Anda di halaman 1dari 12

FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian : Januari s/d 31 Desember 2014


NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama Ruri Indriani, S.Si.Apt 1 Nama
2 NIP 19791114 200604 0 019 2 NIP
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk. I / III d 3 Pangkat/Gol.Ruang
4 Jabatan Kepala Instalasi Farmasi 4 Jabatan
5 Unit Kerja RSUD "Kanjuruhan" Kepanjen 5 Unit Kerja RSUD "Kanjuruhan" Kepanjen
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN
AK KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 0 100 0
2 0 100 0
3 0 100 0
4 0 100 0
5 0 100 0
6 0 100 0
7 0 100 0
8 0 100 0
9 0 100 0
10 0 100 0

0 1915
Kepanjen, Januari 2014
Pejabat Penilai, 160 Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Ruri Indriani, S.Si.Apt 0


Nip. 19791114 200604 0 019 Nip.
PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian : Januari s/d 31 Desember 2014


TARGET REALISASI NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

0
1 0 0 0 100 0 0 0 0 0 0 100 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!

0
2 0 0 0 100 0 0 0 0 0 0 100 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!

0
3 0 0 0 100 0 0 0 0 0 0 100 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!

0
4 0 0 0 100 0 0 0 0 0 0 100 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!

0
5 0 0 0 100 0 0 0 0 0 0 100 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!

0
6 0 0 0 100 0 0 0 0 0 0 100 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!

0
7 0 0 0 100 0 0 0 0 0 0 100 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!

0
8 0 0 0 100 0 0 0 0 0 0 100 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!

0
9 0 0 0 100 0 0 0 0 0 0 100 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!

0
10 0 0 0 100 0 0 0 0 0 0 100 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :


1 (tugas tambahan)
3
(tugas tambahan)
2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

#DIV/0!
Nilai Capaian SKP #DIV/0!

Kepanjen, Januari 2014


Pejabat Penilai,

Ruri Indriani, S.Si.Apt


Nip. 19791114 200604 0 019
persen waktu persen biaya kuantitas kualitas waktu biaya RW<24 RW>24 RB<24 RB>24

0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 100 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 100 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 100 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 100 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 100 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 100 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 100 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 100 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 100 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 100 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

(1.76*G8-N8)/G8)*100)
(1.76*I8-P8)/I8)*100)

#DIV/0!

0
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

(76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))
(76-((((1.76*I8-P8)/I8)*100)-100))
4. UNSUR YANG DINILAI Jumlah
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
#DIV/0! x 60% #DIV/0!

1. Orientasi Pelayanan (Buruk)

2. Integritas (Buruk)

3. Komitmen (Buruk)

4. Disiplin (Buruk)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama (Buruk)

6. Kepemimpinan (Sangat Baik)


Tangg
7. Jumlah 0

8. Nilai rata – rata 0.00 (Buruk)


7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 0.00 x 40% 0.00

#DIV/0!

NILAI PRESTASI KERJA #DIV/0!

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI


SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)
Tanggal, …………………. Tangg
8. REKOMENDASI

PENILAIA
PEGAW

PEMERINTAH KABUPATEN MALANG


UNIT KERJA : RSUD "KANJURUHAN" KEP
1.
YANG DINILAI

a. N a m a

b. N I P
9. DIBUAT TANGGAL, Januari 2015
PEJABAT PENILAI
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT

d. Jabatan/Pekerjaan

e. Unit Organisasi
Sulastri, S.Si.,Apt.
19691214 200012 2 002 2.
PEJABAT PENILAI

a. N a m a
10. DITERIMA TANGGAL, Januari 2015
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
b. N I P

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT

d. Jabatan/Pekerjaan
0
0
e. Unit Organisasi

3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11.DITERIMA TANGGAL, Januari 2015
ATASAN PEJABAT PENILAI
a. N a m a

b. N I P

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT


Nanik Endang Mukti Rahayu, SE.
19580714 197608 2 001
d. Jabatan/Pekerjaan

e. Unit Organisasi
NILAI

Tanggal, ………………….

ABAT
N
Tanggal, ………………….
PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

MALANG JANGKA WAKTU PENILAIAN


URUHAN" KEPANJEN BULAN : Januari s/d 31 Desember 2014

ng, TMT 0

RSUD "Kanjuruhan" Kepanjen

Sulastri, S.Si.,Apt.

19691214 200012 2 002

ng, TMT Penata Tk. I / III d

Kepala Seksi Pelayanan Penunjang


RSUD "Kanjuruhan" Kepanjen

LAI

Nanik Endang Mukti Rahayu, SE.

19580714 197608 2 001

ng, TMT Pembina / IV a

Kepala Bidang Sarana & Pelayanan Penunjang

RSUD "Kanjuruhan" Kepanjen