Universidad de Guayaquil

Facultad Piloto de Odontología

Materia: Prótesis removible

Tema: Dimensión vertical, prótesis parcial

removible

Docente: Dr. Héctor Guzmán G.

Semestre/Paralelo: 7 – 2

Fecha de entrega: 30/05/18

Pertenece a: Adriana Castillo Velásquez

Contenido
Consecuencias del aumento de la dimensión vertical ........................................ 3
Consecuencias de la disminución de la dimensión vertical ................................ 9
Dimensión vertical de reposo ........................................................................... 10
Espacio libre interoclusal .................................................................................. 10
Indicaciones y contraindicaciones de las PPR ................................................. 11
Objetivos del tratamiento prostodontico ........................................................... 12
Fuentes ............................................................................................................ 13
Consecuencias del aumento de la dimensión vertical

La relación entre los desórdenes craneocervicales y la dimensión vertical no

debe olvidarse en los protocolos de rehabilitación oclusal. Un aumento de la
dimensión vertical se asocia a la extensión de la cabeza sobre el cuello. Esto es
demostrable con la inserción de una férula oclusal que aumente la dimensión y
la observación de los cambios en las relaciones craneocervicales en forma de
extensión de la cabeza sobre el raquis cervical y una posible disminución de la
lordosis cervical. En los estudios que se realizaron en esta línea, se observó que
la reducción de la lordosis cervical se producía principalmente en la columna
cervical superior a nivel de C1, C2 y C3. Esto podría ser un mecanismo de
compensación de la extensión de la cabeza sobre la columna cervical superior

Existe una asociación entre los desórdenes craneomandibulares, la postura de

la cabeza y la altura craneofacial y, por ello, no será suficiente corregir la oclusión
dental, si no que se ha de valorar, también, la región cervicovertebral y su
equilibrio idóneo con las proporciones craneofaciales.

Nitzan refiere que las presiones intraarticulares en la ATM humana fueron

significativamente reducidas después de la colocación de un aparato
interoclusal.

Dawson establece que la posición del cóndilo en relación céntrica no depende

de la dimensión vertical, ya que al aumentar la dimensión vertical no se alivia la
carga a las articulaciones si el punto de partida es una posición de relación
céntrica. Es fundamental considerar siempre la relación que existe entre la
oclusión dental y la posición condilar en la cavidad glenoidea de la articulación
temporomandibular.

Poseer una historia clínica completa y un buen examen clínico sería, según Clark
y cols. condición indispensable en el diagnóstico y tratamiento de las alteraciones
de la ATM. Aunque ninguna de las técnicas de obtención de imágenes o las
investigaciones revisadas han sido validadas para un diagnóstico, una
información adicional y una documentación pueden aportar un punto de partida
cuantificable y una base para lograr el inicio de un tratamiento. A este respecto,
paralelo a un análisis funcional utilizando aparatos para visualizar movimientos
condilares, un examen radiográfico convencional o con imágenes de resonancia
magnética pueden ser de utilidad como medios para cuantificar el rango de la
traslación condilar y analizar el patrón de la dirección que lleva el movimiento.

El análisis del movimiento condilar se utiliza, pues, como un método para

establecer el tratamiento adecuado que se debe instaurar para cada paciente.

Como mencionábamos anteriormente, la situación biomecánica idónea se

cumpliría cuando la máxima intercuspidación coincide con la posición articular
musculoesquelética más estable Sin embargo puede existir un exceso del rango
de movimiento mandibular desde esta posición de relación céntrica a la posición
de oclusión céntrica o máxima intercuspidación que puede llegar hasta los 5 mm.

En general, es posible aumentar la dimensión vertical en oclusión si dos

principios fundamentales se mantienen:

- El punto de partida para la reconstrucción de la dimensión vertical en oclusión

debe ser con los cóndilos en posición músculo-esquelética estable.
- La reconstrucción debe estar en el rango de la adaptación neuromuscular para
cada paciente en particular.

La dificultad estriba en la determinación tanto de estos parámetros sobre la base

de un paciente en particular, el registro exacto del punto de referencia de relación
céntrica y transferir esta información a un instrumento que simula la oclusión
funcional del paciente. El curso prudente bajo estas circunstancias es tener un
diagnóstico y formular una hipótesis basada en la información de la historia, del
examen clínico y de la investigación de la posición condilar y del estado de la
situación neuromuscular. Esta hipótesis se puede probar utilizando modalidades
de tratamiento reversibles, tales como placas oclusales, prótesis removibles o
coronas provisionales, antes de realizar una alteración definitiva de la dimensión
vertical en oclusión. La necesidad de modificar la hipótesis inicial puede ser
evidente o se puede iniciar el tratamiento definitivo. El mensaje crítico para el
odontólogo, quien es el que tiene la responsabilidad final de este proceso de
toma de decisiones, es el de establecer un protocolo y realizar la práctica
profesional de manera científica.
Modificación de la dimensión vertical

Existen dos vertientes terapéuticas que se engloban dentro de los protocolos de

actuación sobre la DV. Una sería el restablecimiento de la dimensión vertical
fisiológica en pacientes que han perdido los referentes oclusales y estructurales.
Y otra sería la modificación de la DV en pacientes dentados para producir un
efecto terapéutico funcional y estructural en la función temporomandibular.

1. Recuperación de la DV fisiológica

Se trata, habitualmente, de pacientes parcialmente o totalmente edéntulos que

han perdido la DV original. Se asocia, también, a la pérdida de las proporciones
faciales y a la reducción de la altura facial, así como a la afectación del espacio
articular fisiológico con modificación de la estabilidad condilar.

La reducción de la DV puede ser consecuencia de distintas situaciones dentales

derivadas de factores ambientales y coyunturales que vamos a resumir en:

1. Edentulismo del grupo dental posterior.

2. Rotación de molares.

3. Desplazamiento de los molares por espacios edéntulos

4. Pacientes portadores de prótesis removible muy gastada

5. Reabsorción ósea maxilar en pacientes mayores.

6. Bruxismo

La alteración de esta dimensión vertical puede repercutir en el estado

neuromuscular, propioceptivo y postural quedando a expensas de la capacidad
de adaptación de cada individuo, lo que reportará una gran variabilidad de
respuesta.
Por otra parte, la modificación de los vectores de fuerza craneales puede derivar
en una intrusión y compresión condilar en el espacio retrodiscal, ricamente
inervado y vascularizado, y ofrecer una explicación al componente doloroso en
algunos de estos pacientes. Esta presión intraarticular en la ATM puede ser
significativamente modificada después del aumento de la dimensión vertical y
reducirse de manera evidente el dolor retrodiscal.

La reacción neuronal propioceptiva proporcionada por el periodonto y los

ligamentos está disminuida para actuar como mecanismo inhibitorio durante la
contracción de los músculos elevadores y el cierre mandibular. El resultado es
muy perjudicial pudiendo llegar, después de largos procesos traumáticos, a la
perforación discal.

Como daño colateral, los dientes maxilares anteriores pueden actuar como stop
oclusal en el cierre mandibular. Si esta situación se perpetúa en el tiempo, el
periodonto cede a las fuerzas oclusales y los dientes anteriores podrían sufrir
una migración anterior.

Aunque la reconstrucción oclusal puede no ser el tratamiento definitivo para un

trastorno en particular, es necesario establecer un basamento estructural seguro
y balanceado como proceso indispensable para el tratamiento integral del
paciente (Figura 13). Riviera, Morales y Mohl presentan unos parámetros para la
restauración de la dimensión vertical con un montaje muy cuidadoso de los
modelos de estudio en un articulador semiajustable y utilizando registros
intermaxilares. La meta para la reconstrucción oclusal debe ser lograr un balance
estructural equilibrado que facilite la adaptación fisiológica y la rehabilitación
oclusal.

Esta sistemática de rehabilitación se puede complementar con otras pruebas de

imagen. El análisis de estos parámetros se utiliza, pues, como un método para
establecer el tratamiento adecuado para cada paciente en particular y partiendo
de una posición musculo-esquelética estable y en un rango de adaptación
neuromuscular para cada paciente en particular. La dificultad estriba en la
determinación de estos parámetros, el registro exacto del punto de referencia de
relación céntrica y transferir esta información a un instrumento que simula la
oclusión funcional del paciente. Por ello se recomienda la elaboración previa de
un tratamiento reversible, como placas oclusales, prótesis removibles o coronas
provisionales, antes de realizar una alteración definitiva de la dimensión vertical
en oclusión. La necesidad de modificar la hipótesis inicial puede ser necesaria o
bien se puede iniciar el tratamiento definitivo si las observaciones a la respuesta
al tratamiento provisional son exitosas.

2. Modificación terapéutica de la DV

En pacientes con una Dimensión Vertical correcta en función de su estructura

dental pueden, sin embargo, necesitar una modificación terapéutica de esta
altura dentofacial. Puede ser de manera temporal y reversible por medio de
férulas (Figura 14) o definitiva por medio de una rehabilitación protésica u
ortodóncica. Los cambios funcionales que acontecen en pacientes portadores de
placas oclusales son variables dependiendo fundamentalmente de si son
bruxistas o no. Conviene recordar, aquí, el concepto de posición de oclusión
céntrica o dimensión vertical de oclusión cuando nos referimos al concepto de
dimensión vertical. Igualmente la posición de reposo mandibular o dimensión
vertical de reposo. Y entre ambas posiciones el espacio funcional libre que suele
medir entre 1 y 3 m. m.

Un estudio de Hellsing muestra que al colocar una placa de 5 mm. de espesor

en un individuo sano, reestablece un nuevo espacio funcional libre de 1,3 mm.
sin que medie ningún contacto dental. Cuando la placa se retiró, al cabo de un
tiempo, este espacio se mantuvo hasta que, poco a poco, los contactos dentales
se fueron produciendo. En este momento, el sujeto recupera el espacio funcional
libre original. Se supone que el mecanismo de control que regula esta posición
de descanso, parte de los receptores periodontales a través de un mecanismo
de retroalimentación. Si el paciente es bruxista, los factores etiopatológicos
responsables de esta parafunción podrían anular el mecanismo regulador y
responsable del mantenimiento del espacio funcional libre.

Los efectos neurofisiológicos y biomecánicos que se producen con el aumento

prolongado de la DV en las estructuras del sistema estomatognático y su papel
en la estabilización musculo-esquelética han sido ampliamente discutidos, pero
los efectos a corto plazo indican que un aumento de la DV desencadena una
disminución controlada de la actividad electromiográfica repercutiendo de
manera beneficiosa en la sintomatología temporomandibular.

Por otro lado, los receptores de la ATM también podrían estar implicados en la
mejoría de los síntomas debido a la rotación condilar que provoca el aumento de
la DV. Esta modificación de la posición puede influir en la retroalimentación de
los músculos elevadores y modificar el umbral de estimulación neuromuscular.

Por otra parte, el efecto beneficioso a corto plazo del aumento de la DV sobre
las estructuras duras, se materializa por una descompresión del espacio articular
que, en ocasiones, se puede ver comprometido por distintas causas. Weinberg
comprobó que con un aumento de la DV se provocaba, también, una disminución
de la presión intraarticular similar al que acontece en otros cuadros articulares
donde existe un aumento de volumen del líquido sinovial. Mención especial
tienen los trastornos temporomandibulares que invaden el espacio retrodiscal
ricamente inervado y vascularizado. En estos casos, una correcta variación en
la DV puede descomprimir este espacio y llegar a recuperar la anatomía y
función de la zona.

Es importante reseñar aquí los posibles efectos iatrogénicos que pueden

desencadenarse con un tratamiento prolongado de aumento de la dimensión
vertical. Los efectos a largo plazo son aún motivo de controversia. Rashed y
Sharawy (Cranio,1993) presentaron un estudio en conejos donde observaron un
aumento de tejido cartilaginoso condilar como respuesta a un aumento
importante de la dimensión vertical (10-15 mm) durante un período prolongado
de tiempo. Otros estudios, también concluyen que un aumento más considerable
de la DV puede desencadenar efectos más rápidos pero incrementando su
potencial iatrogénico. Wagner de Oliveira en su libro Disfunçoes
Temporomandibulares recomienda que el aumento esté limitado a unos
parámetros similares al espacio funcional libre y con un uso intermitente, ya que
es una referencia aparentemente segura y que, posiblemente, provocará menos
modificaciones estructurales y morfológicas, porque el movimiento de rotación
es pequeño sin influir significativamente en el contacto íntimo entre las
estructuras articulares.
Consecuencias de la disminución de la dimensión vertical

Cuando se pierde un diente, se presentan alteraciones en el reborde alveolar,

pues al no existir la unidad dental la cresta residual pierde 12 estimulación
funcional y, en consecuencia, se produce una pérdida del volumen de la misma
tanto en altura como en volumen. Al observar la radiografía panorámica permite
identificar el grado de reabsorción ósea en los rebordes residuales en sentido
vertical del paciente edéntulo, los cuales presentan las siguientes características
de forma: En forma de U: Si es ancho y plano por encima, ofrece gran resistencia
vertical. En forma de V: Aún puede ofrecer cierta resistencia vertical. En forma
de borde de cuchillo: De borde muy estrecho, afilado, sin ningún soporte vertical.
En forma complementaria, se encuentran los aportes de (Misch, 2006) quien
relata que al estudio radiográfico, el grado de reabsorción se puede medir según
la altura de los rebordes residuales de la siguiente manera: Rebordes altos.-
Presentan características homogéneas en su altura, forma y volumen,
mostrando una cima, depresiones, prominencia o zonas agudas. También son
llamados normales, pues conservan una altura adecuada para dar soporte a la
dentadura completa y resistir fuerzas; dentro de esta clasificación, se encuentran
los rebordes hipertróficos o prominencias óseas que se han formado como
resultado de extrusiones dentarias antes de que el sujeto se convirtiera en
edéntulo total. Rebordes medios.- (reabsorbidos). Presentan un proceso de
reabsorción no muy marcado, pero a pesar de estar disminuida en su altura, aún
pueden otorgar retención, soporte y estabilidad con ciertas limitaciones.
Rebordes bajos o planos.- Se encuentran totalmente reabsorbidos y
generalmente se encuentran en el maxilar inferior; a este nivel, se ha perdido
totalmente la altura del reborde o queda una insinuación de ella. Son
característicos de prótesis inadecuadas, mal uso de las mismas o cuando el
paciente permanece mucho tiempo desdentado sin ningún tratamiento protésico,
aunque también influyen algunos factores biológicos y hereditarios. 13 (Apollonia
& Milano, 2011) considera que la reabsorción ósea delas crestas o rebordes
alveolares no es predecible en todos los individuos por igual, porque los cambios
anatómicos son diferentes en cada paciente y variables con respecto al tiempo
que lleven sin las piezas dentarias, resaltando además que la reabsorción es
diferente en ambas arcadas (mayor en la inferior).

Dimensión vertical de reposo

La Dimensión Vertical de Reposo (DVR) es la medida de la dimensión de las

facies en sentido vertical, con la mandíbula en PR. Para medirla se utilizan los
puntos craneales nasión y gnatión.

Los requisitos necesarios para obtener una PR son los siguientes:

- Mantener la cabeza en posición erguida y el plano de Francfort paralelo al

suelo, la cabeza no debe apoyarse en ningún lugar.

- El paciente se encontrará relajado, sentado o de pie.

- Los dientes no deberán estar en contacto.

- Los labios estarán pero sin tensión en un equilibrio muscular facial.

La PR puede variar de un paciente a otro, e incluso en un mismo paciente

durante las distintas etapas de su vida.

Espacio libre interoclusal

Espacio Libre Interoclusal (ELI) es el espacio o separación existente entre los

dientes cuando el paciente se encuentra en posición de reposo mandibular.
Dicho de otro modo, es la diferencia entre la DVR y la DVO, dada por la fórmula
clásica:

DVO = DVR – ELI

Dicho espacio parece ser que se incrementa con la edad y va a depender entre
otros factores de la clase oclusal del paciente (Clase I- 3-4 mm, Clase II- 4-10
mm, Clase III- 2-3 mm), estando para Peter Dawson entre 2 – 8 mm.
Indicaciones y contraindicaciones de las PPR

Las prótesis parciales removibles forman parte de la prostodoncia, rama de la

odontología perteneciente a la restauración y mantenimiento de la función oral,
el bienestar, el aspecto y la salud del paciente mediante la restauración de los
dientes naturales, y/o la restitución de los dientes perdidos y los tejidos
craneofaciales con sustitutivos artificiales (McCraken, Prótesis parcial removible,
2006). Cualquier tipo de prótesis debe cumplir con los objetivos básicos del
tratamiento prostodóncico, que son: eliminar la patología oral; resguardar la
salud, las relaciones de los dientes y las estructuras paraorales y orales, que se
logrará con el correcto diseño de la prótesis parcial removible; y restaurar las
funciones orales con estética y comodidad, sin interferir con la fonética del
paciente (Rendón Yúdice, 2004).

Indicaciones

 Cuando existen grandes espacios desdentados, donde no está indicada

una prótesis fija
 Individuos de edad avanzada
 En extracciones recientes, donde sería indicada una prótesis parcial
removible provisional
 En todos los casos libres unilaterales y bilaterales
 Cuando existe una excesiva pérdida de hueso en el área edéntula y se
hace necesaria una base de acrílico en la prótesis para posicionar los
dientes y dar soporte a los carrillos y labios (Desplats & Callís, 2004).

Contraindicaciones

 Cuando no existe una buena higiene oral por parte del paciente
 En caso de que el paciente no coopere
 Cuando una prótesis fija pueda tener éxito
 Presencia de inflamación en los tejidos
 Presencia de torus que impidan la rehabilitación (Desplats & Callís, 2004).
Objetivos del tratamiento prostodontico
Dar funcionalidad: Es el objetivo principal en una prótesis, consiste en recuperar
la funcionalidad de la boca, entendemos por funcionalidad; una masticación
eficaz (una eficiente trituración de los alimentos), sin que la prótesis afecte a la
ingestión, ya que estas dos funciones influyen directamente en algo tan
importante como la alimentación, y segundo una vocalización adecuada,
otorgando al paciente una adecuada comunicación, evitando que la prótesis
interfiera en ella, sino todo lo contrario, que la posibilite. Además de esto,
obviamente es fundamental tener en cuenta que las prótesis no deben afectar la
respiración.

La funcionalidad de la prótesis, depende principalmente de cuatro factores.

En primer lugar la retención: Cada una de las prótesis, sin importar del tipo que
sea, tendrían que contar con un sistema de retención eficiente, dicho de otra
forma, que la restauración este bien sujeta en la boca, que no se caiga o salga
de su posición, porque de lo contrario la masticación, ingestión y la pronunciación
se verían afectadas e impedidas.

En caso de que la prótesis sea fija no existiría ningún problema con la retención.
Cuando se trata de una prótesis removible metálica, la distribución de los
ganchos metálicos, así como la eficacia de los mismos, debe ser la adecuada,
debido a que la retención de la prótesis depende de estos.

Cuando hablamos de una prótesis completa de resina, la más problemática al

respecto, se tendría que tener en cuenta el buen diseño de la base de la
dentadura así como su superficie, que tiene que ser lo suficientemente extensa
para lograr una retención más eficaz en la boca. Si la prótesis es mixta, el atache
deberá funcionar correctamente, pues es este el que facilita la retención.

El soporte: Las estructuras de la boca que brindaran soporte a la prótesis, serán

escogidas meticulosamente ya que de esto dependerá la estabilidad y retención
de la prótesis. Según el soporte las prótesis pueden ser, Dentosoportadas son
las que utilizan los dientes como pilares o remanentes del
soporte. Mucosoportadas son las que se soportan sobre el proceso
alveolar. Dentomucosoportadas son aquellas que combinan los dos tipos de
soportes mencionados anteriormente. Implantosoportadas son las que están
soportadas por implantes dentales.

La estabilidad: La estabilidad de una prótesis es fundamental, ya que al no ser

así se moverá al morder por uno y otro lado, y dificultaría la masticación y la
pronunciación, además de ser muy incómodo.

La fijación: La fijación de la prótesis no depende de la prótesis en sí; si no, más

bien en el terreno del soporte, de la misma forma que cada aparato protésico
tiene sus propias unidades de retención, soporte y estabilidad; cada prótesis
tendrá su propia unidad de fijación. En Prótesis Total, la unidad de fijación estará
dada por la estabilidad de la mucosa adherida al hueso, tenemos que decir que,
un excelente soporte en cuanto a cantidad de superficie y a contorno fisiológico
del reborde residual deberá depender de la cantidad de hueso remanente y no
de un tejido hiperplásico móvil o pendular. En prótesis removible o fija estará
determinada por la relación de inserción periodontal de las piezas pilares en
relación a la corona clínica del mismo. En prótesis implanto retenida la unidad de
fijación está directamente ligada a la oseointegración del implante.

Fuentes
https://www.gacetadental.com/2011/09/dimensin-vertical-y-dolor-
craneomandibular-25492/

http://repositorio.ug.edu.ec/bitstream/redug/6142/1/GALAZARangel.pdf

https://www.gacetadental.com/2011/10/manejo-clnico-de-la-dimensin-vertical-
25383/

http://www.perezcastro.org/?p=1391

http://repositorio.uide.edu.ec/bitstream/37000/860/1/T-UIDE-0725.pdf

http://www.clinicadentalavilesyroman.com/la-protesis-dental/