanjang hari.Intensitas dan frekuensi nyeri
lonjakan berkurang seiring sembuhnya luka.Manajemen nyeri
lonjakan dilakukan dengan menggunakan obat kerja singkat.Nyeri
prosedural dijelaskan sebagai nyeri akut dan berintensitas tinggi.
Manajemen bergantung pada fase pemulihan dan termasuk opioid
kerja singkat (misalnya morfin sulfat, fentanil,hidromorfon,
oksikodon, ketamin). Obat inhalasi, seperti nitrat oksida, dapat pula
digunakan untuk menangani nyeri prosedural.
7. Tingkat kesadaran yang teganggu.
Jarang terjadi klien dengan cedera luka bakar mengalami
kerusakan neurologi kecuali paparan yang lama terhadap asap telah
terjadi. Jika agitasi terjadi segera pada periode pasca cedera, klien
mungkin menderita hipoksemia atau hipovolemia dan
membutuhkan penilaian lebih lanjut untuk mengidentifikasi
penyebab perubahan itu. Ketika perubahan tingkat kesadaran
terjadi saat masuk ke rumah sakit, seringkali berhubungan dengan
trauma neurologi (misalnya jatuh, kecelakaan kendaraan
bermotor), gangguan perfusi ke otak, hipoksemia (seperti pada
kebakaran diruang tertutup), cedera inhalasi (seperti pada paparan
terhadap asfiksiat atau bahan- bahan beracun lainnya dari
kebakaran), cedera luka bakar listrik, atau efek obat - obat yang
muncul dalam tubuh pada saat cedera. Manifestasi neurologi dapat

18
 mencakup sakit kepala, pusing/puyeng, hilang ingatan,
kebingungan atau hilangnya kesadaran, disorientasi, perubahan
visual, halusinasi keagresifan dan koma.
8. Perubahan psikologi.
Segera setelah cedera, mereka yang dengan cedera mayor dapat
merespons dengan syok psikologi, ketidakpercayaan, kecemasan,
dan perasaan terbebani. Masalah yang paling umum yang terjadi
selama fase akut pemulihan mencakup kesedihan, depresi,
kecemasan, dan gangguan stress akut (yaitu, perasaan mengalami
kembali trauma yang muncul terus- menerus, penghindaran dari
stimulus yang berkaitan dengan trauma, dan manifestasi mudah
terbangun). Klien dapat mengalami mimpi buruk atau kilas balik
cedera, masalah tidur, dan regresi perilaku.( Joyce. 2014: 844-848)
5) Patofisiologi
Kulit adalah organ terbesar dari tubuh.Meskipun tidak aktif secara
metabolik, tetapi kulit melayani beberapa fungsi penting bagi
kelangsungan hidup di mana dapat terganggu akibat suatu cidera luka
bakar. Suatu cidera luka bakar akan mengganggu fungsi kulit, seperti
berikut ini:
1. Gangguan proteksi terhadap invasi kuman.
2. Gangguan sensasi yang memberikan informasi tentang kondisi
lingkungan.
3. Gangguan sebagai fungsi termoregulasi dan keseimbangan air.
Jenis umum sebagian besar luka bakar adalah luka bakar akibat panas.
Jaringan lunak akan mengalami cidera bila terkena suhu di atas 1150F
(460C). Luasnya kerusakan bergantung pada suhu permukaan dan lama
kontak. Sebagai contoh, pada kasus luka bakar tersiram air panas pada
orang dewasa, kontak selama 1 detik dengan air yang panas dari
shower dengan suhu 68,90C dapat menimbulkan luka bakar yang
merusak epidermis dan dermis sehingga terjadi cidera derajat-tiga (full-
thickness injury). Sebagai manifestasi dari cidera luka bakar panas,
kulit akan melakukan pelepasan zat vasoaktif yang menyebabkan

19
 pembentukan oksigen reaktif yang menyebabkan peningkatan
permeabilitas kapiler. Hal ini menyebabkan kehilangan cairan serta
viskositas plasma meningkat dengan menghasilkan suatu formasi
mikrotrombus. Cidera luka bakar dapat menyebabkan keadaan
hipermetabolik dimanifestasikan dengan adanya demam, peningkatan
laju metabolisme, peningkatan ventilasi, peningkatan curah jantung,
peningkatan glukoneogenesis serta meningkatkan katabolisme otot
viseral dan rangka.Pasien membutuhkan dukungan komprehensif yang
berkelanjutan sampai penutupan luka selesai. (Muttaqin,2011:200-201)
6) Patway (Terlampir)
7) Pemeriksaan Diagnostik
1. Hitung darah lengkap : peningkatan Ht awal menunjukan
hemokonsentrasi sehubungan dngan perpindahan/kehilangan cairan.
Selanjutnya menurunkan Ht dan SDM dapat terjadi sehubungan
dengan kerusakan oleh panas terhadap endotelium pembuluh darah.
2. SDP : leukositosis dapat terjadi sehubungan dengan kehilangan sel
pada sisi luka dan respon inflamasi terhadap cidera.
3. GDA : dasar penting untuk kecurigaan cidera inhalasi. Penuruan
PaO2 atau peningkatan PaCO2 mungkin terlihat pada retensi karbon
monoksida. Asidosis dapat terjadi sehubungan dengan penurunan
fungsi ginjal dan kehilanagan mekanisme kompensasi pernapasan.
4. COHbg ( Karboksi Hemoglobin ) : Peningkatan lebih dari 15%
mengindikasikan keracunan karbon monoksida/cidera inhalasi.
5. Elektrolit serum : kalium dapat meningkat pada awal sehubungan
dengan cidera jaringan/kerusakan sel darah merah dan penuurunan
fungsi ginjal. Hipokalemia dapat terjadi bila mulai deuresis,
magnesium mungkin menurun. Natrium pada wal mungkin menurun
pada kehilangan air, hiponatremia dapat terjadi selanjutnya saat
terjadi konservasi ginjal.
6. Natrium urin random : lebih besar dari 20 mEg/L mengindikasikan
kelebihan resusitasi cairan. Kurang dari 10 mEg/L menduga
ketidakadekuatan resusitasi cairan.

20
 7. Alkali Fosfat : Peningkatan sehubungan dengan perpindahan cairan
interstitial/gangguan pompa natrium.
8. Glukosa Serum : Peningkatan menunjukan respon stress.
9. Albumin Serum : rasio albumin/globulin mungkin terbalik
sehubungan dengan kehilangan protein.
10. BUN/kreatinin : peningkatan menunjukan penurunan fungsi ginjal,
namun kreatinin dapat meningkat akibat cidera jaringan.
11. Urin : adanya albumin, Hb dan myoglobulin menunjukan kerusakan
jaringan dalam dan kehilangan protein.
12. Foto Rotgen dada : dapat tampak normal pada pasca luka bakar dini
meskipun pada cidera inhalasi, namun cidera inhalasi yang
sesungguhnya akan ada saat progresif tanpa foto dada.
13. Bronkoskopi serat optik : Berguna dalam diagnosa luas cedera
inhalasi, hasil dapat meliputi edema, perdarahan.
14. EKG : tanda iskemia miokardial/ disritmia
8) Penatalaksanaan
Ada beberapa hal yang perlu diperhatikan dalam penatalaksanaan luka
yaitu:
1. Penyembuhan Luka
a. Proses penyembuhan luka terbagi dalam 3 Fase yaitu:
FASE INFLAMASI
Adalah fase yang bertentangan dari terjadinya luka bakar sampai 3-
4 hari pasca luka bakar.Dalam fase ini terjadi perubahan vaskular
dan proliferasi selular.Daerah luka mengalami agregasi trombosit
dan mengeluarkan serotinin, Mulai timbul epitelisasi.
FASE FIBROLASTIK
Adalah fase yang dimulai pada hari ke 4-20 pasca luka bakar.Pada
fase ini timbul sebukan fibroblast yang membentuk kolagen yang
tampak secara klinis sebagai jaringan granulasi yang berwarna
kemerahan.
FASE MATURASI

21
 Adalah fase dimana terjadinya proses pematangan kolagen. Pada
fase ini terjadi pula penurunan aktivitas selular dan vaskular,
berlangsung hingga 8 bulan sampai lebih dari 1 tahun dan berakhir
jika sudah tidak ada tanda- tanda radang. Bentuk akhir dari fase ini
berupa jaringan parut yang berwarna pucat, tipis, lemas tanpa rasa
nyeri atau gatal.( Christanti,1999:24-25 )
2. Penanganan Luka
Penanganan luka merupakan hal yang sangat penting dalam
menangani pasien luka bakar baik untuk mencegah infeksi maupun
menghindari terjadinya sindrom kompartemen karena adanya luka
bakar Circumferencial.
3. Pendinginan Luka
Mengingat sifat kulit adalah sebagai penyimpanan panas yang
terbaik ( Heat restore) maka, pada pasien yang mengalami luka
bakar, tubuh masih tetap menyimpan energi panas sampai beberapa
menit setelah terjadinya trauma panas. Oleh karena itu, tindakan
pendinginan luka perlu dilakukan untuk mencegah pasien berada
pada zona luka bakar lebih dalam.Tindakan ini juga dapat
mengurangi perluasan kerusakan fisik sel, mencegah dehidrasi dan
membersihkan luka sekaligus mengurangi nyeri. Pendingunan luka
dilakukan sebelum kontak dengan petugas kesehatan, pendinginan
luka bisa menggunakan air mengalir.
4. Debridemen
Tindakan debridemen bertujuan untuk membersihkan luka dari
jaringan nekrosis atau bahan lain yang menempel pada luka.
Tindakan ini bisa dilakukan pada saat pendinginan luka, perawatan
luka, penggantian balutan, atau pada saat tindakan pembedahan.
Tindakan debridemen ini penting dilakukan untuk mencegah
terjadinya infeksi luka dan mempercepat proses penyembuhan luka.
5. Tindakan Pembedahan
Luka bakar mengakibatkan terjadinya jaringan parut.Jaringan parut
merupakan jaringan dermis dan epidermis yang berisi protein yang

22
 teragulasi yang dapat bersifat progresif. Pada luka bakar
Circumferential jaringan luka bakar yang terbentuk akan mengeras
dan menekan pembuluh darah sehingga memerlukan tindakan
Eskarotomi.
Eskarotomi merupakan tindakan pembedahan utama untuk
mengatasi perfusi jaringan yang tidak adekuat karena adanya
eschar yang menekan vaskular.Tindakan yang dilakukan hanya
berupa insisi dan BUKAN membuang Eschar. Apabila tindakan ini
tidak dilakukan maka akan mengakibatkan tidak adanya aliran
darah ke pembuluh darah dan terjadi hipoksia serta iskemia
jaringan.
Tindakan ini sebaiknya dilakukan sebelum hari ke-5. Tanda- tanda
klinis yang harus diperhatikan untuk menentukan dilakukannya
tindakan eskarotomi antara lain : adanya sianosis jaringan distal,
kapilarisasi darurat tanpa anastesi. Daerah yang telah dieskarotomi
diberi obat topikal antibakteri dan dirawat setiap hari. Pada luka
bakar dalam karena sengatan listrik dapat menyebabkan edema
yang hebat pada fasia yang selanjutnya dapat mengakibatkan
kesemutan ( penekanan syaraf ), penekanan vena, nekrose (
penekanan arteri ). Pada kondisi seperti ini pasien memerlukan
tindakan Fasiotomi.
Tindakan pembedahan lain yang sering dilakukan pada pasien luka
bakar adalah Eksisi tangensial yaitu tindakan membuang jaringan
dan jaringan dibawahnya sampai persis diatas Fasia dimana
terdapat pleksus pembuluh darah sehingga bisa langsung dilakukan
operasi tandur kulit.
6. Terapi Isolasi dan Manipulasi Lingkungan
Luka bakar mengakibatkan imunosupresi ( penekanan sistem imun)
tubuh selama tahap awal cedera. Oleh karenanya pasien luka bakar
memerlukan ruangan khusus dengan suhu ruangan yang dapat
diatur, udara bersih, serta terpisah dari pasien lain yang bisa
menimbulkan infeksi silang.

23
 Alat tenun yang digunakan harus steril, perawat menggunakan
masker, gaun dan sarung tangan steril setiap kali melakukan
tindakan untuk pasien.Perawat sebaiknya menggunakan lebih
banyak alat dissposible dan menjaga kebersihan seluruh perangkat/
perabot yang ada diruangan. Tidak dianjurkan untuk meletakkan
tanaman/ karangan bunga diruangan untuk mengurangi infeksi
pseudomonas ( karena pseudomonas menyukai lingkungan area
tanaman).
(Christanti,1999)
7. Resusitasi cairan
Pemberian cairan sangat diperlukan dalam kasus luka bakar yaitu
4cc/kgBB/%luas luka bakar dimana setengahnya diberikan 8 jam
pertama dan setengahnya diberikan 8 jam berikutnya. Resusitasi
cairan pada 24 jam pertama berupa cairan kristaloid yaitu RL
dengan targat urine output 1cc/kgBB
Pada 24 jam kedua menggunakan cairan koloid/plasma 0,5
ml/kgBB/%luas luka bakar. Pada 32 jam bisa diberikan infuse
nutrisi misal D5%. Perlu observasi suhu tubuh, urin output.
B. Anamnesa
1) Pengkajian
a) Identitas
Umur : luka bakar dapat dialami siapa saja.(Effendy, 1999: 1)
Cedera luka bakar pada dewasa lebih cenderung terjadi pada laki - laki
dengan kelompok usia 20 hingga 40. Luka bakar lepuh terjadi pada
kira- kira 10 % dewasa, dan 30 % pada anak- anak. Anak berusia 2
hingga 4 tahun menderita lebih banyak cedera lepuh dibandingkan
dengan orang dari kelompok usia lainnya.( Joyce.2014:840)
b) Keluhan Utama
Keluhan utama yang dirasakan oleh klien luka bakar adalah nyeri,
sesak nafas.Nyeri dapat disebabkan kerena iritasi terhadap saraf.
Sesak nafas yang timbul beberapa jam atau hari setelah klien
mengalami luka bakardan disebabkan karena pelebaran pembuluh

24
 darah sehingga timbul penyumbatan saluran nafas bagian atas, bila
edema paru berakibat penurunan ekspansi paru.
c) Riwayat Penyakit Sekarang
Nyeri dan eritema setempat yang biasa terjadi tanpa lepuh dalam
waktu 24 jam pertama (luka bakar derajat satu).Menggigil, sakit
kepala edema local dan nausea serta vomitus (pada luka bakar derajat
satu yang lebih berat).Lepuhan berdinding tipis berisi cairan, yang
muncul dalam tempo beberapa menit sesudah cedera disertai edema
ringan hingga sedang dan rasa nyeri (luka bakar derajat dua dengan
ketebalan parsial-superfisial).Tampilan putih seperti lilin pada daerah
yang rusak (luka bakar derajat dua dengan ketebalan parsial-
dalam).Jaringan seperti bahan dari kulit yang berwarna putih, cokelat,
atau hitam dengan pembuluh darah yang terlihat dan mengalami
trombosis akibat destruksi elastisitas kulit (bagian dorsum tangan
merupakan lokasi yang paling sering terdapat vena yang mengalami
trombosis ) tanpa disertai lepuhan (luka bakar derajat tiga).Daerah
yang menonjol dan berwarna seperti perak, yang biasa terlihat pada
tempat terkena arus listrik (luka bakar elektrik).Bulu hidung yang
berbau sangit, luka bakar mukosa, perubahan suara, batuk-batuk,
mengi, hangus pada mulut atau hidung, dan sputum berwarna gelap
(karena inhalasi asap dan kerusakan paru).(Kowalak, 2011: 618)
d) Riwayat Penyakit Dahulu
Merupakan riwayat penyakit yang mungkin pernah diderita oleh klien
sebelum mengalami luka bakar.Penyakit jantung, paru, endokrin, dan
ginjal yang melemahkan khususnya, insufisiensi jantung paru,
diabetes, penyakit terkait alkohol, dan gagal ginjal dapat
mempengaruhi respon klien terhadap cedera dan pegobatan.
(Joyce.2014:852)
e) Riwayat Penyakit Keluarga
Merupakan gambaran keadaan kesehatan keluarga dan penyakit yang
berhubungan dengan kesehatan klien, meliputi : jumlah anggota
keluarga, kebiasaan keluarga mencari pertolongan, tanggapan

25
 keluarga mengenai masalah kesehatan, serta kemungkinan penyakit
turunan
f) Riwayat Psikososial
Pada klien dengan luka bakar sering muncul masalah konsep diri body
image yang disebabkan karena fungsi kulit sebagai kosmetik
mengalami gangguan perubahan.Selain itu juga luka bakar juga
membutuhkan perawatan yang lama sehingga mengganggu klien
dalam melakukan aktifitas. Hal ini menumbuhkan takut,marah,
menarik diri. (Doenges,1999)
g) Pola Pemenuhan Kebutuhan Dasar
a. Nutrisi
Hipermetabolisme akan terus bertahan sesudah terjadinya luka
bakar sampai luka tersebut menutup.Pasien akan mengalami
kekurangan berat badan yang cukup besar selama fase pemulihan
akibat luka bakar yang beratPasien mengalami anoreksia, mual ,
muntah. (Smeltzer, 2011;Doenges,1999 )
b. Eliminasi
Haluaran urine menurun/tak ada selama fase darurat; warna
mungkin hitam kemerahan bila terjadi mioglobin, mengindikasikan
kerusakan otot dalam; diuresis (setelah kebocoran kapiler dan
mobilisasi cairan ke dalam sirkulasi); penurunan bising usus/tak
ada; khususnya pada luka bakar kutaneus lebih besar dari 20%
sebagai stres penurunan motilitas/peristaltik gastrik.
(Doenges,1999:805)
c. Aktivitas dan Istirahat
Aktivitas mengalami gangguan, penurunan kekuatan dan tahanan,
ketebatasan rentang gerak pada area yang sakit. Pola pemenuhan
istirahat tidur juga mengalami gangguan. Hal ini disebabkan
karena adanya rasa nyeri . (Doenges,1999)
d. Hygiene Perseorangan
Pada pemeliharaan kebersihan badan mengalami penurunan karena
klien tidak dapat mengalami keterbatasan rentang gerak.

26
C. Pemeriksaan Fisik
1. B1 Breath
Kemungkinan cedera inhalasi dapat terjadi serak; batuk mengi;
partikel karbon dalam sputum; ketidakmampuan menelan sekresi
oral dan sianosis. Pengembangan torak mungkin terbatas pada
adanya luka bakar lingkar dada; jalan nafas atau stridor/mengii
(obstruksi sehubungan dengan laringospasme, oedema laringeal);
bunyi nafas: gemericik (oedema paru); stridor (oedema laringeal);
sekret jalan nafas dalam (ronkhi). (Doenges,1999)
2. B2 Blood
Penurunan nadi perifer distal pada ekstermitas yang cidera,
vasokonstriksi perifer umum dengan kehilangan nadi, kulit putih
dan dingin (syok listrik). Takikardia (syok/ansietas/nyeri), disritmia
(syok listrik), edema jaringan. (Doenges,1999:805)
3. B3 Brain
Area kebas, kesemutan,perubahan orientasi; afek, perilaku;
penurunan refleks tendon dalam (RTD) pada cedera ekstremitas;
aktifitas kejang (syok listrik); laserasi korneal; kerusakan retinal;
penurunan ketajaman penglihatan (syok listrik); ruptur membran
timpanik (syok listrik); paralisis (cedera listrik pada aliran saraf),
nyeri (Doenges,1999:805)
4. B4 Bladder
Penuruan haluaran urin, perubahan warna urin hitam kemerahan
bila terjadi mioglobin. (Doenges,1999)
5. B5 Bowel
Penurunan bising usus/tidak ada. Distensi
abdomen.(Doenges,1999)
6. B6 Bone dan Integumen
Lepuhan, gangguan masa otot dan kekuatan otot menurun.
(Doenges,1999)

27
 D. Diagnosa keperawatan
1. Nyeri berhubungan dengan hipoksia jaringan; cidera jaringan; serta saraf
dan dampak emosional dari luka bakar.
2. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan hilangnya barier kulit dan
terganggunya respon imun
3. Ansietas berhubungan dengan ketakutan dan dampak emosional dari luka
bakar
1. Diagnosa Keperawatan :Nyeri berhubungan dengan hipoksia jaringan; cidera
jaringan; serta saraf dan dampak emosional dari luka bakar.
NOC : Tingkat Nyeri……………………………………….Kode: 2102
Berat Cukup Sedang Ringan Tidak
Berat ada
SKALA COME
SKALA OUTCOME KESELURUHAN 1 2 3 4 5 NA
OUT HAN
KESELURU
H
INDIKATO
R
210201 Nyeri yang 1 2 3 4 5 NA
dilaporkan
210204 Penjangnya 1 2 3 4 5 NA
episode nyeri
210221 Menggosok area 1 2 3 4 5 NA
yang terkena
dampak
210217 Mengerang dan 1 2 3 4 5 NA
menangis
210206 Ekspresi nyeri 1 2 3 4 5 NA
wajah
210208 Tidak bisa 1 2 3 4 5 NA
beristirahat
210222 Agitasi 1 2 3 4 5 NA
210223 Iritabilitas 1 2 3 4 5 NA
210224 Mengernyit 1 2 3 4 5 NA
210225 Mengeluarkan 1 2 3 4 5 NA
keringat
210226 Berkeringat 1 2 3 4 5 NA
berlebihan
210218 Mondar mandir 1 2 3 4 5 NA
210219 Focus menyempit 1 2 3 4 5 NA
210209 Ketegangan otot 1 2 3 4 5 NA

28
210215 Kehilangan nafsu 1 2 3 4 5 NA
makan
210227 Mual 1 2 3 4 5 NA
210228 Intoleransi 1 2 3 4 5 NA
makanan
210210 Frekuensi nafas 1 2 3 4 5 NA
210211 Denyut jantung 1 2 3 4 5 NA
apical
210220 Denyut nadi 1 2 3 4 5 NA
radikal
210212 Tekanan darah 1 2 3 4 5 NA
210214 Berkeringat 1 2 3 4 5 NA

NIC
Manajemen Nyeri
Definisi : pengurangan ataau reduksi nyeri sampai pada tingkat kenyemanan yang
dapatditerima oleh pasien
Aktivitas-aktivitas  Kurangi atau eliminasi faktor-
 Lakukan pengkajian nyeri faktor yang dapat mencetuskan
komprehensif yang meliputi lokasi , atau meningkatkan
karekteristik, onset/durasi, frekuensi, nyeri(misalnya, ketakutan ,
kualitas, intensitas atau beratnya kelelahan,keadaan monoton dan
nyeri dan faktor pencetus kurang pengetahuan)
 Observasi adanya petunjuk  Pertimbangkan keinginann pasien
nonverbal mengenai ketidak- untuk berpartisipasi, kemampuan
nyamanan terutama pada mereka berpaartisipasi, kecenderungan,
yang tidak bisa berkomunikasi dukungan dari orang terdekat
secara efektif terhadap dan kontraindikasi
 Pastikan perawatan analgesic bagi ketika memilih strategi penurunan
pasien dilakuka dengan pemantauan nyeri
yang ketat  Pilih dan implementasikan
 Gunakan strategi komunikasi tindakan yang beragam
terapeutik untuk mengetahui (misalnya,farmakologi,
pengalaman nyeri dan sampaikan nonfarmakologi, interpersonal)
penerimaan pasien terhadap nyeri untuk memfasilitasi penurunan
 Gali pengetahuan dan kepercayaan nyeri, sesuai dengan kebutuhan
pasien mengenai nyeri  Ajarkan prinsip-prinsip
 Perhatikan pengaruh budaya manajemen nyeri
terhadap respon nyeri  Pertmbangkan tipe dan sumber
 Tentukan akibat dari pengalaman nyeri ketika memilih strategi
nyeri terhadap kualitashidup pasien penurunn nyeri
(misalnya, tidur, nafsu makan,  Dorong pasien untuk memonitor
pengertian, perasaan , hubungan nyeri dan menangani nyerinya
peforma kerja, dan tanggung jawab dengan tepat
peran)  Ajarkan penggunaan teknik

29
 Gali bersama pasien faktor-faktor nonfarmakologi (seperti, biofeed
yang dapat menurunkan atau back. TENS, hypnosis, relaksasi,
memperberat nyeri bimbingan antisipasif, terapi
 Evalasi pengalaman nyeri music, terapi bermain,, terapi
dimasalaluyang meliputi riwayat aktifitas, akupressur, aplikasi
nyeri kronik individu atau keluarga panas/dingin dan pijatan, sebelum
atau nyeri yang menyebabkan , sesudah dan jika memungkinkan
disability/ketidakmampuan/kecacata , ketika melakukan aktifitas yang
n, dengan tepat menimbulkan nyeri, sebelum
 Evaluasi bersama pasien dan tim nyeri terjadi atau meningkat dan
kesehatan lain mengenai efektivitas bersamaan dengan tindakan
tindakan pengontrolan nyer yang penurunan rasa nyeri lainnya)
pernah di lakukan sebelumnya  Gali penggunaan metode
 Bantu keluarga dalam mencari dan farmakologi yang di pakai pasien
menyediakan dukungan saat ini untuk menurunkan nyeri
 Gunakan metode penilaian yang  Ajarkan metodefarmakologi
sesuai dengan tahapan untuk menurunkan nyeri
perkembangan yang memungkinkan  Dorong pasien menggunakan
untuk meonitoring perubahan nyeri obat-oobatan penurun nyeri yang
yang akan dapat membantu adekuat
mengidentifikasi faktor pencetus  Kolaborasi dengan pasien, orang
actual dan potensial (missal, catatan terdekat dan tim kesehatan
perkembangan dan catatan harian) lainnya untuk memilih dan
 Tentukan kebutuhan frekuensi untuk mengimplementasikan tindakan
melakukan pengkajian penurunan nyeri nonfarmakologi
ketidaknyamanan pasien dan sesuai kebutuhan
mengimplementasikan rencana  Beriakn individu penurun nyeri
monitor yang optimal dengan peresepan
 Berikan informasi mengenai nyeri , analgesic
seperti penyebab nyeri, berapa lama  Implementasikan penggunaan
nyeri akan dirasakan , dan antisipasi pasien – -terkontrol analgesic
dari ketidak-nyamanan akibat (PCA), jika sesuai
prosedur  Gunakan tindakan pengontrol
 Kendalikan faktor lingkungan yang nyeri sebelum nyeri bertambah
dapat mempengaaruhi respon pasien berat
terhadap ketidaknyamanan  Berikan obat sebelum melakukan
(misalnya, suhu, ruangan , aktivitas untuk meningkatkan
pencaahayaan, suara bising) partisipasi, namun (lakukan)
 Informasikan tim kesehatan lain atau evaluasi (mengenai) bahaya dari
anggota keluarga mengenai strategi sedasi
nonfarmakologi yang sedang di  Pastikan pemberian analgesic dan
gunakan untuk mendorong atau strategi nonfarmakologi
pendekatan preventif terkait dengan sebelum dilakukan prosedur yang
manajemen nyeri menimbulkan nyeri
 Gunakan pendekata multi disiplin  Periksa tingkat ketidak nyamanan
untu manajemen nyeri , jika sesuai bersama pasien , catat perubahan
 Pertimbangkan untuk merujuk pada catatan medis pasien ,

30
 pasien keluarga dan orang terdekat informasikan petugas kesehatan
pada kelompok pendukung dan lain yang merawat pasien
sumber-sumber lainnya sesuai  Evaluasi keefektifan dan dari
kebutuhan tindakan pengontol nyeri yang di
 Berikan informasi yang akurat untuk pakai selama pengkajian nyeri
meningkatkan pengetahun dn respon dilakukan
keluarga terhadap pengalaman nyeri  Mulai dan modifikasi tindakan
 Libatkan keluarga dalam modalitas pengontrolan nyeri berdasarkan
penurunan nyeri, jika respon pasien
memungkinkan  Dukung istirahaat atau tidur yang
 Monitor kepuasan pasien terhadap adekuat untuk membantu
manajeman nyeri dalam interval penurunan nyeri
yang spesifik  Dorong pasien untuk
mendiskusikan pengalaman
nyerinya sesuai kebutuhan
 Beri tahu dokter jika tindakan
tidak berhasil dan jika keluhan
pasien saat ini berubah signifikan
dari pengalaman nyer sebelum
nya

2. Diagnosa Keperawatan : Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan

hilangnya barier kulit dan terganggunya respon imun
NOC :
Keparahan Infeksi..................................................................Kode : 073

Berat Cukup Sedang Ringan Tidak

Berat ada
SKALA OUTCOME KESELURUHAN 1 2 3 4 5 NA

INDIKATOR
INDIKATOR
070301 Kemerahan 1 2 3 4 5 NA
070302 Vesikel yang 1 2 3 4 5 NA
tidak mengeras
permukaan nya
070303 Cairan (luk) 1 2 3 4 5 NA
yang berbau
busuk
070304 Sputum 1 2 3 4 5 NA
purulen
070305 Dainase 1 2 3 4 5 NA
purulen
070306 Piuria/nanah 1 2 3 4 5 NA
dalam urin
070307 Demam 1 2 3 4 5 NA

31
070329 Hipotermia 1 2 3 4 5 NA
070330 Ketidakstabilan 1 2 3 4 5 NA
suhu
070333 Nyeri 1 2 3 4 5 NA
070334 Jaringan lunak 1 2 3 4 5 NA
070309 Gejala-gejala 1 2 3 4 5 NA
gastroimtestinal
070310 Limfadenopati 1 2 3 4 5 NA
070311 Malaise 1 2 3 4 5 NA
070312 Menggigil 1 2 3 4 5 NA

070313 Gangguan 1 2 3 4 5 NA
kognisi yang
tidak bisa
diperjalankan
070331 Lethargi 1 2 3 4 5 NA
070332 Hilang nafsu 1 2 3 4 5 NA
makan
070319 Infiltrasi x-ray 1 2 3 4 5 NA
dada

070320 Kolonisasi 1 2 3 4 5 NA
kultur darah
kolonisasi
kultur darah
Kolonisasi
(pada) alat
bantu
aksesvaskuler
070335 Kolonisasi 1 2 3 4 5 NA
(pada) alat
bantu
aksesvaskuler
070321 Kolonisasi 1 2 3 4 5 NA
kultur sputum

070322 Kolonissi 1 2 3 4 5 NA
cairan-cairan
serebrospinal
070323 Kolonisasi 1 2 3 4 5 NA
kultur area luka

070324 Kolonisasi 1 2 3 4 5 NA
kultur urin

32
 Peningkatan
jumlah sel
darah putih
070325 Kolonisasi 1 2 3 4 5 NA
kultur feses
070326 Peningkatan 1 2 3 4 5 NA
jumlah sel
darah putih
070327 Depresi jumlah 1 2 3 4 5 NA
sel darah putih

NIC
Perlindungan Infeksi
6550
Definisi : pencegahan dan deteksi dini infeksi pada pasien beresiko
Aktivitas-aktivitas :  Tingkatkan asupan nutrisi yang
 Monitor adanya tanda dan cukup
gejala infeksi sistemik dan  Anjurkan asupan cairan dengan
local tepat
 Monitor kerentanan terhadap  Anjurkan istirahat
infeksi  Pantaau adanya perubahan
 Tinjau riwayat (dilakukannya) tingkat energy atau malaise
perjalanan internasional dan  Anjurkan peningkatan mobilitas
global dan latihan dengan tepat
 Monitor hitung mutlak  Anjurkan pernafasan dalam dan
granulosit, WBC, dan hasil- batuk dengan tepat
hasil diferensial  Berikan agen imunisasi dengan
 Ikuti pencegahan neutropenia, tepat
yang sesuai  Instruksikan pasien untuk minum
 Hindari kontak dekat dengan antibiotic yang di resepkan
hewan peliharaan hewan dan  Jaga penggunaan antibotik denga
penjamu dengan imunitas yang bijaksana
membahayakan (immune-  Jangan mencoba pengobatan
compromised) antibiotic untuk infeksi-infeksi
 Skrining semua pengunjung virus
terkait penyakit menular  Ajarkan pasien dan keluarga
 Pertahan kan asepsis untuk pasien mengenai berbedaan-
pasien beresiko perbedaan infeksi virus dan
 Pertahankan teknik-teknik baterai
isolasi, yang sesuai  Ajarkan pasien dan keluarga
 Berkikan perawatan kulit yang mengenai tanda dan gejala infeksi
tepay untuk (area yang kapan harus melaporkannya
memngalami edema) kepada pemberi layanan
 Periksa kulit dan selaput lender kesehatan
untuk adanya kemerahan  Ajarkan pasien dan keluarga cara
kehangatan ekstrim atau untuk menghindari infeksi
drainase  Kurangi buah-buahan segar dan
 Periksa kondisi setiap sayatan sayur-sayuran , dan merica dalam

33
 bedah atau luka
 Dapatkan kultur yang di
perlukan
 Lapor dugaan infeksi pada
personil pengendali infeksi
 Lapor kultur positif pada
persnil pengendali infeksi
diet pasien dengan neutropenia
 Singkirkan bunda-bunga segar
dan tanaman-tanaman dari area
pasien dengan tepat
 Berikan ruang pribadi yang
diperlukan
 Pastikan keamanan air dengan
mengajukan hiperklorinasi dan
pemanasan lebih dengan tepat

3. Diagnosa keperawatan : Ansietas berhubungan dengan ketakutan dan

dampak emosional dari luka bakar
NOC : Tingkat Kecemasan ……………….………………………(KODE : 1211)
BER CUKUP SERIN RINGAN TIDAK
AT BERAT G ADA
SKALA OUTCOME KESELURUHAN 1 2 3 4 5 NA
INDIKATOR

120101 Tidak dapat 1 2 3 4 5 NA

beristirahat
120102 Berjalan 1 2 3 4 5 NA
mondar-mandir
120103 Meremas-remas 1 2 3 4 5 NA
tangan
120104 Disstres 1 2 3 4 5 NA
120105 Perasaan gelisah 1 2 3 4 5 NA
120106 Otot tegang 1 2 3 4 5 NA
120107 Wajah tegang 1 2 3 4 5 NA
120108 Iritabiitas 1 2 3 4 5 NA
120109 Tidak bisa 1 2 3 4 5 NA
mengabil
keputusan
120110 Mengeluarkan 1 2 3 4 5 NA
rasa marah
secara
berlebihan
120111 Masalah 1 2 3 4 5 NA
perilaku
120112 Kesulitan 1 2 3 4 5 NA
berkonsentrasi
120113 Kesulita dalam 1 2 3 4 5 NA
belajar
120114 Kesulitan dalam 1 2 3 4 5 NA
penyelesaian
masalah

34
120115 Serangan panic 1 2 3 4 5 NA
120116 Rasa takut yang 1 2 3 4 5 NA
disampaikan
secara lisan
120117 Perhatian yang 1 2 3 4 5 NA
berlebihan
terhadaap
kejadian-
kejadian dalam
kehidupan
120118 Peningkatan 1 2 3 4 5 NA
tekanan darah
120120 Peningkatan 1 2 3 4 5 NA
frekuensi nadi
120121 Peningkatan 1 2 3 4 5 NA
frekuensi
pernafasan
120122 Dilatasi pupil 1 2 3 4 5 NA
120123 Berkeringat 1 2 3 4 5 NA
dingin
120124 Pusing 1 2 3 4 5 NA
120125 Fatigue 1 2 3 4 5 NA
120126 Penurunan 1 2 3 4 5 NA
produktivitas
120127 Penurunan 1 2 3 4 5 NA
prestasi sekolah
120128 Menarik diri 1 2 3 4 5 NA
120129 Gangguan tidur 1 2 3 4 5 NA
120130 Perubahan pada 1 2 3 4 5 NA
pola buang air
besar
120131 Perubahan pada 1 2 3 4 5 NA
pola makan

NOC :Tingkat Kecemasan Sosial

BER CUKU SEAN RINGA TIDA
AT P G N K
BERA ADA
SKALA OUTCOME KESELURUHAN
T
1 2 3 4 5 N
A
INDIKATOR
12160 Menghindari 1 2 3 4 5 N
1 situasi sosial A
12160 Menghindari 1 2 3 4 5 N
2 orang yang tidak A

35
 di kenal
12160 Menghindari 1 2 3 4 5 N
3 pergi ke luar A
rumah
12160 Antisipasi cepas 1 2 3 4 5 N
4 pada situasi A
sosial
12160 Antisipasi cemas 1 2 3 4 5 N
5 dalam A
menghadapi
orang yang tidak
di kenal
12160 Respon 1 2 3 4 5 N
6 antisipasi sistem A
saraf simpatis
12160 Persepsi diri 1 2 3 4 5 N
7 yang negative A
pada
keterampilan
sosial
12160 Persepsi diri 1 2 3 4 5 N
8 yang negative A
terhadap
penerimaan oleh
orang lain
12160 Takut di awasi 1 2 3 4 5 N
9 oleh orang lain A
12161 Takut 1 2 3 4 5 N
0 berinteraksi A
dengan anggota
jenis kelamin
yang berbeda
12161 Takut 1 2 3 4 5 N
1 berinteraksi A
dengan orang
yang lebih
unggul
12161 Tidak nyaman 1 2 3 4 5 N
2 selama A
menghadapi
sosial
12161 Tidak nyaman 1 2 3 4 5 N
3 dengan A
perubahan yang
rutin
12161 Memperhatikan 1 2 3 4 5 N
4 tentang penilaian A
orang lain

36
 setelah
pertemuan sosial
12161 Gejala panic 1 2 3 4 5 N
5 setelah A
pertemuan sosial
12161 Gangguan 1 2 3 4 5 N
6 dengan fungsi A
peran
12161 Gangguan 1 2 3 4 5 N
7 dengan A
hubungan

NIC
Peningkatan Koping
Definisi : fasilitasi usaha kognitif dan perilaku untuk mengelola stressor yang
dirasakan , perubahan atau ancaman yang menggaanggu aalam rangka memenuhi
hubugan hidup dan peran
Aktivitas-aktivitas:  Eksplorasi pencapaian pasien
 Bantu pasien dalam mengidenti sebelumnya
tujuan jangka pendek dan jangka  Eksplorasi alasan pasien mengkritik
panjang yang tepat diri
 Bantu pasien dalam sumber-sumber  Konfrontasi terhadap perasaan
yang tersedia untuk memenuhi ambivalen pasien (kemarahan atau
tujuan-tujuannya di tekan)
 Bantu pasien untuk memecah tujuan  Tumbuhkan cara penyaluran
yang kompleks menjadi lebih kecil, kemaran dan permusuhan yang
dengan langkah yang dapat dikelola kontruksif
 Dukung dengan orang yang  Atur situasi yang mendukung
memiliki ketertarikan dan tujuan otonomi pasien
yang sama  Bantu pasien dalam
 Bantu pasien untuk menyelesaikan mengidentifikasi respon positif dari
masalah dengan cara yang orang lain
konstruktif  Dukung identifikasi nilai hidup yang
 Berikan penilaian (kemampuan) spesifik
penyesuaian pasien terhadap  Eksplorasi bersama pasien mengenai
perubahan-perubahan dalam citra metode sebelumnya pada saat
tubuh, sesuai dengan indikasi menghadapi masalah kehidupan
 Berikan penilaian mengenai dampak  Mengenalkan pasien dengan orang
dari situasi kehidupan pasien (atau kelomok) tertentu yang telah
terhadap peran dan hubungan [yang berhasil melewati pengalaman yang
ada] sama
 Dukung pasien untuk  Dukung penggunaaan mekanisme
mengidentifikasikan deskripsi yang defensive yang tepat
realistik terhadap adanya perubahan  Dukung verbalisasi perasaan,
dalam peran persepsi dan rasa takut
 Berikan penilaian mengenai  Diskusikan konsekuensi dari tidak
pemahaman pasien terhadap proses mengatasi rasa bersalah dan malu

37
 penyakit  Dukung pasien untuk
 Berikan penilaian dan diskusikan mengidentivikasi kekuatan dan
respon alternatif terhadap situasi kemampuan diri
(yang ada]  Turunkan stimulus yang dapat
 Gunakan pendekatan yang tenang diartikan sebagai ancaman dalam
dan memberikan jaminan suatu lingkungan tertentu
 Berikan suasana penerimaan  Berika penilaian terkait dengan
 Bantu pasien dalam kebutuhan/keinginan pasien
mengembangkan penilaian terkait yang terkait dengan dukungan
dengan kejadian dengan lebih sosial
obyektif  Bantu pasien mengidentivikasi
 Bantu pasien untuk mengidentifikasi sistem dukungan yang tersedia
informasi yang dia paling tertarik  Pertimbangkan resiko pasien
untuk dapatkan melukai diri sendiri
 Sediakan info aktual mengenai  Dukung keterlibatan keluarga
diagnosis, penanganan dan prognosis dengan cara yang tepat
 Sediakan pasien pilihan-pilihan yang  Dukung keluarga untuk
realistis mengenai aspek perawatan memverbalisasi perasaan
 Dukung sikap [pasien] terkait mengenai sakitnya anggota
dengan harapan yang realistis keluarga
sebagai upaya untuk mengatasi  Berika keterampilan sosial yang
perasaan ketidakberdayaan tepat
 Evaluasi kemampuan pasien dalam  Bantu pasien untuk mengidentifikasi
membuat keputusan strategi-strategi positif untuk
 Cari jalan untuk memahami mengatasi keterbatasan dan
perspektif pasien terhadap situasi mengelola kebutuhan gaya hidup
yang penuh stres maupun perubahan peran
 Tidak mendukung pembuatan  Instruksikan pasien untuk untuk
keputusan saat pasien berada pada menggunakan teknik relaksasi
situasi stres yang berat sesuai dengan kebutuhan
 Dukung kemampuan mengatasi  Bantu pasien untuk (melewati
situasi secara berangsur- angsur proses) berduka dan melewati
 Dukung kesabaran dalam kondisi kehilangan karena penyakit
mengembangkan suatu hubungan kronik dan/atau kecacatan yang
 Dukung aktivitas-aktivitas sosial dan tepat
komunitas (agar bisa di- lakukan]  Bantu pasien untuk mengklarifikasi
 Dukung kemampuan dalam] kesalahpahaman
penerimaan terhadap keterbatasan  Dukung pasien untuk mengevaluasi
orang lain perilakunya sendiri
 Kenali latar belakang
budaya/spiritual pasien
 Dukung penggunaan sumber-sumber
spiritual, jika di inginkan

NIC
Pengurangan Kecemasan
Definisi : mengurangi tekanan, ketakutan , firasat, maupun ketidaknyamanan

38
 terkait dengan sumber-sumber bahaya yang tidak teridentifikasi
Aktivitas-aktivitas :  Minta klien untuk rileks dan
 Gunakan pendekatan yang tenang merasakan sensasi
dan meyakinkan  Berikan ktivitas pengganti yang
 Nyatakan dengan jelas harapan bertujuan untuk mengrangi tekanan
terhadap perilaku klien  Bantu klien mengidntifikasi situasi
 Jelaskan semua prosedur x yang memicu kecemasan
termasuk semua sensasi yang akan  Control stimulasi untuk kebutuhan
di rasakan yang mungkin akan di klien secara tepat
alami klien selama prosedur  Dukung penggunaan mekanisme
(dilakukan) koping yang sesuai
 Pahami situasi krisis yang terjadi  Bantu klien untuk
dari perspektif klien mengartikulasikan deskripsi yang
 Berikan informasi faktual terkait realistis mengenai kejadian yang
diagnosis perawatan prognosis akan datang
 Berada disisi klien untuk  Pertimbangkan kemampuan klien
meningkatkaan rasa aman dan dalam mengambil keputusan
mengurangi ketakutan  Instruksikan klien untuk
 Dorong keluarga untuk menggunakan teknik relaksasi
mendampingi klien dengan cara  Atur penggunaan obat-obat yang
yang tepat mengurangi kecemasan secara tepat
 Berikan objek yang menunjukkan  Kaji untuk tanda verbal dan non
perasaan aman verbal kecemasan
 Lakuakan usapan pada  Dorong verbalisasi perasaan,
punggung/leher dengan cara yang persepsi dan ketakutan
tepat  Identifikasi pada saat terjadi
 Ciptakan atmosfir rasa aman untuk perubahan tingkat kecemasan
meningkatkan kepercayaan
NIC
Aktivitas-aktivitas:  Gunakan suara yang lembut dengan
 Gambarkan rasionalisasi dan irama yang lambat untuk setiap kata
manfaat relaksasi serta jenis  Tunjukkan dan praktikkan teknik
relaksasi yang tersedia (misalnya, relaksasi pada klien klien untuk
musik, meditasi, bernafas dengan mengulan praktik teknik relaksasi,
ritme, relaksasi rahang dan relaksasi jika memungkinkan
otot progresif  Antisipasi kebutuhan penggunaan
 Uji penurunan tingkat energi saat ini, relaksasi
ketidakmampuan untuk konsentrasi,  Berikan informasi tertulis mengenai
atau gejala lain yang mengiringi persiapan dan keterlibatan di dalam
yang mungkin mempengaruhi teknik relaksasi
kemampuan kognisi untuk berfokus  Dorong pengulangan teknik praktik-
pada teknik relaksasi praktik tertentu secara berkala.
 Tentukan apakah ada intervensi  Berikan waktu yang tidak terganggu
relaksasi dimas lalu yang sudah karena mungkin saja klien tertidur
memberikan manfaat  Dorong kontrol sendiri ketika
 Pertimbangkan keinginan individu relaksasi dilakukan
untuk berpartisipasi, ke mampuan  Evaluasi laporan individu terkait
berpartisipasi, pilihan, pengalamana dengan releksasi yang dicapai secara

39
 masa lalu dan kontraindikasi teratur, dan monitor ketegangan otot
sebelum memilih strategi relaksasi secara periodik, denyut nadi,
tertentu tekanan darah dan suhu tubuh
 Berikan deskripsi detail terkait dengan tepat
intervensi relaksasi yang dipilih  Kembangkan kaset teknik relaksasi
 Ciptakan lingkungan yang tenang untuk digunakan individu dengan
dan tanpa dengan lampu yang tepat
redup dan suhu lingkungan yang  Gunakan relaksasi sebagai strategi
nyaman, jika memungkinkan tambahan dengan (peng- gunaan]
 Dorong klien untuk mengambil obat-obatan atau sejalan dengan
posisi yang nyaman dengan terapi lainnya dengan tepat
pakaian longgar dan mata tertutup  Evaluasi dan dokumentasikan
pesifikkan isi intervensi relaksasi respon terhadap terapi relaksasi
(misalnya, dengan meminta saran
perubahan)
 Dapatkan perilaku yang
menunjukkan terjadinya relaksasi
dalam, pernafasan perut, atau
bayangan yang menenangkan
terjadi
Diagnosa keperawatan : Kerusakaan integrias kulit
Kerusakan integritas kulit 00046
Definisi : kerusakan pada epidermis dan atau dermis
Batasan karakteristik :
 benda asing menusuk permukaan  kerusakahn intergritas kulit
kulit

faktor yang berhubungan

eksternal  hipertermia
 agen farmaseutikal  hipertermia
 cedera kimiawi kulit (miss, luka  kelembaban
bakar , metilen klorida)  lembab
 faktor mekanik (mis, daya gesek,  terapi radiasi
tekanan, imobilitas fisik)  usia ekstrem

internal  gangguan volume cairan

 gangguan metabolism  imunodefesiensi
 gangguan pigmentasi  nutrisi tidak adekuat
 gangguan sensasi (akibat cedera  perubahan hormonal
medulla spinalis, diabetes militus )  tekanan pada tonjolan tulang
 gangguan sirkulasi
 ganguan turgor kulit
noc
Integritas jaringan : kulit dan membrane mukosa 1101
Definisi : kebutuhan struktur dan fungsi fisiologis kulit dan selaput lender secra normal

40
 SKALA OUTCOME Sangat Banyak Cukup Sedikit Tidak
KESELURUHAN terganggu terganggu terganggu terganggu terganggu
110101 Suhu kulit 1 2 3 4 5 NA
110102 Sensasi 1 2 3 4 5 NA
110103 elastisitas 1 2 3 4 5 NA
110104 Hidrasi 1 2 3 4 5 NA
110106 Keringat 1 2 3 4 5 NA
110108 Tekstur 1 2 3 4 5 NA
110109 Ketebalan 1 2 3 4 5 NA
110111 Perfusi jaringan 1 2 3 4 5 NA
110112 Pertumbuhan rambut
1 2 3 4 5 NA
pada kulit
110113 Integritas kulit 1 2 3 4 5 NA
Cukup Tidak
berat sedang ringan
berat ada
110105 Pigmentasi abnormal 1 2 3 4 5 NA
110115 Lesi pada kulit 1 2 3 4 5 NA
110116 Lesi membrane
1 2 3 4 5 NA
mukosa
110117 Jaringan parut 1 2 3 4 5 NA
110118 Kanker kulit 1 2 3 4 5 NA
110119 Pengelupasan kulit 1 2 3 4 5 NA
110120 Penebalan kulit 1 2 3 4 5 NA
110121 Eriterma 1 2 3 4 5 NA
110122 Wajah pucat 1 2 3 4 5 NA
110123 Nekrosis 1 2 3 4 5 NA
110124 Pengerasan kulit 1 2 3 4 5 NA
110125 Abrasi kornea 1 2 3 4 5 NA
Nic
Pencegahan luka tekan 3540
Definisi : pencegahan luka tekan pada individu yang beresiko tinggi mengalami
luka tekan
Aktivitas-aktivitas
 gunakan alat pengkajian luka tekan  pilih tempat tidur yang memiliki
 menggunakan metode pengukuran penyangga tewlapak kaki
suhu kulit yang tepat  pasang perlak dari bahan yang
 dorong pasien untuk tidak merokok nyaman
 dokumentasikan proses terjadinya  hindari penggunaan alatalat
luka tekan sebelumnya berbentuk donat pada area sekrum
 dokumentasikan berat bdan pasien  lembabkan kulit yang kering dan
setiap shift pecah pecah
 dokumentsikan gambaran  hidari air panas dan gunakan sabun
perkembangan kulit setiap hari yang lembut saat mandi
mulai dari hari pertama dirawat  pantai alat alat yang dapat
 monitor ketat area yang mengalami menimbulkan gesekan
kemerahan  pasang bantalan pada siku dan

41
 hindrakan kulit dari kelembaban tumit
berlebihan  fasilitasi gerakan kecil pada tubuh
 berikan perlindungan pada kulit  sediakan alat bantu pasien untulk
seperti krim pelembab bergerak
 ubah posisi klien degnan teknik  monitor kemampuan bergerak
yang benar  pastikan intake nutrisi yang ckup
 pasang jadwal perubahan posisi  bantu pasien untuk
didekat tempat tidur mempetahankan berat badan
 inspeksi kulit area yang menonjol yanbg ideal
dan area yang tertekan  ajarkan anggota keluarga
 hindari pemijatan pada area yang mengenai tanda tanda kulit yang
menonjol tidak utuh
 gunakan bantal untuk meninggikan
area yang teertekan
 jaga linen pasien agar tetap bersih
kering dan bebas dari kerutan
Nic
Perawatan daerah sayatan 3440
Definisi : membersihkan mamantau dan meningkatkan proses penyembuhanluka
yang ditutup dengan jahaitan
Aktivitas aktivitas
 jelaskan tujuan prosedur pada  berikan salep antiseptic
pasien]  lepas jahitan stepels atau klip
 periksa derah sayatan terhdap tanda sesuai indikasi
infeksi  gantai pakaian dengan sering
 catat karakteristik drainase  gunakan pakian yang sesuai untuk
 monitor proses penyembuhan luka meliondungi sanyatan
 bersihkan derah sekitar syatan  fasilitasi pasien untuk melihat luka
dengan pembersihan yang tepat insisi
 bersihkan luka sayatan yang  arahkan pasien untuk
kurang bersih meminimalkan tekanan pada
 gunakan kapas steril untuk daerah insisi
membersihkan luka sayatan  arahkan pasien cara merawat luka
insisi terhdap tanda tadna infksi
Nic
Pengecekan kulit 3590
Defninis : pengumpulan dan alalisis data pasien untuk menjaga kulit dari
integgritaws membrane mukosa
Aktivitas:
 periksa kulit dan selaput lender  ajarkan anggota kelaurga
terkait dengan adaanya kelemerahan mengenai tadna tanda kerusakan
atau tadna infeksi kulit
 amati warna kehangantan bengkak
edema dan ulserasi pada ekstremits
 periksa kondisi luka operawsi

42
 gunakan alat pengkajian untuk
mengidentifikasi pasien beresiko
 monitor kulit untuk adanya raum
atau lecet
 monitor sumber tekanan
 periksa pakaian yang terlalu ketat
 dokumentasikan perubahan
membrane mukosa
 lakukan langkah langkah untuk
mencgah kerusakan lebih lajnut
Nic
Perawtan luka 3660
Definisi : pencegahan komplikasi luka dan peningkatan penyembuhan luka
Aktivitas aktivitas
 angakt balutan dan plester perekat  posisikan unuk menghindari
 cukur rambut didaerah yang menenpatkan benda yang
terkena menggangu luka
 monitor karakteristik l;uka  reposisi pasien setidaknya 2 jam
 ukur luas luka sekali
 singkirkan benda benda yang  dorong cairan yang sesuai
tertanam pada luka  tempatkan alat steril untuk
 bersihkan dengan ns atau emngurangi tekanan
pembersih yang tidak beracun  bantu pasien untuk melakukan
 tempatkan area yang terkena pad pasokan
air yang mengalir  anbjurkan pasien dan keuarga
 berikan rawatan insisi pada luka mengenaicara ,enyimpanan balutan
yang diperlukan  anjurkan pasien pada prosedur
 berikan perawtan ulkus pada kulit perawatan luka
 oleskan salep  anjurkan pasien dan keluarga untuk
 berikan balutan mengnal tada gejala inferksi
 pertahankan tekbnik steril ketika  dokumentasikan lokasi luka ukran
melakukan perawatan dan tampilan
 ganti balutan sesua dengan jumlah
eksudat
 periksa luka setiap ganti balutan
 badningkan dan catat saetiap
perubahan ;uka

2.3. Pendidikan kesehatan terkait pencegahan

PENCEGAHAN PRIMER
Salah satu hal penting yang dapat dilakukan untuk mencegah terjadinya luka
bakar adalah mengetahui hal-hal yang berisiko menimbulkan kebakaran baik di
rumah maupun di tempat kerja. Terutama bila Anda bekerja di lingkungan dengan

43
api, bahan kimia, atau bahan yang dipanaskan. Untuk meminimalkan risiko
terjadinya luka bakar di seputar rumah tangga, ada beberapa hal yang bisa
dilakukan:
a. Hindari membiarkan masakan di atas kompor menyala tanpa pengawasan.
b. Simpan cairan panas jauh dari jangkauan anak-anak
c. Letakkan peralatan elektronik jauh dari sumber air.
d. Periksa suhu makanan sebelum disajikan kepada anak.
e. Hindari mengenakan bahan pakaian yang mudah terbakar saat memasak
f. Jauhkan sumber panas seperti kompor, alat masak, tungku api, dan
sebagainya dari jangkauan anak.
g. Cabut saklar alat elektronik seperti setrika saat tidak digunakan.
h. Hindari merokok di dalam rumah.
i. Simpan alat pemadam kebakaran di rumah.
j. Jauhkan zat kimia dan korek api dari jangkauan anak.
k. Periksa suhu air mandi sebelum memandikan anak.
PENCEGAHAN SEKUNDER
a. Penggunaan bronkodilator dan kolinergik
b. Penggunaan ekspektoran dan nukleonik
c. Pemberian suction untuk membersihkan secret
d. Terapi oksigen jangka pendek dibutuhkan untuk pasien dengan keadaan
hipoksemia akut
e. Pemberian oksigen 4 liter/menit
f. Penggunaan Venturi mask
PENCEGAHAN TERSIER
Dilakukan setelah sistem ditangani dengan strategi- strategi pencegahan
sekunder. Pencegahan tersier di fokuskan pada perbaikan kembali ke arah
stabilitas sistem klien secara optimal. Tujuan utamanya adalah untuk memperkuat
resitasi terhadap stresor untuk mencegah reaksi timbul kembali atau regresi,
sehingga dapat mempertahankan energi. Pencegahan tersier cenderung untuk
kembali pada pencegahan primer.

44
2.4. Integrasi hasil penelitian terkait system integument
jurnal 1 :
MANFAAT SUPLEMENTASI EKSTRAK IKAN GABUS TERHADAP
KADAR ALBUMIN, MDA PADA LUKA BAKAR DERAJAT II
Jurnal 2 :
PERAWATAN LUKA BAKAR DERAJAT II DENGAN MADU TERHADAP
LAMA PENYEMBUHAN LUKA PADA ASUHAN KEPERAWATAN An.D
DENGAN COMBUSTIO DI IGD RSUD WONOGIRI
Penulis :
1. Syuma Adhy Awan
2. Agus Purnomo
Tahun penulisan :
1. 2014
2. 2014
Problem (P)
1. Luka bakar memicu inflamasi tidak terkontrol dan menekan sistem imun
yang cenderung menyebabkan infeksi, sepsis dan kegagalan multi organ
dengan tingkat kematian tinggi. Penelitian ini bertujuan untuk menilai
Pengaruh suplementasi Ekstrak ikan gabus terhadap kadar albumin dan
MDA pada luka bakar derajat II.
2. Kerusakan akibat luka bakar derajat dua dangkal mengenai epidermis dan
bagian atas dari corium/dermis. Penyembuhan terjadi spontan dalam 10-14
hari tanpa terbentuk jaringan parut. Penyembuhan luka adalah suatu
kualitas dari kehidupan jaringan. Hal ini juga berhubungan dengan
regenerasi jaringan.
Intervention (I)
1. Metode penelitian menggunakan Quacy Experiment pada 32 pasien luka
bakar derajat II luas 20% - 30% dengan status gizi baik dibagi 2
kelompok. Kelompok A dan C menerima diet standar rumah sakit dan
edukasi gizi selama 14 hari, hanya kelompok A ditambahkan suplementasi

45
 ekstrak ikan gabus tinggi albumin 2,25 g. Pemeriksaan serum Albumin,
TNF-α dan MDA dilakukan hari-1, 7, 14 menggunakan prosedur standar
2. Rencana tindakan adalah kaji luka untuk mengetahui keadaan luka,
lakukan perawatan luka menggunakan madu untuk mempercepat proses
penyembuhan luka karena madu mempunyai khasiat untuk penyembuhan
luka.
Comparation (C)
1. Hasil penelitian menunjukkan kadar albumin kelompok A 2,87 ± 0,50
menjadi 3,40 ± 0,33 (P = 0,000), dan kelompok C 3,04 ± 0,33 menjadi
2,88 ± 0,21 (P = 0.000 ). Pasienkelompok A menunjukkan peningkatan
dan kelompok C menunjukkan penurunan. Kadar MDA kelompok A 3,97
± 0,52 menjadi 3,64 ± 0,49 (P = 0,000), kelompok C 4,01 ± 1, 02 menjadi
5,16 ± 1,27 (P = 0,001). Pada kelompok A kadar MDA menunjukkan
penurunan, Sedangkan kelompok C terjadi kenaikan signifikan.
2. Data yang diperoleh dari An.D , luka baka derajat II tampak hitam,
kemerahan, kedalaman kurang lebih 0,5 cm, tindakan yang dilakukan
adalah perawatan luka dengan madu, tindakan yang berpengaruh terhadap
pemyembuhan luka pada An.D dilihat pada evaluasi hari kedua luka
pasien, tidak ada push dan tidak terjadi tanda-tanda infeksi
(Tumor,Dolor,Calor,Rubor,Functio Lesa)
Outcome (O)
1. Disimpulkan bahwa Suplementasi Ekstrak Ikan gabus tinggi albumin
dapat meningkatkan albumin dan mampu menurunkan kadar MDA serum
pada pasien luka bakar grade II luas 20%-30%.
2. Penggunaan madu terbukti meningkatkan waktu penyembuhan luka 4 kali
ebih cepat pada An.D dengan luka bakar derajat II
2.5. Konsep Prosedur Keperawatan
A. Prosedur Tindakan Manajemen Nyeri
Pengertian
Memberikan rasa nyaman kepada pasien yang mengalami nyeri dengan
membimbing pasien untuk melakukan teknik relaksasi.
Tujuan

46
Menghilangkan atau mengurangi nyeri Menurunkan ketegangan otot
Menimbulkan perasaan aman dan damaiIndikasi Pasien dengan nyeri kronis
Pasien ansietas Petugas Perawat Persiapan Alat-Prosedur Pelaksanaan.
Indikasi
1. Pada pasien yang mengalami peningkatan nyeri
Kontraindikasi
1. Pada pasien yang tidak sadar
Alat dan bahan
1. Skala nyeri
2. Handscoon (PRN)
Interaksi
1. Melihat data nyeri yang lalu
2. Melihat intervensi keperawatan yang telah diberikan oleh perawat
3. Mengkaji program terapi yang diberikan oleh dokter
Tahap Orientasi
1. Menyapa dan menyebut nama pasien
2. Menanyakan cara yang biasa digunakan agar rileks dan tempat yang paling
disukai
3. Menjelaskan tujuan dan prosedur
4. Menanyakan persetujuan dan kesiapan pasien
Tahap Interaksi
1. Mengatur posisi yang nyaman menurut pasien sesuai kondisi pasien
(duduk/berbaring)
2. Mengatur lingkungan yang tenang dan nyaman
3. Meminta pasien memejamkan mata
4. Meminta pasien untuk memfokuskan pikiran pasien pada salah satu
anggota badannya untuk dirilekskan, kendorkan seluruh otot-ototnya,
perintahkan pasien untuk merasakan relaksasi pada salah satu anggota
badannya
5. Meminta pasien untuk memfokuskan pikiran pada masuknya udara lewat
jalan nafas

47
 6. Membawa alam pikiran pasien menuju ketempat yang menyenangkan
pasien.
Tahap Terminasi
1. Mengevaluasi hasil relaksasi (skala nyeri, ekspresi)
2. Menganjurkan pasien untuk mengulangi teknik relaksasi ini, bila pasien
merasakan nyeri
3. Berpamitan pada pasien
4. Mendokumentasikan tindakan dan respon pasien dalam catatan
B. Modern Wound Care
Wound care ( perawatan luka) merupakan suatu tehnik aseptik yang bertujuan
membersihkan luka dari debris untuk mempercepat proses penyembuhan luka.
Metode perawatan luka yang berkembang saat ini adalah perawatan luka
dengan menggunakan prinsip moisture balance dikenal sebagai metode modern
dressing dan memakai alat ganti balut yang lebih modern.
1. Prosedur perawatan luka bakar (wound care):
 Pengertian : Penggantian / mengganti balutan untuk membantu dalam
proses penyembuhan luka.
 Tujuan :
1. Menghilangkan sekresi yang menumpuk dan jaringan mati pada
luka.
2. Mempermudah proses penyembuhan.
3. Mengurangi pertumbuhan mikroorganisme terhadap luka.
 Alat dan bahan :
1. Pinset anatomis 2 buah
2. Pinset chirurgis 2 buah
3. Gunting debridemand
4. Kassa steril
5. Spuit 5 cc atau 10 cc
6. Sarung tangan
7. Gunting plester
8. Plester atau hifafiks
9. Desinfektant

48
 10. NaCl 0,9%
11. Bengkok
12. Verband atau kasa
13. Obat luka sesuai kebutuhan

 Prosedur Pelaksanaan
1. Melakukan verifikasi program pengobatan klien
2. Mencuci tangan
3. Menempatkan alat di dekat pasien dengan benar

4. Menjaga privacy klien

5. Mengatur posisi pasien sehingga luka dapat terlihat jelas

6. Membuka peralatan
7. Memakai sarung tangan
8. Membuka balutan dengan hati-hati, bila sulit basahi dengan NaCl
0,9%
9. Membersihkan luka dengan menggunakan NaCl 0,9%
10. Melakukan debridemand bila terdapat jaringan nekrotik.
11. Membersihkan luka dengan NaCl 0,9%
12. Mengeringkan luka dengan mengguanakan kassa steril

13. Memberikan obat topical sesuai advice pada luka

14. Menutup luka dengan kassa steril, kemudian dipasang verband atau
kasa dan diberi hifafiks / plester

15. Merapikan pasien

16. Mencuci tangan.

49
 BAB III
PENUTUP
3.1 kesimpulan
Kulit adalah organ kompleks yang memberikan pertahanan tubuh pertama
terhadapkemungkinan lingkungan yang merugikan. Kulit melindungi tubuh
terhadap infeksi, mencegahkehilangan cairan tubuh, membantu mengontrol suhu
tubuh, berfungsi sebagai organ eksretoridan sensori, membantu dalam proses
aktivasi vitamin D, dan mempengaruhi citra tubuh. Luka bakar adalah hal yang
umum, namun merupakan bentuk cedera kulit yang sebagian besar dapat dicegah
Luka bakar merupakan cedera yang cukup sering dihadapi oleh dokter, jenis
yang beratmemperlihatkan morbiditas dan derajat cacat yang relatif tinggi
dibandingkan dengan cederaoleh sebab lain .Biaya yang dibutuhkan juga cukup
mahal untuk penanganannnya. Penyebab lukabakar selain karena api ( secara
langsung ataupun tidak langsung ), juga karena pajanan suhutinggi dari matahari,
listrik maupun bahan kimia. Luka bakar karena api atau akibat tidak langsung dari
api ( misalnya tersiram panas ) banyak terjadi pada kecelakaan rumah tangga.
Luka bakar adalah rusak atau hilangnya jaringan yang disebabkan kontak
dengan sumber panas seperti kobaran api di tubuh (flame), jilatan api ke tubuh
(flash), terkena air panas (scald), tersentuh benda panas (kontak panas), akibat
sengatan listrik, akibat bahan-bahan kimia, serta sengatan matahari.
3.2 saran
1. Untuk mahasiswa sebaiknya dalam memberikan asuhan keperawatan pada
klien dengan luka bakar diharapkan mampu memahami konsep dasar luka
bakar serta konsep asuhan keperawatan.
2. Untuk institusi pendidikan hendaknya lebih melengkapi literatur yang
berkaitan dengan penyakit ini.
3. Diharapkan seorang Perawat agar dapat lebih profesional dengan
pengetahuan dan ketrampilan yang dimiliki sehingga dapat melakuan
penanganan luka bakar dengan cepat dan tepat.

50
 DAFTAR PUSTAKA

Muttaqin Arif, Sari Kumala. 2011. Asuhan Keperawatan Gangguam Sistem

Integumen. Jakarta: Salemba Medika

51
LAMPIRAN

52