Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN MEMPAWAH PEMERINTAH KABUPATEN MEMPAWAH

DINAS KESEHATAN PP DAN KB DINAS KESEHATAN PP DAN KB


PUSKESMAS RAWAT JALAN SADANIANG PUSKESMAS RAWAT JALAN SADANIANG
Jln. Raya Penyuak. Desa Pentek. Kec. Sadaniang. Kode Pos 78361 Jln. Raya Penyuak. Desa Pentek. Kec. Sadaniang. Kode Pos 78361

KETERANGAN IMUNISASI KETERANGAN IMUNISASI


TT CALON PENGANTIN TT CALON PENGANTIN
Nomor : 800/ /Catin/PRJ_SDNG/2018 Nomor : 800/ /Catin/PRJ_SDNG/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini, Bidan pada Puskesmas Rawat Jalan Yang bertanda tangan di bawah ini, Bidan pada Puskesmas Rawat Jalan
Sadaniang, menerangkan dengan sebenarnya bahwa telah melakukan imunisasi Tetanus Sadaniang, menerangkan dengan sebenarnya bahwa telah melakukan imunisasi Tetanus
Texoid: Texoid:
Calon Istri Calon Istri
Nama : Nama :
Umur : Umur :
Alamat : Alamat :

Calon Suami Calon Suami


Nama : Nama :
Umur : Umur :
Alamat : Alamat :

Status Imunisasi Status Imunisasi


TT1 : TT1 :

Sadaniang, ………………………. Sadaniang, ……………………….


Bidan Puskesmas Bidan Puskesmas
Rawat Jalan Sadaniang Rawat Jalan Sadaniang

NIP………………………… NIP…………………………