Escuchar: La habilidad clave en psiquiatría

Fue Freud quien elevó la técnica psiquiátrica del examen, la escucha, a un nivel de pericia
inexplorada en épocas anteriores. Como Binswanger (1963) ha dicho del período anterior a la
influencia freudiana: la "auscultación" psiquiátrica y la "percusión" del paciente se realizaron
como si a través de la camisa del paciente quedara cubierta o amortiguada tanta esencia de su
esencia que las capas de significado permanecieron sin pelar lejos o sin examinar.
Vale la pena considerar esta metáfora y paralela al examen cardíaco, ya que primero
preguntamos si la escucha seguirá siendo una parte central del examen psiquiátrico como en el
pasado. La explosión del conocimiento biomédico ha alterado radicalmente nuestra visión
evolutiva y la práctica de la relación médico-paciente. A los médicos de una generación anterior
se les enseñó que el diagnóstico se realiza al lado de la cama, es decir, que la historia y el examen
físico son primordiales. Los exámenes de laboratorio e imágenes (radiológicos, en esos días) se
consideraron ejercicios de confirmación. Sin embargo, a medida que nuestras tecnologías han
florecido, los exámenes de cabecera y / o sala de consulta han evolucionado hacia el método
por el cual el médico determina qué pruebas realizar, y las pruebas a menudo se consideran que
hacen el diagnóstico. Un colega cardiólogo expresa la opinión de que, dada la creciente
disponibilidad de pruebas no invasivas (ecocardiogramas, por ejemplo), no está seguro de que
esto sea algo malo (Hillis, 2001, comunicación personal).
Entonces, ¿puede uno imaginar un momento en un futuro no muy lejano en el que la tarea del
psiquiatra sea identificar que el paciente es psicótico y luego ordenar un estudio de imágenes
cerebrales benignas que identifique el trastorno exacto del paciente?
Quizás también, pero ¿qué tan pronto será necesario para la escucha especial del psiquiatra?
De hecho, hay quienes afirman que los psiquiatras ya no deben ser considerados expertos en la
relación médico-paciente (donde la experiencia se deriva de su entrenamiento único en
habilidades de escucha), sino expertos en el cerebro (Nestler, 1999, comunicación personal). A
medida que entendemos verdaderamente la relación entre los estados cerebrales y los estados
cognitivos, emocionales e interpersonales sutiles, también se puede preguntar si esta es una
distinción que realmente hace una diferencia. Por otro lado, el psiquiatra siempre estará
encargado de encontrar una manera de relacionarse efectivamente con aquellos que no pueden
relacionarse efectivamente con ellos mismos o con otros. Hay algo en el tratamiento de los
individuos cuyas enfermedades se expresan a través de las perturbaciones de pensar, sentir,
percibir y comportarse que siempre exigirán una especial experiencia en el establecimiento de
una relación terapéutica, y que depende de una especial experiencia en la escucha.

Ejemplo clínico:
A un hombre blanco casado de 28 años que sufría de esquizofrenia paranoide y trastorno
obsesivo-compulsivo le fue extremadamente bien en el hospital, donde su medicación se había
cambiado a clozapina con buenos efectos. Pero se deterioró rápidamente a su regreso a casa.
Estaba claro que el entorno de la sala había sido una parte crucial de su mejoría, por lo que se
recomendó una hospitalización parcial. El paciente se mostró reacio, diciendo que no quería ser
una "carga". El psiquiatra exploró esto con el paciente y su esposa. Más allá de las obvias
"cargas" de costos y arreglos de viaje, el psiquiatra detectó el esfuerzo del paciente por ser
responsable de manera autónoma de manejar su enfermedad. Al transmitir un profundo respeto
por ese deseo, y luego educar al paciente ya perspicaz sobre las realidades de la "esquizofrenia
de los cojinetes", el psiquiatra pudo ayudar al paciente a aceptar el nivel de atención necesario

Tradicionalmente, este tipo de escucha se ha llamado "escuchar con la tercera oreja" (Reik,
1954). Otros esfuerzos para etiquetar este proceso difícil de describir han desarrollado otros
términos: la postura interpretativa, la sensibilidad interpersonal, la perspectiva narrativa
(McHugh y Slavney, 1986). Todos los psiquiatras, independientemente de su postura teórica,
deben aprender esta habilidad y luchar con la forma en que se debe definir y enseñar. El
psiquiatra biológico o fenomenológico escucha las expresiones sutiles de la sintomatología; el
psiquiatra cognitivo-conductual escucha las distorsiones ocultas, las suposiciones irracionales o
las inferencias globales; el psiquiatra psicodinámico escucha indicios de conflictos inconscientes;
el conductista escucha patrones encubiertos de ansiedad y asociaciones de estímulo; El
psiquiatra de sistemas familiares escucha mitos y estructuras familiares ocultos.
Esto requiere sensibilidad para el narrador, que integra una orientación del paciente que
complementa la orientación de una enfermedad. La intención del oyente es descubrir lo que
está mal y ponerle una etiqueta. Al mismo tiempo, el oyente está en un viaje para descubrir
quién es el paciente, empleando herramientas para preguntar, mirar, probar y aclarar. El
paciente está invitado a colaborar como informante activo. El trabajo de escucha requiere
tiempo, concentración, imaginación, sentido del humor y una actitud que coloca al paciente
como el héroe de su propia historia de vida. Las habilidades clave para escuchar se enumeran
en la Tabla 1.1. El arte perdurable de la psiquiatría consiste en guiar al paciente deprimido, por
ejemplo, a contar su historia de pérdida además de tener su nombre, describir y cuantificar los
síntomas de la depresión. El oyente, al escuchar la historia, experimenta el mundo y el paciente
desde el punto de vista del paciente y ayuda a soportar la carga de la pérdida, aligerando y
transformando la carga. Al escuchar a la víctima, la depresión en sí se levanta y se alivia. La
escucha es curativa además de diagnóstica. Si se hace bien, el oyente se convierte en un mejor
diagnosticador de enfermedades. Los mejores oyentes escuchan claramente tanto al paciente
como a la enfermedad, y consideran cada encuentro como potencialmente terapéutico.

Table 1.1 Key Listening Skills (Habilidades clave para escuchar)

Escuchar
 Significado connotativo de las palabras. Usos idiosincrásicos del lenguaje. Figuras de
discurso que cuentan una historia más profunda. Tonos de voz y modulación (por
ejemplo, hard edge, agrietamiento de la voz) Secuencia de asociaciones.
Observar
 Postura Gestos Expresiones faciales (por ejemplo, ojos llorosos, mandíbula apretada)
Otras expresiones externas de emoción.
Comparar
 Observando lo que se omite. Disonancias entre modos de expresión.
Intuir
 Atendiendo a las propias reacciones internas.
Reflexionar
 Pensándolo todo fuera de la presión inmediata para responder durante la entrevista

Las herramientas primarias: palabras, analogías, metáforas, símiles y símbolos

Escuchar y comprender requiere que se comparta el idioma entre el hablante y el oyente, que
los significados de las palabras y las frases se mantengan comúnmente. El lenguaje común es el
factor predominante en la organización social de la humanidad (Chomsky, 1972) y es
probablemente la clave más importante para el establecimiento de una díada activa de oyentes
/ narradores comprometidos que representa la alianza de ayuda. De hecho, la hipótesis de Sapir-
Whorf sugiere que lo que podemos pensar está limitado / determinado por el lenguaje con el
que estamos trabajando (Carroll y Whorf, 1956; Sapir, 2000). Los pacientes son narradores de
historias que tienen la esperanza de ser escuchados y comprendidos (Edelson, 1993). Sus
oyentes son médicos que esperan escuchar activamente y estar con el paciente en un nuevo
nivel de comprensión. Debido a que todos los seres humanos escuchan a tantas personas
diferentes cada día, tendemos a pensar en la escucha como un proceso automático continuo,
sin embargo, este tipo de escucha activa sigue siendo una de las habilidades centrales en
psiquiatría clínica. Apuntala todas las demás habilidades en el diagnóstico, la construcción de
alianzas y la comunicación. En todos los exámenes médicos, el paciente cuenta una historia que
solo él o ella ha experimentado. El médico debe recoger la información relevante y luego usarla
de manera apropiada. Inevitablemente, incluso cuando el lenguaje es común, hay diferencias
sutiles en los significados, basadas en las diferencias de género, edad, cultura, religión, clase
socioeconómica, raza, educación, nacionalidad y idioma original, así como también en la
idiosincrasia de individuos. historia. Estas diferencias son particularmente importantes para
tener en cuenta en el uso de analogías, símiles y metáforas. Las figuras del habla, en las que una
cosa se representa representativamente de otra en comparación, son ventanas muy
importantes para el mundo interior del paciente. Las diferencias en los significados adjuntos a
estas figuras del habla pueden complicar su uso. En la evaluación psicodinámica y el tratamiento
psicoterapéutico, la necesidad de considerar estas sutilezas del lenguaje se convierte en el
enfoque autoconsciente del psiquiatra, pero el hecho de no escuchar y prestar atención a estas
distinciones idiosincrásicas también puede afectar el diagnóstico médico simple.

Ejemplo clínico 2

A un consultor psiquiátrico se le pidió ver a un médico de 48 años. anciano en una unidad de

cuidados coronarios para el dolor de pecho considerado "funcional" por el cardiólogo que le
preguntó al paciente si su dolor de pecho era "aplastante". El paciente dijo que no. Una variedad
de otras pruebas de rutina también fueron negativas. El psiquiatra le pidió al paciente que
describiera su dolor. Él dijo: "Es como un camión sentado en mi pecho, apretándolo". El
psiquiatra recomendó rápidamente pruebas adicionales que confirmaron el diagnóstico de
infarto de miocardio. El cardiólogo puede haber estado tentado de etiquetar al paciente como
un "mal historiador", pero el culpable más probable de este malentendido potencialmente fatal
radica en los significados connotativos que cada uno atribuye a la palabra "aplastamiento" o a
otras variaciones en la comunicación metafórica.

En psicoterapia, los significados especiales de las palabras se convierten en el foco central del
tratamiento.

Ejemplo clínico 3

Un psiquiatra había estado tratando a un hombre de 35 años con Una personalidad narcisista y
trastorno distímico por 2 años. Dada la brutalidad y la privación de la infancia del paciente, el
clínico quedó perplejo por las extraordinarias fortalezas psicológicas del paciente. Poseía
capacidades para la empatía, la autoobservación y la modulación de la rabia intensa que eran
inusuales, dados sus antecedentes. Durante una sesión el paciente, en contar una infancia.
historia, comenzó, "Cuando yo era un pequeño chico ...". El psiquiatra se sorprendió al decir que
el paciente siempre decía "pequeño" cuando se refería a sí mismo como un niño, y que esto era
una fraseología bastante distintiva. Casi todos los demás pacientes dirán: "Cuando era joven /
un niño / una niña (niño) / en la escuela", designar una edad, etc. Al preguntar sobre esto, el
paciente identificó inmediatamente "El Show de Andy Griffith" como la fuente. . Esto reveló una
identificación secreta con los personajes del programa de televisión, y un modelo que le dijo a un
niño: Hay otras maneras de ser un hombre que lo que ves alrededor. tú". Hacer que esta
identificación encubierta durante mucho tiempo fuera totalmente consciente fue transformador
para el paciente.
¿Cómo se oyen las palabras de esta manera?
Las viñetas clínicas anteriores, una vez descritas, suenan directas y fáciles. Sin embargo, para
escuchar de esta manera, el clínico debe adquirir habilidades y actitudes específicas pero
difíciles de aprender. Es extremadamente difícil poner en palabras los procesos de escucha
incorporados en estos ejemplos y en los que hay que seguir, sin embargo, eso es lo que este
capítulo debe tratar de hacer. Los estudiantes, cuando observan a psiquiatras experimentados
que interrogan a pacientes, a menudo expresan una sensación de asombro como: "¿Cómo supo
ella preguntar eso?" "¿Por qué se abrió el paciente con él pero no conmigo?" "¿Qué hizo el
diagnóstico ¿tan claro en esa entrevista y no en todos los demás? "El estudiante puede
responder con una sensación de asombro, un sentimiento de ineptitud y duda al lograr alguna
vez tal facilidad, o incluso una reacción de desacato que el proceso parece tan indefinible y
inexacto. La clave es la capacidad del clínico para escuchar. Sin una capacidad refinada para
escuchar a fondo, los capítulos sobre otros aspectos de la entrevista en este libro de texto son
de poca utilidad. Pero no es ni místico ni mágico ni indefinible (aunque es muy difícil de
articular); tales habilidades son el producto del trabajo duro, la reflexión, la supervisión intensa
y la extensa exposición en profundidad a diferentes tipos de pacientes.
Los psiquiatras, más que cualquier otro médico, deben escuchar simultáneamente
sintomáticamente y narrativamente / experiencialmente. También deben tener acceso a una
variedad de perspectivas teóricas que informen efectivamente su escucha. Estos incluyen
teorías del comportamiento, interpersonales, cognitivas, socioculturales y de sistemas. La
escucha sintomática es lo que consideramos la historia clínica tradicional, en la que se centra la
atención en la presencia o ausencia de un síntoma particular, el nivel de contenido más evidente
de una entrevista. La escucha narrativa-experiencial se basa en la idea de que todos los humanos
interpretan constantemente sus experiencias, les atribuyen un significado y tejen una historia
de sus vidas con ellos mismos como el personaje central. Este proceso continúa continuamente,
tanto consciente como inconscientemente, como una conversación en curso dentro de cada uno
de nosotros. La conversación es entre partes de nosotros mismos y entre nosotros y lo que Freud
llamó "objetos internalizados", personas importantes en nuestras vidas cuyas imágenes, dichos
y actitudes se establecen permanentemente en nuestros recuerdos. Esta conversación y
comentario sobre nuestras vidas incluye historia personal, comportamientos repetitivos,
suposiciones aprendidas sobre el mundo y roles interpersonales. Estos son, a su vez, los
productos de antecedentes individuales, normas y valores culturales, identificaciones
nacionales, significados espirituales y fuerzas del sistema familiar.

Ejemplo clínico 4

Un hombre de 46 años fue referido a un psiquiatra de un estudio de drogas. El paciente tenía

depresión mayor y trastorno distímico desde un fracaso comercial 2 años antes. Sus síntomas
primarios fueron aumento del sueño, disminución del humor, libido, energía e intereses.
Después de que no hubo mejoría durante la parte "ciega" del estudio, continuó mostrando poca
respuesta una vez que se rompió el código, y fue tratado con dos medicamentos antidepresivos
activos diferentes. Fue referido para psicoterapia y otros ensayos antidepresivos. La terapia
progresó lentamente con solo una mejora episódica. Un día, el paciente informó que su esposa
le había estado molestando sobre cómo, durante su siesta de la tarde, sus ronquidos se podían
escuchar sobre el ruido de una aspiradora. El psiquiatra inmediatamente hizo preguntas
adicionales, finalmente obtuvo una polisomnografía del sueño y, después de un tratamiento
adecuado para la apnea del sueño, la depresión del paciente mejoró dramáticamente.

Parece que hubo tres factores que permitieron que el psiquiatra en la viñeta anterior escuchara
bien e identificara un diagnóstico inusual que al menos otros tres excellentes clínicos habían
pasado por alto, y que todos habían estado utilizando entrevistas estructuradas detalladas que
eran extremadamente incluyentes. En sus revisiones de síntomas. En primer lugar, el psiquiatra
tenía que tener en mente todo tipo de síntomas y síndromes. En segundo lugar, tenía que estar
en un modo curioso. De hecho, este médico tenía la sensación de que algo faltaba en su
comprensión del paciente. Hay un dicho en la medicina estadounidense diseñado para enfocar
a los estudiantes en la necesidad de considerar primero las enfermedades comunes, mientras
que no ignoran totalmente las enfermedades más raras: cuando escuchas los cascos en el
camino, no busques primero cebras. Diríamos que la mente de este psiquiatra estaba abierta a
ver una "cebra" a pesar de la suposición continua de que los "cascos" semanales que había
estado escuchando representaban el "caballo" diario de la depresión clínica. Finalmente, tuvo
que escuchar la historia del paciente en formas múltiples y flexibles, incluida la posibilidad de
que un síntoma pudiera estar incrustado en ella, de modo que pudiera notarse una coincidencia
entre un detalle de la historia y un síntoma. ¡Eureka! Luego se podía ver la cebra, aunque había
estado parada allí todas las semanas durante meses. Mirando hacia atrás en Clinical Vignette 3,
vemos el mismo fenómeno de un detalle saltando como una pieza importante de información
faltante que influye dramáticamente en el proceso de tratamiento. Para lograr esto se requiere
una plantilla cognitiva (síntomas y síndromes; teorías del desarrollo, sistémicas y de la
personalidad; conciencia de las perspectivas culturales), una postura curiosa y un procesamiento
flexible de los datos presentados. Si uno es capaz de internalizar las habilidades enumeradas en
la Tabla 1.1, el oyente comienza a escuchar automáticamente los significados de las palabras.

Escuchar más que escuchar

La escucha y la audición a menudo se equiparan en la mente de muchas personas. Sin embargo,

escuchar implica no solo escuchar y comprender las palabras del hablante, sino también prestar
atención a la inflexión, la metáfora, las imágenes, la secuencia de asociaciones y las interesantes
selecciones lingüísticas. También implica ver (movimientos, gestos, expresiones faciales,
cambios sutiles en estos) y comparar constantemente lo que se dice con lo que se ve, buscar
disonancias y comparar lo que se dice y se ve con lo que se comunicó y se observó
anteriormente. Además, es esencial estar consciente de lo que se podría haber dicho pero no se
dijo, o cómo se pudieron expresar las cosas pero no. Aquí es donde a menudo se descubren
pistas de significados y asociaciones idiosincrásicas. A veces, los significados más importantes
están incrustados en lo que brilla por su ausencia.
Fue Darwin (1955) quien observó por primera vez que parece haber una biogramal de
emociones primarias que todos los humanos comparten y expresan en patrones de acción fijos
y predecibles. El significado de una sonrisa o asentir con la cabeza es universal en diferentes
culturas. Esta idea se perdió hasta finales de la década de 1960 cuando varios investigadores de
diferentes campos (Tiger y Fox, 1971; Tomkins y McCarter, 1964) regresaron a ella y
demostraron empíricamente la consistencia intercultural de la expresión emocional. LeDoux
(1996) ha sido un líder en la identificación del sustrato neurobiológico para estas emociones
primarias. Leslie Brothers (1989), utilizando este trabajo y sus propios experimentos con
primates, desarrolló una hipótesis sobre la biología de la empatía basada en la vista y la audición.
Tanto ella como Damasio (1994) han identificado la amígdala y el giro del lóbulo temporal
inferior como el sustrato neurobiológico para el reconocimiento y la empatía por los demás y
sus estados emocionales. Investigaciones posteriores han identificado que estas partes del
cerebro están prededicadas, por un lado, a reconocer ciertos gestos, expresiones faciales, etc.,
pero requieren una interacción efectiva entre la madre y el bebé para poder hacerlo (Schore,
2001). El "brillo en el ojo de la madre" de Mahler y sus colegas (1975) se traduce literalmente
en el reflejo de la fóvea de la madre mientras mira a su bebé, estimulando la corteza frontal
orbital no dominante que, a su vez, completa los circuitos temporales clave. . Todo esto se
sintetiza en el oyente como un "sentido" o intuición en cuanto a lo que el hablante está diciendo
en múltiples niveles. La disponibilidad de plantillas y teorías cognitivas útiles permite al oyente
articular lo que se escucha.

Caso clínico 5

Un trabajador de construcción hispano de 38 años se presentó ante un departamento de

emergencias de una pequeña ciudad en el sudoeste, quejándose de dolor al caminar, en realidad
descrito en inglés con acento español como "un poco de dolor". Su voz era tensa, su rostro tenso
y su comportamiento físico cargado y vacilante. Su respuesta a la invitación a caminar fue
recibida por un intento laborioso de caminar sin favor a su dolorosa extremidad. Un médico
podría haberlo dado de alta del departamento de emergencias con una pequeña receta de
ibuprofeno. El cuidadoso médico del departamento de emergencias respondió al poderoso
mensaje visual de que estaba sufriendo, fue golpeado por él y había sufrido mucho antes de
llegar. Este reconocimiento llegó primero al médico como una intuición de que este hombre
estaba más enfermo. de lo que se hizo sonar. Una radiografia de el fémur reveló una lesión lítica
que luego resultó ser un carcinoma de células renales metastásico. Para escuchar lo que no se
decía, uno tenía que ser muy consciente del tono del paciente y de cómo se veía, y también
debería tener en cuenta que los tabúes culturales le prohibían ceder al dolor o que parecían
necesitar ayuda.

Aunque sea implícito , no basta con solo "escuchar" todo lo que un paciente está
comunicando, sino que también debe superar una variedad de bloqueos potenciales para una
escucha efectiva.

Bloques comunes para una escucha efectiva

Muchos factores influyen en la capacidad de escuchar. Los psiquiatras acuden al paciente como
el producto de sus propias experiencias de vida. ¿El oyente sintoniza lo que oye de una manera
más atenta si el oyente y el paciente comparten características? ¿Qué bloqueos para escuchar
(Tabla 1.2) se plantean por las diferencias de sexo, edad, religión, clase socioeconómica, raza,
cultura o nacionalidad (Kleinman, 2001; Comas-Díaz y Jacobsen, 1991; Kochman, 1991)? ¿Qué
puntos ciegos pueden ser inducidos por similitudes superficiales en diferentes significados
personales atribuidos al mismo símbolo cultural? Por separado y aparte de las diferencias en el
desarrollo de la empatía cuando la díada tiene en común ciertas características, el acto de
escuchar está inevitablemente influenciado por las similitudes y diferencias entre el psiquiatra
y el paciente. ¿Una mujer habría reportado los ronquidos en la viñeta clínica 4 o habría estado
demasiado avergonzada? ¿Se lo habría denunciado más fácilmente a una psiquiatra? ¿Qué pasa
con la imagen en la viñeta clínica 2 de un camión sentado en el cofre de alguien? ¿Cómo de
género y cultura está ligado? Sería "el Andy Griffith Show ”, importante en la viñeta clínica 3,
¿ha tenido el mismo impacto en un joven afroamericano que en un caucásico? ¿En cuántos
países está disponible "The Andy Griffith Show", y en qué culturas parecería relevante ese
modelo de estructura familiar? Supongamos que el psiquiatra en esa viñeta no era un
espectador de televisión o que había venido de otro país a los EE. UU. Mucho después de que el
programa llegara y se fuera. (Aproximadamente el 50% de los residentes actuales de psiquiatría
en los EE. UU. Son nacidos y formados en el extranjero [American Psychiatric Association, 2001]).
Considere estos ejemplos adicionales.
Table 1.2 Blocks to Effective Listening

Diferencias entre paciente y psiquiatra

 Raza, sexo, cultura, religión, dialecto regional, diferencias individuales, clase
socioeconómica.

Similitudes superficiales
 Puede llevar a suposiciones incorrectas de significados compartidos
Contra transferencia
 El psiquiatra no escucha o reacciona de manera inapropiada al manifestársele
recuerdos o conflictos que aún no resuelve. (producto de la conversación con el
paciente)
Ayuda externa
 Servicio de atención administrada, Departamento de emergencias, Unidad de
pacientes hospitalizados orientada al control.

Actitudes
 Necesidad de control
 Psiquiatra teniendo un mal día

Ejemplo clínico 6

Una paciente vino a ver a su psiquiatra masculino para su sesión quincenal. Recién le dieron
nuevos deberes en su trabajo, entró emocionada y comenzó a compartir con su terapeuta lo feliz
que estaba de haber sido elegida por su supervisor masculino para ayudarlo con un proyecto
muy importante en su oficina. La sesión continuó con el tema del orgullo de la paciente por haber
sido reconocida por sus atributos, talentos y trabajo duro. En la siguiente sesión, ella dijo que
ella se había avergonzado después de la sesión anterior en el pensamiento de que ella había
estado "pavoneando sus cosas". El terapeuta le devolvió la idea de que sonaba como un gallo
que se pavoneaba con sus cosas, lo que la hizo sentir avergonzada por haber revelado que
luchaba por el reconocimiento y el poder de los hombres en su compañía, y que ella, de hecho,
envidiaba la posición de ella. supervisor. El paciente se opuso a la comparación de un gallo, y lo
comparó más con sentirse como una mujer de las calles que se pavoneaba con sus cosas. Ella
dijo que se sentía como una prostituta siendo utilizada por su supervisor. El psiquiatra estaba
fuera de lugar al perder la oportunidad de señalar de manera análoga que la fuente de vergüenza
del paciente estaba en uso, no tanto en ser envidiosos de la posición masculina.

Es probable que diferentes experiencias de vida basadas en el género fomenten este

malentendido. ¿Cuántas mujeres se identifican fácilmente con el papel estereotipado del gallo
de corral? ¿Cuántos hombres se identifican fácilmente con el papel de una prostituta? Estos son
solo dos ejemplos de los innumerables significados diferentes a los que nos puede inclinar
nuestro género específico. Aunque la metáfora es una herramienta poderosa para escuchar al
paciente, las barreras interculturales plantean bloqueos potenciales para la comprensión.

Caso clínico 7

Una mujer negra de 36 años se quejó con su terapeuta (del mismo idioma, raza y clase
socioeconómica) de que su marido era una serpiente, lo que significa que no era bueno,
traicionero, un peligro oculto. El terapeuta, entendiendo esta definición comúnmente sostenida
de una serpiente, refleja de nuevo comentarios pertinentes y de apoyo al paciente en relación
con el cuidado y la precaución que el paciente estaba ejerciendo en los tratos de divorcio con el
esposo. En contraste, una mujer china de 36 años, que habla inglés con fluidez, que vive en su
país de adopción durante 15 años y se asimila a la cultura occidental, representa a su esposo. a
su psiquiatra de raza blanca, nativa, como un dragón. La terapeuta, sin verificar el significado de
la palabra "dragón" con su paciente, asumió que implicaba peligro, uno de intención maliciosa y
opresión. Sin embargo, la paciente usaba el "dragón" como metáfora de su marido, el feroz y
vigilante guardián de la familia, en consonancia con el antiguo folclore chino en el que el dragón
está estacionado en las puertas del castillo del señor para proteger y proteger. Es del mal y del
peligro.

Incluso variaciones regionales más sutiles pueden producir problemas similares en la escucha
y la comprensión.

Caso clínico 8

En una sesión familiar, un psiquiatra del sur se refirió a la madre de su paciente como "tu madre",
con la intención de Un significado de calidez y respeto. La paciente se enfureció
instantáneamente con el uso de un término tan ofensivo hacia su madre. A pesar de ser tratada
en Texas, la paciente y su familia se habían mudado recientemente de una gran ciudad en Nueva
Jersey. El uso del término "mamá" entre los italianos de clase trabajadora en esa área fue
considerado con burla entre las personas de ascendencia irlandesa, el grupo al cual el paciente
estaba étnicamente conectado. La paciente había usado el término "madre" para referirse a su
madre, un término que el psiquiatra había escuchado con un grado de frialdad. Lo que sabía de
la relación de su paciente con su madre no encajaba con una palabra como madre, por lo tanto,
casi sin darse cuenta, cambió los términos que conducían a una respuesta de indignación e
indignación por parte de la paciente.

Los psiquiatras distinguen el significado en lo que escuchan a través de sus propios filtros:
antecedentes culturales, experiencias de vida, sentimientos, los acontecimientos del día, su
propio sentido físico de sí mismos, nacionalidad, roles sexuales, sistemas de significado religioso
y conflictos intrapsíquicos. Los filtros pueden servir como bloques o como lupas si ciertos
elementos de lo que se dice resuenan con algo dentro del psiquiatra. Cuando los filtros se
bloquean, lo llamamos contratransferencia o insensibilidad. Cuando se magnifican, lo llamamos
empatía o sensibilidad. Uno puede observar un tema por un largo tiempo repetido con un tono,
adorno, inflexión o contexto diferente antes de que la idea de lo que se quiere decir venga a la
mente. El ejemplo del "pequeño fella" en la viñeta clínica 3 ilustra un mensaje que se había
comunicado de muchas maneras y en tiempos exactamente en el mismo idioma antes de que el
psiquiatra "lo entendiera". Al descubrir un significado significativo que se había señalado
anteriormente de muchas maneras, el psiquiatra a menudo tiene la experiencia: "¿Cómo pude
haber sido tan estúpido? ¡Me ha estado mirando a la cara durante meses!
La atención administrada y la manera en que se administran los sistemas nacionales de salud
pueden alterar nuestras actitudes hacia el paciente y nuestras capacidades para transformar a
los oyentes. El requisito para la autorización de visitas mínimas, el tiempo en el teléfono con las
enfermeras de revisión de la utilización que intentan justificar la terapia continua y los
formularios tediosamente rellenados pueden ser obstáculos para escuchar al paciente. Las
limitaciones en cuanto a los tipos y la duración del tratamiento pueden hacer que el psiquiatra
deje de escuchar de la misma manera o con atención. Con estos límites de tiempo y otras
consideraciones de "tercero pagador" (es decir, la necesidad de un código de diagnóstico
facturable del Manual de diagnóstico y estadístico de trastornos mentales, Cuarta edición [DSM-
IV-TR] o la Clasificación internacional de enfermedades, 10a. Revisión [CIE-10], el psiquiatra,
como un cuidador atento, debe prestar atención a las presiones externas que influyen en el
acercamiento al paciente. Muchos paquetes de beneficios de salud brindarán cobertura en
cualquier entorno terapéutico solo para el alivio de los síntomas, la restauración de la función
mínima, la resolución de problemas agudos y el apuntalamiento de defensas. En varios países,
los sistemas de atención de la salud han encontrado una variedad de limitaciones en sus
esfuerzos para hacer frente a los costos de la atención. A menos que estas presiones sean
atendidas, la escucha se logrará con un propósito diferente en mente, más estrechamente

Viñeta clinica 9

Un ejército privado fue llevado a la sala de emergencias en Alemania por sus amigos, que
amenazaron con suicidarse mientras le apuntaban con un arma en la cabeza. Estaba
desesperado, desorganizado, impulsivo, enfurecido, paseando y hablando casi
incoherentemente. Gradualmente, principalmente a través de sus amigos, surgió la historia de
que su primer sargento había tomado recientemente una decisión para toda la unidad que tuvo
un efecto particularmente adverso en el paciente. Era un personaje bastante primitivo que
dependía de su esposa para tener una sensación de estabilidad y coherencia en su vida. La
decisión del sargento fue enviar toda la unidad al campo durante más de un mes justo en el
momento en que la esposa del paciente estaba a punto de llegar, después de un largo retraso,
desde los EE. UU. Después de armar esta historia, el psiquiatra le dijo al paciente: "¡No es a ti
mismo a quien quieres matar, es a tu primer sargento!" El paciente se rió un poco al principio y
luego estalló en una carcajada que resonó en toda la sala de emergencias. . Eso Quedó claro que,
habiendo reconocido el verdadero objeto de su ira, se restableció una coherencia que le permitió
sentirse Su rabia sin el impulso de actuar sobre ella. Luego, el psiquiatra alistó a los amigos en
un plan para ayudar al paciente durante todo el mes y organizar un contacto telefónico regular
con la esposa mientras establecía su nuevo hogar en Alemania. No era necesaria ninguna
medicación. Se evitó la hospitalización, y también se evitó una solicitud de dispensación
humanitaria, que habría comprometido al paciente ante los ojos de sus compañeros y superiores.
Y, con suerte, el joven también tuvo la oportunidad de crecer emocionalmente.

aproximando el modelo de intervención en crisis de la sala de emergencias o el modelo médico

para atención ambulatoria o ambulatoria. En estos entornos, el psiquiatra reflexivo se armará
con listas de verificación, inventarios y escalas para objetivar la gravedad de la enfermedad y la
respuesta al tratamiento: el oído está sintonizado solo con signos medibles y observables de
respuestas a la terapia y la intervención biológica. Con énfasis en aprender aquí y ahora los
síntomas que pueden bombardear la diada con la estática y el ruido en primer plano, ¿se perderá
el paciente en el encuentro? El mismo enfoque para escuchar se produce en el entorno del
departamento de emergencias para la intervención de crisis. El énfasis está en el alivio de los
síntomas, la seguridad de las capacidades para mantenerse seguro, el restablecimiento de la
función mínima, la resolución de problemas agudos y el apuntalamiento de las defensas. Se
presta especial atención a la identificación de factores estresantes particulares. ¿Qué se puede
hacer rápidamente para cambiar los factores estresantes que llevaron al mundo del paciente a
un estado de desequilibrio? La diferencia en la sala de emergencias es que el oyente cuidadoso
puede tener de 3 a 6 horas, en lugar de tres a seis sesiones para el paciente con una organización
de mantenimiento de la salud o un contrato de proveedor preferido, u otras limitaciones en los
beneficios. Si uno es afortunado y bueno para ser un buen oyente-negociador, las semillas del
cambio pueden plantarse con la esperanza de darles tiempo para crecer entre las visitas al
departamento de emergencias. Si uno pudiera esperar otro cambio, sería por una disminución
en el caos en el mundo interior y exterior del paciente.
Actitudes cruciales que permiten la Escucha efectiva

El primer paso para desarrollar una buena capacidad auditiva consiste en comprender la
importancia de la experiencia interna en el tratamiento y diagnóstico psiquiátrico. El Manual de
diagnóstico y estadístico de trastornos mentales, Cuarta edición (American Psychiatric
Association, 1994) y Clasificación internacional de enfermedades, Décima revisión (Organización
Mundial de la Salud, 1992) han sido enormes avances en la confiabilidad y precisión del
diagnóstico, pero su el énfasis en fenómenos aparentemente observables ha permitido al
usuario dispuesto a olvidar la importancia de la experiencia interna, incluso en diagnósticos
básicos como el trastorno depresivo mayor. Considere el síntoma "estado de ánimo deprimido
la mayor parte del día" o "interés o placer marcadamente disminuidos" o incluso "disminución
o aumento de la afección". Estos son síntomas enteramente subjetivos. El simple hecho de
informar sobre la depresión no suele ser suficiente para convencer a un psiquiatra de que se
justifica un diagnóstico de depresión. De hecho, la gran mayoría de los pacientes psiquiátricos
están tan desmoralizados por sus enfermedades que a menudo anuncian la depresión como su
primera queja. Además, hay un número significativo de pacientes que no reconocen la
depresión, pero aún así se les diagnostica. El clínico bien podría comentar: "Sentarme con él me
hace sentir muy triste". El psiquiatra debe escuchar mucho más que la conducta manifiesta del
paciente. Hay cualidades en la comunicación, incluyendo las experiencias internas inducidas en
el oyente, que deben ser atendidas. El clínico experimentado escucha las palabras, observa el
comportamiento, se involucra y nota la interacción constante, se permite experimentar sus
propias reacciones internas al proceso y nunca olvida que la depresión y casi todos los demás
síntomas psiquiátricos son Experiencias exclusivamente privadas. El comportamiento y las
interacciones son útiles en la medida en que ayudan al psiquiatra a inferir la experiencia interna
del paciente.

Por lo tanto, para convencer a un clínico de que un paciente está deprimido, no solo debe decir
que está deprimido, sino que el comportamiento observable debe transmitirlo (cara de tristeza,
suspiros, entonaciones no expresivas, etc.); la interacción con el entrevistador debe transmitir
cualidades depresivas (sensación de necesidad, tristeza inducida en el entrevistador, cualidades
suplicantes expresadas, etc.). En ausencia de ambos, se deben considerar otros diagnósticos,
pero en presencia de tales cualidades, la depresión debe permanecer en el diagnóstico
diferencial. Incluso cuando hacemos afirmaciones sobre la función cerebral con respecto a un
paciente en particular, usamos este tipo de escucha, generalmente, al hacer al menos dos
inferencias. Primero escuchamos y observamos al paciente y luego inferimos algún aspecto de
la experiencia privada del paciente. Luego, si poseemos suficiente conocimiento científico,
hacemos una segunda inferencia a una perturbación en neuroquímica, neurofisiología o
neuroanatomía. Cuando los psiquiatras recetan medicamentos antidepresivos, se han infiltrado
de las palabras, han pasado a experiencias internas y han llegado a la conclusión de que es
probable que haya una desregulación de la serotonina o la norepinefrina en el cerebro del
paciente. A medida que se avanza hacia el tratamiento desde el diagnóstico, el contenido de la
experiencia interior inferida puede cambiar a estados más variados de sentimientos,
necesidades y conflictos, pero el proceso fundamental de escuchar sigue siendo el mismo. El
psiquiatra escucha el significado de todas las conductas, la relación interpersonal continua que
el paciente intenta establecer y también las experiencias internas.
A pesar de todos los avances tecnológicos en medicina en general y su creciente presencia en
psiquiatría, asegurar o obtener una historia sigue siendo la primera y principal habilidad para
todos los médicos. Incluso en las situaciones médicas más básicas, el paciente está tratando de
comunicar un conjunto de experiencias privadas (¿cómo se describen las cualidades del dolor o
la incomodidad?) Que el médico puede inferir y clasificar en posibles síndromes y diagnósticos.
En psiquiatría, este proceso se multiplica, como se indica en la Figura 1.1. William Styron (1990),
un novelista premiado, tuvo que esforzarse de manera extraordinaria en su elocuente intento
de transmitir el "dolor mental interno" que experimentó cuando sufría una depresión mayor.
Los aspectos cualitativos de la experiencia privada siguen siendo, hasta hoy, un problema
importante en la filosofía. Fue la base de las dudas filosóficas de René Descartes (1991) que se
convirtió en la base intelectual fundamental del pensamiento occidental durante tanto tiempo.
Edmund Husserl (1977) lo utilizó como base de todo un sistema filosófico, la fenomenología,
que fue un precursor del existencialismo, tan influyente en la psiquiatría estadounidense y
europea en los años cincuenta y sesenta (May et al., 1958; Binswanger, 1963).

Silvano Arieti (1967) planteó la hipótesis de que el desarrollo cognitivo produce cambios a lo
largo del tiempo en la experiencia interna de varios efectos. ¿Una persona con trastorno de
personalidad límite experimenta “ansiedad” de la misma manera cualitativa y cuantitativa en
que lo hace una persona neurótica? ¿Cuál es la relación entre la tristeza y la culpa y las
experiencias vacías de la depresión? Esta perspectiva subyace en el principio articulado en texto
tras texto sobre entrevistas que enfatiza la importancia de establecer una buena relación en el
proceso de toma de historia. Es increíblemente fácil para el psiquiatra atribuirle al paciente lo
que él / ella hubiera querido decir y lo que la mayoría de las personas podrían haber querido
decir al usar una palabra o frase en particular. El sentido en el narrador de que el oyente está
verdaderamente presente, conectado y con el paciente mejora enormemente la precisión de la
historia informada.