Ruangan : Tgl : Jam :

Diagnosis Pra Operatif : Timing Tindakan :

Indikasi Tindakan :

Rencana Tindakan :

Prosedure Tindakan :

Alternatif Lain :

Resiko / Komplikasi & kemungkinan perdarahan Intra Operasi :

Pemantauan Khusus Pasca Tindakan :

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------

DOKTER PENANGGUNG JAWAB PASIEN

( )